Urgencias urológicasEQUIPO 3 UROLOGÍA

EST. CASTILLO, CORTÉS, QUINTO Y HERNÁNDEZ.

TITULAR: DRA. LÓPEZ LÓPEZ, PATRICIA.

Clasificación

No traumáticas:

Cólico nefrítico

Retención urinaria aguda

Torsión testicular

Priapismo

Gangrena de Fournier

Traumáticas:

T. Renal

T. Ureteral

T. Vesical

T. Uretral

T. Genitales externos

Cólico nefríticoEst. Castillo Mendoza, Iris Gabriela.

DOLOR UROLÓGICO (Repaso)

DVIII-LI. Ganglios Ao-renales, celiacos, esplénicos (Simp). Vago (Parasimpático)

DX-LII Ganglios Ao-renales, plexo hipogástrico y parasimpático sacra SII-IV

Simpáticas DXII-LII; Parasimpáticas SII-IV Simpático DX-LI

Sacra (Somática). Nervio dorsal del nervio pudendo (sensitiva)

CÓLICO NEFRÍTICO

3.5% Urgencias hospitalarias

Más frecuente de dolor urológico

secundaria a “hiperpresión”

15 mm Hg (Normal) – 100 mm Hg (cólico renal)

35-50 años

Brusco, intenso, irradiado, cólico, unilateral, sin alivio, síntomas agregados?

90-95%

Causas

Intrínsecas

litiasis

Coágulos/pus/

Tumores

Estenosis pieloureterales

o ureterales

Extrínsecas

Lesiones vasculare

s

Procesos benignos

Procesos malignos

Cuadros GI

Estudios complementarios

Pruebas

Hemograma, QS

Creatinina

EGO/urocultivo

Imagen

Rx simple abdominal

US

Urografía, TAC,

gammagrafía y pielografías

Tratamieto cólico nefrítico

Intensidad y tolerancia oral

D. Moderado:

Metamizol: 2 g IM/IV (infusión lenta en 2 min), c/8 h.

Ketorolaco: 30 mg IM/IV lenta, c/8 h.

Diclofenaco: 75 mg IM c/12 h.

D. Intenso:

Tramadol: 50 – 100 mg VO/SC/IV/IM, c/6 h

Buprenorfina: 0.1-0.3 mg SC/sublingual

Meperidina: ½ ampolla de 50 mg IV/IM/SC, se puede repetir a los 30 min y luego c/ 6-8 h.

• Metoclopramida: 10 mg IV intervalo de 8 h.

• Evitar hiperhidratación --> posterior a eso sí y modificar analgésicos VO.

• Antibioterapia: • amoxicilina-clavulánico (1 gr IV c/8 h), • ciprofloxacino (400 mg IV c/12 h)• o ceftriaxona (2g IV c/24h)

• Tratamiento instrumental:• casos refractarios a medidas convencionales o con

complicaciones.

1. Cateterismo ureteral2. Nefrostomía percutánea

Retención urinaria agudaEst. Cortés López, Katia Gpe.

Definición

Se define como la imposibilidad repentina y frecuentemente imprevista, de realizar el vaciamiento vesical y se acompaña de una necesidad imperiosa de orinar.

EtiologíaOBSTRUCTIVA:

hiperplasia prostática benigna

Infecciones urinarias

impactación fecal

esclerosis del cuello vesical 

Estenosis uretrales

neoplasia prostática o vesical

Síndrome de la vejiga tímida

Neurogenicas

Lesiones corticales o subcorticales: EVC, demencia, hidrocefalia, patología tumoral.

Síndrome de compresión medular: aplastamientos vertebrales, hernia discal, metástasis óseas,mieloma múltiple, tumor medular.

Neuropatía autonómica: DM,enfermedad de Parkinson

Neuropatía periférica: déficit de B12.

Farmacológico

psicofármacos (antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, benzodiacepinas).

anticolinérgicos, calcioantagonistas, relajantes musculares, antiparkinsonianos, antihistamínicos, beta-bloqueantes y simpaticomiméticos.

Formas de presentación clínica1-Retención urinaria aguda

HombresHPB

Mujeresfarmacológico e infecciones

Imposibilidad para orinar: dolor suprapubicotenesmo vesical grave y pueden escurrirse pequeñas cantidades de orina.

Delírium,insuficiencia renal, descompensación de la patología cardíaca, respiratoria o hepática.

2.-Retencion urinaria crónica

manifestaciones generalesinsuficiencia renal o con complicaciones del residuo vesical patológico .

