VÁLVULAS Y TONOS CARDIÁCOS; CARDIOPATÍAS VALVULARES Y

CONGÉNITAS

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INTRODUCCIÓN

René Théophile Hyacinthe Laennec 

CICLO CARDIACOEl ciclo cardiaco se define como el conjunto de fenómenos eléctricos, mecánicos, acústicos y hemorreológicos que interactúan entre sí y se superponen unos a otros en el tiempo que ocurren en un latido cardiaco. El ciclo cardiaco tiene una duración de 0.8 seg y se puede dividir en dos partes básicas: sístole y diástole.

SÍSTOLE.- Es el periodo durante el cual, ambos ventrículos se contraen y vacían su contenido en las arterias pulmonar y aorta, respectivamente.

DIÁSTOLE.- Es la etapa en la que los ventrículos se relajan y existe un flujo sanguíneo de las cavidades auriculares derecha e izquierda hacia sus correspondientes ventrículos.

RUIDOS CARDIACOS

Son fenómenos acústicos producidos por el cierre de las válvulas cardiacas o bien por el movimiento de la sangre dentro de los ventrículos en determinado momento del ciclo cardiaco. El primero y el segundo ruidos tienen un origen valvular, mientras que el tercero y el cuarto se originan por el movimiento de la sangre dentro de los ventrículos.

Primero y Segundo Ruidos Cardiacos

Tercer y Cuarto Ruidos Cardiacos

El S3 es efecto del choque de sangre que proviene de la aurícula durante el llenado ventricular rápido, con sangre residual ventricular. Puede ser fisiológico en niños, atletas de alto rendimiento y en situaciones de gasto cardiaco elevado (como el embarazo o la fiebre).

El S4 siempre es patológico; se debe al choque de sangre que procede de la aurícula durante la contracción auricular, contra un ventrículo rígido (con distensibilidad reducida). Se ausculta al final de la diástole. Siempre señala un proceso patológico como:

• infarto del miocardio

• miocardiopatía hipertrófica

Otros Ruidos En este grupo figuran los ruidos de expulsión y los chasquidos de apertura.

Chasquidos de apertura

Estos ruidos se producen por la abertura de las válvulas engrosadas, estenóticas o en procesos inflamatorios, ya que se requiere una mayor fuerza para abrirlas. Se encuentran casi siempre en las valvulopatías reumáticas y sólo se perciben durante la diástole en los focos tricuspídeo y mitral.

TÉCNICA DE AUSCULTACIÓN

LESIONES VALVULARES

El mayor numero de lesiones valvulares es consecuencia de la fiebre reumática Enfermedad autoinmunitaria en la que las válvulas cardiacas están dañadas o destruidas. Comienza habitualmente por una toxina estreptocoica.

FIEBRE REUMÁTICA

Es una enfermedad inflamatoria multisistémica aguda mediada inmunológicamente, que suele presentarse pocas semanas después de un episodio de faringitis por estreptococos del grupo A, que inicialmente cursa con: Dolor de garganta Escarlatina Otitis media

La cardiopatía reumática se caracteriza sobre todo por afectación valvular fibrótica deformante que afecta especialmente a la válvula mitral.

• El daño valvular se correlaciona con la concentración y persistencia de los anticuerpos.

• Crecen grandes lesiones a lo largo de los bordes de las válvulas cardiacas.

• Las válvulas del corazón derecho se afectan menos debido a sus presiones más bajas.

Estenosis e Insuficiencia ESTENOSIS.- Incapacidad

de una válvula de abrirse por completo, lo que impide el reflujo anterógrado.

INSUFCICIENCIA.- Imposibilidad de que una válvula se cierre totalmente lo que facilita el flujo retrógrado.

SOPLOSLos soplos son la manifestación acústica de un flujo sanguíneo turbulento. Se presentan en distintas situaciones, por ejemplo:

comunicaciones intracavitarias estenosis valvular insuficiencias valvulares

Al describir un soplo debe indicarse la fase del ciclo cardiaco en la que se encuentra, la intensidad, el tono (agudo o grave), las irradiaciones y su “forma” (creciente, decreciente, en barra, romboidal).

