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Fernando de la Calle Prieto
[email protected] @Fre_CP
Unidad de Medicina Tropical y del Viajero.
Centro de Referencia Nacional para Patología Tropical Importada Adultos y Pediatría.
1
2 3
B.1
B.2
B
Zika
Chikungunya
Chagas
Malaria
Dengue
DENGUE
DENGUE Situación
• 50-100 millones de casos al año - 500.000
Dengue hemorrágico.
• Problema creciente en zonas urbanas.
• Importante causa de hospitalización/muerte
infecciosa.
• Pocos estudios en embarazadas y neonatos.
DENGUE Situación
• La relativa inmunosupresión del embarazo
favorece la infección sintomática por
DENV.
• Clínica similar.
DENGUE Clínica
DENGUE Clínica
• Trasmisión vertical: poco frecuente.
– Sí se ha demostrado tanto intraútero como
periparto.
• DENV-2.
• El contagio intraútero o periparto, incluso
la transferencia de Ac maternos, facilita la
aparición de dengue complicado
durante una nueva infección en la
infancia.
DENGUE Trasmisión
• IgM, IgG y PCR.
• IgM en cordón: trasferencia de DENV.
• IgG en cordón: no hay trasferencia de
DENV pero sí de Ac maternos.
DENGUE Diagnóstico
• No parece producir malformaciones fetales.
• Bajo peso al nacimiento.
• Nacimiento prematuro (4-25%).
• Líquido amniótico con meconio/corioamnionitis.
• Aborto.
• Parto de feto muerto.
• ¿Diabetes gestacional?
• Se han descrito casos de eclampsia y preeclampsia en la
convalecencia.
• Manifestaciones hemorrágicas (sangrado vaginal, sangrado en
zonas quirúrgicas como cesárea, etc) con o sin trombocitopenia.
• Muerte materna.
DENGUE Complicaciones
• Manejo terapéutico similar.
– Aporte volúmen
• Si el parto tiene lugar durante la fase aguda: evitar cesárea (aumento riesgo de hemorragias).
DENGUE Manejo clínico
MALARIA
• 54,7 millones de embarazos suceden en
zonas de alta trasmisión de P flaciparum.
• 100.000 muertes en neonatos / 10.000
muertes en madres.
• En zonas que no son de alta transmisión: x3
el riesgo de malaria grave respecto a
mujeres no gestantes.
MALARIA Situación
• En zonas de alta transmisión paucisontomática.
MALARIA Clínica
• Bajo peso al nacimiento.
• Aborto.
• Mayor parasitemia. Desarrollo de malaria severa.
• Anemia.
• Hipoglucemias severas.
• Sobreinfecciones bacterianas en postparto.
• Edema pulmonar.
• 2º y 3er trimestre hasta un 50% de mortalidad.
– En zonas de menor trasmisión
MALARIA Complicaciones
MALARIA POR P falciparum NO COMPLICADA.
– Quinina + clindamicina 7 días.
– Artemisinas podrían ser una alternativa.
• 2º y 3er trimestre
– Mayor experiencia con artemisinas.
• Artemeter-lumefantrina.
• Dihidroartemisina-piperaquina.
• Mefloquina en combinación.
– ¡Quinina = hipoglucemia!
MALARIA Tratamiento ¡¡PRECOZ!!
• P vivax y P ovale
– 1º tratar.
– 2º dar dosis semanal de quinina hasta poder
dar primaquina.
• Malaria grave
– Artesunate parenteral.
• Quinina parenteral.
MALARIA Tratamiento
• Lactancia
– En general baja excreción.
– Precaución con:
• Tetraciclinas.
• Primaquina.
• Atovacuona-proguanil
– No bien estudiado.
– No dar durante la lactancia.
MALARIA Tratamiento
INFECCIÓN POR
VIRUS ZIKA
• Familia Flaviviridae, género Flavivirus.
• Genoma ARN, monocatenario.
• Virus envuelto, cápside icosaédrica.
• Más termoestable que DENV
• 2 linajes:
– Asiático.
– Africano.
INFECCIÓN POR VIRUS ZIKA
- CAMPEONATO FUTBOL 2014.
- CAMPEONATO MUNDIAL CANOA AGOSTO 2014 (Rio)
- VIAJEROS PROCEDENTES DE CHILE.
ZIKA Situación
ZIKA Situación
ZIKA Clínica
ZIKA Clínica
• Serología:
– reacciones cruzadas con flavivirus/ vac F. Amarilla o E japonesa.
– IgM + a partir del 5º día.
• Ac neutralizantes frente a ZKV/DENV
• PCR sangre/orina
Detection of Zika virus in Urine. Gourinat AC et al. Emerging Infect Dis, 2015 Prolonged detection of Zika virus RNA in urine samples during the ongoing Zika virus epidemic. Campor R. J Clin Virol, 2016
ZIKA Diagnóstico
• Población general Sintomática: proceder según protocolos
• Población general Asintomática: No cribar
ZIKA Diagnóstico
• 2015 (oct-dic): 99.7/100.000 nv (aumento 20%)
• Polinesia Francesa: aumento incidencia (retrospectivo)
Udani Samarasekera, Marcia Triunfol www.thelancet.com Vol 387 February 6, 201 Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Oliveira Melo AS. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Jan;47(1):6-7.