Alteraciones mentales (agitación,desorientación, delírium) y del comportamiento (alteraciones conductuales, agresividad), secundarias a la ureterohidronefrosis bilateral con insuficiencia renalpor una distensión vesical, sin que las manifestaciones irritativas u obstructivas estuvieran presentes previamente.

Procesos más comunesNeuropatía diabética La arreflexia vesical diabética

se caracteriza por una falta de sensación de llenado vesical, condicionando una distensión vesical, una descompensación del detrusor y retención urinaria.

El manejo de esta entidad irá dirigido a mejorar el insuficiente vaciamiento vesical.

Postoperatorio

fase postoperatoria de los pacientes ancianos, especialmentetras las cirugías abdominales y ortopédicas.12% hasta el 50%.

CAUSASObstrucción del tracto urinario inferior precipitada por la inmovilidad, una impactación fecal o por la cirugía.

Hipocontractilidad vesical relacionada con Los fármacos utilizados (anestésicos, analgésicos, narcóticos, anticolinérgicos, calcioantagonistas.

Lesión del nervio parasimpático pélvico, en algunos tipos de cirugía pélvica (resección abdomino-perineal).

TX:Habrá que tratar de evitar la colocación de un catéter vesical permanente.

Recurriendo a micciones programadas, reeducación vesical, combinándolo con cateterismos intermitentes.

Diagnostico Exploración física: paciente

angustiado,agitado,con gran intranquilidad .

Normalmente soporta peor el decúbito que la bipedestación.

Palpacion:globo vesical regular,elastico y muy sensible a la misma.

Radiográfica: ecografía abdominalcavidad vesical llena de orina.

Tratamiento

CATETERISMO URETRAL:

Preparación del paciente

Sonda vesical

varón calibres16,18,20 french.

Dependiendo de las características de la orina.

Orina limpiacalibres menores

Orinas hematuricascalibres mayores

Sonda de tres vías 1)evacuar la orina 2) tercer viase introduce un liquido de irrigación que va lavando el interior de la vejiga e impide la formación de coagulos,evitando a si la aparición de obstrucción de la sonda.

Torsión testicularEst. Quinto Herrera, Ana Cristina.

Torsión testicular

Incidencia anual -25 años

1 de cada 160 hombres

4-6 hrs Infarto testicular

2 picos:

Periodo neonatal (primeros días)

12-18 años

Existen casos reportados en 78a

Definición

Es la torsión del cordón espermático sobre su propio eje que compromete la irrigación testicular y las estructuras circundantes en el escroto.

Inicialmente afecta el drenaje venoso y tardíamente el flujo arterial al testículo resultado la isquemia y el infarto (Depende del no. de vueltas y tiempo).

Evento gatillo desconocido.- Contracción forzada del cremáster traumatismo, actividad física intensa, erección, exposición súbita a temp bajas.

• Lado der 40%• Lado izq 38%• Bilateral 22%

Torsión Detención en retorno venoso Congestión y edema del testículo y cordón Oclusión Obstrucción de la circulación arterial Infarto hemorrágico Pérdida irreversible

2 tipos:

•El testículo no tiene una adecuada fijación al gubernaculum testis debido a que la túnica vaginal lo rodea por complejo (anomalía de badajo de campana-rota sobre la misma)•Testículo se torsiona dentro de la túnica vaginal.

Intravaginal (+ común- adolescencia)

•El testículo y la túnica no estan fusionados al escroto. •Se torsiona todo el contenido escrotal.

Extravaginal (neonatos)

Clínica

Edad del paciente (lactantes- irritabilidad con el aseo del periné, preescolares- dolor escrotal unilateral intenso de inicio súbito, constante )

Puede presentarse de manera gradual e intermitente (resolución espontánea)

Náusea, vómitos, dolor abdominal. Ausentes síntomas urinarios.

Testículo ascendido

Tumefacción

Torsión del testículo Torsión de estructuras

Inicio agudo Inicio gradual

Síntomas digestivos y abdominales Ausencia de toxicidad

Hipersensibilidad test focal Signo del punto azul

Toxicidad sistémica

Episodios previos

Exploración Física

Inflamación y dolor

Testículo en posición anormal Elevado u horizontalizacion del eje mayor

Palpación: Dolorosa, induración, nudo en el cordón (sitio de torsión)

Epidídimo (situado en la pared post)- Se palpa en plano lateral o anterior Hallazgo más importante Ausencia

del reflejo cremastérico Signo de Gouverneur Testículo

ascendido y horizontalizado Signo de Prenh Elevación del

testículo hacia canal inguinal da dolor

Dx

Clínico

EGO Normal o leucocitosis.

Ultrasonografía Doppler color- Ausencia de circulación intratesticular.

