Domina Petrić

Zbrinjavanje rane (reza) Kirurška tehnika mora biti atraumatska.

Tkivo je potrebno stalno vlažiti i koristiti odgovarajući instrumentarij.

Potrebno je pokrivati operacijsko polje sterilnim kompresama.

Valja izbjegavati postavljanje hemostatskih šavova i ne ostavljati prazan prostor u rani.

Nužna je precizna hemostaza, zatvaranje rane po slojevima koristeći resorpcijske atraumatske šavove.

Zbrinjavanje rane (reza) Rezove na koži treba postaviti u kožne

linije (Langerove linije, Kocherove linije, linije relaksacije i napetosti, pokretne linije lica, linije sila).

Nabori na licu se često nazivaju izražajne crte lica.

U estetskoj kirurgiji čest je pristup incizijama kroz vlasište ili dlakama obraslo područje.

Langerove linije lica

Pinterest.com

Zbrinjavanje rane (reza) Ožiljci na očnim kapcima, dlanu i tabanu, kao i

na sluznicama, obično su bolji nego drugdje u tijelu.

Nepovoljne regije za rez su koža iznad sternuma, leđa i rame, jer tu često nastaju hipertrofični ožiljci i keloidi.

Fibroelastična dijateza!!!

U djece ožiljak može dulje vremena biti crven i hipertrofičan, i do 2 g. poslije operacije.

U starijih ljudi rane sporije cijele pa je nužno dulje ostaviti šavove, posebice na leđima.

Vrste rezova (incizija) Ravni rez je incizija.

Ravnim rezom se najčešće pristupa na razne organske šupljine.

Valja izbjegavati ravni rez jer ostavlja ožiljak koji može izazvati kontrakturu.

Bolje su incizije po tipu lijenog ili izduženog slova S.

Eliptična ekscizija je izrezivanje.

Vrste rezova (incizija) Eliptična ekscizija se najčešće koristi za uklanjanje

kožnih tumora te kod primarne obrade rane, za uklanjanje neravnih rubova i mrtvog tkiva.

Pravilo je da dulja osovina reza bude 3,5 do 4 puta dulja od kraće poprečne osi.

Ako se to načelo ne poštuje ili je jedan rub incizije dulji, javlja se višak tkiva na krajevima (˝pasje uho˝).

Tehnika višekratnih eliptičnih ekscizija se koristi za odstranjenje veće kožne promjene sa zadovoljavajućim estetskim rezultatom.

Eliptična ekscizija

Vrste rezova Klinasta incizija služi za izrezivanje kožnih

promjena na rubovima vjeđa, usne, nosa i uške.

Usnice je moguće izrezati do 1/3 bez dodatne rekonstrukcije, a vjeđe do ¼.

Izrezivanje ruba nosa, veliko do 1 cm, je moguće rekonstruirati prijenosom slobodnog kalema s uške.

Vrste rezova T incizija se primjenjuje kada je promjena uz

kakav rub, primjerice dio nosa, usne, oko bradavica.

2/3 elipse leže okomito na bazu koja održava rub anatomske strukture.

Kružna ili ovalna incizija se koristi za odstranjivanje većih kožnih promjena.

Defekt nije moguće zatvoriti izravnim šivanjem, već je potrebna rekonstrukcija primjenom lokalnog režnja ili slobodnog kožnog transplantata.

Slobodni kožni transplantati Zeiss, 19. st.: osnovna načela transplantacije tkiva

i rekonstrukcije

Kod primjene tubuliranih režnjeva kože, govori se o indijskom principu.

Za postupak presađivanja kože koristi se naziv talijanski princip.

Tehnika primjene lokalnog režnja se naziva francuska metoda.

Svi kožni transplantati se mogu koristiti samo za pokrivanje dobro prokrvljene podloge.

Slobodni kožni transplantati Slobodni kožni transplantat djelomične debljine

se odvaja od podloge tangencijalnom ekscizijom posebnim širokim nožem tipa Humby ili J. Cobbett.

Rabi se i električni dermatom tipa Brown.

Transplantat pune debljine se odvaja eliptičnom ekscizijom i odstranjenjem masnog tkiva trimanjem.

Kritični period za uspješno prihvaćanje transplantata su prva 2 dana nakon operacije.

Slobodni kožni transplantat djelomične debljine Tanak, srednje debeo i debeo!

Sadrži epidermis i dio dermisa.

Služi za pokrivanje defekata koji su dobro prokrvljeni.

U početku se prehranjuju preko tkivne tekućine (plazmatska prehrana), a poslije 4 dana preko novostvorenih kapilara (prehrana preko krvi).

John Converse i Rapaport 1956 .g.: fiziologija prehrane kožnog transplantata.

Slobodni kožni transplantat djelomične debljine

Slobodni kožni transplantat djelomične debljine (Thiersch) se primjenjuje za pokrivanje velikih defekata kože poslije ozljeda ili dubokih opeklina.

Transplantat u obliku mrežice (1:1,5 do 1:12) se koristi ako je podloga inficirana ili je riječ o velikoj površini.

Proces cijeljenja počinje iz rubova kožnog transplantata.

Ovakav transplantat se ne može primjeniti na šakama i licu jer dolazi do sekundarne kontrakcije i promjene boje kože.

Slobodni kožni tranplantat pune debljine Sadrži epidermis i dermis.

