Vías Biliares

ANATOMÍA IIDR. ARMANDO MARTÍNEZ GUZMÁN

Universidad Autónoma del Estado de MorelosFacultad de Medicina

DIEGO ANTUNEZ PACHECO2°C

Vías Biliares•Las vías biliares son un conjunto de conductos por donde transcurre la bilis desde su origen en los hepatocitos hasta el duodeno. Este sistema de conductos se encuentra dividido en dos partes: Una intrahepática y la otra extrahepática.

•El árbol biliar extrahepático consiste en el conducto hepático común, que se forma por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, la vesícula biliar, el conducto cístico y el colédoco que se forma por la unión de los conductos hepático común y cístico.

•Los conductos hepáticos, el hepático común y el colédoco constituyen la llamada vía biliar principal.

•La vesícula biliar y el conducto cístico, son divertículos de la principal, por lo que se les nombra vía biliar accesoria.

Embriología • El hígado, los conductos biliares extrahepáticos, la vesícula biliar y la porción ventral del páncreas se originan del divertículo hepático durante el desarrollo embrionario temprano.

• El divertículo hepático se torna evidente en el embrión humano durante la cuarta semana de vida intrauterina. Este divertículo se origina como una evaginación de la superficie ventral del intestino anterior primitivo. Inmediatamente después de hacer su aparición, el divertículo hepático migra en dirección cefálica hacia el mesogastrio ventral como un cordón sólido de células endodérmicas. Durante esta migración el extremo del divertículo se divide en una porción cefálica y una porción caudal.

Embriología • La porción cefálica del divertículo hepático perfora el tabique transversal, una capa de mesodermo primitivo que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal. En el momento en que la porción cefálica del divertículo hepático atraviesa el tabique transversal se divide en dos brotes sólidos de células que forman los lóbulos derecho e izquierdo del hígado.

•La porción caudal del divertículo, que es arrastrada hacia arriba por la migración de la porción cefálica, evoluciona a la vesícula biliar y al conducto cístico, inmediatamente por debajo de la superficie inferior del hígado.

•El divertículo original del duodeno, ahora alongado por la migración hacia arriba de la porción cefálica del divertículo hepático, forma los conductos biliares hepáticos, hepáticos comunes y el colédoco.

•Durante la séptima semana de gestación empieza a formarse la luz de la vesícula biliar y el árbol biliar extrahepático por un proceso conocido como vacuolización.

Conductos hepáticos •El derecho emerge del hígado por delante de la rama derecha de la vena porta, su longitud varía de 2 a 25 mm., con un promedio de 8 mm.

•Su diámetro es de 3 a 12 mm., con un promedio de 8 mm.

•El derecho drena los segmentos V, VI, VII y VIII.

•Se forma por la unión de los conductos segmentarios derecho anterior y derecho posterior

•El drenaje biliar del lóbulo caudado (el segmento I) es variable.

• 80% de los individuos el lóbulo caudado drena tanto hacia el conducto hepático derecho como hacia el izquierdo.

•15% de los casos el lóbulo caudado drena solo en el conducto hepático izquierdo

•5% de los casos el lóbulo es drenado exclusivamente por el conducto hepático derecho

Conductos hepáticos •El izquierdo en el hilio corresponde a la división de la vena porta, se sitúa por detrás de la rama izquierda de la arteria hepática.

•Su longitud es de 2 a 8 mm., con un promedio de 3 mm.

•El conducto hepático izquierdo se forma dentro de la cisura umbilical por la unión de los tres conductos segmentarios que drenan el lado izquierdo del hígado (segmentos II, III Y IV).

Conductos hepáticos• La longitud y el diámetro de los conductos son variables; así mismo,

su número puede variar. El patrón convencional de dos conductos hepáticos se encuentra en el 76% de los casos, tres conductos en el 18% y más de tres en el 6%.

• Un conducto hepático aberrante es un conducto segmentario normal que se une a las vías biliares justo afuera del hígado en lugar de hacerlo inmediatamente dentro del mismo; drena una porción normal del hígado.

