緩和ケアサポートパスの紹介

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緩和ケアサポートパスの紹介

1


　

年間 109 名の末期がん患者の訪問診療を行い

　そのうち在宅看取り率は89 ％

当院がん末期患者の平均在院日数は67.4 日

　　　　　　　　

　　　　　　　　予後２か月の関わり

2

【作成の背景】


短期間でかつ早い病状経過の中で迅速な療養環境の調整、

必要なケア・サービスの導入が求められる

緊急時や夜間休日などは他の医師・看護師が訪問する

　情報の整理と共有が必須

3

【作成の背景】

患者の状態像、各種サービス導入を総合的に確認できる

可視化されたツールが有効では


【緩和ケアサポートパス】

4

Ns担当名

□退院前カンファレンスを行う □初回訪問から２回目で記入しアセスメントを行う □１ヶ月毎に記入しアセスメントを行う □看取り期に入ったことをチームで共有 □予後２週間以内の認識を持って関わる □お悔み訪問をする

紹介元： □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールの再評価を行う【お見取り直後】

病院での治療方針　　　　　　　　病院名： ■ 　　　　定時薬（有・無） ■ 　　　　定時薬（有・無） □内服中止できるものを評価する □内服中止できるものを評価する □訪看、ケアマネに連絡する

mg/日　　　　/ 　　　　（） mg/日　　　　/ 　　　　（） □坐薬・皮下注射への切替を検討する □坐薬・皮下注射への切替を検討する □レンタル物品返却の連絡をする

□ 　　予後単位 mg/日　　　　/ 　　　　（） mg/日　　　　/ 　　　　（） ■ 　　　　定時麻薬（有・無） ■ 　　　　定時麻薬（有・無） □残薬の処理方法を伝える

　　　　通院の有無（有・無） ■レスキュー薬 ■レスキュー薬 mg/日　　　　/ 　　　　（） mg/日　　　　/ 　　　　（） □お薬箱を回収する

治療内容 mg/回　　　　/ 　　　　（） mg/回　　　　/ 　　　　（） mg/日　　　　/ 　　　　（） mg/日　　　　/ 　　　　（）

mg/回　　　　/ 　　　　（） mg/回　　　　/ 　　　　（） ■レスキュー薬 ■レスキュー薬【お悔やみでの評価】

BUN/Cr=　　　　　　　　　　　 AST/ALT= mg/回　　　　/ 　　　　（） mg/回　　　　/ 　　　　（） □遺族の精神的苦痛の評価をする

□HOT 　　　　）【坐薬処方】 mg/回　　　　/ 　　　　（） mg/回　　　　/ 　　　　（） □遺族の身体症状の評価をする

□吸引器 □ 60ナウゼリン㎎ □本人用置き薬 □起きられない、眠れない等睡眠障害

□輸液ポンプ　　　　　　　　　　　　　（種類：）□ 10 　　□ 4アンペック㎎ダイアップ㎎ □本人用置き薬 □HOT 　　　　） □食欲減退

□その他 □ 25 　　□ 200ボルタレン㎎アンヒバ㎎ □ 　吸引器設置（当院レンタル　　　　有・無） □アルコール依存や薬物依存

症状： ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示 □体力低下

主症状 □ 　　　　　　　　　　　　　　　嘔気時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　嘔気時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　嘔気時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　嘔気時： □風邪その他： □ 　　　　　　　　　　　　　　　呼吸苦時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　呼吸苦時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　呼吸苦時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　呼吸苦時： □生活習慣病の顕在化

□ 　　　　　　　　　　　　　　　発熱時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　発熱時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　発熱時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　発熱時： □心身症

PS　　　　　　　　　　　　認知症状（有・無） □ 　　　　便秘時： □ 　　　　便秘時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　　不穏時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　　不穏時：

□坐薬セット処方 □ 　　　　　不眠時： □ 　　　　　不眠時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　　不眠時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　　不眠時：上記チェックがついたらグリーフケアの必要性あり

備考：　　 →グリーフ班へ依頼

STAS症状 (0 4 )～で評価 STAS症状 (0 4 )～で評価 STAS症状 (0 4 )～で評価 STAS-J STAS症状 (0 4 )～で評価予後予測因子　　計点 PPS 予後予測因子　　計点

