Tuberculosis

Dr. Henry Vladimir Alfaro A.Coordinador Nacional de TB-MDR

El Salvador

Generalidades

Generalidades

• Lo primordial en el manejo de la TB es la prevención a través de la detección temprana del sintomático respiratorio, inicio temprano del tratamiento utilizando TAES y curación de los casos, lo que reduce la transmisión de ésta

La Prioridad en TB no es el tratamiento sino la prevención

Qué es la Tuberculosis?Es una enfermedad infecciosa crónica causada por el Mycobacterium tuberculosis, que ha convivido con el ser humano desde la antigüedad. se localiza generalmente en los pulmones, pero puede propagarse al SNC, aparato digestivo, huesos, articulaciones, etc.

La Tuberculosis en la Historia

En 1882 ROBERTO KOCH DEMUESTRA la etiología bacteriana de la TB (bacilo de Koch).

Hipócrates, 460 a.c.

Es Tan Antigua Como La Misma Humanidad

Sacerdote Amón 1ooo años A.C.Niño con Tb vertebral y visceral, museo de la Ica, Perú (Hace 500 a 1000 años)

Primeras evidencias en restos óseos humanos datados en torno a 5000 años antes de nuestra era.

Es una de las primeras enfermedades de las que se tiene constancia

“ La Tisis es la Enfermedad más extendida y Fatal de todos los Tiempos ”

Hipócrates, 460 a.c. La caracteriza por la supuración y ulceración pulmonar

● 1803 Aloys Rudolph Vetter relaciona 3 tipos de enfermedad tuberculosa: inflamatoria, tabes pulmonis y tisis.

● En el s. XIX (Rev. Industrial): Éxodo rural - Grandes urbes (Hacinamiento, pobreza, condiciones insalubres, mala ventilación, propagación de gérmenes)

● 1869 Jean Antoine Villemin demuestra que la tuberculosis es contagiosa inoculando material infectado humano en conejos de laboratorio.

● 1882 Robert Koch, aisla el Mycobacterium tuberculosis, (bacilo de Koch en su honor).

● 1890 Koch y Camille Guérin desarrollan la tuberculina (derivado proteico purificado del bacilo). Luego depurado por Charles Mantoux como prueba diagnóstica.

● 1921 Albert Calmette y Camille Guérin sintetizan la BCG de una variante atenuada de Mycobacterium bovis.

● 1944 Albert Schatz y Selman Waksman descubren la estreptomicina.

Mycobacterium Tuberculosis• Doble Membrana Bacteriana• Resistente al frío y la desecación• Resistente al ácido y al alcohol• Sensible al calor y a la luz ultravioleta

AGENTE CAUSAL● Bacterias dentro de la familia

Mycobacterium.● Bacilos filamentosos, rectos, inmóviles,

aerobios, no esporulados, grampositivos y 0,2-0,6 x 1-10 micrómetros.

● Pared celular gruesa rica en lípidos (60%) y proteínas (15%), que los vuelve hidrófobos y resistentes a desinfectantes y tinciones de laboratorio.

98 %

2 %

● Mycobacterium bovis, causante de la TB bovina, pero puede infectar a humanos (mataderos, veterinarios).

● Mycobacterium africanum, causa el 25% de los casos del oeste de África. Es oportunista (individuos inmunodeprimidos).

Mycobacterium tuberculosis.

● Responsable de la mayor cantidad de casos de Tuberculosis.

● Bacilo curvo o recto, intracelular obligado,

inmóvil, con dimensiones de 1-4 x 0,3 x 0,6 mic.

● Pared gruesa y compleja de lípidos y proteínas

● Tiempo de generación lento (12-24 horas).

Robert Koch.

● Ante circunstancias adversas puede entrar en fase de latencia y retrasar su multiplicación de días a años.

Reservorio natural ser humano (sano o enfermo)

Reservorio natural ser humano (sano o enfermo)

Gatos, perros, monos y otros

Mecanismo de TransmisiónAERÓGENA

Transmisión por vía aérea entre seres humanos. Tos, estornudo, movimientos respiratorios, exparse al medio las gotas de Pflügge.Núcleos de Wells (1 ó más bacilos) en suspensión en el aire, son inhalados por un individuo sano, llegando a sus alvéolos pulmonares.

- Con cada golpe de tos se pueden expulsar 3 000 gotitas contagiosas - Factor importante para la transmisión de los bacilos es el

apiñamiento en espacios mal ventilados - el riesgo de adquirir la infección tuberculosa depende de

factores externos.

