Upload
arjen-noordzij
View
399
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Is vroeger wel beter?zin en onzin van screening
Wie gelooft in screening op:
1. Mammacarcinoom?2. Coloncarcinoom?3. Cervixcarcinoom?4. Ovariumcarcinoom?5. Ziekte van Alzheimer?6. Syndroom van Down (prenataal)?7. Hypercholesterolaemie?
Doel
• Verwarring stichten!• Onbekendheid met effecten van vroegdiagnostiek• Geloof bij patiënten / beleidsmakers / artsen• Dogma: vroegdiagnostiek leidt tot betere
uitkomsten• Gereedschap geven om kritisch over
vroegdiagnostiek na te denken
agenda
• Wat is vroegdiagnostiek?• Een test is nooit perfect• Algemene effecten van vroegdiagnostiek• Praktische uitwerking: gynaecologische
screening• Discussie
Vroegdiagnostiek
• Diagnose voordat er klachten ontstaan• Adagium: beste manier om mensen gezond
te houden is middels vroegdiagnostiek• Voorwaarden
• Diagnostische test• ‘reservoir’ van ziekte
• Wie?
Hoeveel meren zijn er in NL?
Hoeveel meren zijn er in NL?
Hoeveel mammatumoren?
Wat is het doel?
• Meer ziekte vinden?• Betere uitkomsten?
• Hypertensie• Hypercholesterolaemie
Een test is nooit perfect
• Continue variabele (bijv. PSA, tensie)• Afkappunt• Sensitiviteit• Specificiteit
• Verhoging van sensitiviteit geeft ALTIJD verlaging van de specificiteit (en v.v.)
• Verhoging sensitiviteit => meer ‘patiënten’
Een test is nooit perfect
• Dichotome variabele (bijv. poeptest)• Sensitiviteit• Specificiteit• ‘pseudo dichotomie’
• Wat is de referentie (goudstandaard)?
Een test is nooit perfect
• Screeningtest: sens. & spec. 95%• Resultaat: afwijkend• Kans dat persoon ziekte heeft?
1. 0% – 25%2. 25% - 50%3. 50% - 75%4. 75% - 100%5. ?
Een test is nooit perfect
• Screeningtest: sens. & spec. 95%• Resultaat: afwijkend, prevalentie: 1%• Kans dat persoon ziekte heeft?
1. 0% – 25%2. 25% - 50%3. 50% - 75%4. 75% - 100%
Een test is nooit perfectziekte
test nee ja totaalnormaalafwijkendtotaal 10000
9405495
595
9900 100
9410590
PPV = 95/590= 16.1%
Een test is nooit perfect
• Vals negatief• Ten onrechte gerustgesteld• Kans op patiënten/dokters delay
• Vals positief• ‘onnodig’ aanvullend belastend onderzoek• Complicaties• Psychische gevolgen
Asymptoom
Bsymptoomtest
lead-time
†
†
Effecten van screening
• #1 Screening vervroegt diagnose• #2 Patiënten zijn gemiddeld jonger• #3 Afwijkingen zijn gemiddeld kleiner• #4 Overleving lijkt langer• #5 Screening vooral bij ‘jongeren’
• Leeftijd gemiddelde patiënt neemt verder af• Extra aandacht
• Dus screening helpt (1)
Aan
tal t
umor
celle
n
test Dx †
Kanker groeit exponentieel
Effecten van screening
• #1 screening vervroegt de diagnose maar,• Tumor heeft ‘langste tijd’ al gehad
Tijd †
Ern
st z
iekt
e test
† ziekte
klacht
A
B
CDE
E C
test
Ronde 1 Ronde 2
Effecten van screening
• #6 screening leidt tot overdiagnostiek• #7 screening leidt tot overbehandeling• #8 screening spoort vooral minder
‘agressieve’ ziekte op• #9 intervaltumoren zijn gemiddeld
‘agressiever’• Dus screening helpt (2), interval korter (#9)
Tijd
Inci
dent
ie
test
* *
Effecten van screening
• #6 screening leidt tot overdiagnostiek• #10 screening leidt tot toename van het
aantal patiënten• ‘belangrijk gezondheidsprobleem’
• #11 screening leidt tot gunstiger prognostische kenmerken• ‘we zijn op de goede weg’
• Dus screening helpt (3)
Screening => meer patiënten
Screening => betere prognose
50
50
overleden
In leven ‘Dx’
50% overleving 67%
A B
50
50
50In leven ‘test’
Effecten van screening
• #12 Betere overleving• Door overdiagnostiek• Door lead-time• Doordat leeftijd gemiddelde patiënt afneemt• Door gunstige prognostische factoren
• Je hoeft hier geen patiënten voor te behandelen
• Dus screening helpt (4)
Effecten van screening
• Mensen overleven ‘dankzij screening’• Niemand overleeft ‘ondanks screening’• Niemand gaat dood ‘dankzij screening’• Overdiagnose alleen retrospectief
herkenbaar
Meer diagnoses
Meer ziekte Mildere ziekte
Hogere prevalentie Betere uitkomst
ScreeningMeer diagnostiek
Definitie abnormaal
++
SCREENING
overdiagnose
ziekte
genezenniet geholpen
vals +
normaal
leven te ‘danken’
gealarmeerd
gerustgesteld
+ +
Onderzoek naar screening
• Grote aantallen nodig• Meestal lange followup nodig• Behandelingen veranderen• Balans wensen – haalbaarheid• Eindpunt
• Ziektespecifieke overleving• Algehele overleving• Quality of life