Upload
nasiatul-salim
View
43
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Bab VII. Perangkat Statistika untuk Peningkatan Mutu
Pokok-Pokok Pengukuran Performa
Tujuan Pengukuran
Organisasi mengukur performa untuk memenuhi berbagai kebutuhan dan
tuntutan internal dan eksternal. Tiga tujuan pokok untuk mengukur performa
peningkatan performa internal:
(1) Penilaian performa saat ini. Penilaian membantu pengenalan kekuatan dan
kelemahan proses yang sedang berlangsung.
(2) Demonstrasi dan verifikasi peningkatan performa. Organisasi menyediakan
data pokok sebagai pembanding data setelah tindakan dilakukan, sehingga
dapat mengenali peningkatan yang terjadi.
(3) Pengendalian performa. Pengukuran kontrol performa memberi peringatan
dini dan sistem koreksi agar organisasi dapat memperbaiki kekurangan sedini
mungkin dan mempertahankan peningkatan.
Organisasi juga mengukur performa untuk memenuhi kebutuhan dan
tuntutan eksternal, seperti akuntabilitas penyedia pelayanan kesehatan, penentuan
keputusan, pelaporan publik dan evaluasi organisasional, serta mendukung tujuan
dan aktivitas peningkatan performa nasional. Secara umum, pengukuran performa
memberi manfaat kepada organisasi dengan cara (The Joint Commission, 2000):
Menyediakan bukti nyata mengenai performa
Memajukan evaluasi mandiri dan peningkatan organisasi yang sedang
dijalankan
Menggambarkan perbaikan
Memfasilitasi analisis biaya-keuntungan
Membantu memenuhi permintaan dan tuntutan evaluasi performa
Memfasilitasi hubungan jangka panjang dengan banyak stakeholder eksternal
Membedakan organisasi dengan para pesaingnya
Memberi sumbangan pada penghargaan kontrak bisnis
Menjaga ketahanan organisasi
Kerangka Pengukuran
Rencana peningkatan performa tersusun atas strategi rinci yang meliputi:
(1) Peluang peningkatan yang dikenali dan diprioritaskan
(2) Staf yang diperlukan untuk mengoordinasikan dan menyelenggarakan proyek
peningkatan
(3) Pengaturan waktu yang diharapkan
(4) Sumber-sumber finansial dan material yang dibutuhkan.
Organisasi harus menyatukan rencana peningkatan performanya dengan rencana
strategis se-organisasi sehingga prioritas peningkatan performa menjadi sama
pentingnya dengan prioritas organisasi lain dan agar mereka turut dipertimbangkan
dalam alokasi sumber-sumber dan dalam proses perencanaan jangka pendek dan
jangka panjang.
Komponen-komponen yang mendukung keberhasilan implementasi program
peningkatan performa dan pencapaian tujuan dan sasaran proyek adalah:
Komitmen kepemimpinan—Para pimpinan harus menciptakan tatanan yang
menuntut dan mendukung peningkatan berkelanjutan.
Pemahaman dan partisipasi staf—Setiap pegawai bertanggung jawab
terhadap performa organisasi dan peningkatan untuk performa tersebut.
Kerja sama dengan stakeholder utama—Hubungan kemitraan akan
memberikan pemahaman terhadap setiap kebutuhan spesifik dan unik dari
stakeholder menyangkut data dan informasi performa.
Pengadaan kelompok pengawas peningkatan performa—Kelompok ini
mengawasi segala aspek proses peningkatan performa organisasi pelayanan
kesehatan, termasuk penentuan prioritas peningkatan, integrasi upaya-upaya
peningkatan performa dengan kegiatan sehari-hari, inisiasi dan fasilitasi
proyek-proyek peningkatan performa, pendidikan, pengembangan protokol
peningkatan performa, memantau kemajuan upaya peningkatan, kuantifikasi
konsumsi sumber untuk setiap proyek, komunikasi peningkatan secara
internal dan eksternal, dan jaminan bahwa peningkatan proses dapat
dipertahankan.
