Unidad de

Quemados Cirugía Plástica

HSJD Andrés Aguilar

Andres Aguilar

La Piel

Es el órgano mas extenso del cuerpo humano. �Forma parte de uno de los órganos de los sentidos. �Extensión de 2 m2, espesor de 0,5 a 4 mm. �Peso aproximado de 5 Kg. �Su función es proteger al cuerpo humano, homeostasis y comunicarlo con el exterior a través del tacto.

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Historia

Egipcio Imhotep utilizó miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 años.

Hipócrates, hacia el año 430 a.C., dejo en sus escritos médicos los objetivos principales del tratamiento de las quemaduras.

•  Lavar las heridas, utilizando agua hervida o vino. •  Evitar la presencia de pus • Mantener la herida siempre seca. • Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa.

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Definición

Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes

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Agentes

Calor

Frio

Quimicos

Radiacion

Luz solar

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A quienes Hospitalizamos?

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El Px quemado pierde 56kcal x m evaporado de agua.

La perdida normal que tenemos es de 15–21cc x m2 x hr, pero en el quemado es de 100 cc o mas x hr.

Se produce un aumento exagerado de las catecolaminas de al menos de 10– 15 veces lo normal, lo cual va a condicionar un hipermetabolismo con un aumento del consumo del O2 de un 80% .

Debido a la perdida excesiva de calorías va a sufrir un hipercatabolismo que va a producir; lipolisis, gluconeogénesis, y el temido balance negativo del nitrógeno

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Las lesiones térmicas

Andres Aguilar

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Grado de lesión

variar de una lesión menor y superficial

hasta pérdida extensa

intensidad del efecto del agente

la duración

de la exposición

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Etiología La piel, termofílica e

hidrofílica del humano.

Posee una alta conductividad específica al

calor, con una baja irradiación térmica, por lo

tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y

se enfría lentamente.

Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido.

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Etiología

Flash breves

Provocada por flama o explosión de gases.

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Etiología mas frec en niños

Las quemaduras por escaldadura son producidas, generalmente, por agua o aceite.

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Etiología

Contacto material candente.

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Etiología

Agentes químicos corrosivos, son con rápida aparición de edema e inflamación de los tejidos subyacentes.

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Etiología mas frecuente en adultos

Las quemaduras eléctricas son, en general, de poca extensión, pero de gran profundidad.

Dependerán tanto de la intensidad de la corriente, como de la resistencia del propio individuo.

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Profundidad de la quemadura

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV Andres Aguilar

Quemadura de primer grado Exposición solar

Requiere hidratarse y analgesia xq son muy dolorosas.

Eritema, dolor y ausencia de ampollas

Descamación de 7 a 10 días

No pone en peligro la vida

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Quemadura de primer grado

Compromete la epidermis únicamente

No requiere reemplazo de liquido intravenoso

No queda cicatriz ni datos de pigmentación

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Quemadura de segundo grado

De espesor parcial

Alcanza porciones variables de la dermis

Aparición roja o moteada con edema asociado y formación de ampollas

Superficie apariencia húmeda y exudativa

Hipersensibilidad dolorosa

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Quemaduras de segundo grado

Cuando son superficiales se denomina tipo A y cicatrizan en un plazo inferior a 14 días sin dejar secuelas importantes

El tipo AB son profundas cuando destruyen parte importante de la dermis la cicatrización se produce después de 21 días, se produce una cicatriz de mala calidad

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Quemaduras de tercer grado De espesor completo

Destruye toda la dermis

Pprocedimiento es hacer injertos o colgajos

No deja resto dérmicos o epidérmicos que produzcan la epitelización

La cicatrización se produce por segunda intensión Andres Aguilar

Quemadura de cuarto grado

Implica destrucción de musculo o estructuras óseas

Generalmente el resultado de energía por electricidad

Andres Aguilar

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Respuesta del cuerpo a quemaduras de mayor y menor grado

Quemadura menor Quemadura mayor inflamación

Mediadores locales: • Sustancia P • Serotonina • Histamina • Proteasas • Factor activador de Palquetas • Oxido nítrico • Bradicinina • Leucotrenos

Mediadores circulantes:

• Factor de necrosis tumoral α  • Interleucinas  1,2,6,8  • Interferón  γ Respuesta sistémica

• Supresión inmunológica

• Hipermetabolismo • Proteólisis

Sepsis, Falla Orgánica Andres Aguilar

Valoración de las quemaduras

En la valoración de las quemaduras se debe incluir los siguientes puntos:

