โรคไตเรื้อรัง Chronic Kidney Disease

29/02/59

1

Chronic Kidney Disease

Worawon Chailimpamontree MD,MHSc

1

Management of CKD

2

KDOQI. AJKD. 39, 2 (Suppl 1), 2002.

คดกรองและสงตอ


ความตระหนกวาเปน

Stage 4

Stage 2

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย Thai SEEK project 2008

Early treatment can make adifference

100

10

0

No Treatment

Current Treatment

Early Treatment

4 7 9 11

Time (years)

Kidney Failure

GFR(mL/min/1.732)

29/02/59

2

1

+ คณภาพหลกฐานระดบ III

• โรคแพภมตนเอง•• โรคหวใจและหลอดเลอด• โรค• มโรคเกาทหรอระดบยรคในเลอดสง

คาแนะนา + คณภาพหลกฐานระดบ IV• ไดรบยาแกปวดกลม NSAIDS

ทาลายไต•••• >3

นาหนกคาแนะนา ++ คณภาพหลกฐานระดบ I

โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง

นาหนกคาแนะนา + คณภาพหลกฐานระดบ II

อายมากกวา 60 ปขนไป

2การตรวจคดก

• 1

2.1 ประเมนคา estimated Glomerular Filtration Rate(eGFR) อยางนอยปละ 1 ตรวจระดบครอะตนนในคานวณดวยสตร CKD-EPI Equation (Chronic KidneyDisease Epidemiology Collaboration) (++ / II)

2การตรวจคดก

2.1.1 ควรตรวจระดบครอะตนนในเลอดดวยวธ Enzymatic method

2.1.2 ควรรายงาน นควบคกบคา eGFR2.1.3 สตรคานวณ eGFR (Creatinine-based GFR estimatingequation)เทากบหรอมากกวา CKD-EPI equation เชน Thai estimatedGFR equation

( + คณภาพหลกฐานระดบ II)

eGFR = 375.5 x Cr (-0.848) x Age (-0.364) x0.712 (ถาเปนผหญง)

2

• 2.2จม (Dipstick)– ถา 1+

เกดผลบวกปลอม ถอไดวามภาวะ proteinuria ควร 1-2 3 เดอนหากพบproteinuria 2 ใน 3 ผดปกต (++ / III)

คาแนะนา 2การ

•(++ / II)

– ตรวจ urinary albumin/creatinine ratio(UACR) จากการเกบปสสาวะตอนเชา (spot morning urine) ถามคา 30-300 mg/g แสดงวามภาวะalbuminuria

– ตรวจปสสาวะแบบจมดวยแถบสสาหรบ Microalbumin (cut-off level : 20mg/L) ถาผล positive แสดงวามภาวะ albuminuria

• ถาตรวจพบภาวะalbuminuria 1-2 3เดอน หากพบalbuminuria 2 ใน 3

2

• 2.3 ตรวจหาเมดเลอดแดงในปสสาวะดวยแถบสจม ถาไดผลบวกใหทาการตรวจ microscopic examination โดยละเอยด หากพบเมดเลอดแดงมากกวา 5 cells/HPFสามารถทาใหเกดผลบวกปลอม ถอไดวามภาวะ hematuria– ควร อก 1-2 ในระยะเวลา 3 เดอน หากพบ hematuria 2 ใน 3ถอวามภาวะไตผดปกต สามารถยนยนความผดปกต ใหทาการคดกรองผ ปวยในปถดไป (++ / IV)

29/02/59

3

2

• 2.4 (plain KUB) และ/หรอการตรวจอลตราซาวด (ultrasonography of KUB)

(+/- / IV)