Seleksi dan penggunaan metodologi peningkatan performa—Penggunaan
metodologi peningkatan tunggal untuk segala upaya peningkatan itu penting
untuk membantu pendekatan yang cocok dan konsisten terhadap
peningkatan dalam organisasi.
Pengembangan protokol peningkatan performa—Protokol peningkatan
performa menjelaskan langkah-langkah organisasi dalam
mengimplementasikan proses peningkatan performa.
Identifikasi dan tanggapan terhadap kebutuhan akan sumber peningkatan
performa—Peningkatan performa memerlukan sokongan dan dukungan,
termasuk narasumber ahli, karyawan yang mendedikasikan diri dalam
pelaksanaan proyek, pendidikan, informasi dan pengetahuan, peralatan dan
sumber-sumber keuangan.
Pengakuan dan penghargaan atas kesuksesan upaya-upaya dan peningkatan
performa—Penghargaan atas kesuksesan peningkatan membangun
momentum organisasional untuk keberhasilan berikutnya, memicu kontribusi
yang berarti bagi pegawai, mengikat organisasi dalam perayaan. Pengakuan
atas kesuksesan peningkatan ditunjukkan dengan penghargaan dan apresiasi
terhadap bakat, kecakapan dan pandangan. Karyawan pun menjadi
berdedikasi dan setia.
Penilaian berkelanjutan terhadap efektivitas upaya peningkatan—Organisasi
pelayanan kesehatan tidaklah statis, tidak pula merupakan fungsi yang
ditampilkan dalam organisasi-organisasi yang bersangkutan.
Menyeleksi Pengukuran Performa
Hal yang paling tepat untuk memaksimalkan peningkatan performaadalah
fokus pada risiko tinggi, volume tinggi, wilayah-wilayah masalah yang harus segera
diselesaikan. Beberapa karakteristik penting untuk ukuran performa:
Relevan—Ukuran-ukuran terpilih harus berkaitan langsung dengan tujuan
peningkatan organisasi dan bersangkutan dengan misi, visi, nilai dan tujuan-
tujuan dan sasaran organisasi
Dapat dipercaya—Keandalan mengacu pada ketetapan dan konsistensi data
Valid—Ukuran-ukuran yang valid mengidentifikasi peluang peningkatan
relatif terhadap layanan yang diberikan dan kualitas hasil pelayanan
kesehatan yang dicapai.
Hemat biaya—Pengukuran performa memerlukan investasi sumber dan nilai
mutlak aktivitas pengukuran harus membenarkan sumber daya belanja
terkait.
Dikendalikan provider—Penyedia harus dapat memberi pengaruh pada
proses-proses dan hasil yang dilacak dengan ukuran performa apapun.
Presisi—Ukuran-ukuran performa dan elemen datanya harus dijelaskan dan
diterangkan secara tepat untuk memastikan aplikasi yang seragam per
periode pengukuran dan untuk menjamin kemampuannya untuk
dibandingkan dengan pelaksanaan di organisasi lain.
Dapat diinterpretasikan—Interpretability (kemudahan utuk diterjemahkan)
mengacu pada tingkat pemahaman pengguna atas data dan informasi hasil
pengukuran.
Disesuaikan dengan risiko atau terstratifikasi—Penyesuaian/stratifikasi
mengacu pada tingkat pengendalian atau pertimbangan terhadap pengaruh
faktor-faktor pembeda dari kelompok pembanding (The Joint Commission
2000, 1998).
Ada tiga komponen mutu menurut Avedis Donabedian (1980). Struktur yaitu
karakteristik rumah sakit seperti struktur organisasi, layanan yang diberikan, dan
sensus pasien. Proses mencakup komponen-komponen perawatan klinis, misalnya
penilaian dan evaluasi, diagnosis dan tindakan terapi atau meredakan penyakit. Hasil
klinismemuat banyak dimensi dan menjelaskan pengaruh penyampaian perawatan
terhadap kesehatan pasien,status kesehatan, fungsionalitas dan tingkat kesehatan.
