Embed Size (px)
Citation preview
ΒΑΚΑΛΗΣ ΞΕΝΟΦΩΝ
Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος
Ακτινοθεραπευτικό τμήμα
401 Γενικού Στρατιωτικού Νοσοκομείου Αθηνών
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Τι είναι Ακτινοθεραπεία
Ακτινοθεραπεία είναι η χρήση ακτινοβολίας (Χ e- γ β α κλπ) για τη θεραπεία διαφόρων παθήσεων και ειδικά νεοπλασματικών
bull 1048698Κακοήθεις Καρκίνοι Σαρκώματα Μελανώματα Γλοιώματα κλπ
bull 1048698Καλοήθεις αιμαγγειώματα αρθροπάθειες κλπ
ΓΡΑΜΜΙΚΟΣ ΕΠΙΤΑΧΥΝΤΗΣ
ΓΡΑΜΜΙΚΟΣ ΕΠΙΤΑΧΥΝΤΗΣ
Χώρος Ακτινοθεραπείας
BΛΑΒΕΣ ΚΥΤΤΑΡΩΝ
ΑΜΕΣΕΣΑπευθείας ιοντισμός ατόμων
ΕΜΜΕΣΕΣΟφείλονται στη δράση των ελευθέρων ριζών
Μηχανισμοί πρόκλησης βλαβών
bull Έμμεσος Ραδιόλυση του νερού
bull Άμεσος Πρόκληση βλαβών στο DNA
ΜΟΝΙΜΕΣ lsquoΗ ΠΑΡΟΔΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΚΑΙ ΜΟΡΙΑ
ΤΩΝ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΝΩΣΕΩΝ
ΒΛΑΒΗ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ αν δεν επιδιορθωθεί
ΘΑΝΑΤΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ
ΙΟΝΤΙΣΜΟΣ ΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΥΛΗΣ
Στόχοι ακτινοθεραπείας
bull Μεγιστοποίηση βλάβης στον όγκο
bull Ελαχιστοποίηση βλαβών σε υγιείς ιστούς
Τεχνολογικές Εξελίξεις Στο Χώρο Της Ακτινοθεραπείας
bull Εγκατάσταση ακτινοθεραπευτικών μονάδων μεγάλης ακρίβειας
bull Υιοθέτηση μιας σειράς απεικονιστικών μεθόδων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του όγκου-στόχου (CT MRI US PET)
bull Ανάπτυξη μεθόδων σύντηξης εικόνωνbull Ευρεία κλινική χρήση συστημάτων 3D
σχεδιασμού
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Τι είναι Ακτινοθεραπεία
Ακτινοθεραπεία είναι η χρήση ακτινοβολίας (Χ e- γ β α κλπ) για τη θεραπεία διαφόρων παθήσεων και ειδικά νεοπλασματικών
bull 1048698Κακοήθεις Καρκίνοι Σαρκώματα Μελανώματα Γλοιώματα κλπ
bull 1048698Καλοήθεις αιμαγγειώματα αρθροπάθειες κλπ
ΓΡΑΜΜΙΚΟΣ ΕΠΙΤΑΧΥΝΤΗΣ
ΓΡΑΜΜΙΚΟΣ ΕΠΙΤΑΧΥΝΤΗΣ
Χώρος Ακτινοθεραπείας
BΛΑΒΕΣ ΚΥΤΤΑΡΩΝ
ΑΜΕΣΕΣΑπευθείας ιοντισμός ατόμων
ΕΜΜΕΣΕΣΟφείλονται στη δράση των ελευθέρων ριζών
Μηχανισμοί πρόκλησης βλαβών
bull Έμμεσος Ραδιόλυση του νερού
bull Άμεσος Πρόκληση βλαβών στο DNA
ΜΟΝΙΜΕΣ lsquoΗ ΠΑΡΟΔΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΚΑΙ ΜΟΡΙΑ
ΤΩΝ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΝΩΣΕΩΝ
ΒΛΑΒΗ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ αν δεν επιδιορθωθεί
ΘΑΝΑΤΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ
ΙΟΝΤΙΣΜΟΣ ΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΥΛΗΣ
Στόχοι ακτινοθεραπείας
bull Μεγιστοποίηση βλάβης στον όγκο
bull Ελαχιστοποίηση βλαβών σε υγιείς ιστούς
Τεχνολογικές Εξελίξεις Στο Χώρο Της Ακτινοθεραπείας
bull Εγκατάσταση ακτινοθεραπευτικών μονάδων μεγάλης ακρίβειας
bull Υιοθέτηση μιας σειράς απεικονιστικών μεθόδων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του όγκου-στόχου (CT MRI US PET)
bull Ανάπτυξη μεθόδων σύντηξης εικόνωνbull Ευρεία κλινική χρήση συστημάτων 3D
σχεδιασμού
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΓΡΑΜΜΙΚΟΣ ΕΠΙΤΑΧΥΝΤΗΣ
ΓΡΑΜΜΙΚΟΣ ΕΠΙΤΑΧΥΝΤΗΣ
Χώρος Ακτινοθεραπείας
BΛΑΒΕΣ ΚΥΤΤΑΡΩΝ
ΑΜΕΣΕΣΑπευθείας ιοντισμός ατόμων
ΕΜΜΕΣΕΣΟφείλονται στη δράση των ελευθέρων ριζών
Μηχανισμοί πρόκλησης βλαβών
bull Έμμεσος Ραδιόλυση του νερού
bull Άμεσος Πρόκληση βλαβών στο DNA
ΜΟΝΙΜΕΣ lsquoΗ ΠΑΡΟΔΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΚΑΙ ΜΟΡΙΑ
ΤΩΝ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΝΩΣΕΩΝ
