ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ

ΟΞΕΙΑΣ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑΣ

Ελληνικές Ομοφωνίες 2011 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΑΙΔΟΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

Επιμέλεια: Ελισάβετ Γιαννούση παιδίατρος, επιμ.Α’ Γεν.Νοσ.Ρεθύμνου

Ορισμός της Οξείας Βρογχιολίτιδας

Η οξεία βρογχιολίτιδα των βρεφών είναι κλινικό σύνδρομο ιογενούς λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού, που στην τυπική του μορφή χαρακτηρίζεται από:

• Πρόδρομα συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό (ρινική καταρροή).

• Αναπνευστική δυσχέρεια. • Διάχυτους λεπτούς τρίζοντες και/ή συρίττοντες

ακροαστικούς ήχους. • Υποξαιμία. • Συνοδά ευρήματα, όπως ανησυχία, μειωμένη σίτιση και

πυρετό. Ο όρος χρησιμοποιείται για να περιγράψει το 1ο επεισόδιο

του συνδρόμου σε βρέφη < 12 μηνών.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Βασίζεται αποκλειστικά στην κλινική εικόνα (πορεία νόσου και κλινική εξέταση)

• Απαραίτητη είναι η εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου (πιν. 1)

• Η μέτρηση του SpO2 με παλμική οξυμετρία είναι η μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση της οξυγόνωσης.

• Απαραίτητη είναι η εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου για εκδήλωση σοβαρής νόσου (πιν.2)

• Όταν η κλινική εικόνα είναι τυπική και ήπιας ως μέτριας βαρύτητας δε συστήνεται εργαστηριακή διερεύνηση (εξετάσεις αίματος, ούρων, ΕΝΥ) και ακτινογραφία θώρακος σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο (ιατρείο-ΤΕΠ).

• Δεν είναι απαραίτητη η ειδική αιτιολογική διάγνωση και σπάνια επηρεάζει τις κλινικές αποφάσεις.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Ιογενής συριγμός • Πρώτη εκδήλωση άσθματος • Πνευμονία (ιογενής, μικροβιακή, Chlamydia Trachomatis, Pneumocystis

jirovecci, συγγενής από CMV) • Απόφραξη ανώτερου αναπνευστικού ή κεντρικών αεραγωγών • Εισρόφηση (ΓΟΠ, συρίγγιο, ασυνέργεια μυών κατάποσης) • Κυστική ίνωση • Τραχειομαλάκυνση/ βρογχομαλάκυνση (συρίγγιο, αγγειακός δακτύλιος) • Συγγενής πνευμονοπάθεια (συγγ.λοβώδες εμφύσημα, κύστη πνεύμονα) • Συγγενής καρδιοπάθεια (μεσοκοιλιακή επικοινωνία, απόφραξη φλεβικής

επιστροφής πνευμονικών φλεβών) • Ιογενής μυοκαρδίτιδα • Πρώτη εκδήλωση ανοσοανεπάρκειας • Σηψαιμία • Σοβαρή μεταβολική οξέωση

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ (Πίν.1) ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΟΒΑΡΗ

Αναπνευστική συχνότητα

Φυσιολογική Αυξημένη (>60-70/λ)

Ιδιαίτερα αυξημένη (>70/λ)

Αναπνευστική δυσχέρεια

Όχι Ήπια χρήση επικουρικών μυών

Έντονη χρήση επικ. μυών. Αναπέταση ρινικών πτερυγίων Γογγυσμός

Εξουθενωμένο βρέφος Άπνοια

Ακροαστικά ευρήματα

+/_ Τρίζοντες ή/+ συρίττοντες Τρίζοντες ή/+ συρίττοντες

Κακή είσοδος αέρα Σιγή

Καρδιακή συχνότητα

Φυσιολογική Αυξημένη Ιδιαίτερα αυξημένη

Γενική κατάσταση Καλή Επηρεασμένη Εφίδρωση Ευερεθιστότητα

Κυάνωση Τοξική εικόνα

Λήψη υγρών Καλή 50-75% ημερήσιας Αδυναμία λήψης υγρών (50%) Αφυδάτωση

SpO2 >94% 92-94% <92%

Όταν η βαρύτητα των επιμέρους χαρακτηριστικών ποικίλλει, το κλινικό στάδιο καθορίζεται από τη σοβαρότερη κλινική εκδήλωση.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΝΟΣΟ (Πίν.2)