Ketiga komponen tersebut selanjutnya dapat dijelaskan sebagai
Ukuran variabel kontinu—Pengukurannya tepat dan dapat ditempatkan di
manapun dalam skala kontinu. Contoh: jumlah hari sejak operasi hingga
pasien keluar dari rumah sakit
Ukuran berdasarkan rata-rata—Nilai-nilai yang mewakili frekuensi suatu
kejadian dan diungkapkan dalam bentuk proporsi (jumlah kejadian secara
keseluruhan) atau rasio (perbandingan).
Kontrol Proses Statistik
Kontrol proses statistik (SPC) adalah jumlah dan data untuk mempelajari hal-
hal yang kita lakukan agar sesuai dengan keinginan kita (McNeese dan Klein, 1991).
SPC merupakan metode pemanfaatan data untuk melacak proses-proses guna
meningkatkan mutu produk dan jasa.
Seluruh proses menghasilkan data. SPC menggunakan data yang dihasilkan
proses untuk meningkatkan proses. Selanjutnya, peningkatan tersebut akan
menghasilkan produk dan jasa yang lebih baik. Manfaat SPC dalam pelayanan
kesehatan antara lain (1) meningkatkan kesadaran organisasi pelayanan kesehatan
dan praktisi dalam hal kualitas; (2) meningkatkan fokus terhadap pasien; (3)
kemampuan untuk mendasarkan keputusan pada data; (4) penerapan proses-proses
pelayanan kesehatan yang dapat diprediksi; (5) mengurangi biaya; (6) menurunkan
kesalahan dan menambah keselamatan pasien; (7) meningkatkan proses-proses yang
meningkatkan hasil pelayanan kesehatan dan memperbaiki mutu perawatan.
Analisis Diagram Kontrol
Diagram kontrol bertugas memberi informasi kepada organisasi pelayanan
kesehatan jika variasi teramati muncul dari penyebab umum (common cause
variation)atau khusus (special cause variation), sehingga organisasi dapat mengambil
pendekatan menuju peningkatan mutu. Bila ada penyebab khusus, maka organisasi
pelayanan kesehatan harus menyelidiki dan mengeliminasinya, bukan mengubah
prosesnya. Jika timbul variasi penyebab umum, maka implementasi proses berubah
untuk meningkatkannya. Diagram kontrol akan menunjukkan efektivitas perubahan
tersebut.
Elemen-Elemen Diagram Kontrol
Diagram kontrol adalah diagram garis dengan garis tengah yang mewakili
rata-rata proses keseluruhan. Diagram ini juga memiliki batas kontrol atas dan
bawah. Batas kontrol berbeda dengan batas kepercayaan suatu distribusi. Batas
kontrolmenjelaskan variabilitas proses terhadap waktu dan biasanya ditetapkan
pada tiga simpangan baku (atau sigma), sedangkan batas kepercayaan distribusi
adalah derajat kepastian yang membedakan suatu titik dari nilai rata-rata. Data yang
berada di luar batas tiga sigma merupakan tanda bahwa proses telah berubah secara
signifikan. Titik data ini disebut penyebab khusus.
Pengujian pada Penyebab Khusus
Dua kesalahan yang mungkin kita lakukan ketika mencoba mendeteksi
penyebab khusus: (Tipe 1) menyimpulkan bahwa ada satu penyebab khusus, padahal
sebenarnya tidak ada; (Tipe 2) menyimpulkan bahwa tidak ada penyebab khusus,
padahal sebenarnya ada. Walter Shewhart menyatakan bahwa batas kontrol tiga
sigma dapat menyeimbangkan antara kesalahan 1 dan 2. Shewhart mengembangkan
pengujian seperti pengamatan terhadap delapan titik berurutan baik di atas maupun
bawah rata-rata, empat atau lima titik berurutan di atas satu sigma, atau 2-3 titik
berurutan di atas dua sigma. Trend ditentukan sebagai enam titik data berurutan
yang naik atau turun secara bertahap.
Jumlah Titik Data
Shewhart menyarankan penggunaan 20-25 titik data untuk mengevaluasi
stabilitas proses yang berlangsung. Jika proses 25 titik hanya memiliki variasi
penyebabumum, suatu proses dapat dikatakan “terkendali”. Selanjutnya,
kemampuan proses dapat diperkirakan, yakni kemungkinan hasilnya nanti.
