Част 1

Avicenna V. D Page 1

Част 1

Какво трябва да знае и може един Кинезитерапевт при работата

си с деца със Детски Церебрални Парализи

От Магистър KT Велизар Димитров

Въведение

Кинезитерапевта накратко - КТ е най важното лице което съпътства почти целия

рехабилитационен път през които преминават децата с специални нужди(най вече с

двигателен дефицит).

За емоционалния статус и развиване на умения от ежедневните дейности на детето имат

грижите Ерготерапевтите

За подобряване физическото благосъстояние умения като бързина, ловкост, сръчност

баланс, скачане, бягане и много други за това имат грижи Кинезитерапевтите.

В тази статия искам да споделя моя опит придобит в работата си с ДЦП деца.На колко много

изисквания наистина трябва да отговаря един съвременен КТ за да работи с такива деца.

Университета които завърших дава много добри базови знания в областта на медицинската

рехабилитация. Но!!

Именно едно Но!! Знанията който се получават не са достатъчни да може да работиш и да

кажеш ‘’ АЗ ЗНАМ”. За съжаление трябваше да измина дългия път през опита и грешката за

да намеря най оптималният вариант за работа в моята област или по точно кинезитерапията

с такива деца. Занимавам се с такива деца над 15 години в България и навън. Никои не те

подготвя с реалните случай с които един КТ би се сблъскал в свойта работа. Основно през

учебния процес се набляга на рехабилитацията на случайте /постоперативно,

постравамтичен синдром, след нервни увреди и др/ реализирани в болнично заведение.

Всеки КТ знае много добре как използва методите за оглед , тестове и др ( Образна

диагностика, ММТ, Гонометрия, Кинезиологичен анализ и мн др.) в вследствие на който

създава своята КТ програма.

ОК до тук много добре. Но почти всеки които е завършил

Кинезитерапия/Рехабилитация/Ерготерапия се е сблъскал с първите си случай на ДЦП.

и в даден момент се сблъсква с един напълно непознат свят. Тука не може да приложиш

обичайното ММТ защото ако детето е с дискенизи е напълно невъзможно да се тестуват

мускулите или ъглометрия. При деца с хипотония реагират само на някои специализирани

Част 1

Avicenna V. D Page 2

тестове и позиции. Други при които преобладават глобално умствено изоставане” или имат

‘’липса на концентрация и хипер активност” която диагноза напоследък по често се поставя,

тези деца, ако очаквате, че ще изпълнят зададеното упражнение което обикновено

използвате като за възрастен пациент то много се лъжете ,че ще успеете! А какво да кажем

комбинация на атрофия на оптичният нерв и спастична тетраплегия!! Нито един колеж или

университет в България не може да ви подготви за тези случай!!

Има цял семестър където се изучава ‘’Гериатрия’ ‘Педиатрия’, а къде е ДЕТСКА

КИНЕЗИТЕРАПИЯ?? В доста сходни по специалността училища се изучава детска

физиотерапия но за съжаление извън България. Но въпроса не опира до самата програма

която терапевта трябва да реализира чисто в физически аспект, а методиката на подготовка,

комуникацията с даденото дете.Това са неща които не се описани в учебниците.Не говорим

за педагогиката като професия, а именно подхода ка един КТ към деца с ДЦП.

Как протича една комуникация между КТ и дете с ДЦП

Когато в Кинезитерапевтичният център бъде доведено дете с ДЦП родителите обикновено

не носят всички епикризи и медицински документи/ЕМР,Х-ray и др образни материали.

Родителите им знаят детето им е с ДЦП диагноза и като го видят в центъра знаят и имка ат

опит какво да правят така ,че щом има такава диагноза всичко е видимо и разбираемо. Но!!

Защо е необходимо да се носят всички налични изследвания направени до този

момент?

Първо: Защото освен поставената диагноза(хемипареза/диплегия/квадриплегия, erb’s palsy/

атаксия и т.н) в доста случай детето има други съпътсващи заболявания като епилепсия

алергия ,старбизъм, дислексия, някои имат доста увредено зрение или слух и други сходни

заболявания. КТ трябва да е наясно, че детето има допълнителни усложнения в повечето

случай родителите мислят ,че терапевта като го види и няма нужда да го казват това!