La determinación de la intensidad de los soplos permite reconocer cambios en la intensidad de éstos, lo cual tiene relevancia diagnóstica. Cuando un soplo posee gran intensidad puede proyectar manifestaciones mecánicas sobre la pared torácica y ser palpado (fenómeno conocido como ´´frémito´´).

Intensidad de los soplos Grado I: soplo muy débil que se ausculta con dificultad (algunos necesitan maniobras especiales)

Grado II: soplo débil que se identifica inmediatamente a la auscultación

Grado III: soplo de intensidad moderada

Grado IV: soplo intenso relacionado con frémito (soplo palpable) e irradiación

Grado V: soplo muy intenso que no puede identificarse sin estetoscopio

Grado VI: soplo muy intenso audible a distancia (sin estetoscopio)

Los soplos diastólicos indican estenosis si se auscultan en los focos mitral o tricuspídeo o insuficiencia valvular si se perciben sobre los focos aórtico o pulmonar; los soplos sistólicos indican estenosis si se escuchan sobre los focos aórtico o pulmonar o insuficiencia valvular si se auscultan sobre los focos AV.

Los soplos se van a dividir en dos clases: • Soplos diastólicos • Soplos sistólicos

Soplo de la insuficiencia mitral.- De tipo sibilante de alta frecuencia similar al de la insuficiencia aortica. Se transmite con mayor frecuencia hacia la aurícula izquierda

Soplo diastólico de la estenosis mitral.- Soplo sordo de baja frecuencia

Soplo diastólico de la insuficiencia aórtica.- De tipo ´´sibilante´´ que se oye con un máximo en el ventrículo izquierdo.

Soplo sistólico de la estenosis aortica.- En personas con estenosis muy grave puede ser tan alto que se puede oír a varios metros de distancia. Puede producir frémito

Soplo de Gibson o en ´´chorro de vapor´´.- Característico de la presencia del conducto arterioso que está presente durante la sístole y la diástole

DINÁMICA CIRCULATORIA ANORMAL DE LA CARDIOPATÍA VALVULAR

Estenosis e Insuficiencia AórticaLa intensidad de los defectos circulatorios puede mejorar gracias a la puesta en marcha de varios mecanismos importantes de compensación:

Hipertrofia del ventrículo izquierdo.- la musculatura ventricular izquierda se hipertrofia debido al aumento de trabajo ventricular.

a) Insuficiencia------> Para albergar toda la sangre regurgitante procedente de la aorta. b) Estenosis ------> Permite que el VI desarrolle un P intraventricular de hasta 400mmHg.

Aumento del volumen de sangre.- Ayuda a compensar la disminución neta del bombeo del ventrículo izquierdo. Es consecuencia de:

a) Ligero descenso de la PA. b) Reflejos circulatorios periféricos que inducen el descenso de la PA.

Complicaciones Flujo sanguíneo coronario inadecuado

Insuficiencia.- La P diastólica intraventricular aumenta y por ende reduce el flujo sanguíneo coronario. Así mismo la P diastólica aórtica disminuye, pudiendo reducir el flujo sanguíneo coronario y provocar isquemia.

Estenosis.- La alta tensión de la pared del ventrículo provoca descensos en el flujo coronario durante la sístole. La P diastólica intraventricular se incrementa provocando compresión de las capas internas del músculo cardiaco y reducción del flujo sanguíneo coronario.

Insuficiencia del VI y Edema pulmonar

Después de la etapa crítica de las lesiones

valvulares aórticas el VI no puede continuar con

la demanda y en consecuencia se dilata y el GC comienza a caer

La sangre encharca la AI y los pulmones . La P en la

AI aumenta progresivamente y cuando supera los 25-40 mmHg se produce un edema grave

en los pulmones.

Dinámica de la circulación de la estenosis e insuficiencia mitral

• Edema de pulmón

• Aumento de la aurícula izquierda:

El aumento del tamaño de la AI aumenta la distancia que el impulso eléctrico excitador debe recorrer.