• Este conducto que pasa a través del triángulo hepatocístico, es importante porque puede seccionarse de manera inadvertida con el escape subsecuente de bilis.

• En 35% de las personas aproximadamente se encuentran conductos biliares subvesiculares, que son conductos pequeños ciegos

• Los conductos hepatocísticos drenan bilis del hígado directamente al cuerpo de la vesícula biliar o al conducto cístico.

• En ocasiones, los conductos hepáticos derecho, izquierdo, o incluso ambos, penetran en la vesícula biliar.

Conductos hepáticos•Pasan por delante de las ramas de la vena porta en el fondo del surco transverso. Se unen por delante o a la derecha de la bifurcación de la vena porta para formar el conducto hepático común. El ángulo de la unión tiene forma variable, en el 37% de los casos forman un ángulo recto.

•En el 57 % de los casos, existe una unión eficaz de los conductos derecho e izquierdo.

• En el 40 % de los casos el conducto derecho está ausente:

•En el 3 % de los casos, los conductos sectoriales forman directamente la convergencia .

Conducto hepático común •Se forma por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo en la región de la porta hepatis.

•Desciende en el ligamento hepatoduodenal por delante de las ramas derechas de la vena porta y medial a la arteria hepática hasta que se une al conducto cístico, por lo general en el lado derecho.

•Su longitud varía de 8 a 52 mm., con un promedio de 20 mm. Su diámetro es de 4 a 25 mm., con promedio de 8 mm.

•En el 15% de los casos se encuentran conductos accesorios por debajo de la unión de los conductos derecho e izquierdo.

Vesícula biliar•Es un recipiente membranoso anexo al conducto excretor de la bilis. Se encuentra situada en la fosa cística en la superficie inferior del hígado, a la derecha del lóbulo cuadrado.

•Tiene forma alargada y piriforme, con su extremidad más ancha o fondo dirigida hacia delante y abajo.

•Su longitud varía de 4 a 14 cm., con un promedio de 8.5 cm.

•Su volumen es variable, en estado de distensión media se calcula un promedio de 50 a 60 ml.

•La cara superior o hepática de la vesícula biliar se encuentra adherida a la fosa cística por tejido conectivo, en tanto que el fondo y las caras inferior y lateral están cubiertas por un pliegue de peritoneo de la superficie del hígado.

•La superficie hepática de la vesícula está fija al hígado por tejido conjuntivo de la cápsula hepática. A veces, la vesícula biliar se halla completamente recubierta con el peritoneo y se une al hígado por un verdadero mesenterio.

•En raras ocasiones el órgano se localiza completamente dentro del parénquima hepático (vesícula biliar intrahepática).

Vesícula biliar•Se divide en cuatro porciones anatómicas: el fondo, el cuerpo, el infundíbulo y el cuello.

FondoEl fondo vesicular suele rebasar el borde hepático y se encuentra recubierto de peritoneo, en ocasiones se pliega sobre si mismo (Gorro frigio). Se dirige hacia delante y abajo y se relaciona por posterior con el colon transverso y por anterior con la pared anterior del abdomen.

CuerpoPresenta dos superficies; una superior en relación con la fosa cística del hígado a la cual se une por una capa de tejido conectivo laxo, así como por las venas císticas profundas y los conductos de Luschka, los cuales comunican la vesícula con el árbol biliar intrahepático.La superficie inferior es convexa, libre y se encuentra cubierta por el peritoneo que la fija a la superficie inferior del hígado.Se relaciona con la 2ª porción del duodeno, a veces con la primera y con el colon transverso.

Infundíbulo Es la zona de transición adelgazada que se encuentra entre el cuerpo y cuello de la vesícula biliar.

Cuello• Está acodado sobre el cuerpo, con el cual forma un ángulo agudo abierto hacia delante,

en donde se encuentra un ganglio. Tiene una longitud de 2 cm. y es de forma ampular, su extremidad inferior se continúa con el conducto cístico.