:苦痛総合評価 :苦痛総合評価 :苦痛総合評価 :苦痛総合評価 PPS10-20 4 PPS10-20 4 □遺族の納得いく最期であったか評価する

倦怠感倦怠感倦怠感倦怠感 30-50 2.5 30-50 2.5呼吸困難感呼吸困難感呼吸困難感呼吸困難感 >60 0 >60 0咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽経口摂取数口以下 2.5 経口摂取数口以下 2.5

食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振中等度減少 1 中等度減少 1 【緩和ケアの質の評価】

吐気吐気吐気吐気正常 0 正常 0 □医療者は患者の症状に速やかに対応していた

掻痒感掻痒感掻痒感掻痒感浮腫あり 1 浮腫あり 1 □患者は望んだ場所で過ごせた

安静時呼吸困難あり 3.5 安静時呼吸困難あり 3.5せん妄あり 4 せん妄あり 4

原発巣、転移巣：赤　症状：青 □介護の負担が大きかった

□目標は達成した

家族構成キーパーソン： □主介護者の疲労を確認 □主介護者の疲労を確認 □予後予測は適切だった

■介護力 □レスパイト先の検討 □在宅療養困難因子は無いか確認 □サービス導入は適切だった

　 □キーパーソンの介護力の評価を行う □患者の希望はないか確認 ■患者の気がかりは？ □主介護者・家族の気がかりを確認

　 □キーパーソンの以外の介護力　 ⇒ 患者の気がかりは？

　　　　　 ⇒ 　（有・無） ■在宅療養困難因子のスクリーニング ■家族の気がかりは？使用した資料（複数選択可）

■ 　　　　在宅看取りの希望（有・無）　　　　　　　・本人の在宅希望　　　　（有・無） □痛みのコントロール（麻薬説明資料）

■ 　　　　　　バックベッド（有・無）　　・家族の自宅看取りの意思　　　　（有・無） □看取りの場の再確認を行う □痛みのチェックシート

　　　　　　・訪問看護の導入　　　　（有・無） ■バックベッド先 □緊急時のお薬説明書

　　　　　　　　　　　　病院名：　　　　　　　　・家族の介護力　　　　（有・無） □松原アーバン □日赤緩和ケア病棟 □座薬の挿入方法

　　　　　　　　面談（予定・済・未）　　・身体的苦痛の解決　　　　（有・無） □ 　世田谷記念 □ 　 (その他　　　　　　　） □介護用具導入リスト

松原面談　　　　（有・無） □あなたのお薬リスト

■ 　　　　　癌の告知（有・無） □ 　　　　/ 　　　　主治医から病状（予後）説明（） □介護者の予後認識を確認する □日単位であることの説明 □症状パンフレット

■ 　　　　予後の告知（有・無）　　　　　　　　　誰に：　　　 / 　　【誰に：本人家族　　　　　　　　】 □病の軌跡を説明する □死の過程の兆候を説明する □最期の変化

本人の希望　　　　　自宅看取り希望（有・無） □自宅での急変時の対処方法の指導 □症状への対処方法の指導を行う □介護者用パンフレット

□オピオイドの説明を行う □症状への対処方法の指導を行う □死の過程の兆候を伝える □病の軌跡

家族の希望 □適宜、症状別パンフレットお渡し □ 　　　　/ 　　　　看取りパンフお渡し（）

□緊急コール方法の再確認をする

ＡＤＬ： ■ 　　　　褥瘡（有・無）ＡＤＬ： ■ 　　　　褥瘡（有・無）ＡＤＬ： ■ 　　　　　褥瘡（有・無）ＡＤＬ： ■ 　　　　　褥瘡（有・無）ＡＤＬ：

□ 　　　　要介護申請（有・無） □ 　清潔ケア方法： □ 　清潔ケア方法： □清潔ケア方法： □清潔ケア方法：

□介護度　　　　/ 　　　　（） ■ 　　　　介護ベッドの必要性（有・無） ■ 　　　　介護ベッドの必要性（有・無） ■ 　　　　介護ベッドの必要性（有・無） □ 　口腔ケア指導

□介護度（区変後）　　　　/ 　　　　（） □ 　　　　ベッドマット確認（エアマット・その他） □ 　　　　ベッドマット確認（エアマット・その他） □エアマット確認 □ 　吸引指導

