Ultrasonido de Cordón Espinal

María del Rocio Iñiguez Rodríguez

Ultrasonido de

Cordón Espinal

¿Qué debería Saber el

Radiólogo?

The American British Cowdray Medical Center IAP.Departamento de Radiología e Imagen Molecular

Objetivos

• Conocer las diferentes indicaciones para la realización del ultrasonido espinal.

• Identificar la anatomía radiológica del canal espinal en recien nacidos e infantes.

• Conocer los fundamentos técnicos necesarios para realizar una evaluación ultrasonográfica adecuada.

• Reconocer los hallazgos ultrasonográficos asociados con disrrafismo espinal.

Objetivos

Departamento de Radiología e Imagen Molecular

Contenido Introducción

Embriología/Anatomía

Técnica Ultrasonográfica

Disrrafismo Espinal

Conclusiones


Ultrasonido de cordón espinalIntroducció

n


• Propuesto inicialmente en los años1980s. (1)

• Con el advenimiento de la resonancia magnética fué sustituido como gold estándar para la evaluación de disrrafismo espinal en neonatos, sin embargo es recomendado en la actualidad como método de evaluación inicial en éste grupo de pacientes (1,2)

• En los recien nacidos la osificación incompleta del arco espinal cartilaginoso crea una ventana acústica que permite la transmisión de las ondas de sonido.

• La progresiva osificación del arco neural limita la evaluación en niños mayores (3-4 meses). (2)

Ventajas Introducción


Alta SensibilidadDiagnóstica

Portabilidad/Rapidez

No necesita sedación o anestesia

Bajo Costo/Disponi

bilidad

No depediente de artificios

de movimiento

(2)

Indicaciones Introducció

n


Sospecha de Disrrafismo

espinal

Espectro del síndrome de

regresión caudal

Detección de secuelas de trauma

(Ejem: hematomas)

Guía de punción lumbar

Evaluación posoperatoria

del cordón anclado.

1

(3)

Columna Espinal Neonatal Introducción



• Desarrollo del SNC; inicia durante la tercera semana de gestación con el proceso denominado neurulación (cierre del tubo neural) (figura1), posteriormente se presentan dos procesos la canalización (figura 2) y la diferenciación retrogresiva (figura 3). (4)

Embriología

Figura 1. Esquema de neurulación. Proceso de progresión del plano neural a hendidura neural y posteriormente a tubo neural . Entre el ectodermo superficial y el tubo neural se encuentran las células del mesodermo que poteriormente formaran el mesénquima que dará origen a las estructuras óseas, meninges y músculos.

Cresta Neural

Cresta Neural

Hendidura NeuralNotocorda

Plano Neural

Ectodermo superficial

Ganglión espinal

Tubo neural

Células del mesodermo

1. Neurulación




Embriología

Figura 3 .Proceso de Diferenciación Retrogresiva. Proceso mediante el cual la masa de células caudal es y el tubo neural regresan en tamaño para formar el cono medular fetal, el ventríulo terminalis y el filum terminal.

2. Canalización

Figura 2. Proceso de Canalización. Ocurre cuando muútiples quístes coalescen para formar la masa de céulas caudal (flecha), la cual se fusiona al tubo neural distal (cabeza de flecha) formando el cordón espinal primitivo. 3.

Diferenciación

Retrogresiva

Ventrículo terminalis

Filum Terminal

Cono Medular

(4)




• La columna del recien nacido tiene forma de C con una discreta trasición a nivel del segmento lumbosacro (L5-S1), posteriormente aproximadamente a los 6 meses aparece la curva cervical y después de los 9 meses la curva lumbar.

Anatomía

Columna Espinal Neonatal

Introducción


Anatomía

Columna Espinal del Recien Nacido

Figura 4. Anatomía normal de la columna lumbosacra. Cortes sagitales de resonancia magnética en secuencia T2 de la región lumbar. (A) Columna lumbar de un niño de 1 mes de edad, en (B) columna del adulto, note la disminución de la curva lordótica en el paciente pediátrico.



Introducción


Anatomía

Elementos anatómicos a considerar en la evaluación

Ultrasonográfica

Cono medular

Filum Terminal

Cauda Equina

Apófisis Espinosa

L5

L1


Figura 5. Anatomía normal de la columna lumbosacra. Corte sagital de resonancia magnética en T2. Los rombos marcan el inicio y final de la región lumbar, el cono medular se localiza en el paciente adulto entre L1 y L2, en el neonato se puede observar generalmente en el mismo nivel.

