Actualización en el tratamiento de la psoriasis

Dulce Guerra EstévezFIR AGSCG Junio 2014

Psoriasis

� Enfermedad cutánea crónica y recidivante

� Afecta al 1.4% de la población

� Enfermedad sistémica con manifestaciones predominantemente cutáneas

� El 25% de los casos se asocia a enfermedad articular (artritis psoriásica)

Etiopatogenia

� Factores genéticos (30%)� Factores ambientales: estrés, infecciones bacterianas y víricas, consumo de

alcohol o tabaco y ciertos fármacos (litio, indometacina, IECAs, betabloqueantes, calcioantagonistas).

Hiperproliferación de queratocitos epidérmicosFallos en la regulación epidermis-dermis

Microvascularización cutáneaSistema inmunitario

DescamaciónPlacas engrosadas

Eritema

Células T TNF-α e IL

Formas clínicas

1. Psoriasis vulgar o en placas� Más común (90% de los casos)� Placas escamosas, eritematosas, muy bien delimitadas.

� Zonas más afectadas: cuero cabelludo, codos, rodillas y región sacra. Genitales afectados en el 30%

Formas clínicas

2. Psoriasis gutata o en gotas� Frecuente en niños y adolescentes (<2% de los casos)� Placas de pequeño tamaño (<1mm)� Suele ser autolimitada, resolviéndose en 3-4 meses.

� Zonas más afectadas: tronco y zona proximal de las extremidades.

Formas clínicas

3. Psoriasis eritrodérmica� Eritema generalizado (>90% de la superficie corporal)

� Cursa con alteración de la temperatura, pérdida de proteínas, alteración del metabolismo electrolítico, deshidratación, fallo renal y cardíaco.

� La sobreinfección 2ª por microorganismos piógenos es una complicación frecuente.

Formas clínicas

4. Psoriasis pustulosa generalizada� Placas

eritematoematosassobre las que aparecen lesiones pustulosas

� Afectación sistémica (hipoalbuminemia, ictericia o fallo renal)

Pustulosis palmo-plantar� El tabaco suele tener

una gran influencia, pudiéndose conseguir la resolución completa al eliminar este hábito.

Formas clínicas

5. Psoriasis invertida� Afecta a zonas intertriginosas o pliegues de flexión� Placas eritematosas, bien delimitadas y brillantes, con escasa

descamación

Formas clínicas

6. Artritis psoriásica� 25% del los casos ( en el 10% la afectación articular precede a las

manifestaciones cutáneas)

Psoriasis

� Asociada a Enfermedad de Crohn, DM, Síndrome metabólico, depresión y cáncer

� Pacientes con psoriasis moderada-grave → riesgo de enfermedad cardiovascular 3 veces superior

Diagnóstico

� Clínico y diferencial (eccema, tiña, liquen plano y lupus eritematoso)

� BSA (Body Surface Area)� Leve: <5%� Moderada: 5-10%� Grave: >10% (ojo!!! Localización)

� PGA (Physician´s Global Assesment)� Subjetivo� 0 (blanqueada) y 6 (grave)

� PASI (Psoriasis Area and Severity Index)� Valora el eritema, la induración y la descamación de las lesiones y las relaciona con el área

afectada.� 0 (ausencia de psoriasis) a 72 (grave)� PASI 75 (porcentaje de pacientes que alcanzan una mejoría ≥ 75% del PASI basal):

parámetro de medida de eficacia en los ensayos clínicos.

� DLQI (Dermatology Life Quality Index)� Rango 0 – 30 (una puntuación > 10 se correlaciona con afectación importante en la calidad

de vida)

Tratamiento

� Respuesta adecuada al tratamiento:� ↓ 75% de PASI � ↓ ≥ 50% de PASI y mejora ≥ 5 puntos en DLQI

� Pérdida de respuesta: dejar de cumplir el objetivo del tratamiento de forma mantenida y tras eliminar factores desencadenantes.

� Recaída: pérdida del 50% de la mejoría obtenida

� Rebote: empeoramiento ≥ al 125% del PASI basalo un cambio de morfología

Tratamiento

Tratamiento tópico

� Monoterapia o en combinación

� Ventajas: directos, efectivos, seguros y bien tolerados.