Memilih Diagram Kontrol yang Tepat
Fasilitas pada umumnya menggunakan empat jenis diagram ini:
Diagram-P dan Diagram-U yang menganalisis data atribut
Diagram XmR dan Diagram X-bar dan S, menganalisis data variabel
Data Atribut
Data atribut berupa angka diskrit, bukan pengukuran kontinu. Nilai-nilai
pengukuran ini dapat diperoleh melalui
Banyaknya kejadian unik yang muncul
Jumlah total kejadian non-unik yang muncul
Saat menghitung kejadian unik, digunakan diagram-p. Angka yang diplot pada
diagram dapat berupa proporsi maupun presentase. Ketika menghitung total
kejadian, rasio diplot pada diagram-u
Data Variabel
Data variabel adalah pengukuran yang dapat diplot pada skala kontinu, dapat
berupa bilangan bulat ataupun desimal. Data ini diplot pada diagram X-bar dan S
atau diagram XmR. Diagam XmR digunakan ketika hanya ada satu pengukuran untuk
setiap periode.
Diagram X-bar dan S merupakan diagram berpasangan. X-bar menunjukkan
jika ada penyebab khusus dalam beberapa bulan, sementara diagram S
mengungkapkan jika ada penyebab khusus dalam satu bulan. Untuk menerjemahkan
diagram X-bar, diagram S harus bebas dari titik data di atas batas kontrol atas. Jika
diagram S memiliki titik data di atas tiga simpangan baku dari rata-rata, titik data
tersebut harus diselidiki penyebab khususnya. Penyebab khusus pada diagram S
harus diidentifikasi dan dieliminasi agar diagram X-bar dapat diterjemahkan secara
akurat (Lee dan McGreevey, 2000).
Analisis Diagram Perbandingan
Tujuan analisis perbandingan adalah mengevaluasi apakah performa
organisasi pelayanan kesehatan berbeda dari tingkat yang diharapkan pada data
organisasi lain. Analisis ini bersifat inter organisasional karena dilakukan berdasarkan
data dari banyak organisasi. Analisis ini juga lintas-bagian karena perbandingannya
ditentukan pada titik tertentu pada suatu waktu. Bila tingkat performa organisasi
sangat berbeda dengan level yang diharapkan, keadaan itu disebut performa
asing(outlier performance). Ini bisa berguna atau tidak berguna, tergantung pada
“arah peningkatan” pengukuran.
Penggunaan analisis perbandingan sebagai tambahan pada diagram kontrol
dapat saling melengkapi. Pada analisis diagram kontrol, norma ditentukan dari data
riwayat organisasi itu sendiri, untuk menilai stabilitas proses internal organisasi.
Sementara itu, norma dalam analisis perbandingan berdasarkan pada data performa
beberapa organisasi yang mengevaluasi tingkat performa relatif suatu organisasi.
Dua analisis tersebut mengevaluasi performa organisasional dari sudut pandang
yang berbeda, sehingga menjadi kerangka yang lebih komprehensif untuk menilai
tingkat performa secara keseluruhan. Perbedaan fokus dari dua analisis tersebut
juga dapat memberikan gambaran yang berlainan mengenai performa organisasi.
Asumsi Statistik tentang Data
Berbagai asumsi dibentuk berdasarkan jenis pengukuran:
Pengukuran proporsi: Pengukuran proporsi diasumsikan mengikuti distribusi
binomial, yang merupakan distribusi peluang angka “kesuksesan”
(numerator)dalam serangkaian percobaan tak terikat (denominator), hasil
masing-masing dapat berupa “sukses” atau “gagal” dengan probabilitas
konstan
Pengukuran rasio: Mirip dengan pengukuran proporsi, namun numerator dan
denominatornya ditujukan pada atribut yang berbeda.
Pengukuran variabel kontinu: Berhubungan dengan data skala interval dan
pada umumnya tidak terbatas pada nilai-nilai tertentu.
Data Apa yang Dibandingkan?