Второ: Обичайна практика е когато доведат детето минава някакъв първичен преглед( в

някои случай е само по документи) от лекар по физикална медицина и се препраща към КТ

да работи с него. КТ трябва да използва всичките кинезитерапевтични методи за снемане на

анамнезата за да провери дали е поставена правилно тази диагноза( говорим за ДЦП случай).

Веднага някои няма да са съгласни с мен, как така те ще проверяват диагнозата. А защо сте

сигурни ,че диагнозата е правилно поставена??? В практиката си съм имал не един случай на

неправилно поставени диагнози или неточности в дадените измервания или упражнения.

Ето защо КТ от една страна потвърждава даденото медицинско състояние и от друга

затвърждава знанията си за снемане на анамнезата. Нормално е с течение на времето когато

не се прилагат някои методики като тестове да се забравят някои малки детайли.

Част 1

Avicenna V. D Page 3

Първи впечатления и констатации когато доведат детето при КТ. Вижда детето го носят на

ръце или се предвижва с проходилка, поемат го и започват работа с него. След определеното

време го предават на родителите му и край. Обикновено има едни стандартни картончета с

едно нарисувано човече където се отбелязват упражненията които в много от случайте са

стандартни от рода на PNF,MMT,ROM,AROM,AAROM, баланс на топка , ходене на паралел бар

и др. Самото записване е сведено до миниум за даденото дете. Но!!

Ще дама пример как практикувам аз. Създал съм си специални таблици където

нанасям всичко свързано с дадения случаи. Това е КТ файл ,които е различен от файла под

които е заведен дадения случаи при завеждащ физиотерапевтичното отделение. Въз основа

на всички данни получени през целия период на работа с това дете се изготвя КТ становище

и препоръки които съпътстват крайното становище от лекар по физикална медицина. В

тези таблици/бланки нанасям данните снети по време на целия процес,ще дам няколко

примера:

Детето как пристига – носят го на ръце/в количка/използва

проходилка/върви с помощ/ ползва ли помощни средства или някакъв

вид шини, начин на походката/ как стъпва/наклон на тялото/център на

гравитацията/заместителни движения/на патерици и т.н

Име/дата на раждане/пол/GSM за свръзка/адрес /Име на родителите за

свръзка( понякога трябва да се уточнят някои неща или при спешни

случай /номер на картона( обикновенно е N: 179 10/05/015 така под

даден номер знаем кога е приет пациента.

Диагноза/история на заболяването/съпътстващи усложнения/CT-

скенер,MIR,X-ray,EEM и др образни или лабораторни изследвания и т.н

Фамилна анамнеза/усложнения при раждането си/било ли е в кувиоз за

колко/близки родови връзки и т.н

На колко години е било диагностирано за първи път/Кога е започнало КТ

има ли прекъсвания/Къде е било на рехабилитация-болница,клиника,КТ

център.

Килограми/ Височина ( в времето някои деца с дцп закъсняват в

развитието си и ако няма констатирано с какви размери/килограми е

дошло и на 6 месеца да се отбелязва промяната не може да се констатира

дали има забавяне или не)

Усложнения – операции/има ли ендопротези или някакви метални

импланти/прилаган ли е ботулин колко пъти и на кои мускули/

Настъпили ли са контрактури/анкилози/тремор и др.

Част 1

Avicenna V. D Page 4

Какъв е проблема на детето/кога е започнал/има ли подобрение и как са

го констатирали( понятие от рода’’ седи по изправено, ходи само’’ дават

само някаква обща представа, но няма ли записано число е нищо! ОК

детето седи, но колко време се задържа в тази позиция?? ние не знаем.

Или детето ходи,но колко стъпки или метра изминава,за колко време?

отново нямаме информация.) Ето защо ако наистина желаем да направим

пълен аналитичен анализ в процес на работа трябва периодично – при

ДЦП еднократно в месеца е достатъчно да се отбелязват тези данни.

Социално сътрудничество – дружелюбно ли е, плаче без причини, не

желае да изпълнява зададените упражнения, не разбира какво трябва да

извърши и т.н

Съответства ли на годните си в – Физически

аспект/Емоционален/Социален. Съответно с колко месеца или години е

закъснението.Това е много важно да се отбележи защото много пъти

физическите умения не съответстват на реалните години.Липса на

социални контакти и от кои вид. Емоционалният психически статус на

детето, съответства ли на реалните за дадената възраст.

Неща които желае/не желае да прави детето.