• Ηλικία <2 μηνών • Προωρότητα (ηλικία κύησης <35 εβδ) • Συγγενής καρδιοπάθεια, ιδιαίτερα με πνευμονική υπέρταση • Χρόνια πνευμονοπάθεια της προωρότητας • Άλλες παθολογικές καταστάσεις: κυστική ίνωση,

ανοσοανεπάρκεια, συγγενείς ανωμαλίες του αναπνευστικού, χρωμοσωμικές ανωμαλίες, νευρολογική ή μεταβολική νόσος, κακή θρέψη)

Σημ: Η έκθεση σε καπνό τσιγάρου, η παρακολούθηση από το

βρέφος ή από μεγαλύτερα αδέλφια βρεφονηπιακού σταθμού, το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο έχουν συνδυαστεί με υψηλή επίπτωση της νόσου.

Ο μητρικός θηλασμός δρα προστατευτικά.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ • Βρέφη με θερμοκρασία μασχάλης >39οC

χρειάζονται διερεύνηση πιθανής μικροβιακής λοίμωξης.

• Η ακτινογραφία θώρακος είναι απαραίτητη σε: – Σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή νόσο – Σε ήπια ή μέτρια νόσο με ιστορικό

συγγ.καρδιοπάθειας, χρ.πνευμονοπάθειας, ανοσοανεπάρκειας ή σε υποψία μυοκαρδίτιδας

– Σε ήπια ή μέτρια, αλλά άτυπη νόσο (πχ. πυρετός >39-40οC, απουσία πρόδρομων από το ανώτερο αναπνευστικό, συχνές υποτροπές)

– σε αδικαιολόγητη επιμονή των συμπτωμάτων, απρόβλεπτη επιδείνωση ή πιθανή εισαγωγή σε ΜΕΘ

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

• Βρέφη με σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή νόσο ασχέτως παραγόντων κινδύνου. Σε περίπτωση εξαιρετικά σοβαρής νόσου προτείνεται εξαρχής η εκτίμηση από ιατρό ΜΕΘ.

• Βρέφη με μέτρια νόσο και τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου.

• Βρέφη με μέτρια νόσο, χωρίς παράγοντες κινδύνου, αλλά δεν είναι δυνατή η κατ΄οίκον αντιμετώπιση για κοινωνικοοικονομικούς λόγους.

ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

• Κλινική διάγνωση τυπικού επεισοδίου • Εκτίμηση της βαρύτητας και των παραγόντων κινδύνου • ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ τουλάχιστον ανά 48 ώρες

(γενική κατάσταση, επίπεδο συνείδησης, θερμοκρασία, έργο αναπνοής, επεισόδια άπνοιας, ικανότητα σίτισης, ενυδάτωση)

• Εκτίμηση οξυγόνωσης με παλμική οξυμετρία: <92% εισαγωγή στο νοσοκομείο, 92-94% εξατομίκευση. • Καμία φαρμακευτική αγωγή. • Ενημέρωση των γονέων για την φυσική πορεία της νόσου,

τις τεχνικές ρινικής αποσυμφόρησης, τις ενδείξεις επείγουσας επανεκτίμησης (σημεία σοβαρής νόσου) και τις μεθόδους πρόληψης μετάδοσης του ιού.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Παρακολούθηση

• Η τακτική κλινική παρακολούθηση είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της αντιμετώπισης.

• Εκτιμώνται όλες οι παράμετροι που εκτιμούν τη βαρύτητα της νόσου (πίν.)