ΒΛΑΒΗ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ αν δεν επιδιορθωθεί
ΘΑΝΑΤΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ
ΙΟΝΤΙΣΜΟΣ ΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΥΛΗΣ
Στόχοι ακτινοθεραπείας
bull Μεγιστοποίηση βλάβης στον όγκο
bull Ελαχιστοποίηση βλαβών σε υγιείς ιστούς
Τεχνολογικές Εξελίξεις Στο Χώρο Της Ακτινοθεραπείας
bull Εγκατάσταση ακτινοθεραπευτικών μονάδων μεγάλης ακρίβειας
bull Υιοθέτηση μιας σειράς απεικονιστικών μεθόδων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του όγκου-στόχου (CT MRI US PET)
bull Ανάπτυξη μεθόδων σύντηξης εικόνωνbull Ευρεία κλινική χρήση συστημάτων 3D
σχεδιασμού
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΓΡΑΜΜΙΚΟΣ ΕΠΙΤΑΧΥΝΤΗΣ
Χώρος Ακτινοθεραπείας
BΛΑΒΕΣ ΚΥΤΤΑΡΩΝ
ΑΜΕΣΕΣΑπευθείας ιοντισμός ατόμων
ΕΜΜΕΣΕΣΟφείλονται στη δράση των ελευθέρων ριζών
Μηχανισμοί πρόκλησης βλαβών
bull Έμμεσος Ραδιόλυση του νερού
bull Άμεσος Πρόκληση βλαβών στο DNA
ΜΟΝΙΜΕΣ lsquoΗ ΠΑΡΟΔΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΚΑΙ ΜΟΡΙΑ
ΤΩΝ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΝΩΣΕΩΝ
ΒΛΑΒΗ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ αν δεν επιδιορθωθεί
ΘΑΝΑΤΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ
ΙΟΝΤΙΣΜΟΣ ΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΥΛΗΣ
Στόχοι ακτινοθεραπείας
bull Μεγιστοποίηση βλάβης στον όγκο
bull Ελαχιστοποίηση βλαβών σε υγιείς ιστούς
Τεχνολογικές Εξελίξεις Στο Χώρο Της Ακτινοθεραπείας
bull Εγκατάσταση ακτινοθεραπευτικών μονάδων μεγάλης ακρίβειας
bull Υιοθέτηση μιας σειράς απεικονιστικών μεθόδων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του όγκου-στόχου (CT MRI US PET)
bull Ανάπτυξη μεθόδων σύντηξης εικόνωνbull Ευρεία κλινική χρήση συστημάτων 3D
σχεδιασμού
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Χώρος Ακτινοθεραπείας
BΛΑΒΕΣ ΚΥΤΤΑΡΩΝ
ΑΜΕΣΕΣΑπευθείας ιοντισμός ατόμων
ΕΜΜΕΣΕΣΟφείλονται στη δράση των ελευθέρων ριζών
Μηχανισμοί πρόκλησης βλαβών
bull Έμμεσος Ραδιόλυση του νερού
bull Άμεσος Πρόκληση βλαβών στο DNA
ΜΟΝΙΜΕΣ lsquoΗ ΠΑΡΟΔΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΚΑΙ ΜΟΡΙΑ
ΤΩΝ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΝΩΣΕΩΝ
ΒΛΑΒΗ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ αν δεν επιδιορθωθεί
ΘΑΝΑΤΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ
ΙΟΝΤΙΣΜΟΣ ΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΥΛΗΣ
Στόχοι ακτινοθεραπείας
bull Μεγιστοποίηση βλάβης στον όγκο
bull Ελαχιστοποίηση βλαβών σε υγιείς ιστούς
Τεχνολογικές Εξελίξεις Στο Χώρο Της Ακτινοθεραπείας
bull Εγκατάσταση ακτινοθεραπευτικών μονάδων μεγάλης ακρίβειας
bull Υιοθέτηση μιας σειράς απεικονιστικών μεθόδων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του όγκου-στόχου (CT MRI US PET)
bull Ανάπτυξη μεθόδων σύντηξης εικόνωνbull Ευρεία κλινική χρήση συστημάτων 3D
σχεδιασμού
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
BΛΑΒΕΣ ΚΥΤΤΑΡΩΝ
ΑΜΕΣΕΣΑπευθείας ιοντισμός ατόμων
ΕΜΜΕΣΕΣΟφείλονται στη δράση των ελευθέρων ριζών
Μηχανισμοί πρόκλησης βλαβών
bull Έμμεσος Ραδιόλυση του νερού
bull Άμεσος Πρόκληση βλαβών στο DNA
ΜΟΝΙΜΕΣ lsquoΗ ΠΑΡΟΔΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΚΑΙ ΜΟΡΙΑ
ΤΩΝ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΝΩΣΕΩΝ
ΒΛΑΒΗ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ αν δεν επιδιορθωθεί
ΘΑΝΑΤΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ
ΙΟΝΤΙΣΜΟΣ ΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΥΛΗΣ
Στόχοι ακτινοθεραπείας
