Upload
nichapat-saensoda
View
628
Download
14
Embed Size (px)
Citation preview
1
โรคไตเรอรงChronic kidney disease
มยร ตงเกยรตกาจายคณะเภสชฯ มศว
20 กค. 49
วตถประสงค
• มความร ความเขาใจเกยวกบโรคไตเรอรง • แนวทางการรกษาโรคไตเรอรง• ใหคาแนะนาเกยวกบการใชยาในผปวยไตเรอรง• พจารณาความเหมาะสมของการสงใชยารกษาโรคไตเรอรง
สาหรบผปวยแตละราย• มความรเกยวกบอาการไมพงประสงคและอนตรกรยาระหวางยา
หนาทของไต
• Na & water homeostasis• สราง erythropoietin (EPO)• สราง 1,25-dihydroxy vitamin D3
• Potassium homeostasis• Acid-base balance
Na & water homeostasis
สราง erythropoietin (EPO)
Calcium – phosphate balance
Ca , PO4
PTH- Ca mobilization from bone , Renal - Ca reabsorption- Renal tubular reabsorption of phosphate 1,25-dihydroxyVit D3 ( abs Ca)
Ca
Potassium homeostasis
Acid-base balance
ขอบเขตของเนอหา
• คาจากดความ• สาเหต• ประเภทและอาการ• ปจจยเสยง• ภาวะแทรกซอน• แนวทางการรกษา• การรกษาโดยไมใชยา • การรกษาโดยใชยา • การประเมนประสทธผลของการรกษา
คาจากดความของ CKD
• มความผดปกตของโครงสราง/หนาทของไต• > 3 เดอน • อาจจะมหรอไมม GFR ลดลง
or• GFR < 60 ml/min • > 3 เดอน • มหรอไมมการบาดเจบของเนอไต
สาเหตของ CKD
• DM• HTN• Glomerulonephritis
สาเหตของ CKD
การจาแนกประเภท & อาการของ CKD
NocturiaHTNMild anemia
30-59Moderate renal insufficiency
ไมมอาการ60-90Mild (Early) renal insufficiency
อาการClcr (ml/min)ประเภท
Clcr = (140-Age) X Wt (Kg)72 X serum creatinine
FemaleX 0.85
การจาแนกประเภท & อาการของ CKD (ตอ)
Nocturia, AnemiaFatigue, cold intoleranceAnorexia , abnormal tasteHyperphosphatemiaHypocalcemiaHyperkalemiaMetabolic acidosis
15-29Severe (Advanced) renal insufficiency
อาการClcr(ml/min)
ประเภท
การจาแนกประเภท & อาการของ CKD (ตอ)
AnemiaRenal osteodystrophyHyperkalemiaMetabolic acidosisHTN, IHDN/V, PU, GI bleedingPruritus,Leg crampsUremic encephalopathyInfection diseases
<15End Stage Renal Disease (ESRD)
อาการClcr (ml/min)ประเภท
Risk factor for CKD• DM• High blood pressure• Environmental exposures
– Heavy metals (Cadmium, mercury, lead)– Organic compound (Solvent, silica)
• Proteinuria• Family history of renal disease• Hyperlipidemia• Elderly• Tobacco use
ภาวะแทรกซอนของ CKD• CVS
HTN, HF• GI
N/V, GI ulcer, GI bleeding• Hematology
Normochromic normocytic anemia • Musculoskeleton