Bentuk komparatif dalam analisis perbandingan menjadi nilai terkira jika
pengukurannya disesuaikan dengan risiko, dan rata-rata kelompok pembanding jika
pengukurannya tidak disesuaikan dengan risiko. Dalam bentuk komparatif, data
penyesuaian risiko dapat mengacu pada data rangkuman dari kelompok-kelompok
pembanding karena prosedur penyesuaian risiko yang valid dan andal dapat
mengurangi variabilitas organisasi, atau pasien.
Bagaimana Titik Asing Statistik Ditentukan?
Dalam analisis perbandingan, hipotesis yang berlaku (hipotesis sah) tentang
performa organisasi adalah bahwa performa organisasi tidak berbeda dengan level
yang diharapkan. Dengan menempatkan serangkaian prosedur statistik (pengujian
hipotesis) ke dalam data performa aktual, kita dapat menentukan apakan hipotesis
sah bersifat benar untuk masing-masing organisasi. Jika tidak bernilai benar, maka
performa disebut titik asing. Secara umum, titik asing(outlier) statistik dapat
ditentukan melalui dua cara. Pendekatan pertama menurut nilai-p, dan yang lainnya
berdasarkan jangkauan yang diharapkan. Kedua pendekatan tersebut selalu
memberikan kesimpulan yang sama mengenai status titik asing.
Titik asing berdasarkan nilai-p: Nilai-p adalah peluang data yang diperoleh
yang sama dengan atau lebih ekstrim daripada data teramati ketika hipotesis
sah bernilai benar. Nilai-p dihitung dengan dasar asumsi tentang distribusi
peluang data. Jika distribusi normal diambil, nilai-p kurang dari 0,01 ekuivalen
dengan nilai-z yang lebih dari 2,576 atau kurang dari -2,576 (untuk pengujian
dua sisi)
Titik asingberdasarkan jangkauan yang diharapkan: Jangkauan yang
diharapkan (atau interval penerimaan) adalah suatu interval dengan batas
atas dan bawah yang memperlihatkan serangkaian nilai yang menerima
hipotesis sah. Biasanya, titik tengah interval adalah nilai yang diharapkan
untuk organisasi. Titik asingditentukanjika data teramati berada di luar
jangkauan yang diharapkan. Jangkauan yang diharapkan berguna untuk
memperlihatkan status titik asing organisasi dalam diagram.
Konstruksi Diagram Pembanding
Diagram perbandingan adalah rangkuman analisis perbandingan dalam
bentuk grafik. Diagram tersebut menyajikan informasi tabel dari analisis prbandingan
dalam format grafik berstandar, sehingga penilaian secara visual mengenai performa
organisasi dapat dilakukan. Diagram terdiri atasnilai sebenarnya (aktual), nilai yang
diharapkan, dan nilai yang diharapkan pada jangka waktu tertentu.
Untuk membuat diagram perbandingan, jangkauan yang diharapkan harus
ditentukan dahulu dengan menggunakan proses berikut:
1. Menghitung batas-batas kepercayaan untuk nilai teramati dengan rumus
yang terdapat pada Appendix 2. Jika interval kepercayaan mencakup nilai-
nilai di luar jangkauan yang diperbolehkan, makainterval harus dipangkas.
Untuk pengukuran proporsi, nilainya harus di antara 0 dan 1. Untuk
pengukuran rasio, nilainya harus nol atau angka positif. Pengukuran variabel
kontinu dapat memuat angka positif maupun negatif
2. Mengonversi interval kepercayaan ke dalam jangkauan yang diharapkan.
Interpretasi Diagram Perbandingan
Menurut arah peningkatan pengukuran interpretasi titik asing dapat berupa:
Ukuran positif: Kenaikan nilai menandakan peningkatan
Ukuran negatif: Penurunan nilai menandakan peningkatan
Ukuran netral: Kenaikan maupun penurunan nilai dapat menjadi tanda
peningkatan. Jadi, tidak ada arah yang jelas untuk ukuran-ukuran ini.