� Inconvenientes: aplicación, tratamiento a largo plazo, difícil resolución completa de las lesiones → ↓ adherencia

� Vehículo:� Soluciones y espumas para zonas pilosas� Cremas y emulsiones para áreas extensas� Pomadas y ungüentos para zonas más secas

Tratamiento tópico

Corticoesteroidestópicos

� 1ª línea para la psoriasis limitada

� MA: Antiinflamatorio, antiproliferativo, inmunosupresor y vasoconstrictor.

� Efectos adversos: atrofia cutánea, telengiectasias, estrías, acné, foliculitis, púrpura

� La selección del corticoesteroide y su vehículo dependerán de:� severidad de la enfermedad� zona a tratar� preferencias del paciente� edad

Uso limitado a 2 aplicaciones diarias durante no más de 2-4 semanas y no superar

50g/semana

Usar corticoesteroides potentes los primeros días y continuar con los de < potencia,

incluso a días alternos y en combinación con otras alternativas

Análogos de la vitamina D

� 1ª línea de tratamiento

� MA: unión al R. Vit D → inhibe la proliferación epidérmica e induce una diferenciación normal del queratinocito. Actividad antiinflamatoria.

� Comparación con corticoides tópicos:� Inicio de acción más lento� Periodos de remisión + prolongados� Mejor perfil de seguridad

� Recomendación: � Alivio rápido de los síntomas: ciclos cortos de

combinación con corticoides tópicos aplicados 2 veces/día.

� Mantenimiento: Análogo de Vit D de forma continua y corticoesteroide durante el fin de semana.

� Inconvenientes: irritantes piel lesional y perilesional (calcitriol el menos), fotosensibilizantes.

� No administrar + de 100 g a la semana para evitar hipercalcemia

Retinoides tópicos: Tazaroteno

� MA: Actúa sobre los receptores retinoides → ↓ proliferación epidérmica y facilita la diferenciación de los queratinocitos

� Menos eficaz que corticoesteroides y análogos de la Vitamina D

� Limitación: irritación local (comenzar con el gel de < concentración = 0.05%)

� Recomendaciones:� La zona de aplicación no debe superar el 10% de la superficie corporal� Administrar 1 vez al día (noche) sólo en las partes afectadas

� Teratógeno

Otros preparados tópicos

� Inhibidores de la calcineurina: Tacrolimus y pimecrolimus� Sólo autorizados en dermatitis atópica� Útiles en psoriasis que afecta a áreas de piel más fina.� No inducen atrofia cutánea� Desarrollo de neoplasias a largo plazo?

� Alquitrán (brea de hulla)� Antipruriginoso. Reduce el grosor de la epidermis, pudiendo

presentar actividad antimicótica, antiproliferativa y antifúngica.� Mancha la piel y la ropa

� Ácido salicílico� Agente queratolítico → suavizan y eliminan las placas escamosas

→ favorecen la renovación del tejido y potencian la absorción de los medicamentos asociados.

� 2-10% → psoriasis palmo-plantar y de cuero cabelludo� No usar junto con otros salicilatos orales en niños� Absorción sistémica si se aplica a >20% de la superficie corporal o

en pacientes con IR o IH

Fototerapia� Terapia con luz UV

� Interfiere en la síntesis de proteínas y ácidos nucléicos → ↓proliferación de queratinocitos epidérmicos

� PUVA (fotoquimioterapia): exposición a la radiación UVA 2h tras la administración oral o tópica de un psoraleno. � Consigue > remisión.� Cáncer de piel dosis-dependiente (máximo 150 sesiones)

� UVB-NB: Radiación UVB de banda estrecha� < riesgo fotocancerígeno, � no requiere empleo de medicación oral antes de cada sesión ni uso

de gafas de sol� seguro en el embarazo� Adm. 2-3 veces/semana, si tras 20-30 tratamientos no se obtiene

respuesta adecuada → PUVA, tratamientos sistémicos o biológicos

� Combinación con metotrexato o acitretino:� ↑ eficacia� ↓ duración del tratamiento� ↓ dosis acumulativas de exposición a UV

Tratamiento sistémico

� Metotrexato

� Ciclosporina

� Acitretina

Metotrexato

� Mejor relación coste-efectividad y buen perfil de seguridad a largo plazo →fármaco sistémico más usado