3การ

ควรตดตามอยางนอย หมายเหต1-2 ทก 12 เดอน ทก 6 เดอน

ถาม albuminuria > 300 mg/gหรอมPCR > 500 mg/g

3a ทก 6 เดอน ทก 4 เดอนถาม albuminuria > 300 mg/gหรอมPCR > 500 mg/g

3b ทก 6 เดอน ทก 4 เดอนถาม albuminuria > 30 mg/gหรอมPCR > 150 mg/g

4 ทก 4 เดอน ทก 3 เดอนถาม albuminuria > 300 mg/gหรอมPCR > 500 mg/g

5 ทก 3 เดอน

4การ

• ควรสงปรกษาหรอสงตอผ ปวยพบอายรแพทย– ผปวยม eGFR 30-59 มล./นาท/1.73 ตร.ม. < 5

mL/min/1.73 m2 ตอป (+/ II)

4การ

• ควรสงปรกษาหรอสงตอผ ปวยพบแพทยโรคไต (+/ II)–

• มการ CKD staging หรอ มคา eGFR ลดลงมากกวา 25% จาก baseline• > 5 mL/min/1.73m2 ตอป

– ผปวยม eGFR นอยกวา 30 มล./นาท/1.73 ตร.ม.

4การ

•–– ผ ปวยม ACR > 300 mg/g หรอ PCR > 500 mg/g หลงไดรบการควบคม

ความดนโลหตไดตามเปาหมายแลว– ควบคมไมไดดวยยา 4– เมดเลอดแดงในปสสาวะมากกวา 20 /HPF และหาสาเหตไมได–– > 1

ปสสาวะ–


29/02/59

4

DeathDeath

Stages in Progression of Chronic Kidney Disease

ComplicationsComplications

Stage 1Stage 1 Stage 2Stage 2 Stage 5Stage 5Stage 3Stage 3 Stage 4Stage 4

5การควบคมความดนโลหตและ

การ (RAAS blockage)• ปรบเปาหมายของระดบความดนโลหตและชนดของยาลดความ

ดนโลหตในผ ปวยแตละรายโดยคานงถง อาย โรคหวใจและหลอด

แรผดปกต และไตวายเฉยบพลน (Not Graded)•

โรคหวใจและหลอดเลอด (++/IV)


การ (RAAS blockage)

• เปาหมายของระดบความดนระดบอลบมนในปสสาวะ < 30 มก.ตอวนหรอ PCR นอยกวา 150

mg/g คอ< 140/90 mmHg (++/I-2)

• เปาหมายของระดบความดนระดบอลบมนในปสสาวะ > 30 มก.ตอวนหรอ PCR มากกวา 150

mg/g คอ < 130/80 mmHg (+/ III-2)


การ (RAAS blockage)

• ผปวยโรคไต ปสสาวะ 30-300 มก.ตอวน หรอ PCR 150-500 mg/g ควรไดรบยา ACEIหรอ ARB เปนยาตวแรก ถาไมมขอหาม(+/ III-2)

•ปสสาวะ > 300 มก.ตอวนหรอ PCR มากกวา 500 mg/g ควรไดรบยา ACEI หรอ ARB เปนยาตวแรก ถาไมมขอหาม(++/ II)


การ (RAAS blockage)• ควรใชยา ACEI หรอ ARB

(++/ I-2)

• ไมแนะนาใหใชยารวมกนระหวาง ACEI และ ARBไต (- / I-2)

• ควรไดรบการตดตามระดบ Cr และ Kserum Cr ไมเกน 30% ในระยะเวลา 4 เดอน หรอ

serum K นอยกวา 5.5 มลลโมล/ลตร (++ / III-2)

• จาเปนตองใชยาลดความดนโลหตอยางนอย 2 ชนดรวมกน(++ /II-3)

6การลดปรมาณโปรตนในปสสาวะ

•เบาหวาน คอ AER นอยกวา 500 – 1000 มก./ก. หรอ PCR นอยกวา500-1,000 mg/g (+/ II-3)

•(+/ II-3)

• ควรปรบขนาด ACEI หรอ ARB จนปรมาณโปรตนถงเปาหมายโดยไมเกดผลขางเคยงจากยา (+/ II-3)