• Presenta una dilatación en su lado derecho que recibe el nombre de pelvecilla o bolsa de Hartmann. Esta dilatación corresponde al ángulo izquierdo en donde se aloja el ganglio cístico.

• Interiormente presenta una saliente llamada promontorio. Se encuentra limitada por repliegues que presentan forma de válvulas semilunares e incompletas.

• Por arriba se relaciona con la rama derecha de la vena porta y por abajo con el ángulo que forman la 1ª y 2ª porción del duodeno.

Vesícula biliar Constitución anatómica Esta formada por 5 capas• Epitelio• Células columnares en fila sencilla, su función principal es la absorción

• Lamina propia• Contiene fibras nerviosas, vasos, linfáticos, fibras elásticas, tejido conjuntivo laxo y puede contener mastocitos y macrófagos

• Musculo liso• Fibras lisas en disposición circular, longitudinal y oblicua

• Tejido conectivo subseroso perimuscular• Es una capa de fibroblastos, fibras colágena y elásticas, vasos, nervios, linfáticos y adipocitos.• Aquí se encuentran los senos de Rokitansky-Aschoff y los conductos de Luschka

• Serosa• Corresponde al peritoneo que cubre la superficie inferior y el fondo

Vesícula biliar Irrigación Recibe su irrigación de la arteria cística, que se origina

•De la arteria hepática derecha en el 92%

•Esta corre debajo del conducto hepático común en el 65% y el 35% sobre el

Al acercarse al cuello se divide en una rama superficial y una profunda

Vesícula biliar•Las venas se originan en los capilares y constituyen un grupo superficial que se dirige al surco transverso.

•Las venas de la superficie superior o venas profundas drenan directamente al parénquima hepático y forman un grupo de venas porta accesorias.

•Los linfáticos se originan en la capa mucosa, forman conductos que se dirigen a la superficie inferior y se anastomosan con los que provienen del hígado para desembocar en el ganglio cístico y ganglios del surco transverso

InervaciónLos nervios motores derivan del neumogastrio por intermedio del plexo solar

Los inhibidores son derivados del simpático por intermedio del nervio esplagnico mayor

Conducto cístico•Se extiende del cuello de la vesícula biliar hasta que se une con el conducto hepático común para formar el conducto colédoco.

•Varía de ser una estructura corta y recta a una larga y tortuosa. Su longitud varía de 0.4 a 6 cm. con un promedio de 2.2 cm. El diámetro varía de 1 a 9 mm, con un promedio de 3 mm.

•Si se encuentra distendido presenta gibosidades separadas por surcos, si se encuentra vacío el aspecto exterior es liso.•En su interior presenta repliegues de forma semilunar, los cuales reciben el nombre de válvulas de Heister. •Su disposición es oblicua con respecto al eje del conducto, ocupan la mitad o un tercio de la circunferencia y no se continúa una con otra. •Las válvulas son más numerosas en la parte superior del conducto cístico y pueden faltar en la mitad inferior. En la desembocadura final se encuentra en ocasiones la llamada válvula terminal.

Conducto colédoco•Se origina en la unión del conducto cístico con el hepático común y termina en la desembocadura con la segunda porción del duodeno

•Su longitud hasta la ámpula de váter varida de 1.5 a 9cm, en promedio 5.9cm

•Su diámetro varia de 4 a 13 mm con 6.6mm de promedio. Se considera dilatado si supera los 10mm

Se divide en 4 porciones o segmentos• Supraduodenal

• Se encuentra en el ligamento hepatoduodenal, situado a la derecha de la arteria hepática y por delante de la vena porta.

• Mide hasta 4cm con un promedio de 2 cm o incluso puede estar ausente

• Retroduodenal• Desciende por atrás de la 1ª porción del duodeno• Inicia en el margen superior del duodeno y termina en el

margen superior de la cabeza del páncreas, su longitud va de 1 a 3.5cm con un promedio de 1.5cm

• Se relaciona por anterior con la superficie posterior de la 1ª porción del duodeno, y cruza hasta llegar a la cabeza del páncreas.

