抗がん剤は効かないの罪

抗がん剤は効かないの罪

2014/11/7 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科勝俣範之

[email protected]

本日のトピック

•近藤理論への反証

•我々が学ぶべきこと

•早期からの緩和ケアとは？


2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

1. がんは、「がんもどき」と「本物のがん」に分類される

• がんもどきは、転移しないので治療する必要はない。

• 本物のがんは、転移がんで、必ず死ぬ。治療しても無駄。

2. 抗がん剤は効かない。これまでの抗がん剤のデータは皆ねつ造。

3. ゆえにがんになったら放置療法を勧める！

近藤誠先生の主張


抗がん剤のデータはねつ造された？


胃がん術後のS1

N Engl J Med 2007;357:1810

N Engl J Med 2007;356:125

腎臓がんのソラフェニブ

• がん患者の生存曲線は下に凸になるのが絶対 Cancer 1986;57:925

• 抗がん剤群の生存曲線の形が上に凸であり、ねつ造された可能性あり

New Engle J Med 2001; 344: 783

乳がんのトラスツズマブ

この曲線が上に凸になっているのでインチキ？？

1. 近藤先生の主張は一部は正しいが、医学的・科学的な間違いがたくさんある。

2. 抗がん剤は効く人もいれば効かない人もいる。抗がん剤のデータがねつ造というのは嘘。

3. がんの治療法をするなとか、しなさいとか患者さんに押し付けるのは乱暴。患者さんと一緒によく話し合うことが大切。

医学的・科学的にはどうなのか？


乳がんトラスツズマブ（ハーセプチン）のデータはねつ造された！？


Slamon et al. New Engle J Med 344: 783, 2001

化学療法＋トラスツズマブ

化学療法単独

• がん患者の生存曲線は下に凸になるのが絶対 Cancer 1986;57:925

• トラスツズマブ群の生存曲線の形が上に凸であり、ねつ造された可能性あり

• この臨床試験は、米国を中心に行われた治験でFDAで承認(1998)後、全世界で承認。

• ねつ造だったとしたら、世界的スキャンダルだが本当か？


臨床研究

なぜ日本で臨床試験不正事件が起きたのか？


臨床試験

治験

医師主導

企業主導

薬事法・GCPで規制：未承認薬を対象

臨床試験倫理指針で規制：承認済みの薬を対象

日本の臨床研究・臨床試験はGCP準拠でない！

治験医師主導臨床試験

規制薬事法（GCP) 臨床試験倫理指針

政府への届出必須必須でない

インフォームドコンセント文書文書

審査治験審査委員会倫理審査委員会

補償必須必要

監査・モニタリング・査察必須記載なし

重篤有害事象報告施設長PMDA

厚生労働省医薬局

施設長厚生労働省医政局

治験と医師主導臨床試験の違い


罰則規定なし

薬剤承認のための治験は薬事法で厳しく規制されているため、不正ができにくい

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年生存率

年間死亡率

生存率年間死亡率

経過（年）

全体数死亡数年間死亡率

（死亡数÷全体数）

1 100.0 25.0 0.252 75.0 18.8 0.253 56.3 14.1 0.254 42.2 10.5 0.255 31.6 7.9 0.256 23.7 5.9 0.257 17.8 4.4 0.258 13.3 3.3 0.259 10.0 2.5 0.25

10 7.5 1.9 0.25

年間死亡率（ハザード率）が一定の場合の生存曲線

下に凸のグラフ

近藤先生が引用したCancer 1986;57:925の論文は死亡率（ハザード率）が一定であると仮定すると、治療効果を解釈しやすいと言っているだけ

年生存率

年間死亡率


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経過（年）



1 100.0 25.0 0.252 75.0 17.3 0.233 57.8 12.1 0.214 45.6 8.7 0.195 37.0 6.3 0.176 30.7 4.6 0.157 26.1 3.4 0.138 22.7 2.5 0.119 20.2 1.8 0.09