Renal osteodystrophy• Skin
ผวหนงแหง คน• Immune
ตดเชองาย• Neuro
เกดตะครวทขา ชก
ขอบเขตของเนอหา
• คาจากดความ• สาเหต• ประเภทและอาการ• ปจจยเสยง• ภาวะแทรกซอน• แนวทางการรกษา• การรกษาโดยไมใชยา • การรกษาโดยใชยา • การประเมนประสทธผลของการรกษา
เปาหมายการรกษา
• Moderate renal insufficiency (Clcr = 30-59)- ไตกลบมาทางานไดตามปกต- ชะลอการเสอมของไต
• Severe renal insufficiency & ESRD– ใหการรกษาแบบประคบประคอง– Peritoneal dialysis , Hemodialysis (HD)– Kidney transplantation
การรกษา ESRD
Hemodialysis
Kidney transplantation
Peritoneal dialysis
Stages of Chronic Kidney Disease: A Clinical Action Plan
Preparation for kidney replacement therapy
15-294
Evaluating and treating complications
30-593
Replacement (if uremia present)<15 (or dialysis)5
Estimating progression 60-892
Diagnosis and treatment, Treatment of comorbid conditions,
Slow progression, CVD risk reduction
> 901
ActionGFRStage
Interventions to slow the progression of CKD
• Strict glucose control in diabetes• Strict blood pressure control• Microalbuminuria
– The use of ACE-inhibitors in normotensivepatients with diabetes mellitus type 1
• CKD stage 4-5– Moderate protein restriction - 0.6-0.8 gm
protein/kg/day
การจากดอาหารโปรตน
• CRF = 0.6-0.8 g/kg/d• CAPD* = 1.2 g/kg/d• HD = 1.0-1.2 g/kg/d
* = Continuous ambulatory peritoneal dialysis
รบประทานโปรตนทมคณภาพสง (High Biological Value ; HBV)
= โปรตนทมกรดอะมโนจาเปน
CKD สาหรบผปวย 50-60 กก.ไขขาว 2 ฟองปลาท 1 ตวปลาชอน 2 ชอนโตะ หรอ 14 ชนเลกปลาเนอออน 2 ชอนโตะ หรอ 14 ชนเลกเนอหม เนอไก 2 ชอนโตะ หรอ 14 ชนเลก
HD รบประทานอาหารโปรตน 1-2.5 สวน สาหรบผปวย 50-60 กก.
CAPD รบประทานอาหาร 2.5-4 สวน สาหรบผปวย 50-60 กก.
ผลตภณฑทมกรดอะมโน สาหรบ CKD
• Ketosteril• Amiyu
อาหารทมโปรตนสง
แนวทางการรกษาการจากดอาหารโปรตนNa & Water retention
Anemia
Hyperkalemia
Renal osteodystrophyHypocalcemia, hyperphosphatemiaHyperparathyroidism
Metabolic acidosis
CVS – HTN , IHD, dyslipidemia
Na & Water retention• ผลเสย
Hypertension• จากดเกลอ 2-3 กรม/วน (1 ชอนชา = 4 กรมของเกลอ)• นา
CKD = 500-700 cc. / วน + ปรมาณทปสสาวะไดสาหรบ ESRD นาหนกตวไมเกน 1 kg/day
• ยา Thiazides – Dichlotride(R)
Clcr <30 ml/min ใชยานไมไดผลLoop diuretics – Lasix(R)
• หลกเลยงการใช K-sparing diuretic
การจากดนา