29/02/59

5

6การลดปรมาณโปรตนในปสสาวะ

• ไมแนะนาใหยา ACEI หรอ ARBโลหตสงและปรมาณอลบมนในปสสาวะนอยกวา 30 มก.ตอวน (-- /I-2)

• ไมแนะนาใหยา ACEI รวมกบ ARB

ผปวยเบาหวาน (- / I-2)

7

• เปาหมายพจารณาใหเหมาะสมสาหรบผ ปวยแตละราย โดยพจารณาจากระยะเวลา

เบาหวาน อายของผ ปวย (lifeexpectancy) โรครวมตางๆรวมถงโรคหวใจและหลอดเลอด และ

(+/-/ II)– 80–130 มก./ดล.– 180 มก./ดล.

7

• (ตอ)– (HbA1C) <7.0%ในผปวย นาน คาดวา

มอายอยตอยาวนาน(++ / I-2 )

– (HbA1C) 7-8% ในพอ นาน

เปนเบาหวานมานาน มโรคหวใจและหลอดเลอดหรออาการแทรกซอนของโรคหลอดเลอดมาก ดวย (++ / I-2 )

7

•

7

Metformin (- / II-3)– ไมแนะนา ถา Cr > 1.5 ในผชายหรอ > 1.4 ในผหญง– สามารถใชยา metformin eGFR ≥ 45 มล./นาท/1.73 ตร.ม.– ควร eGFR อยในชวง 30-44 มล./นาท/1.73 ตร.ม.– ไมควรใชยาหรอหยดการใชยาmetformin eGFR < 30 มล./นาท/1.73 ตร.ม.

คาแนะนา 7

อนซลน : เปน(eGFR นอยกวา 30 มล./นาท/1.73 ตร.ม) (+/ IV-1)

– ควร• GFR 10-50 แนะนาใหลดขนาดยาอนซลนลง 25%• GFR < 10แนะนาใหลดขนาดลง 50%

– เฝา ระยะ

29/02/59

6

10

•– eGFR < 30 มล./นาท/1.73 ตร.ม. ควรรบประทานอาหารโปรตน 0.6-0.8 กรม/กก.

/วน (+ / II)

– (CKD at risk of Progression)การรบประทานอาหารโปรตนสง (>1.3 กรม/ *) (+ / III)

– 60 (++ / II)

10

•– อาย < 60 ป เทากบ 35 กโลแคลอร/กก./วน (++ / III)– อาย > 60 ป เทากบ 30-35 กโลแคลอร/กก./วน (++ / III)

คาแนะนา 14.

• non-steroidalanti-inflammatory drugs (NSAIDs) และ COX2inhibitors

• ควรใชยากลม aminoglycosides และสมนไพรดวยความระมดระวง(not graded)

29/02/59

7

14.

• ผปวย radiocontrastagents แต radiocontrastagents low- หรอ iso-osmolar non-ionicagents (++ /III)

• ควรหลอดเลอดดา (++/ I) และควรมการตดตามคา GFR 48-96ภายหลงจากการไดรบ radiocontrast agents (++ /III)

14.

• ผปวย GFR < 30 ml/min/1.73 m2 ในกรณgadolinium-based contrast agents ควรให

macrocyclic chelate preparation (+ / II)

• ในการเตรยมลาไสสาหรบการตรวจทางลาไสใหญ ไมควรใช oralphosphate-containing bowel preparations ในผ ปวย

GFR < 60 ml/min/1.73 m2phosphate nephropathy (++ / I)

9

•(++ / I)

ปองกนภาวะแทรกซอน


• :• โปแตสเซยมสง: ลดผลไม• ฟอสเฟสสง: ลดนม เนย ใหยาจบฟอสเฟต• เลอดเปนกรด: ใหไบคารบอเนต• โลหตจาง: ฉดยากระตนเมดเลอดแดง ใหเลอดเฉพาะถามอาการ

10

• (bodymass index, BMI)แพทย (++ / IV)