Наличие на гръбни деформитети- кифози,сколиози,лордози,гибус в кои

дял са..

Автономни движения с глава/рамене/ръце/ захвати/седеж/коленен

седеж/изправено състояние/претълкулване/лазене в четири-опорна

позиция/изправяне от седеж в право положение/ марш на място/

ходене/изкачване по стълби/ходене назад и т.н

Координация в пространството/ контрол око-ръка-предмет/синхронност

между ръцете и краката/подскоци и т.н

Времетраене/Издръжливост – извършва дадено упражнение за време или

бройка и в каква позиция е тялото.

Навици които има детето

Обичайни ежедневни дейности- посещава ли училище или не/време на

спане и др.

Усложнения с детето по време на упражнения.

ММТ/Гонометрия,антропологични данни/специализирани тестове и др

начини за смъкване на данни.

Списъка може да се съкрати или да се обогати зависи от самия Кинезитерапевт.

Част 1

Avicenna V. D Page 5

Защо като пристигне мои пациент не започвам с преглед на документацията и изследвания (

в практика никога не гледам първо документите или снимките, а правя общ-кратък преглед

след което преглеждам поставената диагноза и история на заболяването. Защо правя това?

Първо имало е случай с не точно поставени диагнози или непълни, второ субективно няма

да съм настроен към диагнозата, а ще използвам методите които ми позволяват да снема

анамнезата и да потвърдя или опровергая дадената диагноза или част от проведената

терапия.От друга страна по този начин постоянно затвърждавам познанията си за снемане

на диагноза както натрупване на опит).Евентуално предлагам допълнително изследване ако

е необходимо. В процес на работа използвам собствени бланки и формуляри за нанасяне по

точни данни( MMT,ROM и др). След първата седмица започвам създаването на видео и фото

документация(една снимка или клип говорят по вече от една страница) клипчетата да са

максимум до 1- 1,30 минути, при повтарящи се упражнения няма смисъл да се правят големи

по обем записи.Снимките се реализират в различни равнини – S-T-F. Гледал съм доста

подобни клипове или снимки, но те всичките са реализирани в сагитална/фронтална или

трансверзална равнина. Не дават богата информация за пациента в триизмерна равнина.

Пример: Имаме дете седнало на легло, с спуснати подбедрици пред леглото. Извършва

флексия и екстензия в рамото става с малка гиричка.

ОК, ако направите снимка в сагитален план вие ще зарегистрирате дали детето стои

правилно, дали вдига и смъква гиричката по една и съща траектория, ползва ли

заместително/помощни движения с противоположната част на тялото си за да подпомогне

издигането на гиричката. Противоположен на тежестта наклон на главата, сгъване на

тялото в фронтална равнина и др

Когато правите снимка или клип в фронтална равнина вие регистрирате гръбните извивки

по време на изпълнението на самото упражнение. Дали детето накланя горната част на

гърба си назад, за да преодолее по-добре повдигането на гиричката, повдига ли някои от

колената нагоре при реализирането на крайната фаза на издигане на гиричката,сгъва ли

главата напред противоположно на движението на гиричката и т.н. За всяко едно мое дете аз

има фаил с медицинската документация и отделен фаил с тестовете , методиката и

упражненията които периодично се допълват към самата програма. Всичко това е

придружено с снимов и филмов материал,като на всеки се отбелязва дата/месец/година.

След време аз мога да видя целияа процес, вида на упражненията, развитие и проблеми за

този случай. При изготвяне на статистически аналз това е безценно като база данни. В друга

глава ще разясня много подробно как се прави видео архив за пациента.

В процес на работа се документира само това което е ново за пациента и има ли

напредък.Един мой преподавател беше казал

‘’Няма ли записано число, значи не е направено изследване’’

Част 1

Avicenna V. D Page 6

Което значи ако дадено движение се извършва в дадена става ние записвам или брой

повторения или отрязък от време през което пациента извършва това. Ако включим и

съпротивление с тежести имаме и записани килограми. Понякога има съвкупност от

всичките числови стойности. Ходене- колко стъпки или за колко минути се е предвижил

пациента. Клякане- брой повторения и т.н

КТ използва богат арсенал от тестове да установи степента на дадената увреда или

дефицит при дадения проблем на пациента терапевта не се ограничава само с това

което стандартно е учил в Университета. Интересува се ,търси и реализира нови

практики за по добро снемане на диагноза която би му помогнала в практичната

дейност по-нататък.