• อาหารทมนาเปนสวนประกอบมาก เชนกวยเตยวนา กวยจบ โจก ขาวตม ตมจด ตมยา แกงเขยวหวาน แตงโม สปปะรด ชมพ
• ถาผปวยกระหายนา แนะนาใหจบนาทละนอย หรออมนาแขงไมควรรบประทานอาหารรสจด
เพราะจะทาใหกระหายนาเพมขน
ปรมาณโซเดยมในนาพรก 1 ชอนโตะ
ชนดของนาพรก• นาพรกนรก และนาพรกปลารา• นาพรกสวรรค, นาพรกเผา,
นาพรกแมงดา และนาพรกกง• นาพรกตาแดง และนาพรกปลาดก• กะป
ปรมาณโซเดยม (mg)200435
600-7001,400-1,500
ปรมาณโซเดยมในเครองแกง 2 ชอนโตะ
ชนดของเครองแกง• นาพรกแกงเขยวหวาน , นาพรกแพนง,
นาพรกแกงมสมน, นาพรกแกงฉฉ และนาพรกแกงแดง
• นาพรกแกงสม และนาพรกแกงเลยง• นาพรกแกงกะหร และนาพรกแกง
เหลอง
ปรมาณโซเดยม (mg)600
8001,400
แกงเผดตางๆ 1 ถวย (175 กรม) มโซเดยมเฉลย 980 mg (730-1,170 mg)
การจากดการรบประทานเกลอ
หลกเลยงการรบประทาน• อาหารสาเรจรป – บะหมกงสาเรจรป (55 กรม มโซเดยม 1,320 mg)• อาหารทใสผงชรส• อาหารหมกดอง
ปลาเคม เนอเคม กงแหงผกดอง ผลไมดอง แหนม ไสกรอกอสานหนอไมดอง ปลาเจา หวหอมดอง ผกกาดดอง กระเทยมดอง
• กนเชยง
ปรมาณโซเดยมในอาหารปรงรส
2271 ชอนโตะซอสพรก
1561 ชอนโตะซอสมะเขอเทศ1751 ชอนชาซอวดา
4921 ชอนชาผงชรส
2,6401 กอน (11 กรม)ซปกอน1,0381 ชอนชาเกลอ
4831 ชอนชาซอวขาว4001 ชอนชานาปลา3431 ชอนชาซอว (Soy sauce)
โซเดยม (mg)ปรมาณอาหารปรงรส
แนวทางการรกษาการจากดอาหารโปรตน Na & Water retention
Anemia
Hyperkalemia
Renal osteodystrophyHypocalcemia, hyperphosphatemiaHyperparathyroidism
Metabolic acidosis
CVS – HTN , IHD, dyslipidemia
ผลเสยระยะยาวของการเกด anemia
• Left ventricular hypertrophy (LVH)• Heart failure• Ischemia heart disease
Anemia• สาเหต
- EPO deficiency, Iron , Folic acid & Vit B12 deficiency
- Bleeding• Goal (K/DOQI* guideline)
Hb = 11-12 g/dlHct = 33-36%
* Kidney Disease Outcome Quality Initiative
Anemia• แนวทางการรกษา
- First line : Iron replacementEPOFolic acidVit B 1-6-12
- Second line : RBC transfusionAndrogen
CKD: Anemia
Iron assessment
Serum ferritin < 100 ng/ml Fe ไมเพยงพอTSAT < 20%
Infection ?
Serum ferritin > 800 ng/mlTSAT > 50%
หยดใหเหลกเปนเวลา 3 เดอน
Iron replacement• Oral iron
– Ferrous salt (Sulfate, fumarate) FBC(R),Ferdex(R)
– 200 mg of elemental iron/d ac(Fe fumarate 200 mg = 66 mg of elemental iron)
• ADR– N/V
คาแนะนาเกยวกบการใชยา oral iron
• ควรรบประทานกอนอาหาร• ถาผปวยทนไมไดเกด N/V แนะนาใหทานยาหลงอาหาร• อจจาระสดา• DI
– นม– ยาจบฟอสเฟต– แนะนาใหรบประทานธาตเหลกกอนยาอน 2 ชม.– แนะนาใหรบประทานธาตเหลกหลงยาอน 4 ชม.