29/02/59

8

10

• ผปวย(+ / II)

• ใน 24ควร ไดรบการประเมนปรมาณโซเดยมในปสสาวะ อยางนอยทก 3-6 เดอน (+/- / III)

โปแตสเซยม•

สาเหตเชน ผลจากยา ACEI(++ / III)

•90 มลลโมลตอวน (2,000 มลลกรมของ

โซเดยม) (++ / III)

29/02/59

9

โซเดยม

•90 มลลโมลตอวน (2,000 มลลกรมของ

โซเดยม) (++ / III)

29/02/59

10

www.lowsaltthailand.orgwww.facebook.com/lowsalt.thailandFan page “ ”

17 มนาคม 2556 เวลา 10.00-20.00 น.ณ ลาน Eden หางสรรพสนคา CTW ราชประสงค

11การดแลรกษาความผดปกตของแคลเซยมและฟอสเฟต

• ผปวย eGFR นอยกวา 45 mL/min/1.73m2( 3b-5) ควรวดระดบ serum calcium (Ca)phosphate (P) parathyroid hormone (PTH) และalkaline phosphatase (++ / III)

• ผปวย serum calcium (Ca) และphosphate (P) อยในเกณฑปกต (++ / II)

• คาแคลเซยมในเลอด (corrected serum calcium) อยระหวาง 9.0-10.2 mg/dL

• คาฟอสเฟตในเลอดอยระหวาง 2.7-4.6 mg/dL

11การดแลรกษาความผดปกตของแคลเซยมและฟอสเฟต

• ผ ปวย serum Pฟอสเฟตสง เชน เมลดพช นม เนย กาแฟผง เปนตน และ ใหยาลดการดดซมฟอสเฟต (phosphate binder) (++ / II)

• ใน พจารณาใหวตามนด 2คอ ergocalciferol ทดแทน (+/ II)

• ใน 5 มภาวะพาราไทรอยดฮอรโมนสง(Hyperparathyroidism)ฮอรโมน (intact parathyroid hormone, iPTH) และ ควบคมใหอยในชวง 2-9 (+ / I)

29/02/59

11

การดแลรกษาภาวะโลหตจาง• Hemoglobin <10.0 กรม/ดล.โดยวนจฉยแยกสาเหตของภาวะ

ESA• ควรมปรมาณเหลกในรางกายเพยงพอคอ serum ferritin มากกวา

100 ng/mL และ Transferrin saturation (TSAT)มากกวา 20% และควรระมดระวงภาวะเหลกเกนในรางกายถาserum ferritin มคามากกวา 500 ng/mL การใหธาตเหลกเสรมอาจใหในรปยารบประทานหรอยาฉด

• ควรมระดบ Hb 10.0 g/dL แตไมควรใหสงกวา 13.0g/dL

29/02/59

12

12การดแลรกษาภาวะโลหตจาง

• Hemoglobin (Hb ) <13.0 กรม/ ดล ในชายและ <12.0 กรม/ดล ในเพศหญง (not graded)

• ควรตรวจเลอดวดระดบความเขมขนของ Hb (notgraded)–

• CKD stage 3 ทกป• CKD stage 4-5 6 เดอน• CKD stage 5 3 เดอน


• ควรตรวจหาระดบธาตเหลก (TSAT และ ferritin) ทก 3 เดอนระหวางการให ESAปรบขนาดยา ESA มการเสยเลอด เปนตน (not graded)

• แนวทางการให ESA– กอน ESA ESA ในบาง

ภาวะ เชน Stroke และ malignancy (+ /II)– ควร ESA ในผ ปวย CKD stage 5 Hb อยระหวาง 9-10 กรม/ดล และไมให ESA ถา

Hb มากกวา 10 กรม/ดล (++ / II)