bull Μεγιστοποίηση βλάβης στον όγκο
bull Ελαχιστοποίηση βλαβών σε υγιείς ιστούς
Τεχνολογικές Εξελίξεις Στο Χώρο Της Ακτινοθεραπείας
bull Εγκατάσταση ακτινοθεραπευτικών μονάδων μεγάλης ακρίβειας
bull Υιοθέτηση μιας σειράς απεικονιστικών μεθόδων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του όγκου-στόχου (CT MRI US PET)
bull Ανάπτυξη μεθόδων σύντηξης εικόνωνbull Ευρεία κλινική χρήση συστημάτων 3D
σχεδιασμού
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Μηχανισμοί πρόκλησης βλαβών
bull Έμμεσος Ραδιόλυση του νερού
bull Άμεσος Πρόκληση βλαβών στο DNA
ΜΟΝΙΜΕΣ lsquoΗ ΠΑΡΟΔΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΚΑΙ ΜΟΡΙΑ
ΤΩΝ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΝΩΣΕΩΝ
ΒΛΑΒΗ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ αν δεν επιδιορθωθεί
ΘΑΝΑΤΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ
ΙΟΝΤΙΣΜΟΣ ΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΥΛΗΣ
Στόχοι ακτινοθεραπείας
bull Μεγιστοποίηση βλάβης στον όγκο
bull Ελαχιστοποίηση βλαβών σε υγιείς ιστούς
Τεχνολογικές Εξελίξεις Στο Χώρο Της Ακτινοθεραπείας
bull Εγκατάσταση ακτινοθεραπευτικών μονάδων μεγάλης ακρίβειας
bull Υιοθέτηση μιας σειράς απεικονιστικών μεθόδων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του όγκου-στόχου (CT MRI US PET)
bull Ανάπτυξη μεθόδων σύντηξης εικόνωνbull Ευρεία κλινική χρήση συστημάτων 3D
σχεδιασμού
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΜΟΝΙΜΕΣ lsquoΗ ΠΑΡΟΔΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΚΑΙ ΜΟΡΙΑ
ΤΩΝ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΝΩΣΕΩΝ
ΒΛΑΒΗ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ αν δεν επιδιορθωθεί
ΘΑΝΑΤΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ
ΙΟΝΤΙΣΜΟΣ ΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΥΛΗΣ
Στόχοι ακτινοθεραπείας
bull Μεγιστοποίηση βλάβης στον όγκο
bull Ελαχιστοποίηση βλαβών σε υγιείς ιστούς
Τεχνολογικές Εξελίξεις Στο Χώρο Της Ακτινοθεραπείας
bull Εγκατάσταση ακτινοθεραπευτικών μονάδων μεγάλης ακρίβειας
bull Υιοθέτηση μιας σειράς απεικονιστικών μεθόδων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του όγκου-στόχου (CT MRI US PET)
bull Ανάπτυξη μεθόδων σύντηξης εικόνωνbull Ευρεία κλινική χρήση συστημάτων 3D
σχεδιασμού
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Στόχοι ακτινοθεραπείας
bull Μεγιστοποίηση βλάβης στον όγκο
bull Ελαχιστοποίηση βλαβών σε υγιείς ιστούς
Τεχνολογικές Εξελίξεις Στο Χώρο Της Ακτινοθεραπείας
bull Εγκατάσταση ακτινοθεραπευτικών μονάδων μεγάλης ακρίβειας
bull Υιοθέτηση μιας σειράς απεικονιστικών μεθόδων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του όγκου-στόχου (CT MRI US PET)
bull Ανάπτυξη μεθόδων σύντηξης εικόνωνbull Ευρεία κλινική χρήση συστημάτων 3D
σχεδιασμού
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Τεχνολογικές Εξελίξεις Στο Χώρο Της Ακτινοθεραπείας
bull Εγκατάσταση ακτινοθεραπευτικών μονάδων μεγάλης ακρίβειας
bull Υιοθέτηση μιας σειράς απεικονιστικών μεθόδων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του όγκου-στόχου (CT MRI US PET)
bull Ανάπτυξη μεθόδων σύντηξης εικόνωνbull Ευρεία κλινική χρήση συστημάτων 3D
σχεδιασμού
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΜΑΣΚΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Λήψη Ανατομικών Δεδομένων
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
SCANOGRAM
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Σταθμός Εργασίας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΥ
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Καθορισμός Όγκου-Στόχου
bull Ένα από τα σημαντικότερα στάδια της ακτινοθεραπείας είναι ο επακριβής καθορισμός του όγκου-στόχου (GTV CTV PTV)
bull Πρότυπο ICRU 50 amp ICRU 62
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Oρισμοί ακτινοβολούμενων περιοχών
bull Gross Tumor Volume(GTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου GTVπρωτοπαθή νόσο
GTV για τους λεμφαδένες GTV για μεταστάσεις
bull Clinical Target Volume(CTV)Η μακροσκοπικά ορατή επέκταση της νόσου και η υποκλινική νόσος
bull Planning Target Volume(PTV)Eίναι το περιθώριο που ορίζεται πέριξ του GTV και CTV ώστε να καλυφθούν όλες οι γεωμετρικές διαφοροποιήσεις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων(internal motion) και διαφοροποιήσεις στην καθημερινή τοποθέτηση του ασθενούς(set up margin)
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
PTV
CTV
GTV
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
350 deg
270 deg
230 deg
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Εκτίμηση του πλάνου θεραπείας
bull Επαρκής κάλυψη και ομοιογενή κατανομή της δόσης στο GTVΑποφυγή υπερδοσιασμού(hot spots)
bull H δόση στους υγιείς ιστούς δε πρέπει να ξεπερνάει το όριο ανοχής τουςΧρήση των dose volume histograms(DVH)
RapidArc-HNeck-BEVwmv
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
bull Προστασία των υγιών ιστών με εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή blocks ή πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)
bull Χρήση αντισταθμιστών δόσης(πχ φίλτρα)
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Multi Leaf Collimator (MLC) ΚατΚατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων
Αποτελείται από ένα μεγάλο αριθμό απορροφητών ndash φύλλα (transmission le 1) τα οποία μπορούν να κινηθούν αυτόματα και ανεξάρτητα το ένα από το άλλο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζουν ακόμα και το πιο πολύπλοκο σχήμα
MLC_beamavi
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
24
PET-CT
Διαγνωστική προσέγγιση Ακριβή σχεδιασμό όγκου-στόχου
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
To FDG-PETCT καλύτερο από μόνο CT για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων (Eur J Radiol 200658383-389 IJROBP 200561129-136)
Spyglass_CT_PETavi
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
26
PET-CT
Με το PET-CT επιτυγχάνεται σχεδιασμός μικρότερου GTV συγκριτικά με το σχεδιασμό βάση CT ή MRI σε καρκίνο λάρυγγα ή φάρυγγα
Ο σχεδιασμός με βάση εικόνες CT ή MRI δίνει υπερεκτίμηση του όγκου κατά 40 και 47 αντίστοιχα
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΕΞΟΜΟΙΩΣΗbull Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν
διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
28
Τεχνικές ακτινοθεραπείας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
29
3D conformal radiotherapy
is the minimal standard of technique
in HNSCC
Renzo Corvo Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma Radiotherapy and Oncology 200785156-170
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Τρισδιάστατη Ακτινοθεραπείαbull Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-
DCRT) είναι μία υψηλής ακρίβειας τεχνική η οποία βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισμό του νεοπλασματικού όγκου και της ανατομίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των ανωτέρω όγκων καθίσταται δυνατή με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (European Institute of Oncology)