□エンゼルケアの説明をする

【指導】 □清拭指導 □ 　　　　　　坐薬指導（誰に：）　　　　/ 　　　　（） □エンゼルケアを訪看に確認する

□ 　　　　/ 　　　　薬箱設置・説明（） □転倒予防策指導 □P 　　トイレ・尿器説明 □ 　体位交換指導 □体位交換指導

□オムツ指導＜区助成制度＞ □訪問入浴説明

訪問看護　　　訪問看護（週回・曜日）　　　訪問看護（週回・曜日）　　　訪問看護（週回・曜日）　　　訪問看護（週回・曜日）

□24ｈあり　　　ヘルパー（週回・曜日）　　　ヘルパー（週回・曜日）　　 / 　　　　　　　　　　　　　ヘルパー（回日）曜日）　　 /ヘルパー（回日曜日）

ケアマネ □往診回数、訪看回数見直し □往診回数、訪看回数見直し

□要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する

薬局【導入】 □ 　　　　/ 　　　　尿器（）【導入を確認】

□24ｈあり □ 　　　　/ 　　　　介護ベッド（） □ 　　　　　/ 　　　　エアマット（）

ヘルパー □転倒予防具（種類：　　　　　　　 / 　　） □ 　　　　　　/ 　　　　訪問入浴（） □介護ベッド □エアマット □尿器 □訪問入浴 □スポンジブラシ

□ 　　　　/ 　　　　車いす（） □ 　　　　　　　　/ 　　　　吸飲（）

桜新町アーバンクリニック在宅医療部 Ver.4.1

患者の病状認識患者の病状認識

【コメント欄】

　　　　　　　　　　　　　　

症状が患者に及ぼす影響

患者の不安患者の不安

家族の不安家族の不安

在宅緩和ケアサポートパス

　　　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　　　／（）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

病

状

評

価

STAS-J STAS-J痛み

初診導入期維持期

痛み


医

療

□ 　　 □BSC　　治療中

　　　　　　　　　　）

　　　　L / 　（器業者名：

①看取り期 ②看取り期グリーフ期

患者氏名

目標　　　　　　　　　週回（曜日）

疾患名

担当医師名

訪問予定

　　　才

□本人・家族の予後認識を確認

□病の軌跡を説明する

□理解度の確認・症状コントロール指導

職種間のコミュニケーション【コメント欄】職種間のコミュニケーション

患者・家族に対する医療スタッ

フのコミュニケーション



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ケ

ア

サ

|ビ

ス

□P 　　　　　　　/ 　　　　トイレ（）

家族の病状認識家族の病状認識

患者と家族とのコミュニケーション患者と家族とのコミュニケーション

在

宅

教

育


　　　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　　　死亡日／（）

□ 　坐薬指導誰に：

６点＜で予後３週間以内

各項目のスコア合計点を記載


□現在行っている検査・治療・ケアに伴う苦痛はないか確認する

　　　　L / 　（器業者名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

症状STAS0 :なし1 :時折、断続的。患者は今以上の治療を必要としない。（現在の治療に満足している、介入不要）

2 :中等度。時に悪い日もあり日常生活動作に支障をきたすことがある。（薬の調節や何らかの処置が必要だがひどい症状ではない）

3: しばしばひどい症状があり、日常生活動作や集中力に著しく支障をきたす。（重度、しばしば）

4 :ひどい症状が持続的にある。（重度、持続的）

＊: 評価不能

病期の経過を初診・導入期・維持

期・看取り期に分類

医療・看護・介護・教育の視点か

ら各期に必要なケアや人員配置、

福祉用具の導入などを検討・確認

できるよう必須項目を抽出

記入時の効率化を考慮したチェッ

クボックス形式

各フェーズに使用できるケアパン

フレットを同時に作成

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□退院前カンファレンスを行う □初回訪問から２回目で記入しアセスメントを行う □１ヶ月毎に記入しアセスメントを行う □看取り期に入ったことをチームで共有 □予後２週間以内の認識を持って関わる

紹介元： □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールは良好か評価する □症状コントロールの再評価を行う