Izdvaja se s mjesta iza uha, iznad klavikule i donjeg dijela trbuha.

Primarna kontrakcija je jača od sekundarne.

Za rekonstrukciju na licu koristi se transplantat iz područja glave i vrata.

Transplantat se mora ušiti na podlogu i imobilizirati vatom ili spužvom kako bi se uspješno prehranio.

Moguće ga je koristiti na licu i šakama.

Režnjevi Mogu se podijeliti prema: 1) VaskularizacijiMcGregor i Jackson 1973. g.: aksijalni režanj (jedna krvna žila opskrbljuje režanj) i nasumce odabran režanj koji se koristi samo kao lokalni režanj Kunert 1991. g. perforacijski režnjevi 2 000. g.Režnjevi, koji imaju stalnu anatomiju i opskrbljuju se krvlju preko 1 dominantne krve žile, mogu biti korišteni kao slobodni režnjevi. Ostali su režnjevi isključivo lokalni režnjevi s

različitim tkivima.

Režnjevi 2) Vrsti tkiva

Kožni režanj se sastoji samo od kože i potkožnog masnog tkiva.

Fascio-kožni režanj ima i fasciju.

Fascio-kutani mega režanj ima omjer baze i dužine režnja 1:6.

Složeni režanj se sastoji od više vrsta tkiva.

Za rekonstrukciju dojke se koristi perforantni režanj (krvna žila prolazi kroz mišić koji se pri izvođenju zahvata očuva).

Način prijenosa režnja Lokalni režanj može biti rotacijski, klizajući,

transpozicijski ili interpozicijski režanj.

Primjer je Z plastika.

Udaljeni režanj se može prenositi slobodnim načinom na vaskularnoj peteljci i spajanjem mikrovaskularne anastomoze (mirkovaskularni režanj).

Direktni udaljeni režanj kirurška je tehnika prijenosa udaljenog režnja s uda na drugi ud (ukriženi režanj ili cross).

Nužna je imobilizacija bolesnika tijekom 4 tjedna.

Rijetko se koristi.

Tkivni proširivač (ekspander) Ugrađuje se ispod kože u okolini defekta ili

kožne promjene koju želimo odstraniti.

Ubrizgavanjem tekućine kroz poseban sustav koža se proširuje.

Poslije izrezivanja promjene, nastali defekt rekonstruiramo lokalnim viškom kože bez novog defekta, direktnim ušivanjem rane.

Definicija slobodnog režnja

Slobodnim režnjem nazivamo više vrsta tkiva s krvnim žilama potpuno odvojenih od svoje podloge što omogućava ponovnu opskrbu krvlju spajanjem na nekom drugom dijelu tijela.

Slobodni režnjevi Podlaktični režanj:

septofasciokutani režanj,

prokrvljen preko a. radialis ili

a. ulnaris, uz površinske ili prateće duboke vene.

Peteljka se može nalaziti proksimalno ili distalno.

Vrlo je tanak režanj, može biti osjetljiv, sadržavati kost i tetive.

Pogodan je za rekonstrukciju na glavi i vratu te na šakama i distalnom dijelu potkoljenice.

Latissimus dorsi

Prokrvljuje se preko a. toracodorsalis i prateće vene.

Može površinom biti vrlo velik.

Pogodan je za rekonstrukciju dojke kao otočasti režanj i za rekonstrukciju velikih defekata na udovima kao slobodni režanj.

Fibularni režanjSadrži dio lisne kosti s ili bez kože

potkoljenice.

Opskrbljuje se preko a. fibularis i pratećih vena.

Pogodan je za rekonstrukciju velikog defekta kosti, donje čeljusti i drugih kostiju udova.

Skapularni režanj Može sadržavati rub skapule i dio kože iznad

skapule.

Prokrvljen je od a. subscapularis i pratećih vena.

Može se koristiti i s režnjem latissimus dorsi.

Pogodan je za

rekonstrukciju na glavi i

vratu, te za manja oštećenja

kosti ili kože šake i

potkoljenice.

www.vesalius.com

Režanj velikog omentuma Sadrži omentum na vaskularnoj peteljci desne

gastroepiploične arterije i vene.

Uz uporabu

slobodnog kožnog

transplantata

pogodan je za

pokrivanje velikih

ranjenih površina.

Jejunum Koristi se kao slobodni režanj.

Opskrbljuje se krvlju preko arterijskog luka, od a. mesencterica i prateće vene.

Pogodan je za rekonstrukciju u usnoj šupljini, zatim rekonstrukciju jednjaka i rekonstrukcije orofarinksa.

Postranični natkoljenični režanj (LTF-lateral thigh flap) Opskrbljuje se krvlju preko lateralnih perforatora

natkoljenice.

Fascio-kutani režanj je vrlo velike površine, tanak i pogodan za rekonstrukciju potkoljenice te glave i vrata.

Burkey picture

TRAM i DIEP

Transversus rectus abdominis muscle

Deep inferior epigastric artery perforator

Veliki režanj kože i masnog tkiva iz donjeg dijela trbuha, prokrvljen donjom epigastričnom arterijom i pratećim venama.

Koristi se s ravnim trbušnim mišićem ili kao perforatorski režanj ako se poštedi ravni trbušni mišić.

Pogodan za rekonstrukciju dojke.