153 139 175 167 147
3174
0
500
1000
1500
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2010 2011 2012 2013 2014 2015
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mb
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Reporting year
Notified cases of microcephaly in Brazil, 2010-2014, and suspected cases, 2015
ZIKA Complicaciones
Microcephaly in Brazil: how to interpret reported numbers? The Lancet. Volumen 387, Número 10019. Páginas 621-624. Victora, Cesar Gomes et al.
ZIKA Complicaciones
ZIKA Complicaciones
ZIKA Complicaciones
N Engl J Med. 2016 Feb 10.
Detection and sequencing of Zika virus from amniotic fluid of fetuses with microcephaly in Brazil: a case study. Calvet, et al. Lancet infect Dis. 2016 Feb Informe del Centro de Operaciones de Emergencia en Salud Pública sobre microcefalias. Semana Epidemiológica 1 de 2016. Ministerio de Salud de Brasil. Disponible en: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/13/COES-Microcefalias Zika virus Infection ans Stilbirths: a case of hidrops fetalis, hydranencephaly and fetal demise. Sarno M. PLOS NTD, feb 2016
ZIKA Complicaciones
Detection and sequencing of Zika virus from amniotic fluid of fetuses with microcephaly in Brazil: a case study. Calvet, et al. Lancet infect Dis. 2016 Feb Informe del Centro de Operaciones de Emergencia en Salud Pública sobre microcefalias. Semana Epidemiológica 1 de 2016. Ministerio de Salud de Brasil. Disponible en: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/13/COES-Microcefalias Zika virus Infection ans Stilbirths: a case of hidrops fetalis, hydranencephaly and fetal demise. Sarno M. PLOS NTD, feb 2016
ZIKA Complicaciones
2016 Mar 4
5 CIR+/- microcefalia 4 calcificaciones cerebrales 4 alteraciones flujo arterias cerebrales 2 oligoamnios 2 muertes fetales>30 sem
ZIKA Complicaciones
Junio 2016 Complicaciones
Ocular findings in infants with microcephaly associated with presumed Zika virus congenital infection in Salvador, Brazil. de Paula Freitas B, deOliveiraDias JR, Prazeres J, et al. [published online February 9, 2016]. JAMA Ophthalmol. doi:10.1001 /jamaophthalmol 2016.0267.
Lesión atrófica coriorretinal
Pigmentación moteada
ZIKA Complicaciones
• 29 niños con microcefalia.
– 10 de ellos anomalías oculares.
• En 7/10 afectación bilateral.
– El 80% de las madres contaban síntomas
compatibles con zika.
Salvador de
Bahía (Brasil)
Ocular findings in infants with microcephaly associated with presumed Zika virus congenital infection in Salvador, Brazil. de Paula Freitas B, deOliveiraDias JR, Prazeres J, et al. [published online February 9, 2016]. JAMA Ophthalmol. doi:10.1001 /jamaophthalmol 2016.0267.
ZIKA Complicaciones
ZIKA Complicaciones
ZIKA Complicaciones
ZIKA Complicaciones
ZIKA Complicaciones
ZIKA Manejo clínico
• Neurosonografía mensual.
• Control como embarazo de alto riesgo.
• Protección pareja varón si ha tenido zika
• No es necesario realizar cesárea.
• Se pueden hacer técnicas invasivas durante el parto.
FIEBRE DE
CHIKUNGUNYA
1958
2004
CHIKUNGUNYA Situación
Isla de Saint
Martin
Julio 2014 FLORIDA
PACÍFICO Tonga Samoa
Yap Papúa-Nueva
Guinea
DENGUE
ZIKA
CHIKUNGUNYA
Situación
• 2007 brote al norte de Italia (viajero de India). – Tasa de ataque 5,4% y 2,5%. – 205 casos.
• Brotes en Francia en 2010 y 2014.
CHIKUNGUNYA Situación
CHIKUNGUNYA Clínica
ARTICULACIONES REFERIDAS COMO MÁS DOLOROSAS FRECUENCIA
Muñecas 81%
Tobillos 78,3%
Rodillas 67,6%
Dedos de las manos 54%
Codos 18,9%
Hombros 16,2%
Columna lumbar 10,8%
Cadera 5,4%
Mandíbula 2,7%
• Un 73% sensación de rigidez articular matinal al
despertarse durante más de 30 min de duración.
CHIKUNGUNYA Clínica
• No se objetivan hallazgos hematologicos patognomonicos.
• Pueden incluir ligera trombocitopenia, leucopenia y transaminasas elevadas.
• La VSG y la PCR estan generalmente elevadas.
CHIKUNGUNYA Clínica
• IgM, IgG y PCR.
• PL neonato.
• IgM en cordón: trasferencia de DENV.
• IgG en cordón: trasferencia de Ac
maternos.