• Por medial se relaciona con la vena porta y algunos ganglios linfáticos.

• Por detrás con la cava inferior y la fascia de Treitz

• Su superficie anterior esta cruzada por la arteria gastroduodenal, o en ocasiones únicamente por la pancreaticoduodenal derecha superior

• Intrapancreática• Inicia en el borde superior de la cabeza del páncreas

para posteriormente dirigirse hacia abajo, formando un surco en la cabeza del páncreas y termina al perforar la superficie posterointerna de la 2ª porción del duodeno

• Mide de 1.5 a 6cm de longitud con 3 de promedio

• Intraparietal• Penetra en forma oblicua en la pared del duodeno,

uniéndose al conducto pancreático principal y desembocan en la ampolla de Vater, que se encuentra en la porción media de la 2ª porción del duodeno en el 92% de los casos

• Intrapancreática• El colédoco puede estar recubierto en parte por una

lengua de páncreas (44%) • completamente dentro de la sustancia pancreática

(30%)• descubierto en la superficie pancreática (16.5%) • o recubierto por completo por dos lenguas de páncreas

(9%)

Conducto colédoco•La ampolla de Vater tiene forma mas o menos cónica y se encuentra recubierta por el repliegue mucoso de una válvula connivente

•El colédoco desemboca junto con el conducto de Wirsung en la base de la amolla de Vater, la cual comunica con la cavidad intestinal por medio de un orificio circular en la carúncula mayor

La relación entre el colédoco y el Wirsung es variable:1. Las dos estructuras pueden unirse fuera de la pared duodenal y

formar un conducto común largo.2. El colédoco y el conducto de Wirsung pueden unirse dentro de la

pared duodenal y formar un conducto corto3. Pueden entrar por orificios independientes

Conducto colédoco•La porción inferior del colédoco y la porción terminal del Wirsung están envueltos y regulados por un mecanismo esfinteriano complejo, llamado esfínter de Oddi.

•Son esfínteres embriológicamente y funcional distintos a la musculatura duodenal

•Actualmente se denominan esfínter de Boyden y comprenden• Esfinter superior del colédoco• Esfinter inferior del colédoco• Esfinter pancreático• Esfinter del ámpula

Estructura de las Vías biliares •Los conductos hepáticos, cístico y colédoco comparten la misma estructura formada por dos túnicas• Túnica externa• De tejido fibroconjuntivo externo y fibras musculares lisas

• Túnica interna• Mucosa de epitelio cilíndrico en el que se encuentran criptas y glándulas

Irrigación de las Vías biliares Se divide en tres segmentos

-Hiliar: conductos hepáticos derecho e izquierdo.

-Supraduodenal: conducto hepático común y porción superior del colédoco.

-Retropancreático: porción inferior del colédoco.

• -Hiliar:

Es por medio de ramas procedentes de las arterias hepáticas derecha e izquierda

• -Supraduodenal

Es axial, en promedio por 8 pequeñas arterias de aproximadamente 0.3 mm de diámetro.

La principal arteria es la retroportal, la cual tiene origen en el tronco celíaco o en la mesentérica superior.

• -Retropancreática

Es por medio de pequeñas arterias procedentes de la retroduodenal.

Triangulo hepatocistico de Calot Dentro de los confines del triángulo se encuentran varias estructuras que deben identificarse antes de ligarse o cortarse.

El triángulo hepatocístico incluye la arteria hepática derecha (y en ocasiones una arteria hepática derecha aberrante), la arteria cística y a veces un conducto biliar aberrante (accesorio).

Triangulo Hepatocistico• M: Conducto hepático común• L: conducto cístico• S: Borde anterior del lóbulo derecho

Triangulo de Calot• M: CHC• L: CC• S: Arteria Cística