• Συστήνεται η διαλείπουσα παλμική οξυμετρία για εκτίμηση της οξυγόνωσης. Συνεχές καρδιοαναπνευστικό monitoring συστήνεται σε ΜΕΘ.

• Η παλμική οξυμετρία δεν πρέπει να αντικαθιστά την κλινική παρακολούθηση.

Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση

• Χορήγηση οξυγόνου – Χορηγείται εφυγραμένο οξυγόνο (FiO2 30-40%) για

διατήρηση SpO2 >92-94%. Δεν υπάρχει τεκμηρίωση για το ποια είναι τα αποδεκτά επίπεδα κορεσμού εκτός οξυγόνου και ποια είναι η τιμή στόχος της χορήγησης.

– Χρησιμοποιούμε καλύπτρα κεφαλής (hood), ρινικούς σωληνίσκους, προσωπίδα ή ρινοφαρυγγικό καθετήρα.

– Συστήνεται η τεχνική χορήγησης με την οποία είναι εξοικειωμένο το προσωπικό κάθε κέντρου.

• Χορήγηση υγρών – Σε ήπια ή μέτρια νόσο δεν διακόπτεται η από του

στόματος σίτιση, εφόσον δεν κουράζει το βρέφος.

– Συστήνονται μικρά και συχνά γεύματα.

– Ενθαρρύνεται ο μητρικός θηλασμός.

– Σε αδυναμία σίτισης χορηγούνται γεύματα με ρινογαστρικό καθετήρα ή υγρά παρεντερικώς, ανάλογα με την πρακτική του κέντρου.

– Τα ελλείμματα διορθώνονται προσεκτικά με ισότονα διαλύματα, ώστε να μην υπερβαίνονται τα υγρά συντήρησης. Ορισμένοι συστήνουν τη χορήγηση των 2/3 έως 3/4 των αναγκών για το ενδεχόμενο SIADH, σε σοβαρή ιδίως νόσο.

• Χειρισμοί- φυσικοθεραπεία

– Οι χειρισμοί πρέπει να είναι ελάχιστοι και ήπιοι.

– Συστήνεται ρινική αποσυμφόρηση με έγχυση σταγόνων φυσιολογικού ορού και ήπια αναρρόφηση.

– Συστήνεται πριν τη σίτιση και πριν την κλινική εκτίμηση.

– Η αποτελεσματικότητα εκτιμάται με παλμική οξυμετρία.

– Δε συστήνεται η αναπνευστική φυσικοθεραπεία.

• Αναπνευστική υποστήριξη- Εντατική Θεραπεία – Η σωστή παρακολούθηση και υποστήριξη μειώνει τον

αριθμό των βρεφών που χρειάζονται εντατική νοσηλεία.

– Συστήνεται η έγκαιρη εμπλοκή των ιατρών ΜΕΘ σε σοβαρή προς εξαιρετικά σοβαρή νόσο.

– Δοκιμάζεται επιλεκτικά η CPAP

– Διασωλήνωση σε υποτροπιάζοντα επεισόδια άπνοιας, αναπνευστική ανεπάρκεια με επίμονη οξέωση (PaCO2> 55-60 mmHg) και υποξαιμία παρά τη χρήση υψηλής FiO2

– Δοκιμάζεται η χορήγηση μείγματος ηλίου με οξυγόνο (Heliox) και μονοξειδίου του αζώτου (NO)

Φαρμακευτική αγωγή

• β2- διεγέρτες: – δε συστήνεται η συστηματική χορήγηση (σε

εισπνοή ή pos) σε τυπική νόσο στο 1ο επεισόδιο

– Μπορεί να γίνει 1 δοκιμαστική χορήγηση στο ΤΕΠ σε μεγάλα βρέφη με ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό ατοπίας με παρακολούθηση της ανταπόκρισης