� 7.5-25 mg/semana

� Efectos adversos: Hepatotoxicidad, supresión de la médula ósea, neumonitis aguda, fibrosis pulmonar y efectos GI

� Si se alcanzan dosis acumulativas de 3.5-4 g en pacientes sin factores de riesgo de toxicidad hepática → realizar biopsia hepática o cambiar tratamiento

� Pacientes con factores de riesgo de toxicidad hepática → no administrar o realizar estrecha vigilancia

� Teratógeno → Evitar embarazo hasta 3 meses después de terminar el tratamiento

Ácido fólico

Ciclosporina

� Rápido inicio de acción → exacerbaciones y puente durante la inducción con otros agentes de mantenimiento

� Eficacia dosis-dependiente (toxicidad con dosis > 5 mg/kg/día)

� Comenzar con 2,5 mg/kg/día y aumentar gradualmente si tras 4 semanas no se obtiene una respuesta adecuada

� Suspender si la respuesta es insuficiente después de 3 meses a dosis máxima

� Si se alcanza respuesta adecuada → ↓ 0,5-1 mg/kg/día cada 2 semanas

� Pautas intermitentes de tratamiento a corto plazo (12-16 semanas) o mantener el tratamiento durante 1 año

� Efectos adversos: nefrotoxicidad, hipertensión, dislipemia, y elevaciones leves de enzimas hepáticas

� Metabolizado por Cit P450 3A4 → Interacciones

Acitretina

� En monoterapia es menos eficaz que otros agentes sistémicos

� Gran potencial teratógeno → evitar el embarazo hasta 3 años después de la suspensión del fármaco

� Isotretinoína:� Menor semivida, seguro y eficaz� Sólo autorizado en el tratamiento del acné

� Efectos adversos: elevación de los niveles séricos de transaminasas y triglicéridos

� La asociación con fototerapia incrementa la eficacia

� No produce inmunosupresión → útil en pacientes con infección conocida, enfermedad maligna activa o VIH

Tratamiento sistémico

Terapia biológica

ADALIMUMAB Humira ® 40 mg jeringas y plumas

precargadas

ETANERCEPT Enbrel ® 25 mg y 50 mg jeringas y plumas

precargadas

INFLIXIMAB Remicade ®100 mg vial

USTEKINUMAB Stelara ® 45 mg/0,5 ml jeringa

PAUTA POSOLÓGICA

InicialSemana 0: 80 mg

Semana 1: 40 mg

Si requiere inducción: 50mg 2 veces/sem. X 12 semanas

5 mg/kg semanas 0, 2 y 6

-- Peso < 100 kg: 45 kg

-- Peso > 100 kg: 90 mgsemanas 0 y 4

MantenimientoA partir de semana 3 40

mg/2 semanas

25 mg 2 veces/sem. Ó 50 mg/sem. Niños (> 6 años): 0,8

mg/kg/sem. (Max. 50 mg/sem.)5 mg/kg/8 semanas

-- Peso < 100 kg: 45 mg

-- Peso >100 kg: 90 mg cada 12 semanas

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Subcutánea

Permite auto-adaministración

Subcutánea

Permite auto-adaministración

Perfusión IV (2h). Debe ser administrado en

hospital por personal especializado

Subcutánea

Permite auto-adaministración

MECANISMO DE ACCIÓN Diana terapéutica TNF αDiana terapéutica TNF α

Diana terapéutica TNF αDiana terapéutica IL-12/IL-

23

CONSERVACIÓN 2 -8° C protegido de la luz 2 -8° C protegido de la luz 2 -8° C2 -8° C protegido de la luz

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

-- Insuficiencia cardíaca

-- Infecciones activas (tuberculosis)

- Granulomatosis de Wegener

- Infecciones activas (tuberculosis)

-- Insuficiencia cardíaca

-- Infecciones activas (tuberculosis)

- Infecciones activas (tuberculosis)

OBSERVACIONES

Reconsiderar la continuación de la terapia si

no respuesta tras 16 semanas de tratamiento

- Discontinuar eltratamiento si no respuesta tras 12-24 semanas de

terapia.