Sensibilidad 88.9% y especificidad 98.8%

Gammagrafía Evalúa el flujo testicular, sensibilidad 90% y especificidad de 89%

No se detectan casos de menos de 6h de evolución

Tratamiento

Mayor tiempo sin atención= Menos es la viabilidad del parénquima reticular y menor posibilidad de salvamento.

Sospecha de torsión testicular -24h de evolución Exploración qx

Confirmación Torsión reducida para restablecer flujo sanguíneo.

Testículo viable orquidopexia y de manera profiláctica obligatoria, se fija el testículo contralateral.

Procedimiento

% DE VIABILIDAD FUNCIONAL TESTICULAR

CONFORME AL TIEMPO DE ISQUEMIA

Viabilidad Tiempo isquemia

100% 6h

83% 24h

75% +24h

0% +48h

Pronóstico En base al tiempo

Torsión de los anexos testiculares

2da causa del escroto agudo en edad pediátrica (3-13 años)

4 apéndices escrotales sufren torsión:

Hidátide sésil de Morgagni- 90%

Hidátide pediculada de Morgagni 7%

Órgano de Giráldes

Conducto aberrante del epidídimo

Clínica

Dolor escrotal inicio brusco

Náuseas y vómitos

*Paciente más confortable

Exploración física

Masa palpable entre testículo y cabeza del epidídimo de color azul cuando la piel escrotal se sostiene tensa : Signo de punto azul

Mayor tiempo de evolución: edema e inflamación escrotal.

Raro curso con leucocitosis (contrario a epididimitis y torsión testicular)

Sedimento en orina-Normal

Edo-Doppler- Flujo intratesticular normal y apéndice torsionado *

Gammagrafía isotópica

Tratamiento

Analgésicos-antiinflamatorios (dolor remite 5-7 días)

Si el dolor impide realizar una vida normal Extirpación quirúrgica

Priapismo

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Est. Hernández Rivera, Christian Irais.

PRIAPISMO

Definición:

Es un trastorno caracterizado por ereccion prolongada sin relacion con el estado de excitación, ni con el deseo sexual del paciente.

Etiologia:

Clasificacion:

Priapismo de bajo flujo (de etiologia venosa)

Priapismo de alto flujo ( etiologia arterial: fistula arterio venosa)

El priapismo puede ser también clasificado como: Primario (aquel sin ninguna patología subyacente imputable)

Secundario (aquel en el cual elepisodio es imputable a un elemento específico)

Priapismo de alto flujo. El PAF, llamado también priapismo no isquémico

Este tipo de priapismo se caracteriza por no generar éstasis sanguíneo, ni hipercapnia o acidosis locales

Debido a que la entrega de oxihemoglobina a los tejidos no se encuentra impedida

Se considera una entidad poco común estando implicado en sólo el 10-20% de los priapismos atendidos en servicios de urgencias

Priapismo de bajo flujo

Es la variante más común y peligrosa de la enfermedad

Representa una verdadera emergencia urológica, debido a su potencial para provocar fibrosis y disfunción eréctil permanentes hasta en el 57% de los casos

Se trata esencialmente de una entidad patológica mediada “por una relajación anormal del músculo liso cavernoso que lleva a la venooclusión”

Clinica:

El paciente suele presentar ereccion dolorosa de varias horas de evolucion en el caso del priapismo de bajo flujo e indolora o ligeramente sensible en el caso del alto flujo.

El glande y el cuerpo esponjoso no estan afectados por el proceso.

Los cuerpos cavernosos estan tensos, congestivos y sensibles a la palpacion.

Si el proceso continua varios dias se produce edema, fibrosis y finalmente una disfuncion erectil permanente .

TRATAMIENTO:

Manejo expectante del PAF

Manejo quirúrgico del PAF Por medio de la arteriografía selectiva o la

ecografía doppler. Este puede ser cateterizado superselectivamente y embolizado

TRATAMIENTO:

Manejo médico del PBF La aspiración de los CC con una jeringa heparinizada se

considera la primera línea Si la terapéutica anterior falla, puede recurrirse a la

instilación intracavernosa de un agente vasoconstrictor

Manejo quirúrgico del PBF procedimiento de Winter (cual incluye el paso de una aguja

de biopsia a través del glande del pene hacia el cuerpo cavernoso.)

COMPLICACIONES:

Librado a su evolucion natural y aun con tratamiento adecuado el priapismo causa fibrosis cavernosa mas severa cuanto mas prolongado fue el proceso, de alli la importancia del tratamiento precoz

La consecuencia mas importante es la disfuncion erectil cuyo tratamiento suele ser protesico.