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Διαμορφούμενης Έντασης ΑΚΘ(IMRT)
bull Το πιο εξελιγμένο σύστημα σύμμορφης ΑΚΘΑπαιτεί προηγμένο λογισμικό εξαιτίας της ποικιλομορφίας της έντασης της δέσμης κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας
bull Απαραίτητα τα πολύφυλλα διαφράγματα(MLC)Ιδανικά τα πιο λεπτά 05cm
bull Συστήματα ελέγχου της θέσης του ασθενούς
Delivery-DoseCutsmpg
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
IMRT
bull Bελτίωση της κατανομής της δόσης
bull Βελτίωση της ομοιογένειας της δόσης
bull Προστασία των υγιών ιστών
bull Κατανομή της δόσης με τη μορφή καμπύλης(πέταλο)
bull ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
IMRTΓιατί στους όγκους κεφαλής τραχήλου
bull Πολύ μικρές κινήσεις των οργάνωνΚατάποση 2-3mm
bull Bέλτιστη ακινητοποίηση
bull Πολύπλοκες ανατομικές δομές
bull Σοβαρές παρενέργειες
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
34
T3N0 καρκίνωμα οροφάρυγγα
Tumor bed=dark blue Regional LNs=purple Parotid glands=black Spinal cord=red
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
35Radiother amp Oncol 200366291-302
Μέση δόση στην παρωτίδα με IMRT 23 Gy έναντι 289 Gy με 3D-CRT
Μέσος όγκος παρωτίδας ge30 Gy με IMRT 381 έναντι 537 με 3D-CRT
Καλύτερη προφύλαξη και των δύο παρωτίδων με IMRT (15 μείωση στον όγκο του αδένα που λαμβάνει 30
Gy)
Καλύτερη ομοιογένεια δόσης με IMRT
IMRT
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
36
IMRT
uarr τοπικοπεριοχικό έλεγχο (Dawson LA
darr παρενέργειες (ξηροστομία)
uarr ποιότητα ζωής
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Απεικονιστικά κατευθυνόμενη ΑΚΘ(IGRT)
Είναι η ανάπτυξη πρωτοποριακών απεικονιστικών μεθόδων που επιτρέπουν σε πραγματικό χρόνο θεραπείας τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής του θεραπευτικού πλάνου και παράλληλα την αυτόματη προσαρμογή με στόχο τη μέγιστη ακρίβεια της δέσμης ακτινοβολίας
IGRT VIDEOmpeghneckkvkvswf
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Ακινητοποίηση Ασθενή
Εξομοίωση
Διαχείριση Εικόνων
Σχεδιασμός ΘεραπείαςΕπαλήθευση
Πλάνου Θεραπείας
Επιβεβαίωση Σχεδιασμού Θεραπείας
Χορήγηση Θεραπείας
Περιγραφή Ακτινοθεραπείας
Διαδικασία Ακτινοθεραπείας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
bull Βραχυθεραπεία είναι ένας τρόπος χορήγησης ακτινοθεραπείας όπου κλειστές ραδιενεργές πηγές τοποθετούνται μέσα ή πολύ κοντά στον όγκο στόχο
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (2D)
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Boost με Βραχυθεραπεία στους όγκους του στοματοφάρυγγα (3D)
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
3D-CRTΒραχυθερα-
πεία
Κατανομή δόσης με 3D-CRT και με Βραχυθεραπεία σε όγκο αμυγδαλής
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βέλτιστη ακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
bull Δόση gt 70 Gybull Διάρκεια θεραπείας asymp 7 εβδομάδων
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΔΟΣΗ
1 ldquoradrdquo = 1 centiGray (cGy)
200 cGy ημερησίως
5 ημέρες την εβδομάδα
1000 cGy την εβδομάδα
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΟΣΗ- ΔΙΑΡΚΕΙΑ
6000 cGy ndash 7000 cGy
6 ndash 7 εβδομάδες
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