• วธการใหยา– การใหยา ESA มเปาหมายคอระดบ Hb ไมเกน 11.5 กรม/ดล ในผ ปวย CKD

ผปวย CKD ESA เขาใตผวหนง (++ / II)– Hb ถงระดบเปาหมาย หรอสงกวาเปาหมายไมควรหยดยา ESA แตพจารณาใหลดขนาดยา

ลงแทน (++ / II)

• ESA ควรตรวจคา Hb ทกเดอน (++ /III)

คาแนะนา 13การดแลรกษาภาวะเลอดเปนกรด

•คารบอเนตใหความเปนกรดดางในเลอดอยในเกณฑปกต (คารบอเนตมากกวา 22 มลลโมล/ลตร) (++ / III)

คนหาปจจยและแกไข


29/02/59

13

• การกาเรบของโรคไต• ภาวะอดตนของทางเดนปสสาวะ•• ความดนโลหตสงมาก• แคลเซยมในเลอดสง•• ไดรบสารพษตอไต

15

• (++ / II)–– ควรไดรบวคซนปองกนไวรสตบอกเสบ ชนดบ(hepatitis B vaccine) ถาตรวจ

พบวายงไมมภมคมกน– ใชขนาด ยาเปน 2 เทาของคนปกต 4 เขม (0, 1, 2, 6 เดอน)

deltoid 1 เดอน ถาพบวายงไมมภมคมกน (anti HBs <10 IU/L)

15การฉดวคซน

• ทกคน ควรไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญทกป(influenza vaccine) (++ / II)

โรคหวใจและหลอดเลอด


Go,A et al. NEJM 2004;351:1291-1305

CKD increase risk for CVD

77

29/02/59

14

16การ

•

การเกดโรคหลอดเลอดหวใจระดบสงมาก (very high risk) (++ /I-2)

•(+ /III-

1)

16การ

• ไดรบการตรวจคดกรองโรคหวใจและหลอดเลอด(+ /III-

1)

• ไดรบการดแลรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดตามขอ(+ /III-1)

8การควบคมระดบไขมนในเลอด

• ควรไดรบการตรวจระดบไขมนในเลอด (lipid profile)ไดแก total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol และtriglycerides. (secondary causes) (+ /III-2)


• ไมอาการหรอผลการรกษา (“fire-and-forget’’ strategy)(+/- / IV-1) ยกเวนในกรณ ตดตามระดบไขมนใน

เลอด– ประเมน–– สงสย– ประเมน 10 ป (10-year cardiovascular

risk*) อาย< 50 ปและไมไดรบยาลดไขมนชนด statin


• ผปวย– อาย≥ 50 eGFR< 60 ml/min/1.73 m2 (GFR categories

G3a-G5) พจารณาใหยาลดไขมนชนด statin หรอstatin/ezetimibe combination (+/ I-2)

– อาย≥ 50 eGFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2 (GFR categoriesG1-G2) พจารณาใหยาลดไขมนชนด statin (+ /II-3)


• ผปวย– อาย18–49 statin ใน

(+/- / II-2)• มภาวะโรคหลอดเลอดหวใจ (myocardial infarction or coronary

revascularization)• เปนโรคเบาหวานรวมดวย• โรค (ischemic stroke)• ประเมน 10 ป > รอยละ 10*• ผปวย

29/02/59

15


• การรกษาภาวะ Hypertriglyceridemiaแนะนา

(++ / IV)



• ควรไดรบคาแนะนา4 (eGFR < 30 mL/min/

1.73m2) (+ / IV)

• ผปวย 4

(++ / IV)


•เตรยมเสนเลอด (vascular access) สาหรบการฟอกเลอดกอน การฟอกเลอดอยางนอย 4 เดอน arterio-venous fistula เปนลาดบแรก (+ /III)

29/02/59

16


• eGFR <10 ml/min/1.73 m2

• eGFR <6 ml/min/1.73 m2

โภชนาการ

สามารถ Downloadwww.nephrothai.org

29/02/59 94

THANK YOU

Healthcare

โรคไตเรื้อรัง Chronic Kidney Disease