病院での治療方針　　　　　　　　病院名： ■ 　　　　定時薬（有・無） ■ 　　　　定時薬（有・無） □内服中止できるものを評価する □内服中止できるものを評価する

mg/ 日　　　　/ 　　　　（） mg/ 日　　　　/ 　　　　（） □坐薬・皮下注射への切替を検討する □坐薬・皮下注射への切替を検討する

□ 　　予後単位 mg/ 日　　　　/ 　　　　（） mg/ 日　　　　/ 　　　　（） ■ 　　　　定時麻薬（有・無） ■ 　　　　定時麻薬（有・無）

　　　　通院の有無（有・無） ■レスキュー薬 ■レスキュー薬 mg/ 日　　　　/ 　　　　（） mg/ 日　　　　/ 　　　　（）

治療内容 mg/ 回　　　　/ 　　　　（） mg/ 回　　　　/ 　　　　（） mg/ 日　　　　/ 　　　　（） mg/ 日　　　　/ 　　　　（）

mg/ 回　　　　/ 　　　　（） mg/ 回　　　　/ 　　　　（） ■レスキュー薬 ■レスキュー薬

BUN/ Cr=　　　　　　　　　　　AST/ ALT= mg/ 回　　　　/ 　　　　（） mg/ 回　　　　/ 　　　　（）

□HOT 　　　　）【坐薬処方】 mg/ 回　　　　/ 　　　　（） mg/ 回　　　　/ 　　　　（）

□吸引器 □ 60ナウゼリン㎎ □本人用置き薬

□輸液ポンプ　　　　　　　　　　　　　（種類：）□ 10 　　□ 4アンペック㎎ダイアップ㎎ □本人用置き薬 □HOT 　　　　）□その他 □ 25 　　□ 200ボルタレン㎎アンヒバ㎎ □ 　吸引器設置（当院レンタル　　　　有・無）

症状： ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示 ■その他の症状コントロール指示

主症状 □ 　　　　　　　　　　　　　　　嘔気時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　嘔気時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　嘔気時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　嘔気時：

その他： □ 　　　　　　　　　　　　　　　呼吸苦時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　呼吸苦時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　呼吸苦時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　呼吸苦時：

□ 　　　　　　　　　　　　　　　発熱時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　発熱時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　発熱時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　発熱時：

PS　　　　　　　　　　　　認知症状（有・無） □ 　　　　便秘時： □ 　　　　便秘時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　　不穏時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　　不穏時：

□坐薬セット処方 □ 　　　　　不眠時： □ 　　　　　不眠時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　　不眠時： □ 　　　　　　　　　　　　　　　　不眠時：

備考：

　　　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　　　／（）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

初診導入期維持期

医

療

□ 　　 □BSC　　治療中

　　　　　　　　　　）

　　　　L / 　（器業者名：

①看取り期 ②看取り期

　　　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　　　／（）

　　　　L / 　（器業者名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

退院前カンファや紹介状から必要情報を

記入予後１ヶ月

• 麻薬や緩和坐薬の処方内容• 疼痛コントロールの評価

予後２週間

治療方針を記入

中止できる内服薬薬剤の投与方法の変更を検討


STAS症状 (0 4 )～で評価 STAS症状 (0 4 )～で評価 STAS症状 (0 4 )～で評価 STAS-J STAS症状 (0 4 )～で評価予後予測因子　　計点 PPS 予後予測因子　　計点

:苦痛総合評価 :苦痛総合評価 :苦痛総合評価 :苦痛総合評価 PPS10-20 4 PPS10-20 4倦怠感倦怠感倦怠感倦怠感 30-50 2.5 30-50 2.5呼吸困難感呼吸困難感呼吸困難感呼吸困難感 >60 0 >60 0咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽経口摂取数口以下 2.5 経口摂取数口以下 2.5

食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振中等度減少 1 中等度減少 1吐気吐気吐気吐気正常 0 正常 0掻痒感掻痒感掻痒感掻痒感浮腫あり 1 浮腫あり 1

