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CASO CLÍNICO Colegio de urólogos de Guanajuato
Hotel Real de Minas, León, Guanajuato.
09 de Octubre de 2015Guillermo Orrico
Velázquez.Residente de Segundo año
Urología..
•Nombre: N.N.N.•Sexo: Masculino•Edad: 45 años•Originario y residente: León, Guanajuato•Ocupación: Asistente de rehabilitación•Estado Civil: Divorciado•Religión: Católico •Estudios: Preparatoria incompleta
Ficha de Identificación
Antecedentes Heredofamiliares•HAS: Negados •DM2: Negados•Oncológicos: Negados•Cardiopatía: Negados•Neurológicos: Negados•Hematológicos: Negados
•Tabaquismo positivo, desde los 30 años a razón de 10 cigarrillos por día
•Alcoholismo positivo, desde los 30 años a razón de 3 cervezas por semana
Antecedentes Personales No Patológicos
•Crónico–Degenerativos: Negados
•Infecciosos: Negados
•Oncológicos: Negados
•Alergias: Negadas
Antecedentes Personales Patológicos
•Fractura de mandíbula hace 7 años
•Quirúrgicos:
Resección de quiste perianal hace 13 años
Cirugía de rodilla derecha hace 10 años
Antecedentes Personales Patológicos
Inicia hace 2 años al notar tumor en la ingle y escroto izquierdo el cual fue de crecimiento paulatino, acompañado de hipersensibilidad, posteriormente se agrega desde hace dos meses dolor leve a la palpación y dificultad para realizar actividades cotidianas
Padecimiento Actual 08-06-15
Neurológico integro
Cardiopulmonar sin compromiso
Abdomen plano, blando, depresible, sin tumores, sin megalias, ni datos de irritación peritoneal
Exploración Física 08-06-15
Pene no circuncidado, meato central permeable, a nivel de hemiescroto izquierdo se palpa tumor de 10 cm x 10 cm, de consistencia indurada, uniforme, móvil, no doloroso y se extiende a la región inguinal ipsilateral, en la porción inferior se logra delimitar testículo izquierdo de aproximadamente 4x3x2 cm, testículo derecho de aproximadamente 4x3x2 cm , eutérmico, sin tumor, ni dolor.
Tacto rectal esfínter normotónico, ano sin lesiones cutáneas, próstata de 20gr adenomatosa, móvil, eutérmica, sin nódulos.
Exploración Física 08-06-15
Laboratorio .
Biometría hemática Química sanguínea Tiempos de coagulación
Examen general de orina
Hemoglobina 18.7 Glucosa 89 TP 10 Densidad 1.025
Hematocrito 54.7 Urea 27.8 TPT 32.6 pH 6
Plaquetas 326 BUN 13 INR 0.88 Glucosa: Negativo
Leucocitos 7.77 Creatinina 1.1 Proteínas: NegativoSangre: NegativoBacterias: NegativoLeucocitos: NegativoBilirrubinas: Negativo
19/06/15
Ultrasonido testicular
Se detecta tumor paratesticular izquierdo, intraescrotal, de aspecto
heterogéneo, con contornos bien delimitados, separado del testículo.
Gabinete22-04-15
Telerradiografía de tórax
Gabinete 22-04-15
Diagnóstico diferencial Orquiepididimitis aguda
Infección de tejidos blandos
Tumor testicular
Quiste de epidídimo
Hidrocele
Tumor paratesticular
Marcadores tumoralesSub unidad Beta 0.100
Alfafetoproteina 2.3
DHL 462
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
TC toraco-abdomino-pélvica
Impresión Diagnóstica
Tumor paratesticular izquierdo
Hallazgos quirúrgicos:
Tumor multilobulado de 12x8x8 cm de componente sólido y quístico, sin compromiso aparente del cordón espermático ni escroto. Testículo izquierdo de 4x3x2 cm de características normales.
Orquiectomía radical izquierda 30-06-15
Se egresa al siguiente día por evolución favorable.
Evolución: 01-07-15
CASO CLÍNICO 30-06-15
LESI
ÓN
PARA
TEST
ICUL
AR
LESI
ÓN
PARA
TEST
ICUL
AR
Reporte histopatológico 30-06-15
Producto de orquiectomía radical1.- Neoplasia fusocelular dependiente de tejido paratesticular de 11x 7cm, presenta patrón de crecimiento estoriforme, la celularidad es uniforme, con ocasionales mitosis, necrosis del 15%, no rebasa la túnica vaginalis ni presenta permeación vascular.