TUBERCULOSIS

Gotitas infecciosas de pacientes contagiosos

Son inhaladas por alguna persona

1. Vías respiratorias superiores2. Barrido ciliar de las células mucosas3. Alvéolos4. Macrófagos alveolares

S. Fauci Anthony; Harrison: Principios de Medicina Interna, 17ª edicion; Mc Graw Hill. 2009

Otras muy infrecuentes•Cutáneo – Mucosa

•Urogenital•Inoculación•Transplacentaria, etc

Granuloma Enfermedad activa Enfermedad avanzada

Bacilos fagocitados por macrófagos son transportados a los ganglios, se multiplican en su interior, lo rompen y se diseminan por la sangre venosa (siembra hematógena).

A los 10 días existen 4000 bacilos formando un nódulo controlable por las defensas.

A los 14 días se alcanzan los 100000 bacilos: respuesta inmune en forma de necrosis caseosa.

material necrótico que el organismo intenta eliminar por los bronquios :::: formación de cavernas::::: siembra broncógena.Hacia las 3-10 semanas aparece la reacción tuberculín (+).

Respuesta Inmune con daño tisular * Destruye tejidos, necrosis caseosa

* Condiciones extracelulares inadecuadas para la multiplicación bacilar

Respuesta Inmune Activadora de Macrófagos * Linfocitos T4 Linfoquinas Activación de Macrófagos

* Células epitelioides y granulomas TB

* Inhibición y muerte de Micobacterias intracelulares

Mecanismos de control de ambas respuestas

Dos primeros años tras la infección TB Edad: Primeros meses/años de vida Drogodependientes Inmunosupresión

• Infección por VIH y nivel de CD4• Desnutrición severa• Uso de esteroides y/o antineoplásicos• Nefropatías, hepatopatías, etc.

TUBERCULOSIS PULMONARLocalizaciones.

TUBERCULOSIS PULMONAR

PATOGENIA:

• Gotitas aerosolizadas, burlan al aparato mucociliar y llegan a los alveolos.

• Foco primario, subpleural en la región pulmonar media.

• Propagación linfohematógena a ganglios parahiliares y mediastinales.

TUBERCULOSIS PULMONAR

PATOGENIA.

Propagación linfohematógena a:

• Vértices pulmonares.• Epífisis de huesos largos.• Cuerpos vertebrales.• Areas meníngeas subaracnoideas.• Riñón, genitales, etc.

TUBERCULOSIS PULMONARInfección primaria

PPD positivo

Infección primaria

Proceso de Ghon

Focos de Simon

Complejo de Ranke

3 a 8 semanas

Localizaciones diversas

Propagación linfohematógena

TUBERCULOSIS PULMONAR

Consideraciones clínicas:

• Infección primaria.• Infección postprimaria, (reactivacion)• Infección secundaria, (nueva infección)

TUBERCULOSIS PULMONARInfección postprimaria y secundaria, (incidencia).

• Es mas frecuente la reactivación endógena de infección tuberculosa latente, pero no es rara una nueva infección exógena y depende de la cantidad del inóculo y los mecanismos de defensa de la persona.

• En segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores donde [O2] favorece el crecimiento de micobacterias.

• Pequeños infiltrados a un proceso cavitario extenso.• Confluencia de varias lesiones masivas: neumonía tuberculosa

TUBERCULOSIS PULMONARINFECCION PRIMARIA, EVOLUCION.

• Proceso limitado. Síndrome infeccioso inespecifico que suele curarse de forma espontánea, dejando un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon).

• El foco primario o complejo de Ghon, en los niños, puede agravarse produciendo derrame pleural, necrosis, adenopatía, tuberculosis miliar o meningitis tuberculosa, producir atelectasia pulmonar por obstrucción bronquial por adenopatías.

TUBERCULOSIS PULMONARTUBERCULOSIS PRIMARIA EN LA INFANCIA.

Manifestaciones clínicas:

• El foco inicial se encuentra en los segmentos pulmonares medios.• Durante la conversión puede haber fiebre, astenia, adinámia,

eritema nodoso, conjuntivitis flictenular, adenopatías hiliares y mediastinales, compresión de bronquios y atelectasia.

• Bronconeumonía, Tb. Milliar o meningitis.

TUBERCULOSIS PULMONARTuberculosis primaria en adolescentes y adultos

Manifestaciones clínicas:

• Sin signos ni síntomas.• Presencia del complejo primario típico.• Manifestarse como una tuberculosis crónica sin complejo primario

demostrable.