– Επί μη ανταπόκρισης δεν επαναχορηγούνται

– Η δόση είναι 2,5mg σαλβουταμόλης με νεφελοποίηση

• Νεφελοποιημένη αδρεναλίνη:

– Δε συστήνεται ως θεραπεία ρουτίνας

– Μπορεί να δοκιμαστεί αρχικά στο ΤΕΠ (δόση 3mg) για αποφυγή εισαγωγής

• Βρωμιούχο ιπρατρόπιο:

– Δε συστήνεται

• Μεθυλξανθίνες:

– Δε συστήνονται

– Η αποτελεσματικότητά τους στην άπνοια της βρογχιολίτιδας δεν έχει επιβεβαιωθεί

• Υπερτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου

– Η δράση του δεν έχει τεκμηριωθεί

– Δε συστήνεται ως θεραπεία ρουτίνας

– Χορηγείται επιλεκτικά κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού

– Ο όγκος και η τονικότητα του προτεινόμενου διαλύματος δεν έχουν καθοριστεί

• Συστηματικά και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή

– Δε συστήνονται, ανεξαρτήτως επιπέδου φροντίδας

• Ριμπαβιρίνη και ειδική ανοσοσφαιρίνη (RSV-IVIG):

– Η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει τεκμηριωθεί

– Η χρήση τους περιορίζεται σε επιλεγμένα περιστατικά με ανοσοκαταστολή

• Αντιβιοτικά:

– Δε συστήνονται

– Χορηγούνται μόνο σε επιβεβαιωμένη συνυπάρχουσα βακτηριακή λοίμωξη

• Αποσυμφορητικά- αντιβηχικά:

– Δε συστήνονται

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ

Η έξοδος από το νοσοκομείο είναι δυνατή όταν:

• Έχει βελτιωθεί η αναπνευστική δυσχέρεια

• To βρέφος διατηρεί SpO2 >94% σε ατμοσφαιρικό αέρα για τουλάχιστον 8-12 ώρες

• Το βρέφος λαμβάνει από το στόμα τουλάχιστον το 75% των ημερήσιων αναγκών σε υγρά

• Οι γονείς έχουν εκπαιδευτεί στη φροντίδα του βρέφους που αναρρώνει

ΠΡΟΛΗΨΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ

• Η μετάδοση του ιού περιορίζεται με σχολαστικό πλύσιμο των χεριών και απομόνωση των νοσηλευομένων βρεφών ή ομαδοποίησή τους.

• Απαγόρευση του επισκεπτηρίου σε άτομα με λοίμωξη του αναπνευστικού

• Τονίζεται η συμβολή του μητρικού θηλασμού στην προστασία των βρεφών από σοβαρή νόσο

ΝΕΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ 2014

• Ως οξεία βρογχιολίτιδα ορίζεται επεισόδιο αναπνευστικής δυσχέρειας σε βρέφη/παιδιά <2 ετών με κύριο ακροαστικό εύρημα το συριγμό.

• Δε συστήνεται η δοκιμαστική χορήγηση β2-διεγερτών σε βρέφη με ιστορικό ατοπίας

• Δε συστήνεται η χορήγηση αδρεναλίνης. Μπορεί να έχει κάποιο βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα ως μέτρο «διάσωσης» σε σοβαρή νόσο

• Μπορούν να χορηγηθούν εισπνοές υπέρτονου χλωριούχου νατρίου 3% για τουλάχιστον 24 ώρες σε νοσηλευόμενα βρέφη με συχνότητα ανάλογα της κρίσης του θεράποντος

• Μπορεί να μην χορηγηθεί οξυγόνο σε βρέφος χωρίς σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια, εάν διατηρεί SpO2 > 90%

• Συζητείται η χορήγηση οξυγόνου στο σπίτι υπό προϋποθέσεις • Δοκιμάζεται η χρήση ρινικών σωληνίσκων υψηλής ροής (heated

humidified high-flow nasal cannula therapy, HFNC) εναλλακτικά της CPAP για αποφυγή διασωλήνωσης.