Прави аналитичен анализ за дадения случай. (Ето тук именно се усеща силата на

логиката да успее да събере пъзела от различни данни и да оформи една цялостната

картина както на възникналите проблеми Причина-Следствие, така и Ред и

Реализация на терапевтичната програма). Информира се за ежедневните дейности на

детето(ставане, обслужва ли се само или с помощ,посещаване на училище или

домашни занимания,начин на хранене,почивка-време,следобедни занимания,любими

занимания,играчки,неща които не харесва и др).Извлича максимално информация

която би му помогнала да оформи по-добра комуникация с детето.

Използването на богат арсенал от съоръжения,екипировка,помощни средства при

изпълнението на терапевтичната програма.

Използването на голямо разнообразие на упражнения за дадена група мускули при

различни положения на тялото( легнало,седнало и право положение,ходене или

бягане) Пример: за дадено мускулно натоварване , например флексия в РС. Трябва най

малкото да знае как да реализира 5 различни сходни по своята дейност упражнения

но с различни средства.( с гиричка, пули-терапия, с тояга,с топка, от легнало

положение, от седнало положение, прав стоеж,страничен лег и пули-терапия, срещу

мануално съпротивление, механотерапия на уреди и др). Да не се ограничава само с

едно –две действия в зависимост от възможностите на детето каква поза може да

заеме.

Умението да намери подход към детето, детето да го е малко страх, но и да го обича

трудно е да се обясни този които работи с такива деца разбира какво имам в предвид!

Много терапевти възприемат,че децата с ДЦП разбират както другите, но не така. Те

не знаят ляво-дясно/горе-долу/диагонал/контрол върху фините движения на

пръстите и ръката. Много деца когато им се зададе команда вдигни си левия/десният

крак,ако са в позиция по гръб , те се надигат да видят кои крак трябва да повдигнат,

бъркат посоките,ляво с дясно. Ето защо винаги когато КТ изисква дадено движение в

дадена става или крайник,

Част 1

Avicenna V. D Page 7

Първо Задължително трябва да даде ‘’КОМАНДА’’ – детето чува нареждането и

запомня.

Второ Задължително трябва да хване дадния крайник/става и да извърши пасивно

даденото движение- детето усеща в каква посокоа трябва да изпълни това- създаване

на мускулна памет за даденото движение.

Трето Задължително трябва да има крайна цел на движението-играчка,топка.. Децата

не разбират докъде трябва да изпъне/вдигне ръката си или кракът.Но когато имат

цел която да достигнат те се стараят

Четвърто Не задължително но е Препортъчително когато детето достигне дадения

предмет като цел, да кажте едно ‘’БУМ/БАМ’’или някакъв друг звук.

Детето след всички тези неща и след доста повторения реагира правилно само като

подадете командата, и при достигане на целта, детето само издава звук бум или бам...

Така ние създаваме модел КОМАНДА(слух) –ДАДЕНО ДВИЖЕНИЕ(тактилност при

подкрепа) – ЦЕЛ ( емоционален фактор да достигне целта) – БУМ( задоволство от

достигане на целта).Може по-нататък при евентуален интерес да пиша по подробно за

подхода на КТ към такива деца.

Умението да успее да включи и да привлече вниманието на родителите към дадената

терапевтична програма.Най вече да разясни индикациите и контраиндикациите за

дадени позиции или дейности които родителите трябва да съблюдават в домашна

обстановка. Създаване на затвърждаващи упражнения които да се прилагат от

родителите в дома.

Изкуството да направи най подходящата програма за детето. Нито да се избързва

много ,нито да се закъснява .Мозъка на детето узрява бавно.Отначало съзряват

центровете на нервната с-ма, след това за движението и възприятието,след това за

емоционалния контрол и волеви процес. Възприятието за символи ,букви и цифри е

едно от последните. Ако се наруши този процес именно от желание на родителите или

терапевта да подготви колкото се може по добре дадения случай за в бъдеще ще

създаде предпоставки за емоционален и социален срив. пример ”Синдром на дефицит

на вниманието и хиперактивност”.Именно КТ трябва да успее да подготви такава

програма която да е в унисон с физическите възможности на детето,емоционалните

му възприятия, сътрудничество от страна на детето.Не може да обучаваме дете на 3 г

да пише и чете понякога имаме случай на деца който са на 8-10 г, но психически

отговарят на 3-4 г. Именно дедукцията помага за правилното разпределение на

задачите.