- Posibilidad de tratamiento intermitente.

- Anticuerpos noneutralizantesgeneralmente transitorios

Si no respuesta tras 14 semanas: suspender

tratamiento.

- No se han descrito síntomas compatibles con

enfermedades desmielinizantes.

- Considerar la suspensión de la terapia si no respuesta

tras 28 semanas de tratamiento

Resultados del tratamiento con adalimumab

Resultados del tratamiento con etanercept

Precauciones a tener en cuenta durante el tratamiento con terapias biológicas

� Intervenciones quirúrgicas: suspender el anti-TNF al menos 4 semividas antes de la intervención en caso de cirugía mayor� Etanecept: 2 semanas� Adalimumab: 6-8 semanas� Infliximab: 4-6 semanas� Ustekinumab: 12 semanasVolver a introducir siempre que no exista evidencia de infección y la cicatrización de la

herida sea satisfactoria

� Infecciones: Evitar en portadores de hepatitis B por el riesgo de reactivación viral.

� Vacunas� Vacunas vivas o atenuadas: no administrar en las 2 semanas antes, durante y

hasta 6 semanas después del uso de terapias biológicas� Vacunas inactivadas: uso seguro, pero se recomienda su administración 2 semanas

antes de iniciar el tratamiento.

� Tuberculosis: realizar radiografía de tórax y Mantoux antes del tratamiento� Prueba positiva → quimioprofilaxis con Isoniazida 300 mg/día durante 9 meses

(comenzar un mes antes que la terapia biológica)

� Enfermedades desmielinizantes: valorar beneficio/riesgo y suspender si aparecen durante el tratamiento.

Comisión asesora de terapia biológica en Dermatología del AGSCG

� Se constituye en Marzo del 2012

� Se crea: � Procedimiento de trabajo de la Comisión� Impreso de solicitud y continuación de tratamiento de terapia biológica� Protocolo de uso de terapia biológica en dermatología

� Constituída por:� Director médico� 1 Fármacéutico del área� 1 Dermatólogo de cada Hospital del área

Algoritmo del tratamiento con terapia biológica en psoriasis

� Infliximab, Etanercept, Adalimumab y Ustekinumab pueden considerarse Alternativas Terapéuticas Equivalentes

� Es razonable que, para un aprovechamiento adecuado de los recursos públicos, se utilice el que resulte más ventajoso a nivel de gestión económica para el hospital

Algoritmo del tratamiento con terapia biológica en psoriasis

� El posicionamiento de cada fármaco en el tratamiento de la Psoriasis será el siguiente:

� 1º Fármaco biológico: ETANERCEPT o ADALIMUMAB en dosis y frecuencia ajustadas a ficha técnica.

� 2º Fármaco biológico (fracaso terapéutico o recaída con el biológico de primera elección): ETANERCEPT o ADALIMUMAB en dosis y frecuencia ajustadas a ficha técnica.

� 3º Fármaco biológico (fracaso terapéutico o recaída con etanercept y adalimumab): USTEKINUMAB en dosis y frecuencia ajustadas a ficha técnica.

� 4º Fármaco biológico: INFLIXIMAB en dosis y frecuencia ajustadas a ficha técnica. Este fármaco podría quedar en primera línea sólo en aquellas situaciones de Psoriasis muy severa con necesidad de un inicio de acción muy rápido. En estos casos, habría que especificar detalladamente la situación.

FRACASO TERAPEÚTICO: no alcanzar PASI75 tras 3 meses de tratamiento con el fármaco biológico de primera elección. RECAIDA: no alcanzar PASI75 sobre el PASI basal medido en la primera consulta o al aumento de un 25% del PASI conseguido con la terapia de inducción en el caso de no disponer del PASI basal.

En todo caso se deberá asumir el cambio de fármaco biológico en todo paciente que estando en tratamiento, no consiga mejorar de un PASI ≥5

Situación actual en el Hospital

� 74 pacientes diagnosticados de psoriasis en placa, en tratamiento con fármacos biológicos:� Etanercept

� 25 mg: 5 pacientes� 50 mg: 19 pacientes

� Adalimumab� 40mg: 41 pacientes

� Ustekinumab� 45 mg: 8 pacientes� 90 mg: 1 paciente