2.- Testículo y epidídimo libres de lesión
3.- Cordón espermático libre de lesión
Se solicitó inmunohistoquímica
VIM
ENTI
NA
ANTÍ
GENO
MUS
CULO
LIS
O
Ki 6
7
InmunohistoquímicaEtiología Vimentina Actina de
musculo liso
Miogenina Mieloeroxidasa
ACE Ki 67
GIST 70 % 20 % - - -
Índice mitótico
Hepatocarcinoma 3 % - - - 70 %
Colangiocarcinoma 60 % - - - 50 %
Colocarcinoma 10 % - - - 95 %
Linfoma - - - 80% -Leiomiosarcomas 95 % 90 % - 95% - - -
Rabdomiosarcomas 90 % - 100 %
- 90 % - -
Tumor neuroectodérmico
25% - - 30 % -
Schwannoma 100 % - - - -
Am J Surg Pathol 2000Chong P. Et al. Prognostic value of Ki-67 expression in 182 soft tissue sarcomas. Proliferation--a marker of
metastasis?. Up to date 2015
Inmunohistoquímica 30-06-15
Leiomiosarcoma bien y moderadamente diferenciado (40 % y 60 %) de región paratesticular izquierda de 11x7cm.
Índice mitótico de 2 a 5 mitosis en 10 campos
Permeación vascular y linfática negativas
Impresión diagnóstica
Leiomiosarcoma paratesticular izquierdopT2a N0 M0 pG2
Estadio patológico IIB
Presenta tumor a nivel escrotal izquierdo y secreción amarillenta no fétida
No se presenta ataque al estado general, niega fiebre o dolor en región escrotal
Acude espontáneo a la consulta 27-07-15
Recurrencia tumoral temprana por leimiosarcoma paratesticular
izquierdo
Impresión diagnóstica
Hallazgos quirúrgicos
Escroto izquierdo con hiperemia, induración y fibrosis. Contenido intraescrotal con tejido desmoplásico, en cercanía a cuerpo esponjoso y rafe medio.
Hemiescrotectomía Izquierda 29-07-15
Leiomiosarcoma moderadamente diferenciado paratesticularSe observa infiltración a haces de músculo dartos y tejido adiposo (hipodermis)Lesión positiva de los márgenes quirúrgicos entintadosNo se observa invasión angiolinfáticaInflamación aguda abscedada
Reporte histopatológico 29-07-15
HIST
OLOG
ÍA D
E RE
SECC
IÓN
ESCR
OTAL
Evolución•Cicatrización adecuada del sitio quirúrgico hemiescrotal izquierdo
•Al momento sin aparente recurrencia de la actividad tumoral
•Se propuso emasculación radical con rotación de colgajo
•Se propuso radioterapia adyuvante
•Paciente no ha aceptado hasta el momento ninguna terapia propuesta
TUMORES PARATESTICULARES
Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.09/10/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.
Los tumores paratesticulares representan aproximadamente desde el 2 % al 10 % de las neoplasias intraescrotales
70 % Benignos
30 % Malignos
Introducción
Astigueta J., Abad M., Pow-Sang M., Destefano V., Sánchez J. Sarcomas paratesticulares en el paciente adulto. Manejo y evolución de la enfermedad. Arch Esp Urol. 2009;33(6):639-645
Andrea B Galosi et al. Adult primary paratesticular mesenchymal tumors with emphasis on a case presentation and discussion of spermatic cord leiomyosarcoma. Diagnostic Pathology 2014, 9:90
Se presentan con mayor frecuencia en varones adultos 2da y 5ta década de la vida
Afectan:•La rete de testis 7%•Las túnicas testiculares 18%•El cordón espermático 25%•El epidídimo 50%
Introducción
Astigueta J., Abad M., Pow-Sang M., Destefano V., Sánchez J. Sarcomas paratesticulares en el paciente adulto. Manejo y evolución de la enfermedad. Arch Esp Urol. 2009;33(6):639-645
Tumores benignos del mesénquima 70 % Clasificación OMS 2004
Histopatología
Birmingham P., Navarro S., García J. Tumores paratesticulares. descripción de nuestra casuistica general a lo largo de un periodo de 25 años. Arch Esp Urol.2012; 65 (6): 609-615
LipomaLeiomiomaNeurofibromaTumor de células granularesAngiofibroma celularTumor fibroso calcificanteAmartoma fibroso
Tumores malignos del mesénquima 30 % Clasificación OMS 2013
HistopatologíaTumores del tejido adiposo
Tumor miofibroblástico
Tumores del músculo estriado
Tumores del músculo liso
Tumor fibrohistiocítico
Tumores vasculares Tumores de los nervios periféricos
Tumores del tejido osteocondral
Soft Tissue Sarcoma, National comprehensive Cancer Network. Version 1.2015. Panel members
Alrededor del 30 % de estos tumores son malignos
Histopatología
Sarcomas 90%Leiomiosarcomas 36%Rabdomiosarcomas 30%Liposarcomas 24%
Astigueta J., Abad M., Pow-Sang M., Destefano V., Sánchez J. Sarcomas paratesticulares en el paciente adulto. Manejo y evolución de la enfermedad. Arch Esp Urol. 2009;33(6):639-645