安静時呼吸困難あり 3.5 安静時呼吸困難あり 3.5せん妄あり 4 せん妄あり 4

原発巣、転移巣：赤　症状：青

患者の病状認識患者の病状認識



患者の不安患者の不安

家族の不安家族の不安

病

状

評

価

STAS-J STAS-J痛み痛み


職種間のコミュニケーション【コメント欄】職種間のコミュニケーション





家族の病状認識家族の病状認識

患者と家族とのコミュニケーション患者と家族とのコミュニケーション


６点＜で予後３週間以内

各項目のスコア合計点を記載


　　　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　　　／（）

初診導入期維持期 ①看取り期 ②看取り期

　　　　　　　　　　　　　　　／（）　　　　　　　　　　　　　　　／（）

原発巣や症状のある部位を記載

訴えられていない症状はないか

スクリーニング

看取り期に入った指標としての予後予測スケール


■ 　　　　　癌の告知（有・無） □ 　　　　/ 　　　　主治医から病状（予後）説明（） □介護者の予後認識を確認する □日単位であることの説明

■ 　　　　予後の告知（有・無）　　　　　　　　　誰に：　　　 / 　　【誰に：本人家族　　　　　　　　】 □病の軌跡を説明する □死の過程の兆候を説明する

本人の希望　　　　　自宅看取り希望（有・無） □自宅での急変時の対処方法の指導 □症状への対処方法の指導を行う

□オピオイドの説明を行う □症状への対処方法の指導を行う □死の過程の兆候を伝える

家族の希望 □適宜、症状別パンフレットお渡し □ 　　　　/ 　　　　看取りパンフお渡し（）

□緊急コール方法の再確認をする

□本人・家族の予後認識を確認

□病の軌跡を説明する

□理解度の確認・症状コントロール指導

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

教

育

告知の状況指導用・確認用パンフレット

病状・予後の理解度緊急コール方法

看取りへ向けての指導を行う

本人・家族の希望は何か


家族構成キーパーソン： □主介護者の疲労を確認 □主介護者の疲労を確認

■介護力 □レスパイト先の検討 □在宅療養困難因子は無いか確認

　 □キーパーソンの介護力の評価を行う □患者の希望はないか確認 ■患者の気がかりは？ □主介護者・家族の気がかりを確認

　 □キーパーソンの以外の介護力　 ⇒患者の気がかりは？

　　　　　 ⇒ 　（有・無） ■在宅療養困難因子のスクリーニング ■家族の気がかりは？

■ 　　　　在宅看取りの希望（有・無）　　　　　　　・本人の在宅希望　　　　（有・無）

■ 　　　　　　バックベッド（有・無）　　・家族の自宅看取りの意思　　　　（有・無） □看取りの場の再確認を行う

　　　　　　・訪問看護の導入　　　　（有・無） ■バックベッド先

　　　　　　　　　　　　病院名：　　　　　　　　・家族の介護力　　　　（有・無） □松原アーバン □日赤緩和ケア病棟

　　　　　　　　面談（予定・済・未）　　・身体的苦痛の解決　　　　（有・無） □ 　世田谷記念 □ 　 (その他　　　　　　　）

松原面談　　　　（有・無）

　　　　　　　　　　　　　　

在

宅

□現在行っている検査・治療・ケアに伴う苦痛はないか確認する

家族の状況を把握介護力の評価

家族図を記入それぞれの人物像や関係性も示す

看取りの場やバックベッド介護者の疲労の再確認

自宅看取りの希望バックベッドの手配

介護者の疲労在宅看取り可能か

気がかりなこと・不安なことはないか


ＡＤＬ： ■ 　　　　褥瘡（有・無）ＡＤＬ： ■ 　　　　褥瘡（有・無）ＡＤＬ： ■ 　　　　　褥瘡（有・無）ＡＤＬ： ■ 　　　　　褥瘡（有・無）ＡＤＬ：

□ 　　　　要介護申請（有・無） □ 　清潔ケア方法： □ 　清潔ケア方法： □清潔ケア方法： □清潔ケア方法：

□介護度　　　　/ 　　　　（） ■ 　　　　介護ベッドの必要性（有・無） ■ 　　　　介護ベッドの必要性（有・無） ■ 　　　　介護ベッドの必要性（有・無） □ 　口腔ケア指導

□介護度（区変後）　　　　/ 　　　　（） □ 　　　　ベッドマット確認（エアマット・その他） □ 　　　　ベッドマット確認（エアマット・その他） □エアマット確認 □ 　吸引指導

□エンゼルケアの説明をする

【指導】 □清拭指導 □ 　　　　　　坐薬指導（誰に：）　　　　/ 　　　　（） □エンゼルケアを訪看に確認する

□ 　　　　/ 　　　　薬箱設置・説明（） □転倒予防策指導 □P 　　トイレ・尿器説明 □ 　体位交換指導 □体位交換指導

□オムツ指導＜区助成制度＞ □訪問入浴説明

訪問看護　　　訪問看護（週回・曜日）　　　訪問看護（週回・曜日）　　　訪問看護（週回・曜日）　　　訪問看護（週回・曜日）

□24ｈあり　　　ヘルパー（週回・曜日）　　　ヘルパー（週回・曜日）　　 / 　　　　　　　　　　　　　ヘルパー（回日）曜日）　　 /ヘルパー（回日曜日）

ケアマネ □往診回数、訪看回数見直し □往診回数、訪看回数見直し

□要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する □要介護度区変の必要性検討する

薬局【導入】 □ 　　　　/ 　　　　尿器（）【導入を確認】

□24ｈあり □ 　　　　/ 　　　　介護ベッド（） □ 　　　　　/ 　　　　エアマット（）

ヘルパー □転倒予防具（種類：　　　　　　　 / 　　） □ 　　　　　　/ 　　　　訪問入浴（） □介護ベッド □エアマット □尿器 □訪問入浴 □スポンジブラシ