Iron replacement
• IV iron- Iron sucrose – Venofer(R) 100 mg- loading dose 100 mg during each dialysis X 10
or 500-1,000 mg/ one session- MD 50 mg each week
• ADR Arthralgia, myalgiaserum-sickness-like syndrome
CKD: Anemia
• ขนาดยา vitamin B 12 = 6 µg/day
• ขนาดยา folic acid = 0.8-1 mg/day
• Folic acid 10-15 mg/d – ลด homocysteine
EPO
• Human recombinant erytropoietin alpha• Hemax(R), Eprex(R) – 3,000 – 4,000 U• Sc , iv• 80-120 U/ kg/wk• Ex
4,000 / 4,000 • ADR – high blood pressure, seizure
ผลการตอบสนองตอ EPO
• Hct เพม < 2 จด/เดอน : เพมขนาดยา EPO 50 %• Hct เพม 2- < 4 จด/เดอน : เพมขนาดยา EPO 25 %• Hct เพม > 8 จด/เดอน : ลดขนาดยา EPO 25-50 %• Hgb > 13 g/dl : ลดขนาดยา EPO 25-50 %
Rbc transfusionใหเมอ• Acute management of symptomatic
anemia• Acute blood loss
– Hct < 27%, Hb < 9 g/dl• กอนทา surgical procedures
Anemia Monitoring
• ตรวจ Hct , Hbหลงจากไดรบ iron replacement เปนเวลา 1 เดอน
• ตรวจ TSAT หลงไดรบ loading dose regimen เปนเวลา 2 สปดาห
• ตรวจ Serum ferritin หลงไดรบ loading dose regimen เปนเวลา 6 สปดาห500-800 ng/ml หยดให iv iron อยางนอย 3 เดอน
กรณศกษาการสงใชยาในผปวย HD
หญงไทยค อาย 33 ป อาชพแมบาน ลางไตอาทตยละ 2 ครงLab : Hct 34.9% (Hct 31% เมอเดอนทแลว)
Hb 11.6 g/dlFerrritin 438 ng/mlTSAT 31%
Medications : Venofer(R) 100 mg/mo.EPO 2000/1000Folic acid 1 X 3Vit B 1-6-12
แนวทางการรกษาNa & Water retentionการจากดอาหารโปรตน
Anemia
Hyperkalemia
Renal osteodystrophyHypocalcemia, hyperphosphatemiaHyperparathyroidism
Metabolic acidosis
CVS – HTN , IHD, dyslipidemia
Hyperkalemia• Goal : 4.5-5.5 mEq/L• การจาแนกประเภท
– Mild hyperkalemia : K = 5.5-6.0 mEq/L– Moderate hyperkalemia : K = 6.5-6.9 mEq/L– Severe hyperkalemia : K > 7.0 mEq/L
• อาการK > 6.5 mEq/Lกลามเนอออนแรง เปนตะครว หรอ ventricular fibrillation
Hyperkalemia (ตอ)
• ปจจยเสยง– ยา
ACEIs ( Capoten(R) , Plendil(R)), ARBsBeta-blocker (predominantly via beta2-antagonist effect) – Inderal(R)
– ทองผก
Hyperkalemia (ตอ)
• แนวทางการรกษา– จากดอาหารทมสวนประกอบของโพแทสเซยม– Sodium polystyrene sulfonate (with sorbitol)
Kayexalate(R)
หามผสมในนาผลไม15-30 กรม bid - tid
รบประทานพรอมอาหาร – Calcium polystyrene sulfonate (Kalimate®)
อาหารทมโพแทสเซยมสง
• ผลไมทมโพแทสเซยมสง เชนทเรยน แคนตาลป ลกเกดแหง ลกพรนแหง ฝรง มะขามสกและดบ กลวยหอม ผลไมแหงทกชนดนาโนน
• ผลไมทมโพแทสเซยมปานกลาง เชนแอปเปลเขยว มะละกอ สตรอเบอร นอยหนา ลางสาดมะมวงสก สม กลวย ลกพรน กระทอน ลาไย ละมด ลนจเงาะ
ผกและผลไมทรบประทานได
• ผลไมทมโพแทสเซยมตา เชนแตงโม องน พช แพร แอปเปลแดง สาล สปปะรด
อาหารทมโพแทสเซยมสง