•  Profundidad de la quemadura •  Extensión de la quemadura •  Localización de la quemadura •  Agente causal •  Lesiones asociadas •  Tiempo transcurrido desde el

accidente

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Medidas inmediatas de salvamento en pacientes quemados

Vía aérea

Detener proceso de quemadura

Líneas intravenosas

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Detener proceso de quemadura

El paciente deberá ser cubierto con cobertores limpios y secos para prevenir hipotermia

Lavarse las aéreas en forma abundante

Debe quitársele toda la ropa al paciente

Las telas sintéticas se encienden y se derriten hasta quedar como residuo plástico Los polvos deben cepillarse de la herida

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Vía aérea

Las situaciones clínicas que sugieren lesión por inhalación incluyen:

Quemaduras faciales de

cuello. Quemaduras en cabeza y torso

Quemaduras de cejas y vibrisas

nasales

Depósitos carbonáceos y

cambios inflamatorios agudos en la orofaringe

Esputo carbonáceo

Ronquera.

carboxiHb mayor a 10%

La vía aérea suproglótica es en extremo susceptible a obstruirse

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Líneas intravenosas

Cualquier paciente con más del 20% de superficie corporal necesita apoyo circulatorio de volumen

Luego de establecer vía aérea permeable y tratar de inmediato las lesiones letales

Acceso intravenoso

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Líneas intravenosas

Línea intravenosa de grueso calibre (#14)

•  En vena periférica grande •  La piel quemada no impide la colocación del

catéter

Infusión Riger lactato

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Superficie Corporal

La “regla de los 9” es una guía útil y practica para determinar la extensión de la quemadura

La configuración del cuerpo del adulto que divide en regiones anatómicas que representan 9% o un múltiplo de 9 respecto a la superficie corporal

Andres Aguilar

Regla de los 9 en adultos

La palma de la mano del paciente representa aproximadamente el 1% de la superficie corporal, esta pauta es útil es para calcular la extensión de las quemaduras de contorno irregular

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4 es la constante x %Superf corp quemada x el peso del px.En un quemado electrico la

constante puede ser 5, 6 7 o hasta 9

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Estudios a realizar

Eletrólitos , hemograma completo.

Mioglobunuria.(quemados electricos)

PFR.

Gases arteriales .

Osmolaridad.

Carboxihemoglobina.

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En todo caso de quemadura mayor 20% se coloca una sonda foley

Obtener una muestra para uroanàlisis

Monitoreo continuo de diuresis horaria Andres Aguilar

Medir las diuresis esperando unos 20– 40 cc x hr en un px quemado por cualquier causa, excepto quemadura eléctrica.

En px quemado eléctrico debe estar arriba de 100cc x hr, porque en el quemado eléctrico se calcula la extensión en un 100%, independientemente de lo que veamos por fuera.

Valorar la escarotomia o fasciotomia para evitar un Sd Compartimental.

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Antes de entrar en la Reanimación Px Quemado

Los grados de severidad de una quemadura.

revisaremos previamente

Los factores de gravedad del

pcte quemado

ü  La extensión

ü  La profundidad

ü  La localización de la quemadura

ü  La edad y la presencia de enfermedades o lesiones asociadas

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Los objetivos de la reanimación son:

Restituir la pérdida de líquido secuestrado en el tejido quemado. Mantener la función de órganos vitales Aportar la < cantidad de vol. de fluido necesario para mantener una adecuada perfusión de los órganos, ya que parece claro que el edema es acentuado por los líquidos usados en la reanimación. Reponer las perdidas de sodio plasmático, producidas por el paso de éste hacia los tejidos quemados y hacia el EIC.

Andres Aguilar

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Vamos a requerir mas reposición liquido Cuando hay quemadura por aspiración.

Cuando son Pxs quemados eléctricos.

Cuando se les ha realizado fasciotomia o escarotomia

Cuando se hace una resucitación tardía.

Cuando beben diuréticos.

Cuando son alcohólicos o drogadictos

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Parámetros de resucitación para saber si el px esta bien manejado

Vol. orina mayor 1cc x kg x hr.

Frec cardiaca menor 100 lat.-min

Presión sistólica menor 100 mmhg.

Ausencia de acidosis mtb

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En primera instancia el Px quemado debido a la perdida masiva de liquido lo que va a presentar es un shock hipovolémico, por eso la gran cantidad de reposición de volemia

Posterior podría presentar un shock séptico con SIRS llevándolo a falla multiorganica y su desenlace en muerte

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Son signos sugestivos de sepsis: hipertermia o hipotermia, desorientación, íleo paralítico, oliguria, hiperglicemia, trombocitopenia, leucopenia,hipotensión y acidosis metabólica.