□ 　　　　/ 　　　　車いす（） □ 　　　　　　　　/ 　　　　吸飲（）

ケ

ア

サ

|ビ

ス

□P 　　　　　　　/ 　　　　トイレ（）

□ 　坐薬指導誰に：

介護ベッド・ベッドマットの導入を確認

連携先訪問看護の導入と24 時間対応の確認

流動的区切らず設置

介護保険の導入や区分変更

介護ベッド・ベッドマットの必要性を評価

褥瘡を評価

「強制力」は持たず「流動的で個別性に合わせた」もの

各期で必要なことを先回りして確認、導入

「ケアマップ」の要素が強い


事例①　その後・・

　佐藤さんには訪問診療、訪問看護、訪問調剤が導入されま

した。介護保険も区分変更し、介護ベッドや手すりなど必要

な福祉用具も導入されています。

　ここ数日で安静時も呼吸苦が見られるようになり、ほとん

どの時間をベッドで横になり過ごしています。下肢の浮腫も

軽度ありますが、佐藤さんはどうしてもトイレで排泄をした

いとふらつきながらトイレに通い、転倒することが増えてお

り、家族やクリニックに緊急コールがかかってきています。　

10


　食欲も低下し、飲み込みやすいものしかのどを通らず数口

しか食べていません。内服薬の飲み残しも増えています。

　訪問看護の際、本人は「いつまで家にいることができるだ

ろうか。できることならこのまま家にいたい・・」とこぼす

ようになっています。

　息子さんたちは「何かあったとき、すぐに入院できるの

か」を不安に思っています。

　奥さんは呼吸苦の強くなっている夫に対して「もっと歩い

てご飯を食べて元気にならなくちゃ」と話しています。

　　　　　　　　　　予後予測をしてみましょう11


予後予測因子　　計点

PPS10-20 430-50 2.5>60 0

経口摂取数口以下 2.5中等度減少 1正常 0浮腫あり 1

安静時呼吸困難あり 3.5せん妄あり 4

9.5


医療・内服薬からの切り替え・往診回数の見直し・今後の病状についての説明・看取りの場の再確認（本人と家族の意思確認）

看護・訪問回数の見直し・転倒予防、排泄方法・褥瘡アセスメント・セルフケア（清潔ケア）・家族への指導

介護・サービスの見直し（ヘルパー、訪問入浴、ベッドマット、転倒予防のための福祉用具など）・介護力の再評価と介護疲労

その他・妻へのサポート・本人のトイレに行きたいという希　　望・バックベッド先

13


　病状の変化が大きくケア度が上がる　　　　　⇒　できていたことができなくなる　歩行・排泄・食事。。。　症状の変化が速い　　　　⇒　週ごと、日ごとに

　　　変化に患者・家族は戸惑い、混乱し不安が増す14

予後 1 カ月

これらはある程度予測ができること


　予測できる我々がやるべきこと

　病状・予後の予測

　症状コントロール

　多職種での円滑な連携

　緊急時のバックアップ体制

　家族支援・教育

情報を整理・共有・確認必要なケアの予測と準備


　　　　　在宅での緩和ケア・看取り　　　　　　 24 時間医療者がベッドサイドにいるわけではない　　　　　　　　　　　　　↓　　　　そばにいるのは多くの場合は家族・介護者　　　　　家族は変化に戸惑い介護が増えることに大きな不安を抱く　　　　家で看ていくことの不安「入院したほうがいいのでは」　　　　　　　　　　　　　　　「家では看れないのでは」

　

　　予測される事態に対して　　・あらかじめ知っておくこと、準備しておくこと　　・対処方法を決め、皆で共通理解すること

　　　　　　　　　　　　⇒　家族・介護者を支えていく　　　　　　　　　　　在宅療養を支える 16

Healthcare

緩和ケアサポートパスの紹介