มนฝรงมโพแทสเซยมสง
Potassium monitoring
• ตรวจระดบ K หลงจากไดรบยาแลวเปนเวลา 2 สปดาห ในกรณทผปวยมระดบโพแทสเซยมสง เชน K > 6.0 mEq/L
• ตรวจระดบ K หลงจากไดรบยาหรอคาแนะนาเกยวกบการจากดอาหารแลวเปนเวลา 1 เดอน
กรณศกษาการสงใชยาในผปวย HD
Lab : K = 4.4 mEq/L
แนวทางการรกษาNa & Water retentionการจากดอาหารโปรตน
Anemia
Hyperkalemia
Renal osteodystrophyHypocalcemia, hyperphosphatemiaHyperparathyroidism
Metabolic acidosis
CVS – HTN , IHD, dyslipidemia
Renal osteodystrophy
• Hypocalcemia, hyperphosphatemia• Hyperparathyroidism• ผลเสยระยะยาว
- Myopathy- Renal osteodystrophy- Vascular calcification
Hyperphosphatemia & Hypocalcemia
• Goal : Ca = 9 -11 mg/dlPO4 = 2.5 - 4.0 mg/dlPO4 = 2.5 - 5.5 mg/dl (Clcr <10 mg/dl)Ca X PO4 < 55
Corrected Ca = ((4 g/dl – Alb ทวดได) X 0.8) + Caทวดได
Hyperphosphatemia & Hypocalcemia (ตอ)
• แนวทางการรกษา– จากดอาหารทมสวนประกอบของฟอสฟอรส– Phosphate binder
อาหารทมฟอสเฟตสง• เมลดพช เชน
เมลดทานตะวน เมลดฟกทอง ถว มะมวงหมพานต • ตบ เนอไก เตาห ขาวโอต ขาวซอมมอ • ขนมปงจากแปงทไมไดขดส• ผลตภณฑจากนม เชน
โอวลตน ชอคโกแลต โกโก โยเกรต นมเปรยว เนยแขง ไอศกรม
• อาหารทะเล เชน กง ป ปลาซารดนกระปอง ปลาไสตนแหง
• ผก เชนใบขเหลก ถวลนเตา มะระขนก ผกแพงพวย
Phosphate binder• Aluminium-based compound
– จบฟอสเฟตไดดทสด– ระวง aluminium toxicity
• Calcium-based compound– นยมใชมากทสด เนองจาก
จบฟอสเฟตไดดรองจาก Al (OH)3 ผลขางเคยงนอย ราคาถก• Magnesium-based compound
– MOM– ไมนยมใชเนองจากจบฟอสเฟตไดนอยทสด– ตองใชยาในขนาดสง ทาใหเกดอาการทองเสย
Phosphate binder
• Aluminium-based compound Al(OH)3 gel®ใหเมอ Ca X PO4 > 70ขนาดยา 15-30 cc. tid pcรบประทานพรอมอาหารคาแรก
Phosphate binder• Calcium-based compound
- CaCO3 (40% of elemental calcium) – Chalkcap®
นยมใชมากทสด , แตเกดผลขางเคยงเพมระดบ Ca สง
ขนาดยา elemental Ca = 0.5-1 กรม tid pc
เคยวใหละเอยด รบประทานพรอมอาหารคาแรก- Calcium acetate (25% of elemental calcium)จบฟอสเฟตไดดกวา CaCO3 , เพมระดบ Ca นอยกวา CaCO3
ราคาแพง
Phosphate binder
• Calcium-based compound– Calcium citrate
มขอเสยเพมการดดซม Al
อาการไมพงประสงคของ phosphate binder
• CaCO3 , Al(OH)3 – ทองผก• CaCO3 - เพมระดบ Ca
Phosphate binder• Sevelamer (Renagel®)
ใชเมอ – ผปวยม Ca, PO4 ในเลอดสง– ลด LDL ได 30%– เพม HDL ได 18%
• ราคาแพง• ขนาดยา
Initial dose 800-1,600 mg tid e mealMax dose 30 cap/d1 cap = 403 mg
Sevelamer• ADR
– Headache, dizziness– GI upset, N/V, flatulance
• DI– ลดการดดซมยาอนๆ, ลดการดดซม vit D, E, K และ folic
acid• คาแนะนา
– หามเคยวหรอหกเมดยา– รบประทานหางจากยาอน
รบประทานกอนยาอน 1 ชม.รบประทานหลงยาอน 3 ชม.