bull Συνήθης κερματισμός (1 συνεδρίαημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Υπερκερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 12 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα περίπου 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος κερματισμός (2 συνεδρίεςημέρα 2 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull Επιταχυνόμενος υπερκερματισμός (3 συνεδρίεςημέρα 15 Gyσυνεδρία 5 ημέρεςεβδομάδα λιγότερο από 7 εβδομάδες)
bull )
Κλασματοποίηση
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Οι ασθενείς και στις τρείς ομάδες τροποποιημένης κλασματοποίησης είχαν περισσότερες οξείες παρενέργειες σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής κλασματοποίησης Πάντως δεν υπήρξε αύξηση των απώτερων παρενεργειών
Fu K IJROBP Vol 48 No 1 pp 7ndash16 2000
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
bull 15 μελέτες με 6500 ασθενείς
bull Κυρίως με καρκίνο του οροφάρυγγα και του λάρυγγα
bull Ο 5ετής Τοπικός Έλεγχος αυξήθηκε κατά 64
bull Η 5ετής Ολική Επιβίωση αυξήθηκε κατά 34 Η μεγαλύτερη
αύξηση ήταν με HFX 8 έναντι 2 με ΑFX
Bourhis et al Lancet 2006
Μετα-Ανάλυση Κλασματοποίησης
Καμιά διαφορά σε συγχορήγηση Χημειοθεραπείας (πλατίνα)
RTOG 0129
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Ο οροφάρυγγας αποτελείται από 4 περιοχές
bull Μαλθακή υπερώα
bull Αμυγδαλικές περιοχές (Παρίσθμιες Γλωσσικές)
bull Βάση της γλώσσας (οπίσθιο 13)
bull Οπίσθιο amp πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα
(ανάμεσα στο ρινοφάρυγγα και τις γλωσσοεπιγλωτιδικές πτυχές)
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Μαλθακή Υπερώα
Σταφυλή
Παρίσθμιες Αμυγδαλές
Οροφάρυγγας
Γλωσσοϋπερώια πτυχή
Φαρυγγοϋπερώια πτυχή
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Στοματοφάρυγγας
Άνω όριο μαλθακή υπερώα
Κάτω όριο γλωσσοεπιγλωτιδικά
βοθρία amp υοειδές οστό
Α3
Α2
Α1
Τα γλωσσοεπιγλωτιδικά βοθρία αντιστοιχούν σε δύο εστίες αέρα ανάμεσα στο υοειδές και την επιγλωττίδα
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Θεραπευτική αντιμετώπιση
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
bull Ανάλογα με το στάδιο ndash Στάδιο III
ndash Στάδιο IIIIV (M0) bull εξαιρέσιμοςbull μη εξαιρέσιμοςbull διατήρηση οργάνου
ndash Στάδιο IV (M1) υποτροπή
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Πρώιμη τοπική Τοπικά προχωρημένη
Cα ρινοφάρυγγα 95 50
Cα λάρυγγα 90 30
Cα στοματικής κοιλότητας 80 30
Cα φάρυγγα 70 25
Cα υποφάρυγγα 60 20
5ετης ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ μόνο
RT
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία
Πρώιμη νόσος Τ1-2 Ν0-1
ή
70 ndash 90 πιθανότητα ίασης
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΧειρουργείοΠρωτοπαθής + Λεμφαδενικός
καθαρισμός
Υψηλού κινδύνου
(+) Χειρουργικά όρια
Μετάσταση σε λεμφαδένα με Εξωκαψική Επέκταση
Μετάσταση σε δύο ή περισσότερους
λεμφαδένες ή gt3 εκ
PORT 66 Gy
ή ChemoRT
Ενδιάμεσου κινδύνου
Κοντινά όρια
Περινευρική διήθηση
Όγκοι pT3 amp pT4
PORT 60 Gy
Χωρίς παράγοντες
κινδύνου
Όχι PORT
Πρώιμη νόσος - Μετεγχειρητική RT
RTOG 95-01
82 Vs 72
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Τοπικά Προχωρημένη Νόσος Κλινικές Μελέτες
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΤΟΠΙΚΗΥΠΟΤΡΟΠΗ
50
ΙΑΣΗ30
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ20
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧημειοθεραπεία
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλασματοποίηση
Ακτινο-χημειοθεραπεία Αντιμετώπιση υποξίας
Βιολογικές στοχευμένες θεραπείες
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΟροφάρυγγαςT3-4 κάθε N
ήκάθε T N2-3