И така нататък..... може много да сте говори за това. Тези всички точки ние ще засегнем по-

нататък в процес на работа.

Част 1

Avicenna V. D Page 8

Последната точка е много важен модел включващ обучение на родителите как да се

справят и да работят с тяхното дете. Много родители носейки децата си в центрове за

работа деца приключват с ангажиментите си за тях.казвайки ” Те се занимават в

центъра с тях ” И в къщи не отделят необходимото внимание което се изисква за

работа в домашни условия. Не може да се разчита само на работата на КТ в центъра но

и продължението на терапията в домашни условия.Когато тази модел е работещ това

е най-добрата терапевтична връзката между дете-терапевт-семейство.

В сегашната икономическа криза терапевтът трябва да внимава да не бъде прекалено

взискателен към семейството, но и да помогне на семейството да намери това, което ще е

най изгодно за тяхното финансово състояние( терапевта да не забравя ,че в повечето случай

на деца с ДЦП терапията не 2-3 седмици или месеци, а процедури продължаващи с години с

малки прекъсвания).

Рязката промяна може да бъде много травмираща за едно семейство.Понякога терапевта,

може да фиксира определена програма за лечение и вярва, че това е най-доброто за детето,

но родителите могат да не бъдат в състояние да реализират това лечение. Те често се

чувстват виновни, че не могат да осигурят най доброто на детето им. Никога не трябва да

бъдете крайни в препоръките си за операции или някакъв друг вид лечение.По добре за да

избегнете даването на конкретен специфичен отговор и насочете родителите към

специалист. Друг терапевтичен модел е при които терапевтът констатира, че семейството е

некомпетентно, ненадеждно или безотговорно и само иска да се справи с проблемите на

детето си като смята ,че не им е необходим специалист за техния случай. Този модел е

грешен. Друга ситуация е когато детето се води на няколко различни специалисти които не

са съгласували програмите си един с друг.Понякога има разминаване в дадени програми и

съответно рефлектира върху очаквания резултат от страна на КТ.

Не е желателно честата смяна на лечебното заведение или терапевт. Има случай когато

семейството се престарава (Пример: имахме дете с спастична дясна хемипареза на 6 г .

майката водеше детето сутрин на специализирано училище където работи в техния център

в порядъка на 2 часа всеки ден, след училище на домашно посещение идваше масажист

която правеше масаж и лек стречинг за около 1,40 минути. Следобед детето ходеше на

плуване за 1 час, и вечерта посещаваше Рехабилитационният център за регулярна терапия

за час и половина.При последните процедури за деня детето направо заспиваше още след

като го донесат в центъра). Една от целите на КТ да разясни ,че тези деца трябва не да се

обременяват с мисълта ,че те са много болни и целия им живот ще прекарат по болнични

заведения или центрове, те трябва да се интегрират в нормалния живот така ,че да растат

като техните приятели и връстници.Да даде насока в процес на работа към коя област

детето има умения и желание да се занимава, и да насочи родителите към нея. Може даден

индивид да не успее да възвърне на 100% контрола на даден крайник или правилна

позиция, но да се види в коя област той би се реализирал с този двигателен дефицит. Ако

Част 1

Avicenna V. D Page 9

има дясна хемипареза и след всякакви опити и терапия няма функционално подобрение да

се създаде програма детето да почне да използва лявата си ръка. Деца който не могат да

задържат химикал и да пишат много добре се обучават да пишат на компютърна клавиатура

и много други примери....

Тук в тази статия съм посочил моето виждане и какъв трябва да е подхода на КТ при

работата си с деца с ДЦП. Всичко това аз правя в работата си доста години. Сигурно ще има

допълнения или оспорване на някои неща, но знаете поговорката ‘’Колкото хора толкова и

менения’’

Надявам се да съм помогнал поне малко с моите идеи и виждания за понятието ‘’ Какво

трябва да знае и може един Кинезитерапевт при работата си с деца със Детски Церебрални

Парализи’’

В друга статия ще опиша какви са изискванията към родителите и към самите деца при

посещението си при Кинезитерапевт.

За коментари и предложения: avicennaq8@gmail.com

Avicenna VD.