Monitors of Ca & PO4
• ตรวจระดบ Ca & PO4
หลงรบประทานยา หรอจากดอาหารทมฟอสเฟตสงเปนเวลา 1-3 เดอน
Hyperparathyroidism• Goal : iPTH = คาปกต (60 pg/ml) (Clcr>30 ml/min)
= 1-2 เทาของคาปกต (Clcr=10-30ml/min)= 2-3 เทาของคาปกต (Clcr < 10 ml/min)
• แนวทางการรกษา– Vit D
Calcitriol (Rocaltrol®) 0.25 mcg/cap1,25 – dihydroxy vit D3
Vitamin D Therapy
ใหเมอ• ไมสามารถควบคมระดบ Ca ไดตามเปาหมาย ทงๆทไดรบ
phosphate binders• iPTH สงเกนเปาหมาย• มคา PO4 ตามเปาหมาย
วธใหยา• Pulse or daily therapy• ระยะเวลาทใชยา 4-8 สปดาห
ขนาดยาRocaltrol® pulse therapy
2-4CKD : 0.5 mcg/dDialysis: 2-4 mcg iv or po each dialysis (BIW)
600-1,200
4-6Dialysis: 4-6 mcg iv or po each dialysis (BIW)
>1,200
1-2CKD: 0.25 mcg/d or 0.5 mcg วนเวนวน
Dialysis: 0.5-1 mcg iv or poeach dialysis (BIW)
200-600
ประเทศไทย(mcg/wk)
Initial doseiPTH (pg/ml)
การเพม หรอลดขนาดยา rocaltrol®
• เพมขนาดยา
• MD
• ลดขนาดยา
• iPTH ลดลง < 30% จาก baseline
• iPTH ลดลง> 30% หรอ < 60% จาก baseline
• iPTH ลดลง > 60% จาก baseline
Vitamin D therapy• คาแนะนาเกยวกบการรบประทานยา
รบประทานยากอนนอน• ADR
Hypercalcemia, Hyperphosphatemia• DI
เพมการดดซม Al, Mgควรระวงเมอใชรวมกบ Al(OH)3, Sucralfate
PTH monitoring• ตรวจระดบ iPTH หลงไดรบยาเปนเวลา 3-6 เดอน
กรณศกษาการสงใชยาในผปวย HD
Lab : Ca 9.2 mg/dl , PO4 4.1 mg/dl Alb 4.7 g/dlCa X PO4 = 37.7iPTH 344 pg/ml
Medication : CaCO3 1 X 2 pcRocaltrol (0.25) 4 X 2 /wk
แนวทางการรกษาNa & Water retentionการจากดอาหารโปรตน
Anemia
Hyperkalemia
Renal osteodystrophyHypocalcemia, hyperphosphatemiaHyperparathyroidism
Metabolic acidosis
CVS – HTN , IHD, dyslipidemia
Metabolic acidosis
• Goal : > 22 mEq/L• อาการ
ออนเพลย , ลด exercise toleranceกระตน protein catabolism
แนวทางการรกษา metabolic acidosis• ให NaHCO3 – Sodamint® 300 mg/tab
HCO3 (mEq) = 0.5XWt (Kg)X(24- serum HCO3(mEq/L))
• 300 mg = 3.6 mEq of HCO3
• MD12-20 mEq/day1 X 3 pc
HCO3 monitoring• ตรวจระดบ HCO3 หลงไดรบยาเปนเวลา 1-3 เดอน
กรณศกษาการสงใชยาในผปวย HD
Lab : HCO3 24.9 mEq/LUric acid 7.8 mg/dl
Medication : NaHCO3 3-3-2
แนวทางการรกษาNa & Water retentionการจากดอาหารโปรตน
Anemia
Hyperkalemia
Renal osteodystrophyHypocalcemia, hyperphosphatemiaHyperparathyroidism
Metabolic acidosis
CVS – HTN , IHD, dyslipidemia
Hypertension
• Goal : BP < 130/80 mm.Hg (JNC VII)• แนวทางการรกษา
1. จากดนา2. ยา
ยาทใชรกษาความดนโลหตสง
• First - line therapy: Diuretics + ACEIs• Second-line therapy