CARACTERISTICAS A NIVEL MUNDIAL

Fue declarada por la O.M.S. en 1993 como una urgencia MUNDIAL.

Una tercera parte de la población del mundo está infectada.

8 - 9 millones casos nuevos por año

1,3 millones de muertes por TB.

Número estimado de casos

Número estimado de muertes

1,3 (1,0-1,6) millones*• 74.000 en niños• 410.000 en mujeres

8,6 (8,3-9,0) millones• 0,5 millones en niños• 2,9 millones en mujeres

450.000 (300-600mil)

TB todas las formas

TB- MDR

TB asociado a VIH 1,1 (1,0-1,2) millones

(13%) 320.000 (300-340mil)

Fuente: Informe Mundial de la Tuberculosis OMS 2013 * Incluye las muertes atribuidas al VIH / TB

Carga Mundial de TB

170.000 (102-242mil)

Número estimado de casos

Número estimado de muertes

21.000*(18.000 - 24.000)

268.000(240.000 - 280.000)

6.000**(4.500 – 7.600)

TB todas las formasBrasil, Perú, México y Haití

60% de los casos

TB- MDR

TB asociado a VIH 38.100(34.000 - 40.000) (14%)

> 7.000

Fuente: Informe Mundial de la Tuberculosis OMS 2013 * Excluye las muertes atribuidas al VIH / TB** TB-MDR estimada entre los casos notificados

Carga en América de TB

> 1.800

¿Quién lleva la carga de tuberculosis?…sobre todo, los mas vulnerables

Migrantes, prisioneros, minorías, refugiados enfrentan riesgos, discriminación y barreras en la atención

410.000 mujeres y 74.000 niños mueren con TB cada año; 10 millones de huérfanos por “TB”

Asociada a VIH, desnutrición, consumo de alcohol, drogas y tabaco, diabetes

TB se disemina en ambientes pobres, hacinados, y con poca ventilación

TB resistente a droga: desafío mayor

o TB Multi-drogo resistente (TB-MDR)• Drogas de segunda linea, tóxicas, costosas, tratamiento largo

o TB extensamente resistente a droga (XDR-TB)• Casi incurable, fatal

o TB resistente a droga resulta de atención inadecuada y uso irracional de las drogas

o Epidemia en Nueva York a principios de los 90’s – Costo US$ 1 billion extra

PORCENTAJE ESTIMADO DE CASOS NUEVOS CON TB-MDR

Fuente: Global Report TB. OMS 2012

PORCENTAJE ESTIMADO DE CASOS NUEVOS CON TB-MDR

Fuente: Global Report TB. OMS 2012

ASOCIACIÓN TB-VIH 1990-2011

Fuente: Global Report TB. OMS 2012

Incidencia

Proporción

PROPUESTA Estrategia TB Post-2015 un vistazo

UN MUNDO LIBRE DE TUBERCULOSISCero muertes, enfermedad y sufrimiento debido a la TB

Poner fin a la epidemia mundial de TB

95% reducción de las muertes por TB (comparada con 2015)

90% reducción de la tasa de incidencia de TB (<10/100,000)

75% reducción de las muertes por TB (comparada con 2015) 50% reducción de la tasa de incidencia de TB (< de 55/100,000) No mas familias afectadas que se enfrenten a costos

catastróficos debido a la TB.

VISIÓN:

META:

OBJETIVOS PARA EL 2035:

HITOS PARA EL 2025:

Metas y Objetivos propuestos

Objetivo 1

95% de reducción en las muertes por TB

(comparada con 2015)

Objetivo 2

90% de reducción de la incidencia de TB (<10/100 000)

2035META: poner fin a la epidemia mundial TB

CEROMUERTES POR

TB

UN MUNDO LIBRE DE TB

Visión Propuesta

CEROCASOS POR

TB

CERO SUFRIMIENTO

POR TB

La tuberculosis es capaz de llegar hasta los rincones más insospechados

Numero de sintomáticos respiratorios captados e investigados Hospital Nacional Saldaña Año 2015

ene feb mar abr may jun jul Ago sep oct nov dic

19 23 30 16 45 41 23 22 32 31 20 25

21 36 40 25 45 41 21 23 32 31 36 25

TOTAL : 327 Captados 376 Investigados

TIPO Y LOCALIZACION DE TUBERCULOSIS(Pulmonar BK+ ó BK-, Extrapulmonar)