Finalmente la vía será tan larga que esté

predispuesta al desarrollo de movimientos circulares

de la señal excitadora

DINAMICA CIRCULATORIA ANORMAL EN LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Hay tres tipos principales de anomalías congénitas del corazón y sus vasos asociados:

I. Estenosis del canal del flujo sanguíneo en algún punto del corazón o en un vaso sanguíneo mayor estrechamente relacionado

II. Anomalía que permite el flujo retrogrado de la sangre desde el lado izquierdo del corazón o la aorta hacia el lado derecho o a la arteria pulmonar (cortocircuito izquierda-derecha)

III. Anomalía que permite a la sangre fluir directamente desde el lado derecho del corazón hacia el lado izquierdo (cortocircuito derecha-izquierda)

Dinámica de la circulaciónA medida que el paciente crece, aumenta la diferencia de presiones entre la aorta (P alta) y la arteria pulmonar (P baja) con el aumento correspondiente de sangre retrógrada de la primera hacia la segunda.

• Recirculación a través de los pulmones.- Entre la mitad y dos tercios del flujo sanguíneo aórtico retrocede a través del conducto hacia la arteria pulmonar, atravesando los pulmones nuevamente, llegando a repetir este ciclo en dos o más ocasiones por cada vez que atraviesa la circulación sistémica.

• Reserva cardiaca y respiratoria disminuida.- El principal efecto del CAP es el descenso de la reserva cardíaca y respiratoria. Durante el ejercicio, el flujo sanguíneo neto que atraviesa el resto del cuerpo nunca puede aumentar hasta los niveles necesarios de una actividad agotadora.

Debilidad incluso desvanecimiento

PERMEABILIDAD DEL CONDUCTO ARTERIOSO

Soplo de Maquinaria

• Intenso (en la sístole)

• Débil (diástole)

• Zona de la arteria pulmonar en la pared torácica

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Si el problema no se corrige, los pacientes fallecen por la cardiopatía entre los 20 y 40 años de edad.

TETRALOGÍA DE FALLOTEs un defecto de nacimiento que afecta el flujo normal de sangre por el corazón. Se produce cuando el corazón del bebé no se forma correctamente mientras crece y se desarrolla durante el embarazo. Es un corto circuito de sangre en el cual hasta el 75% de ésta no logra ser oxigenada. Se producen simultáneamente cuatro anomalías en el corazón:

i. Cabalgamiento / dextraposición de la aortaii. Estenosis de la arteria pulmonariii. Comunicación interventriculariv. Hipertrofia del ventrículo derecho

Dx. de la Tetralogía de Fallot1) Piel cianótica2) Presión sistólica elevada en el ventrículo derecho registrada mediante un

catéter3) Cambios característicos de la silueta radiológica del ventrículo derecho4) Angiografías que muestran el flujo sanguíneo anormal a través de la

comunicación interventricular y hacia la aorta cabalgada, pero con un flujo mucho menor a través de la arteria pulmonar estenosada

Corazón “en bota” (Ausencia del arco pulmonar y disminución del flujo en arteria pulmonar)

Tratamiento QuirúrgicoLa intervención habitual consiste en :• Abrir la estenosis de la arteria pulmonar• Cerrar la comunicación interventricular • Reconstruir el trayecto hacia la aorta

La esperanza de vida aumenta de sólo 3-4 años hasta 50 o más

USO DE LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA DURANTE LA CIRUGÍA CARDÍACA

Existen aparatos que se encarga del bombeo y oxigenación de la sangre durante las intervenciones quirúrgicas del corazón (´´máquinas corazón-pulmón´´).Los métodos usados para oxigenar la sangre son:

i. Paso de burbujas de O2 a través de la sangre y su eliminación antes de que la sangre vuelva al paciente

ii. Goteo de la snagre sobre una lamina de plástico en presencia de O2 iii. Paso de la sangre sobre la superficie de discos giratorios iv. Paso de la sangre entre membranas finas o a tráves de tubos finos

permeables al O2 y CO2

BIBLIOGRAFÍA