Cordón medular

Posición del Paciente

Decúbito Prono

Introducción

Embriología/ Anatomía

Fundamentos Técnicos


• La posición en decúbito prono facilita la evaluación, sin embargo también se puede realizar en decúbito lateral.

• Colocar una toalla en la región abdominal abre el canal espinal y permite una mejor evaluación de la estructuras. (3,5,7)

Técnica exploratoriaEquipo

• Inovaciones técnicas recientes en los equipos de ultrasonido, han mejorado subtancialmente la resolución de las imágenes, lo que permite un exquisito detalle anatómico del canal espinal. (1, 2)

• Transductor lineal de 7.5 Mhz o mayor.

• Alimentación previa, sala silenciosa y cálida disminuyen los artificios por movimiento. (2-4)

Introducción




Técnica exploratoriaIntroducción




Evaluación Ultrasonográfica

Incluye

• Morfología y posición (dorsal o ventral) del cordón y cono medular (vistas sagital y transversal).

• Determiar la localización del cono medular (vista sagital).

• Morfología de la cauda equina (vista sagital y transversal).

• Movilidad del cono medular (modo-M).• Apariencia del espacio subaracnoideo.• Busqueda de masas o lesiones quísticas.





Morfología de la columna espinal Vista Sagital

Figura 5. Columna neonatal normal. Cortes sagitales de ultrasonido en el que se observa el cordón medular desde la unión cráneo-cervical (flecha larga) , región dorsal (B) y hasta lumbar (C ) a éste nivel se muestra el cono medular (asterisco) que constituye la porción distal del cordón medular y que se continua con el filum terminal. El cordón espinal neonatal se observa como una estructura hipoecoica tubular de paredes hiperecogénicas (entre flechas cortas) que representan la piamadre y la aracnoides; el canal central es hiperecoíco y también es llamado eco ecogénico central (cabeza de flecha), esta rodeado por el espacio subaracnoideo (ES) de contenido líquido y apecto anecoíco. Los cuerpos vertebrales (CV) se observan como estructuras ecogénicas

en la región anterior. Es posible tambien observar la duramadre de forma ecogénica (flecha gruesa).

A B C

* ES

ES

CV





Figura 6. Posición normal del cordón y cono medular. Imágenes transversales en región torácolumbar del cordón medular (A) y cono medular (B). En un infante normal la orientación del cordón y cono medular en una vista dorso/ventral o antero/posterior se localiza de la mitad a una tercera parte más cercano a la pared anterior como lo podemos observar en ambas imágenes (a=anterior) (p=posterior), si el cordón se localiza más posterior debe sospecharse cordón anclado (2). En (A) se observa el ligamento dentado que se delimita como una línea ecogénica transversala a nivel de la región torácica (flecha).

Posición del cordón y cono medular Vista Transversal

a p

a p

a

a

p

p

Técnica exploratoria

Figura 7. Identificación del cono medular. Cortes sagitales de ultrasonido en región lumbosacra (A) y (B), los recien nacidos muestran una discreta transición entre las vertebras L5 y S1 (A), al nacimiento el bebe cuenta con las 5 vértebras sacras parcialmente osificadas por los que si trazamos una línea que siga el eje sacro y lumbar la intersección de las mismas constituye la unión lumbosacra, lo cual permite identificar el resto de los cuerpos vertebrales lumbares y determinar la altura del cono medular. El cono medular (B) (flecha) se localiza generalmente en los recien nacidos a término entre L1-y L2 (2) ; sin embargo muestra una amplia variabilidad desde T10 a L3; los prematuros muestran el cono entre L2 y L4 (2). También se puede buscar la vertebra T12 siguiendo el arco costal correspondiente; si no es posible determinarlo por estos métodos realizar una radiografía y colocar un marcador en L1 ayudará a identiifcar su localización con el ultrasonido.