Gangrena de FournierEst. Quinto Herrera, Ana Cristina.

Gangrena de Fournier

1883 Fournier describió la enfermedad gangrenosa y fulminante del aparato genital masculino

3 características:

Comienzo agudo en un varón previamente sano

Progresión rápida

Ausencia de otros factores predisponentes

Definición

La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante que afecta más la zona genital externa y perineal, con eventual extensión al abdomen, miembros inferiores y tórax, con alta letalidad.

Tx agresivo en las primeras hrs tras el diagnóstico.

Otros nombres: Fascitis necrosante de los genitales, gangrena sinérgica de escroto y pene, infección necrosante del escroto, gangrena genital polimicrobiana.

Lactancia-Senectud

Infección subcutánea grave con una puerta de entrada (uretral, rectal o cutánea).

Celulitis con dolor agudo, edema y

eritema reacción inflamatoria que afecta hasta los planos fasciales

Se extiende la necrosis, la piel

adquiere un color pálido/ textura

brillante, a las 48-72 hrs evoluciona a un color negro-azulado.

La progresión de la necrosis produce

trombosis vascular cutánea y subcutánea

Flora microbiana normal penetra en espacios previamente estériles.

Agente causal Streptococcus pyogenes

Aislados + Bacteroides, klebsiella, proteus, streptococcus, syaphylococcus, y peptostreptococcus.

-5% clostridum perfringens

Que producen una descompensación de los mecanismos de defensa cutánea y crean una puerta de entrada a microorganismos, habitualmente pertenecientes a la flora local y de naturaleza mixta.

Traumatismos

Incisiones quirúrgicas

Laceraciones

Quemaduras

Inyecciones

Mordeduras

Diabetes mellitus Alcoholismo crónico Procesos

infecciosos Neoplasias malignas Trasplante de

órganos Infección por VIH

Curso insidioso e indolente 95% Infección del aparato urinario inferior, partes blandas de región anorrectal o piel de genitales.

Signos y Síntomas Inicio inespecífico Mal estado general y molestias escrotales Mancha oscura o despigmentación perianal Celulitis (precedidos o acompañados por fiebre o febrícula) con:

Dolor local

Eritema

Edema

Aumento de tamaño del área

escrotopeneana

Inflamación del periné

Compromiso del estado general

Signos y Síntomas

Si la lesión se deja evolucionar sin tratamiento, a los 3-4 días se produce

gangrena cutánea, con aparición de mal olor y disminución del dolor

local, probablemente por destrucción de las ramas nerviosas sensitivas

de la piel característico.

Lesión necrótica avanzada, con extensión hacia el área inguinal.

Las molestias genitales anteceden a la gangrena sem o meses antes

La crepitación a la palpación del área perineo-genital, es un signo frecuente. Se produce por el acúmulo subcutáneo de hidrógeno y nitrógeno, producto del metabolismo de gérmenes anaerobios.

Polaquiuria, micción imperiosa, piuria, exudado uretral, pérdida de la fuerza del chorro miccional.

Signos de INFECCIÓN:

Fiebre, leucocitosis, trombocitopenia, hipotensión, bacteremia, alt del estado mental.

Anemia, hiponatremia, elevación de creatinina e hiperglucemia, hipocalcemia

Diagnóstico

Historia reciente de traumatismos perineales, instrumentaciones, estenosis uretrales posinfecciosas.

Origen rectal dolor rectal, rectorragias antecedentes de fistulas anales, hemorroides.

Origen dérmico Examen rectal normal, antecedentes de infecciones escrotales (balanitis, hidradenitis supurativa)

Dx basada en la clínica

Dudas? Biopsia de la zona afectada:

Epidermis intacta con necrosis de dermis, trombosis vascular, leucocitos PMN en subcutáneo necrótico.

Medidas gral:

Estabilización hemodinámica e inicio de antibioticoterapia sistémica amplio espectro- ampicilina, gentamicina y clindamicina o ceftrizxona y metronidazol.

Tratamiento

Tx quirúrgico:Debridamiento qx- El proceso gangrenoso avanza 2-3cm por horaBajo anestesia, se retira el tejido gangrenado y necrótico.

Oxigeno hiperbárico:

Detiene la necrosis y la gangrena

Facilita la cicatrización y acelera la recuperación

Reducción del edema

Estimula angiogénesis capilar

Aumenta el transporte intracelular de antibióticos

Contraindicado- EPOC, broncoespasmos, sinusitis o epilepsia.

Pronóstico: 7-25% de mortalidadComplicaciones: IR, insuficiencia respiratoria, sepsis. Factores de mal pronóstico: +60 años, diabéticos.