CHIKUNGUNYA Diagnóstico
• Edades extremas.
– Neonatos Síntomas NL.
En I. Reunión prevalencia del 17/100.000
CHIKUNGUNYA Complicaciones
• Neonatos de madre virémica:
– Fiebre, dolor, rash y edema periferico.
– Enfermedad neurologica.
• 10 de 19 con enfermedad severa (NL)
• Los neonatos que sufren enfermedad NL generalmente
desarrollan discapacidades a largo plazo.
– Sintomas hemorragicos.
• I. Reunión 89% trombocitopenia.
– Enfermedad del miocardio.
CHIKUNGUNYA Complicaciones
• AINEs, paracaetamol, metamizol.
• Rivabirina.
• IF a.
• Ácido micofenólico.
• Oligómeros antisentido.
• Sulfato de Cloroquina.
• Metotrexato.
• Suramina
CHIKUNGUNYA Manejo clínico
• Si la fase aguda coincide con el final del embarazo: clasificarse como embarazo de riesgo.
• No dar AINEs ni AAS después de las 24 semana de embarazo.
• No administrar codeína en madres que estén dando lactancia ni en niños menores de 12 años.
• En embarazadas con fiebre (superior a 38,5º) valorar la administración de amoxicilina.
• La cesárea en una madre virémica no es protectora para el neonato.
CHIKUNGUNYA Manejo clínico
• Los neonatos de madres virémicas
permanecerán ingresados al menos 5 días
en unidades específicas, con especial
atención a:
– signos neurológicos patológicos.
– estado de hidratación.
– adecuada alimentación del bebé.
CHIKUNGUNYA Manejo clínico
ENFERMEDAD DE
CHAGAS
• Una de las enfermedades importadas más prevalentes en Europa:
68.000 y 122.000 casos estimados entre la población migrante
procedente de Latinoamérica.
• 93.9%-96.4% de casos infradiagnosticados.
• En la actualidad no hay datos certeros de la prevalencia en
España.
• En el año 2007, la OMS expone la necesidad de ampliar el control
de la trasmisión de la EC congénita en países no endémicos
debido al aumento de flujo migratorio desde zonas endémicas.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS Situación
• Vector.
• Vertical o congénita
– La transmisión vía transplacentaria es de un 5-7.3%.
– Durante el parto no existe riesgo de trasmisión.
• Transfusional
• Trasplante de órgano sólido.
• Alimentos contaminados (en países endémicos).
• Accidentes de laboratorio.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS Trasmisión
• Solicitar serología y PCR a TODA mujer
embarazada proveniente de ÁREA ENDÉMICA
(Latinoamérica), especialmente BOLIVIANA, en
la primera visita de embarazo.
• Si no se le ha hecho screening en esta primera
visita, debe hacerse en cualquier momento del
embarazo.
– Si es en el momento del parto: test rápido ICT.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS Diagnóstico
ENFERMEDAD DE
CHAGAS Diagnóstico
• Estudio de la placenta en fresco por
Anatomía Patológica y Microbiología para
descartar la presencia de chagomas y de
Tripanosoma cruzi.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS Diagnóstico
• Complicaciones obstétricas:
– Aborto.
– Parto prematuro.
– Hidrops fetal.
– Miocarditis.
– Meningitis.
– Esplenitis.
– Muerte fetal anteparto.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS Complicaciones
• Visita trimestral en consultas de EMBARAZO DE ALTO
RIESGO:
– Sólo se solicitará serología para T. cruzi al diagnóstico de la
enfermedad.
– Solicitar determinación de PCR cualitativa en CADA TRIMESTRE
de la gestación.
– En caso de resultado positivo de cualquiera de las
determinaciones de PCR, se enviará esa muestra al CNM de
Majadahonda para realización de PCR CUANTITATIVA.
• Realizar ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO a la gestante
antes de la semana 22 de gestación si no lo tuviera realizado
previamente.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS Manejo clínico
• No está contraindicado el parto vaginal, la amniorrexis, la
monitorización interna ni las microtomías fetales en calota
fetal.
• Se pueden realizar episiotomía y partos instrumentales.
• Estudio de la placenta en fresco por Anatomía Patológica y
Microbiología para descartar la presencia de chagomas y de
Tripanosoma cruzi.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS Manejo clínico
ENFERMEDAD DE
CHAGAS Manejo clínico
ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Manejo clínico
• No se ha demostrado presencia de T cruzi en la leche
– ¡fase aguda!
• No se aconseja interrumpir la lactancia si gestante con infección crónica.
– Valorar interrupción temporal si heridas sangrantes en el pezón.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS Manejo clínico
• ¡No olvidarse de la patología importada!
• La patología tropical es la patología y la “idiosincrasia” que le acompaña.
• Protocolos-centros de referencia.
• Multidisciplinar.
• Prevención
CONCLUSIONES
Fernando de la Calle Prieto
[email protected] @Fre_CP
Unidad de Medicina Tropical y del Viajero.
Centro de Referencia Nacional para Patología Tropical Importada Adultos y Pediatría.