10 18.4 1.3 0.07

年間死亡率（ハザード率）が減少する場合の生存曲線

年生存率

年間死亡率


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経過（年）



1 100.0 0.0 02 100.0 2.0 0.023 98.0 3.9 0.044 94.1 5.6 0.065 88.4 7.1 0.086 81.4 8.1 0.17 73.2 8.8 0.128 64.4 9.0 0.149 55.4 8.9 0.16

10 46.5 8.4 0.18

年間死亡率（ハザード率）が最初少なく後に増加する場合の生存曲線

上に凸のグラフ

•対象者を死亡または打ち切り（生存）時間の小さい順に並べ、死亡発生ごとに生存率を計算した曲線

•生存曲線の凹凸は、死亡速度（ハザード率）によって変わる

•打ち切り例（追跡不能を含む生存例）を考慮するため、追跡調査の質（フォローアップ期間、打ち切り例の数）によって変化する

カプランマイヤー生存曲線とは？


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生存率（％）

生存期間(月）

カプランマイヤー生存曲線の例

曲線A 10名中、死亡例：5名、生存例（追跡不能例）：5名

患者番号

生存期間（月）

生存の有無

1 3 生存

2 7 生存

3 8 死亡

4 12 生存

5 16 死亡

6 18 生存

7 23 死亡

8 24 死亡

9 36 死亡

10 48 生存

3ヶ月生存７ヶ月生存

８ヶ月死亡

縦の棒は、ヒゲ・censored case などと呼ばれるこの時点で生存していた（追跡不能を含む）になったことを示す

カプランマイヤー生存曲線：追跡調査後の曲線

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生存率（％）

生存期間(月）

曲線A 10名中、死亡例：5名、生存例（追跡不能例）：5名曲線B 10名中、死亡例：5名、追跡不能例がその後48ヶ月まで生存曲線C 10名中、死亡例：5名、追跡不能例がその後すぐに死亡

近藤先生の間違った論文の読み方


生存率曲線が急落している。たくさんの患者が命を落としたのではないか？

N Engl J Med 1996;334:1

卵巣がんの臨床試験

近藤誠週刊文春平成10年11月7日号文春文庫抗がん剤だけはやめなさい95P

パクリタキセル + シスプラチン

エンドキサン + シスプラチン

SAS Survival Analysis Techniques for Medical Research,SAS Publishing 1997より

曲線B：曲線Aの９５％信頼区間上限

曲線A：カプランマイヤー生存曲線

曲線C：曲線Aの９５％信頼区間下限

カプランマイヤー曲線の信頼区間

悪性黒色腫に対するベムラフェニブの生存曲線の推移


NEJM 364;26, 2011

フォローアップ期間中央値：3.8ヶ月フォローアップ期間中央値：12.5ヶ月

Lancet Oncol; 15: 323, 2014

フォローアップ期間が長くなると生存曲線の形が変わる。

急落するように見えた線は消失生存率曲線が急落？たくさんの患者が亡くなった？

曲線はまだ上に凸曲線は上に凸

Moving Beyond the Hazard Ratio in Quantifying the

Between-Group Difference in Survival Analysis


HR=0.87 (95%CI, 0.6-1.27)

log-rank P = 0.47ハザード比は一定でなく、比例ハザード性が成り立たない！

Uno et al. J Clin Oncol. 2014;32(22):2380-5.

近藤問題から我々は何を学ぶべきか？


がん治療医にとって必要なものは？


ブラックジャックによろしく漫画on Webより

患者の希望・価値観

医療者の専門性科学的データ（エビデンス）

EBM：Evidence-based Medicine:

エビデンス・ベースド・メディシン（根拠に基づく医療）の３要素

手術診察法

コミュニケーション能力チーム医療

科学文献のデータ学会発表

個人の尊重価値観・生活の質

最善の医療

Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd ed.)

by Sackett DL; Churchill Livingstone. 2000.

Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

科学的データ医療者の専門性


確立したエビデンスと選択肢

治癒を目指す点で比較的均一

パターン化しやすい

EBMの３要素～早期がんの場合～

再発を減らし治癒を目指す


科学的データ

医療者の専門性


EBMの３要素～進行・再発がんの場合～

限定されている

適切なコミュニケーション全身状態・予後の評価

個人個人異なる。時間・環境・

情報などにより変化

がんとより良い共存を目指す

Narrative-based Medicineの要素


「プロ」の腫瘍内科医になるには？

エビデンスをしっかり理解・実践する

自分の限界を知り、チーム医療をしていく

患者さんを大切にする

Research Evidence

Clinical Expertise

Patient Value


Provisional clinical opinion: the integration of

palliative care into standard oncology care.

1. 進行がんと診断された時から、標準的抗がん剤治療と同時

に緩和ケアを行っていくことは、患者・家族のQOLを向上さ

せ、無駄な抗がん剤治療を避け、延命にも寄与する可能性

がある

2. 治療医は、化学療法ができなくなってきてからでなく、進行

がんと診断された時から、ホスピスケアについての情報提供、

治療の目的（治癒でなくより良い共存）、（余命告知でなく）予

後について話し合うべきである

米国臨床腫瘍学会（ASCO) 2012


J Clin Oncol. 2012 10;30(8):880-7

1. 最後の最後まで抗がん剤をやってしまうこと

2. もう治療法はありません。ここでやることはありません

3. どうしようもなくなってから、緩和ケアの話をすること

4. 断定的な余命告知

オンコロジストのやってはいけない掟

2014/11/7

あなたはいつまで抗がん剤をやりますか？


最後の最後まで抗がん剤をやると……

• QOLが低下する

• 在宅・ホスピスで亡くなる率が低下する

• ICUで亡くなる率が高くなる

• 最後に心肺蘇生をされてしまう

• 生存期間が短くなる


BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.

NEJM 2010；363：8

標準治療終了後の化学療法が死亡場所に及ぼす影響

化学療法ありN=216 (56%)

化学療法なしN=170 (44%)

P value

ICU 11% 2% 0.02

病院 25% 15% 0.4

在宅 47% 66% 0.03

ホスピス 13% 11% 0.6

ナーシングホーム 3% 5% 0.6

希望した場所で亡くなったか？

65% 80% 0.03


BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.

全米８つのがんセンターでのコホート研究

日本のがん患者の死亡場所

厚生労働省人口動態調査厚生労働省終末期医療に関する調査検討会

一般人に対するアンケート調査結果 (平成16年) 実際の死亡場所 (平成14年)

自宅58.8%

緩和ケア

病棟49.6%

一般病院9.5%

その他5.6%

がんセン

ターなど

3.2％

自宅6.2%

緩和ケア

病棟3.4%

一般病院

87.3%

診療所1.4%

老人福祉

施設0.8％


緩和ケアという「第4の治療」

化学療法

+ 緩和ケアチーム（緩和ケア医、専門看護

師）による月1度以上のサポート

化学療法のみ

手術適応のない肺がん患者 n=151

NEJM 2010；363：8

結果：

• QOL (FACT-L)の向上 (P=0.03)

• うつ症状の軽減 (38% vs. 16%, P=0.01)

• 末期状態での積極治療（死亡の4日以内の化学療法、ホスピスケアなし、3日以内のホスピス入院）の減少（54％vs.33%, P=0.05)

• 生存期間の向上（8.9 vs. 11.6 mos. P=0.02)