Hospital Saldaña año 2015

Tipo y Localización # de CasosBK+ 89BK- 6Extrapulmonar 17

TB PLEURAL 13TB MILIAR 1TB ÓSEA 1TB MESENTERICA 1

TOTAL : 128

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

TASA NOTIFICADA 44 75 46,3 62 70 42 29 28,1 28 27 25 23 24 21 20,8 30 27 27 28 27,4 27,5 30,5 33,8

TASA ESTIMADA OMS 82 79 75 72 69 66 64 61 58 56 54 51 49 47 45 39 34 33 32 30 28 27 25

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TASA ESTIMADA Y NOTIFICADA DE CASOS DE TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMAS

EL SALVADOR AÑOS 1990 - 2012

FUENTE: PNT EL SALVADOR / WHO GLOBAL REPORT 2013

INCIDENCIA DE CASOS DE TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMASAÑOS 1990-2013

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500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Cas

os

0

10

20

30

40

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70

80

Tasa

por

100

,000

hab

.

Casos 2367 2304 2495 3347 3901 2422 1686 1662 1700 1623 1485 1458 1550 1383 1407 1794 1644 1666 1718 1686 1700 1896 2053 2129

Tasas 45,7 43 46,3 62 70 43 29 28,1 28 27 24 23 24 21 20,8 26 23,5 29 28 27,4 27,5 30,5 32,8 33,8

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Implementación de la novena ronda del fondo mundial

con 30 municipios priorizados

Fuente: PCT-9 Enero a Diciembre años 1997-2012 . MINSAL e ISSS

Año 2,013 dato preliminar

Fuente: PNTER EL SALVADOR

0

50000

100000

150000

200000

250000

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200

400

600

800

1000

1200

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1600

SR Investig 46824 48584 52260 54189 48964 46511 45828 47007 57754 50557 58902 65351 59832 67831 75178 83.400 69848Bk Diagnost. 85347 96559 106842 115087 109938 110735 113943 119385 154790 134281 158095 175190 157154 177207 196136 218241Casos Bk(+) 771 953 927 1008 1003 980 870 926 1059 913 942 985 930 972 1079 1237 1413

Año 1997

Año 1998

Año 1999

Año 2000

Año 2001

Año 2002

Año 2003

Año 2004

Año 2005

Año 2006

Año 2007

Año 2008

Año 2009

Año 2010

Año 2011

Año 2012

Año 2013

Casos

SR In

v. / B

k de

Dx

SR investigados

Casos Bk+

Baciloscopías

A partir del Año 2007 nuevo censo poblacional este encontró un 25% de población menor que la estimada del censo anterior (1,992)

Localización de casos de tuberculosis pulmonar Bk(+)

Años 1997-2013

Implementación de la novena ronda del fondo mundial

con 30 municipios priorizadosy estrategias comunitarias

Año 2,013 dato preliminar

Un poco de Historia

Historia natural de la TB

SUJETO ENFERMO TB pulmonar…. tos -> ELIMINA BACILOS.

CONTACTO-> INHALA BACILOS -> ALVEOLOS->

MACROFAGOS-> PRIMOINFECCIÓN CON LESIONES MÍNIMAS O SIN LESIONES.

Diseminación HEMATÓGENA - infección de otros órganos o aparatos.

CON DEFENSAS SIN DEFENSAS INFECTADO PPD(+) BCG CON DEFENSAS TUBERCULOSIS INFECTADO PRIMARIA

DEFENSAS EVOLUTIVAREINFECCIÓN ENDOGENA

TUBERCULOSIS PULMONAR – MENINGEA SECUNDARIA

• El descubridor del Micobacterium Tuberculosis• Enunció los Postulados de Koch• Descubrió la primera tuberculina

Enfermos de TBC• Ludwig van Beethoven• Frederic Chopin• Marie Curie• René Descartes• Fedor Dostoievski• Johann Goethe• Guy de Maupassant• Napoleón Bonaparte• Niccolo Paganini• H. van Rijn Rembrandt• Francois Voltaire

Muertos de TBC• Anton Chekov• John Keats• René Laennec• Edgar Allan Poe• Cardenal Richelieu• Johann von Schiller• Walter Scott• Santa Teresa de Lissieux• Franz Kafka• George Orwell• Vivien Leigh

Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1923).Descubrió los rayos x. gano el premio Nóbel en 1901

Edward L. Trudeau (1848-1915).Fundador de la ATS y de la American Lung asociación

INVESTIGADORES EN TB

Terapia

Gracias…