Add เมอไดยาใน First - line therapy แลวไมสามารถควบคม BP ได1. Long-acting CCBs2. Beta-blockers – Inderal® , Tenormin®
3. Alfa-blockers – Minipress® , Cardura®
กรณศกษาการสงใชยาในผปวย HD
Lab : BP = 144/94 mm.Hg
Medications : Renitec(R) 1X1Cardura(R) 1-0-1/2
Dyslipidemia
• Goal : LDL < 100 mg/dl (K/DOQI)
แนวทางการรกษา dyslipidemia
Dyslipidemia Initiate Increase Alternative
TG > 500 TLC TLC + Fibrate or Niacin
Fibrate or Niacin
LDL 100-129 TLC TLC+low dose statin
Bile acid seq. Or Niacin
TLC = Therapeutic lifestyle change
แนวทางการรกษา dyslipidemia
Dyslipidemia Initiate Increase Alternative
LDL > 130 TLC+low dose statin
TLC+max. dose statin
Bile acid seq. or Niacin
TG > 200 +Non-HDL > 130
TLC+low dose statin
TLC+max. dose statin
Fibrate or Niacin
90
Pharmaceutical care in chronic renal disease
กรณศกษา ชายไทยเดยว อาย 48 ป
นาหนก 73.9 kg สวนสง 165 cm.โรคประจาตว : DM , HTN, DyslipidemiaLab : Hb 13 g/dl
Hct 40.9% (Hct 36% เมอเดอนทแลว)Ferritin 331 ng/ml , %TSAT 17.9%
Medications : EPO sc. 2000/1000Venofer(R) 100 mg X 10Folic acid 1X1
สงทตองพจารณาเกยวกบ Anemia
• ผปวยเกด Bleeding หรอไม ??• Hct เพม 4 จด / เดอน แต Hb = 13 g/dl
ลดขนาดยา EPO 25%EPO 1000/1000
กรณศกษา (ตอ)
Lab : K = 4.1 mEq/Lสงทตองพจารณาเกยวกบโพแทสเซยม• อาหารทมโพแทสเซยมสง• ถา K > 6.0 mEq/L ใหยา Kayexalate(R)
กรณศกษา (ตอ)
Lab : Ca 9.8 mg/dl , PO4 7.3 mg/dlAlb 3.6 g/dlPTH 401.7 pg/ml
Medications : Chalkcap(R) 1 g 1X3 e mealผปวยรบประทานโอวลตนทกเชาผปวยรบประทานยาสมาเสมอ ไมเคยลมรบประทานยา
สงทตองพจารณาเกยวกบ hyperphosphatemia
• Corrected Ca = ((4 g/dl – Alb ทวดได) X 0.8) + Caทวดได
= ((4 – 3.6) X 0.8) + 9.8= 10.12
• Ca X PO4 product = 10.12 X 7.3 = 73.87
สงทตองพจารณาเกยวกบ hyperphosphatemia
• Compliance• อาหารทมฟอสเฟตสง• Ca X PO4 product > 70ควรให Alum gel(R) 30 cc. X 3 e meal
• ยงไมพจารณาให vit D เพราะ hyperphosphatemia
กรณศกษา (ตอ)
Lab : HCO3 21 mEq/LMedications : Sodamint(R) 5 x 3
สงทตองพจารณาเกยวกบ Metabolic acidosis
HCO3 (mEq) = 0.5 X Wt (Kg) X (24- serum HCO3 (mEq/L))
= 0.5 X 73.9 X (24-21)= 110.85 mEq
• Sodamint® 300 mg/tab = 3.6 mEq of HCO3= 110.85/3.6 = 30.79 เมด/ เดอน
• เพมขนาดยา Sodamint(R) 6-5-5
กรณศกษา (ตอ)
Lab : BP 153/95 mm. HgMedications : Adalat 30 CR(R) 1x13 วน ผปวยมนาหนกตวเพมขน 6 kgผปวยไมรบประทานอาหารรสเคม
สงทตองพจารณาเกยวกบ HTN
• Compliance• การจากดนา & เกลอ• เปาหมายของ BP = 130/80 mm.Hg• พจารณาเพมยาอก 1 ชนด
Enalapril (5) 1X1 pc
Thank You