Early Palliative Care

亡くなる2ヶ月以内に化学療法していた患者の割合


早期緩和ケア群（n=32）対照群（n=25）

P=0.02

亡くなる2ヶ月以内の化学療法亡くなる2ヶ月以内に化学療法なし

J Clin Oncol 29:2319-2326: 2011

亡くなる3ヶ月以内に化学療法していた患者の割合（国立がん研究センター中央病院）


n=255

P<0.01亡くなる3ヶ月以内の化学療法亡くなる3ヶ月以内に化学療法なし

47％53 ％

医師A（n=22）

医師B（n=24）

医師C（n=123）

医師D（n=68）

医師E（n=12）

医師F（n=6）

50％50％

51％41％

33％

67％

60％

40％

83％17％

50％50％

Hashimoto, Katsumata et al. The Oncologist 2009;14:752–759

亡くなる3ヶ月以内に化学療法をすることに影響した因子～多変量解析の結果～


Hashimoto, Katsumata et al. The Oncologist 2009;14:752–759

OR 95% C.I P value

緩和ケアの話し合いをしなかった（緩和ケアへの紹介なし）

10.3 4.3-24.4 <.0001

身体症状を伴っていた 2.23 1.15-4.3 0.018

45歳以下 2.73 1.26-5.70 0.0008

男性 2.26 0.81-6.34 0.11

どうやって抗がん剤を止めることを伝えるか？


誤ったインフォームドコンセント

•裁判で訴えられないようにするため、医療者の防衛

の手段として使う

•医療者は情報提供のみを行い、後は患者が決める

• ICします！？（ムンテラをICにしただけ）

インフォームド・コンセントの理念

•医療者と患者の相互の尊重と参加に基づいた意思決定を協力して行う過程

1982 米国大統領委員会報告書 (A report on ethical and legal

implications of informed consent in the patient-practitioner

relationship 1-3.1982)より

インフォームド・コンセントとは、「医師と患者の共同作業」であり、「医療者と患者の意思決定の共有」が大切！

適切なインフォームド・コンセントとは？


医師が情報を持ち、医師が決める

オレが決める型

医師と患者が情報を共有し、決定も共有する

共有型

患者が情報をもらい、患者が決定

する

患者が決めな型

Shared Decision Making （意思決定の共有)に基づくインフォームド・コンセント

情報を提供する目的・内容・リスク・利益他治療との比較

質問・自分の希望を伝える

提案する、意見を調整する

Shared Decision Makingの実際

双方向のコミュニケーション

納得する→満足する


患者とのコミュニケーション技術(わが国における患者の意向を基に作成)

悪いニュースを伝える方法 -SHARE-

Supportive environment (支持的な場の設定)

How to deliver the bad news (悪い知らせの伝え方)

Additional information (付加的な情報)

Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的

サポート)

Fujimori et al. (2007) Psychoncology 16:573-81


内富庸介, がん医療におけるコミュニケーション・スキル悪い知らせをどう伝えるか. 医学書院, 2007

コミュニケーション技術による患者への精神状態への影響

研修を受けた介入群（n=292)

平均値±標準偏差

研修を受けていない対照群（n=309)

平均値±標準偏差

P値

不安* 4.83±3.75 5.17±3.42 0.333

抑うつ* 4.59±3.75 5.32±4.04 0.027

満足度** 8.58±1.62 8.35±1.74 0.095

信頼感** 9.15±1.28 8.87±1.54 0.009


30名のオンコロジストをコミュニケーション技術研修を受ける群と、受けない群にランダムに割り付け患者の精神状態を評価：国立がん研究センターで施行

Fujimori, Kubota, Katsumata et al. J Clin Oncol 32, 2014

*HADS：不安、抑うつを評価する尺度、数値が高いと悪い傾向**数値が高いと良い傾向

早期の緩和ケアを実践するために

転移・再発した時点で以下の、話し合いを繰り返しすること

1. がんを治すことは困難であること

2. 大切にしたいことは？楽しみにしていることは？（生活の質について）

3. 緩和ケア・緩和療法という治療オプションがあること（治療選択肢）

4. 身の回りのことができなくなってきた場合、どこで（在宅・入院・ホスピス）ど

のように過ごしたいか？（End of Life Discussion）

5. 余命宣告をしない（Hope the Best, Prepare the Worst）

6. どんな状況になっても見放さないこと（孤独にさせないこと、将来の約束）


余命告知でなく、予後について話し合うこと

Telling prognosis（余命告知）

• 医師から患者への一方通行

• 「あなたの余命は○ヶ月です」

End of life discussion（予後に

ついて話し合う）

• 医師患者のコミュニケーション

• 緩和ケアの重要性

• 「身の回りのことができなくなった

場合に、どこでどのように過ごし

たいですか？」


先生、私の余命はどれくらいなんです

か？


余命告知は実際にはどう行われているのでしょうか？

このような患者さんにはどのように対応したらよいのでしょうか?