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ (Cisplatin)
Εισαγωγική ΧΜΘ( TPF) + ΑΚΘΧΜΘ
Σύγχρονη χορήγηση ΑΚΘCetuximab
Χειρουργείο + ΑΚΘΧΜΘ
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος Οροφάρυγγα
Τ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου
Διάσωση ndash Διατήρηση οργάνων
Αύξηση επιβίωσης
Σύγχρονη ΑΚΘΧΜΘ
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Βάση δεδομένων της MACH-NCbull 84 μελέτεςbull gt 16000 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Βελτίωση του τοπικού ελέγχου του διαστήματος ελεύθερου νόσου και του διαστήματος ελεύθερου προόδου της νόσουΣτατιστικά σημαντικό απόλυτο 8 στην πενταετία με τη χρήση της σύγχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας
Δεν υπήρχε όφελος κατά την ΧΜΘ επαγωγής
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
INT-026 A Phase III Trial of Chemoradiotherapy in Unresectable Patients
bull Median fu 41 mosbull 3-year OS and median survival
ndash RT 23 126 mos
ndash CDDPRT 37 191 mos
A
B
C
CDDPRT vs RTP = 0014
Adelstein et al JCO 2003 2192-98
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Larynx Preservation(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Failed Total
RT + Induction 54 173
RT + Concomitant 30 171
RT Alone 60 171
P
rese
rved
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Overall Survival(RTOG 91-11)
Forastiere et al ASCO 2006 Abstract 5517
Dead Total
RT + Induction 89 173
RT + Concomitant 106 171
RT Alone 96 171
A
live
0
25
50
75
100
Years from Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ
ΑΚΘΧΜΘ
(CDDP+5FU x 2) + 66 Gy
Χειρουργείο + ΑΚΘ
(60 Gy to 70 Gy)
Μέση παρακολούθηση 6 χρόνια
Soo et al Br J Cancer 2005
Καμία διαφορά στο DFS (50 vs 40)
Στάδια IIIIV H amp N SCC
Στοματο-φάρυγγας
21
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
bull Σε προχωρημένη νόσο πάντα συνδυασμένη θεραπεία
bull Το χειρουργείο (πρωτοπαθής amp λεμφαδενικός καθαρισμός) ακολουθούμενο από ΑΚΘ έχει τα ίδια αποτελέσματα με ΑΚΘΧΜΘ
bull Πιο συχνή θεραπεία ΑΚΘΧΜΘ (διάσωση οργάνου)
bull Το χειρουργείο ίσως πλεονεκτεί σε κάποιους Τ4 όγκους ιδιαίτερα όταν υπάρχει διήθηση οστού
Τοπικά Προχωρημένος Καρκίνος ΟροφάρυγγαΤ3-4 κάθε Ν ή κάθε Τ Ν2-3
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
bull Η θεραπεία εκλογής για διατήρηση οργάνου στον προχωρημένο καρκίνο του οροφάρυγγα είναι η ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ με Cisplatin (συνήθως 100 mgm2 ημέρα 1 22 και 43 ή 40 mgm2εβδομάδα)
bullH εισαγωγική ΧΜΘ προσφέρει λιγότερο όφελος από την ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
bull Η επικουρική χημειοθεραπεία δεν προσφέρει τίποτα
bullΟι διάφοροι συνδυασμοί πλατίνας με άλλα χημειοθεραπευτικά δεν προσφέρουν επιπλέον σε σχέση με τη μονοθεραπεία με πλατίνα
bull Το όφελος από την προσθήκη ΧΜΘ στην ΑΚΘ μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΑΚΘΧΜΘ Επιβίωση σε σχέση με την ηλικία
24 + 4
22 + 4
12 + 4
3 + 9
Age lt 50
Age 51-60
Age 61-70
Age gt 71
Meta-Analysis of Chemotherapyin Head amp Neck Cancer
MACH-NC
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Bonner et al NEJM 2006
Stage IIIIV SCC
OropharynxLarynx
Hypopharynx
RANDOMIZE
Arm 1
RT (QD BID Conc Boost)
Arm 2
RT (QD BID Conc Boost)
Weekly
Cetuximab400 mgm2 δόση φόρτωσης250 mgm2 εβδομαδιαία δόση
Endpoint RT RT+C225 P
Median Survival 29 mo 49 mo 002
2 yr Survival 55 62 002
3 yr Survival 44 57 002
3 yr SurvivalOropharynx
303 mo 66 mo
G frac34 Mucositis 52 55 05