Localización del cono medularBA

Introducción







Departamento de Radiología e Imágen Molecular

Figura 8. Identificación de la cauda equina y filum terminal. Imágenes de ultrasonido en corte sagital (A) y transversal (B) a nivel de la cauda equina (flecha), la cual está conformada por múltiple raíces ecogénicas de localización discretamente más anterior en el conducto raquídeo, rodeadas de líquido subaracnoideo. El filum terminal es (c ) hipoecogénico, con un grosor normal de 2 mm o menos, su engrosamiento se asocia a cordón anclado (8)

Morfología de la cauda equina y filum terminal

A

BC

Técnica exploratoria

Figura 9. Pulsación del canal a nivel torácico en Modo-M. Ultrasonido en modo Doppler de la región tóraco-lumbar, corte transversal (A) que permite la visualización de la arteria espinal anteior (ART) y las venas epidurales (V). La evaluación con el modo –M (B) nos permite documentar los movimientos de oscilaciones del cordón y de las raíces nerviosas debido a que se modifican con la respiración lo cual es signo de normalidad, si no muestran movilidad, debe sospecharse de cordón anclado. (2)

Evaluación Doppler y Modo M

Introducción




A B

Disrrafismo Espinal

• Disrrafismo espinal (DE) se refiere a las anormalidades que muestran fusión imperfecta de las estructuras óseas o neurales de la línea media.

• Constituye la anormalidad del sistema nervioso central más común. (2-4)

• Incidencia 2/ 1000 nacidos vivos.

• Diagnóstico temprano muy importante para disminuir las secuelas nuerológicas en extremidades inferiores, aparato urinario y gastrointestinal. (5)

Introducción



Disrrafismo Espinal



• A) Separación incompleta del tubo neural del ectodermo superficial.

• B) Separación prematura del ectodermo superficial del tubo neural.

• C) El tubo neural no se pliega y fusiona de forma adecuada en la línea media.

• D) Desordenes del cordón distal (masa de células caudales).

Anormalidad

Fibrolipoma del filum terminal

Defetos de fusión de la línea media

MeningoceleMielomeningocel

e

Anomalías del mesénquima

Lipomas

Cordón anclado Diastematomiel

ia Seno dérmico

ResultadoIntroducción



Disrrafismo Espinal


(2)

Disrrafismo Espinal

Tabla 1. Clasificación del Disrrafismo Espinal (DE)

DE sin masa lumbar (DE oculta) Cordón bajo Cordón anclado Diastematomielia Meningocele Sacro anterior Lipoma Espinal

DE con masa lumbar cubierta por piel Lipomielomeningocele Mielocistocele

DE con una masa lumbar no cubierta por piel Mielocele Meningocele/Mielomeningocele(2,6)

Introducción



Disrrafismo Espinal


Estigmas cutáneos de Disrrafismo Espinal

Masas en línea media

Hemangiomas

Hoyuelos en línea media

Mechón de pelo

Fosita dérmica

Introducción



Disrrafismo Espinal


Lipoma del Cordón

Introducción

Anatomía


Hallazgos


• Constituyen el 20-50% de los DE, son altamente ecogénicos.

• Se clasifican en 3 grupos: - Lipomielocistocele o lipomielomeningocele (84%) asociados con mieloceles y mielomeningoceles. - Fibrolipoma del filum terminal (12%) frecuentemente asociado a cordón anclado. - Lipoma intradural. • Se presentan con síntomas neurológios inferiores

y urinarios.

Lipoma del filum terminalFigura 10. Lipoma del filum terminal. (A) Imagen de ultrasonido en corte sagital de región lumbar en paciente neonato (B) diagrama, muestra la presencia de un lipoma del filum terminal asociado con cordón aclado ya que el cono medular se localiza a nivel del L5.

A BL5

Cordón anclado

• Es el término general para describir la localización baja del cordón espinal debido a un variedad de etiologías.

• Diagnóstico por ultrasonido: localización del cono medular por debajo de L3.

• Generalmente de localización excéntrica deplazada dorsalmente (posterior), asociado con auscencia de oscilaciones. (2-5)

Tabla 2. Patologías asociadas del cordón anclado

LipomaSeno dérmicoDiastematomieliaEngrosamiento del filum terminalSìndrome VACTERSiringomieliaEscoliosisAnormalidades óseas.Entre otras (2,6)

Cordón ancladoFigura 11. Cordón de localización baja. Corte sagital de ultrasonido que muestra la presencia del cono medular a nivel del L5 (flecha larga) y el desplazamiento dorsal del mismo, hallazgos sugerentes de esta entidad; en la región sacra el paciente mostraba clínicamente un hoyuelo , esta región es ecogénica por la presencia de aire en su interior (flecha pequeña).(2-3)

Introducción

Anatomía


Hallazgos


Meningocele y Mielomeningocele

Introducción

Anatomía


Hallazgos


• Constituyen las dos anormalidades de DE más comunes, con una incidencia de 2/1000 nacidos vivos.