1. 「あなたの余命は○ヶ月」です、と本当のことを言ってあげる

2. 「そんなことは考えない方がよいですよ」とごまかす

3. 「誰にもわからないんですよ」と言う

4. 何とも答えられないので、その場から逃げる

5. その他？？

NO!


SHAREプログラムがすすめるコミュニケーション

「もう死んでしまうのですか？」

「あとどのくらい生きられますか？」

などの言葉への対処方法

Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的サポート)

言葉の背景にある感情を探索し、共感すること

ほとんどの場合、不安な気持ちの表れであることが多い。

• 「今後のことで、何か気がかりなことがありますか？」

• 「どなたでも不安な気持ちになると思います」


国立がん研究センターで治療を受けた再発卵巣がん112名の予後

中央値 1.5年（範囲 0ヶ月～10.5年）

「あなたの余命は1年です」と言ってはいけない～生存期間中央値は余命ではない？～

累積生存率

生存期間（年）


累積生存率

0 2 4 6 8 10 12

0

.2

.4

.6

.8

1

1.5年

カプランマイヤー曲線

半分の患者さんが亡くなるまでの期間

患者数

生存期間（年）

ヒストグラム（度数分布表）

0

1

2

3

4

5

6

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

がん患者の予後データは正規分布をなさないので

平均値ではなく、中央値で示す！

http://www.google.co.jp/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=Ea6tq_Zgkbba0M&tbnid=jYaVDz2lVkBybM:&ved=0CAUQjRw&url=http://sci-tech.jugem.jp/?eid=2366&ei=_DgQVNKLGJf48AWfvoE4&bvm=bv.74649129,d.dGc&psig=AFQjCNGSTHx0jl2vWvcEae1L3diYu6bKOg&ust=1410435681820665

http://www.google.co.jp/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=Ea6tq_Zgkbba0M&tbnid=jYaVDz2lVkBybM:&ved=0CAUQjRw&url=http://sci-tech.jugem.jp/?eid=2366&ei=_DgQVNKLGJf48AWfvoE4&bvm=bv.74649129,d.dGc&psig=AFQjCNGSTHx0jl2vWvcEae1L3diYu6bKOg&ust=1410435681820665

がん患者が医師から言われる最も傷つく言葉

• もう何も治療法がない

• 可能性・範囲を言わない断定的な余命告知

• 感情への配慮がない

全国19施設ホスピスへ入院した630名の家族へのアンケート調査より

Morita et al. Ann Oncol 15:1551, 2004


Hope the Best, and Prepare the Worst

（最善を期待し、最悪に備えましょう）

患者私は少しでも長く生きたいんです。

治療がうまくいってほしいんです。

最悪を考えるということは、あきらめてしまうような気がするのです。

今後は、妻や子供のことが心配なのです。

Ann Intern Med. 2003;138:439-443.

医師

私もそう期待したいです。○○さんにとって一番大切なことは何でしょうか？

私も治療がうまくいってほしいと思います。もし治療がうまくいったら何を大切にしたいですか？また、治療がうまくいかなかったらどうするかということについて話したいのです。

○○さんの心配するお気持ちは理解できます。準備をする、ということはあきらめてしまう、ということではありませんよ。

大切なことを話してくださってありがとうございます。奥様や子供さんのことについて、一緒に考えていきましょう。


末期がん患者のQOLに影響する要素

マイナスの要素

• ICUに入院していた

• 病院で亡くなった

• 不安が強かった

• 栄養チューブを入れていた

• 最期の週まで化学療法をやっていた

プラスの要素

• 宗教をもっていた

• 心のケアを受けていた

• 治療医（オンコロジスト）との良好なコミュニケーションがあった


Arch Intern Med. 2012;172(15):1133

～末期がんで亡くなった396名の患者をプロスペクティブに調査～

外科医の役割と腫瘍内科医の役割

2014/11/7

Division of

Medical

Oncology,

Nippon

Medical

School

ブラックジャックによろしく漫画on Webより

ご静聴ありがとうございました。

医局員募集中です！！勝俣[email protected]

がん患者さんの笑顔と希望のために

mailto:勝俣[email protected]

Healthcare

抗がん剤は効かないの罪