Se requieren cultivos, biopsias de la quemadura, urocultivos, hemocultivos, etc

Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales.

•  Déficit de volumen (hipovolemia). •  Exceso de volumen (hipervolemia)

1. Trastornos del volumen:

•  Hiponatremia. •  Hipernatremia.

2. Trastornos de la

concentración:

•  Trastornos del equilibrio ácido base. •  Trastornos de potasio, magnesio y

calcio.

3. Cambios en la

composición:

Líquidos y electrolitos

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Hiponatremia (< 135 mg/dl)

La principal causa, asociada con baja osmolaridad sérica, es la excesiva secreción de ADH. Hipovolemia e hipervolemia

Clínica: desorientación, irritabilidad, convulsiones, letargia, coma, naúsea/vómitos, debilidad y parada respiratoria

Hiponatremia Líquidos y electrolitos

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Hipernatremia (>145 mg/dl)

Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas de agua libre que exceden a las pérdidas de Na+.

Clínica: alteración mental, letargia, convulsiones, coma y debilidad muscular. Si poliuria pensar en diabetes insípida o aportes excesivos de sal y agua

Hipernatremia Líquidos y electrolitos

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Compromiso vital: sistemas cardiaco y

neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular), alt de conducción, bradicardia sinusal, alt ECG (U, QT, T), debilidad muscular,

parálisis, parestesias, ileo, dolor abdominal, nausea,

vómitos.

Hipocalemia

Líquidos y electrolitos

Clínica:

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Hipocalemia

Clínica:

•  Compromiso vital: sistemas cardiaco y neuromuscular

•  Arritmias, bloqueos cardiacos, bradicardia, reducción en la conducción y contracción, alteraciones ECG, debilidad muscular, parálisis, parestesias, reflejos hiporeactivos

Hipercalemia

Líquidos y electrolitos

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Alteraciones electrocardiográficas:

•  Aumento de amplitud de la onda T, ondas T picudas

•  Prolongación del intervalo PR y QRS

•  Retraso de la conducción AV

•  Aplanamiento de ondas P

•  Fibrilación ventricular o asistolia

Hipercalemia Andres Aguilar

Líquidos y electrolitos

Fisiopatología

"  Consecuencias hemodinámicas

Alteración de la permeabilidad capilar

Escape del territorio vascular del agua, electrolitos y

Proteínas principalmente

Disminución de volemia y aumento de líquidos en el

tercer espacio

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Clínica: •  Cardiovascular: hipoTA, bradicardia, arritmias, IC,

parada cardiaca, insensibilidad a la digital, prolongación de los intervalos QT y ST

•  Neuromuscular: debilidad, espasmo muscular, laringoespasmo, hyperreflexia, convulsiones, tetania, parestesias.

Hipocalcemia Líquidos y electrolitos

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La depleción de P afecta primariamente a los sistemas neuromusculares y SNC

Debilidad muscular + insuficiencia respiratoria + rabdomiolísis +

parestesias + letargia + desorientación + obnubilación +

coma + convulsiones

Alteración de la función tubular + alt de las respuestas presoras +

disfunción hepática + disfunción inmune + alt síntesis proteica +

hemólisis + alt plaquetar + alt Hb-O2

Hipofosfatemia Clínica

Líquidos y electrolitos

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Hipomagnesemia (< 1,8 mg/dl)

Necesario para el transporte de energía y la

estabilidad eléctrica

•  Cardiovascular: QT alargado, arritmias, vasoespasmo, isquemia miocárdica

•  neuromuscular: debilidad, temblor, convulsiones, tetania, coma

•  alt electrolíticas: hipo Ca, hipo K

Clínica: “sobreimpuesta a la

de la hipo K-Ca”

Hipomagnesemia Líquidos y electrolitos

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Fisiopatología

"  Consecuencias celulares

Destrucción de elementos fomes de la sangre, principalmente hematíes

Primeras horas posteriores al accidente y su volumen dependerá de la extensión, profundidad y localización

La destrucción variará entre un 5 y un 60% de volumen eritrocitario total.

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Fisiopatología

"  Sistema cardiocirculatorio

Vasoconstricción periférica con redistribución

sanguínea

Disminución del retorno venoso

Descenso del gasto cardiaco

Compensado parcialmente por

aumento de resistencias periféricas

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Fisiopatología

"  Sistema respiratorio

Dilatación del bronquial

Desequilibrio en perfusión y ventilación

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Fisiopatología

"  Renal

"   El riñón es el órgano que se afecta de manera más rápida

Perdida de volumen

sanguíneo

Disminución del filtrado glomerular

Aumento de la hormona antidiurética

Retención de agua y sodio

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Complicaciones

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