Birmingham P., Navarro S., García J. Tumores paratesticulares. descripción de nuestra casuistica general a lo largo de un periodo de 25 años. Arch Esp Urol.2012; 65 (6): 609-615
•Los Leiomiosarcomas representan el 30 % - 36 % de los sarcomas paratesticulares•Presentación cerca del cordón espermático y menos frecuente en el epidídimo•Completamente separado del testículo•Pico de incidencia es en la 6ta y 7ma década de la vida•Requiere del estudio inmunohistoquímico con actina músculo liso para su confirmación
Histopatología
Bien diferenciado IndiferenciadoModeradament
e diferenciado
Astigueta J., Abad M., Pow-Sang M., Destefano V., Sánchez J. Sarcomas paratesticulares en el paciente adulto. Manejo y evolución de la enfermedad. Arch Esp Urol. 2009;33(6):639-645
Por contigüidad a través del canal inguinal Ganglios linfáticos Inguinales y pélvicos Hacia la cavidad abdominal
Recurrencia local- Regional 11% Metástasis hematógenas 5%
Diseminación
Astigueta J., Abad M., Pow-Sang M., Destefano V., Sánchez J. Sarcomas paratesticulares en el paciente adulto. Manejo y evolución de la enfermedad. Arch Esp Urol. 2009;33(6):639-645
Graham S., Keane D., Thomas E., Glenn J. Glenn's Urologic Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. Chapter 67
•Masa Escrotal•Crecimiento lento •Sólidas • Irregulares •Negativas a la transiluminación
•No doloroso•Ocasionalmente disconfort regional •Hidrocele
Presentación clínica
Astigueta J., Abad M., Pow-Sang M., Destefano V., Sánchez J. Sarcomas paratesticulares en el paciente adulto. Manejo y evolución de la enfermedad. Arch Esp Urol. 2009;33(6):639-645
Birmingham P., Navarro S., García J. Tumores paratesticulares. descripción de nuestra casuistica general a lo largo de un periodo de 25 años. Arch Esp Urol.2012; 65 (6): 609-615
•Marcadores Tumorales AFP, HCG y DHL•USG testicular sensibilidad de 95 %
•Estudios de extensión•Radiografía de tórax•TC Abdómino-Pélvica simple y contrastada•RM inguinoescrotal
Diagnóstico
Khoubehi B., Mishra M., Ali H., Motiwala A. Adult Paratesticular Tumours. BJU International.2010 : 90, 707–715Astigueta J., Abad M., Pow-Sang M., Destefano V., Sánchez J. Sarcomas paratesticulares en el paciente adulto. Manejo y evolución de la enfermedad.
Arch Esp Urol. 2009;33(6):639-645
Estadificación
Soft Tissue Sarcoma, National comprehensive Cancer Network. Version 1.2015. Panel members
Estadificación
Soft Tissue Sarcoma, National comprehensive Cancer Network. Version 1.2015. Panel members
Tratamiento
Soft Tissue Sarcoma, National comprehensive Cancer Network. Version 1.2015. Panel members
•Orquiectomía radical Abordaje inguinal = tratamiento de elección
•Biopsia u orquiectomía por vía transescrotal Considerar la posibilidad de contaminación escrotal y necesidad de hemiescrotectomía por la contaminación
Guido S. Et al. Impact of Hemiscrotectomy on Outcome of Patients with Embryonal Paratesticular habdomyosarcoma: Results from the Cooperative Soft Tissue Sarcoma Group Studies. J Urol 2014
Tratamiento
Soft Tissue Sarcoma, National comprehensive Cancer Network. Version 1.2015. Panel members
Tratamiento
Soft Tissue Sarcoma, National comprehensive Cancer Network. Version 1.2015. Panel members
Seguimiento
Soft Tissue Sarcoma, National comprehensive Cancer Network. Version 1.2015. Panel members
•Evaluar rehabilitación
•TC de tórax a los 3 y 6 meses por 2 a 3 años
•TC de tórax cada 6 meses por 2 años
•TC de tórax cada año
Pronóstico
Astigueta J., Abad M., Pow-Sang M., Destefano V., Sánchez J. Sarcomas paratesticulares en el paciente adulto. Manejo y evolución de la enfermedad. Arch Esp Urol. 2009;33(6):639-645
Pronóstico
Guido Seitz Et al. Impact of Hemiscrotectomy on Outcome of Patients with Embryonal Paratesticular Rhabdomyosarcoma: Results from the Cooperative Soft Tissue Sarcoma. J Urol. 2014 : 192; 902-907
•Supervivencia global de mas del 80% a 5 años
Pronóstico
Guido S. Et al. Impact of Hemiscrotectomy on Outcome of Patients with Embryonal Paratesticular habdomyosarcoma: Results from the Cooperative Soft Tissue Sarcoma Group Studies. J Urol 2014
Seguimiento 68.3 meses
CASO CLÍNICO Colegio de urólogos de Guanajuato
Hotel Real de Minas, León, Guanajuato.
09 de Octubre de 2015Guillermo Orrico
Velázquez.Residente de Segundo año
Urología..