Analisis perbandingan akan muncul dalam salah satu keadaan berikut:
Tidak ada titik asing: Performa aktual terdapat di dalam jangkauan yang
diharapkan
Titik asingberguna: Performa aktual lebih baik daripada performa yang
diharapkan
Titik asing tak berguna: Performa aktual lebih buruk daripada performa yang
diharapkan
Data yang tidak lengkap: Data tidak dapat dianalisis karena kesalahan data
Ukuran sampel kecil: Data tidak dapat dianalisis karena ukuran sampel kecil
Data “tidak lengkap” jika elemen-elemen data yang digunakan dalam analisis
perbandingan hilang atau tidak valid. Ukuran sampel kecil biasanya ditentukan
kurang dari 25 keadaan denominator untuk pengukuran proporsi, kurang dari 4
keadaan numerator untuk pengukuran rasio dan kurang dari 10 keadaan pengukuran
variabel kontinu. Kemudian, reprensetasi kurang dari 10 organisasi dalam data
kelompok perbandingan untuk pengukuran yang tidak disesuaikan dengan risiko
dianggap sebagai ukuran sampel kecil (Lee dan McGreevey, 2000).
Menggunakan Data untuk Peningkatan Performa
Data dapat digunakan untuk membandingkan
1. Performa organisasi dari waktu ke waktu
2. Performa suatu organisasi terhadap performa sekelompok organisasi yang
mengumpulkan data pada ukuran dan cara pengukuran yang sama
3. Performa suatu organisasi terhadap panduan atau taraf yang sudah
ditentukan
Pada awalnya organisasi harus menentukan apakah proses yang sedang diukur
dalam keadaan terkendali. Proses harus dipahami dahulu agar dapat ditingkatkan.
Proses-proses dicirikan dengan variasi penyebab khusus yang tidak stabil, tidak dapat
diduga dan sulit dipahami. Diagram kontrol harus digunakan untuk menentukan
stabilitas proses dan kontrol statistikanya atau keberadaan variasi penyebab khusus.
Jika variasi penyebab khusus telah dieliminasi, organisasi dapat lebih yakin bahwa
data mencerminkan performa secara akurat.
Meski begitu, diagram kontrol hanya menerangkan stabilitas proses, tidak
mengenai kualitas perawatan. Setelah menentukan bahwa proses stabil dan
terkendali, organisasi harus menggunakan perangkat SPC dan teknik analisis data
lainnya untuk menentukan kinerjanya sesuai dengan yang diinginkan. Salah satu cara
yang dapat digunakan organisasi pelayanan kesehatan untuk mengetahui
pencapaiannya adalah dengan membandingkan performanya dari waktu ke waktu
(Cara 1). Dengan demikian, organisasi dapat melihat kecenderungan, perputaran,
pola dan lain-lain, juga memantau dampak tindakan peningkatan mutu yang telah
diterapkan dan melacak ketahanan dari peningkatan-peningkatan tersebut.
Kemudian, dengan cara ke-2, organisasi dapat melacak performanya sesuai
dengan perbandingan terhadap organisasi lain yang menyediakan pelayanan yang
sama.
Metode ketiga membandingkan dengan panduan, yang diarahkan sesuai
tujuan dan memajukan peningkatan performa dengan cara:
Menyediakan lingkungan yang dapat menerima perubahan organisasional
melalui peningkatan berkelanjutan dan berusaha menyesuaikan praktik-
praktik dan hasil berpokok industri
Menciptakan pengukuran performa objektif yang dikendalikan oleh target-
target industri
Fokus pada konsumen
Melengkapi kebutuhan atas peningkatan
Melaksanakan proses-proses pengambilan keputusan berbasis data
Dalam pelayanan kesehatan, panel-panel masyarakat profesional dan ahli
mengembangkan panduan ilmiah secara rutin mengenai praktik-praktik perawatan
pasien untuk perawatan atau prosedur yang diberikan. Tujuan upaya berdasarkan
panduan ini adalah memfasilitasi organisasi pelayanan kesehatan dengan perangkat
yang membantu memperbaiki performa hingga ke tingkat pemimpin industri.
Kesimpulan
Dua perangkat statistika yang digunakan dalam pelacakan data pengukuran
performa yaitu diagram kontrol dan diagram perbandingan.
Sumber : Chapter 7 Buku The Health care Quality Book