G frac34 Skin reaction 18 34 00003
Βιολογικά στοχευμένη θεραπείαΑΚΘCetuximab Vs ΑΚΘ
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Μελέτες υπό εξέλιξηhellip
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών (RTOG-0129 amp GORTEC 99-02) που δοκιμάζουν το όφελος τις
τροποποιημένης κλασματοποίησης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (SWOG Italian Dana Farber U Chicago) που δοκιμάζουν το όφελος της προσθήκης εισαγωγικής χημειοθεραπείας (TPF) στην ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Αναμονή των αποτελεσμάτων μελετών φάσης ΙΙΙ (RTOG 0522) που δοκιμάζουν το όφελος τις προσθήκης Cetuximab στην
ταυτόχρονη ΑΚΘΧΜΘ
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Phase III Trial of
Radiotherapy plus Cetuximab Versus
Radiotherapy plus Cisplatin
In HPV-Associated Oropharynx Cancer
RTOG 1016
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Eligibility- Locoregionally advanced HNC
- Treatment naiumlve
RANDOMIZE
Enrollment 400 patients (200 each arm)Primary Objective Overall Survival
TPF INDUCTION ndash 6 weeks
(repeated every 21 days for 2 cycles)
D oc etaxel75mgm2
C is platin75mgm2
5-F U750mgm2
D ay 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14
D oc etaxel25mgm2
5-F luorourac il600mgm2
H ydroxyurea500mg
R adiation150cG y H ype rfx
D ay 0 D a y 1 D ay 2 D ay 3 D ay 4 D ay 5 D ay 6 T O D ay14NO INDUCTION
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles)
DFHX Chemoradiotherapy ndash 10 weeks
(week on week off - for 5 cycles )
Off week ndash
no treatment
Off week ndash
no treatment
DeCIDE - Phase III Induction Trial
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
bull Η εισαγωγική ΧΜΘ με TPF (Ταξάνη Πλατίνα 5FU) ακολουθούμενη από ΑΚΘΧΜΘ δεν είναι θεραπεία εκλογής και πρέπει να χορηγείται μόνο εντός πρωτοκόλλου
bull Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘErbitux δεν ξέρουμε αν είναι ισάξια με την ΑΚΘΧΜΘ και γι αυτό πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν από το χαμηλότερο τοξικό προφίλ αυτής της θεραπείας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Παράταση της διάρκειας της ΑΚΘ λόγω παρενεργειών δρά αρνητικά στην απάντηση του όγκου στην θεραπεία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΑΣ
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Multidisciplinary work
RADIOTHERAPY
MEDICALONCOLOGY
SURGERY
RADIOLOGY
NUTRITION
MOLECULAR BIOLOGY
MULTIDISCIPLINARY
ASCO-ESMO Consensus on Quality Cancer Care
DENTISTRY
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
![Titulación de complejos [Cu(H 2 O) 4 ] 3+ + H 3 N [Cu(H 2 O) 3 H 3 N] 2+ + H 2 O k 1 = 10 4,1 [Cu(H 2 O) 3 (H 3 N)] 2+ + H 3 N [Cu(H 2 O) 2 (H 3 N) 2 ]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5665b4721a28abb57c918b47/titulacion-de-complejos-cuh-2-o-4-3-h-3-n-cuh-2-o-3-h-3-n-2-.jpg)
![H F H v H ] v @ H ¡ H H ] ¢¤£n . £n ¥J M ]oveksler/Papers/thesis.pdf · H F H v H ] v @ H ¡ H H ] ¢¤£n . £n ¥J M ] t ¦£% M § t](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5f7c8d25186ffd4dc076e1c0/h-f-h-v-h-v-h-h-h-n-n-j-m-ovekslerpapers-h-f-h-v-h-.jpg)
![H I JKLM N FOL H I P QRS N H I P T · 2018-10-29 · U VW N FOL H I P T T XV N H I Y Z[\]^_ N FO L H I Y `ab N H I 5_ _ N FOL H I c d"5_ N H I c efghi N FOL H I c jk N H I l m no](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5f5e9accc2818a70b13edd16/h-i-jklm-n-fol-h-i-p-qrs-n-h-i-p-t-2018-10-29-u-vw-n-fol-h-i-p-t-t-xv-n-h-i-y.jpg)