• Meningocele: herniación y distensión de la meninge espinal.

• Mielomeningocele: herniación y presencia de cordón espinal y raíces nerviosas en el interior del saco. Mielomeningocele

Figura 12. Mielomeningocele y cordón anclado. Cortes sagitales de ultrasonido (A y B) que muestran un gran defecto en el arco neural, presencia de un prominente saco herniario, en su interior se observa el cono medular localizado a nivel de L5 (flecha). Esquema que ejemplifica esta anomalía. (2)

A

B

C

Diastematomielia

Introducción

Anatomía


Hallazgos


(9)

• Anormalidad del canal espinal que describe la perforación de la dura madre por un septo óseo o fibroso que divide el cordón medular en 2 hemicordones.

• Prevalece en región lumbar.

• Puede estar asociado con otras anormalidades como defectos de segmentación, cifoescoliosis, lipomas y cordón anclado.

DiastematomieliaFigura13. Diastematomielia con septo óseo. Corte transversal y sagital de ultrasonido (A y B), se observan dos hemicordones (flechas), divididos por una imágen hipoecogénica central correspondiente con septo (cabeza de flecha). Corte axial y sagital T2 de resonancia magnética que demuestra los hemicordones (flechas) y el septo óseo (cabeza de flecha.)

A

B D

C

Otras aplicaciones

Introducción

Anatomía


Hallazgos


Hematoma SubduralFigura 14. Hematoma subdural en un niño febril de 2 meses posterior a punción lumbar. Cortes sagital y trasnversal de ultrasonido (A y B) material ecogénico en el espacio subdural sugerente de contenido hemorrágico (flechas rectas), note el desplazamiento de la meninge hacia la región anterior (flecha curva), elementos del arco posterior (cabeza de flecha).

• Existen otras aplicaciones del ultrasonido espinal entre las que se encuentran complicaciones postrauma o postpunción lumbar.

• Puede delimitar la presencia de contenido hemático en el canal espinal y determinar la compresión del cordón medular.

ConclusionesIntroducción

Anatomía


Hallazgos

Conclusiones


• El ultrasonido de cordón espinal constituye un excelente método de diagnóstico inicial en pacientes neonatos o infantes menores de 3 meses con presencia de estigmas cutáneos o sintomalogía sugerente de disrrafismo espinal (DE).

• El diagnóstico tardío de los DE puede llevar a secuelas neurólogicas en los infantes, por lo que es importante que el médico radiológo egresado y en formación conozcan sus indicaciones y técnica ultrasonográfica adecuada.

• Muestra múltiples ventajas como la disponibilidad y el bajo costo, por lo que se puede llevar a cabo en cualquier intitución y/o gabinete radiológico.

Bibliografía


1. Gerscovich EO, MacGahan MD. Ultrasound of the spinal canal in the young child. Applied Radiology. 2001;21-26.2. Dick et al. Spinal ultrasound in infants. Pictorial review. The British Journal of Radiology. 2002; 75: 384-392.3. AIUM Practice Guidelines for the performance of an ultrasound of the neonatal Spine. April 2011. 4. Lowe LH et al. Sonography of the neonatal spine: part 1, normal anatomy, imaging pitfalls and variations that may simulate disorders. AJR. 2007;188:733-738. 5. Unsim et al. Us of the spinal cord in newborns, findings, variants, congenital anomalies and acquired diseases. Radiographics. 2000;20:923-938.6. Lowel Lh et al. Sonography of the neonatal spine: part 2, spinal disorders. AJR.2007;188:739-744.7. Braun et al. Spinal cord imaging using real-time high-resolution ultrasound. Radiology. 1983;147:459-465. 8. Hill CA and Gibson PJ. Ultrasound determination of the Normal localitation of the conus medullaris in neonates. AJNR. 1995;16:469-472. 9. Cheng HP et al. Sonographic findings in a neonate with diastematomyelia and a tethered spinal cord. J Ultrasound in Medicine. 2010;29:1357-1360.

Health & Medicine

Ultrasonido de Cordón Espinal