Caso Clínico Micro-InfecciosasCristina Juana Torregrosa HetlandR2 Microbiología y Parasitología

4 de octubre de 2015

Presentación del caso

• Dada de alta de MIR 15 días antes por vasculitis e ITU, tratada durante el ingreso con ciprofloxacino y prednisona (bioquímica 2/3).

Antecedentes

• Mujer de 82 años con malestar general, cansancio y somnolencia.

• Dolor lumbar derecho.• Los familiares refieren orina

turbia.• No presenta fiebre, alteraciones

del hábito deposicional, ni nauseas o vómitos ni otros síntomas.

No se cursó urinocultivo.

Antecedentes• Eutirox 75mcg 1-0-0• Ixia plus 20/12.5mg 1-0-0• Bilaxten 20mg 1-0-0• Seretide cada 12 horas• Budesonida cada 12 horas

• Omeprazol 20mg 1-0-0• Ácido alendrónico semanal• Prednisona 20 mg 1-0-0

• Zaldiar 37,5/325mg 1-1-1• Valium 5mg 0-0-1• Sertralina 50mg 1-0-0

MedicaciónAntihistamínico

Inhibidor de la bomba de protones del estómagoTratamiento de la osteoporosis

Medicamento del grupo de los glucocorticoides

Broncodilatador

Tratamiento del asma

Tramadol-paracetamol

Benzodiacepina

Antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina

ALERGIAS• Penicilina• Estreptomicina• Iodo ioflupano• Pimperán

• Hipotiroidismo• Hipertensión• Asma y rinitis alérgica• Seguimiento por Cardio

por dolor torácico. Hipercolesterolemia

• Infartos lacunares cerebrales sin secuelas

• Hernia insicional• Pancreatitis aguda

Exploración física

Tª axilar : 37,7ºCPAS: 133mmHg PAD: 89mmHg StO2: 96%

Estado general: REG, somnolientaPiel y mucosas: Normohidratada y normocoloreada Cardiocircultario: SS panfocal, rítmico

Respiratorio: Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidosAbdomen: B, D, gesticulación dolorosa a la palpaci0n de hipogastrio, no masas ni HE megalia. PPL-, descompresión-Tacto rectal: negativo para melenas/rectorragiaApto Locomotor: Pulsos + EEII, no edemas

Bioquímica de orina Gasometría arterial

• pH 7,42• pCO 26• PO2 83 (AA)

Exploraciones complementarias (urg)

Exploraciones complementarias (urg)

Hemograma, coagulación y bioquímica de sangre

El resultado extremadamente anómalo de las plaquetas se avisó

por teléfono a los médicos responsables

¿Orientación diagnóstica?

¿Empezaríais algún tratamiento?

¿Qué pruebas complementarias pediríais?

Orientación diagnóstica

1) Síndrome febril sin focalidad evidente en una paciente inmunosuprimida

Posibilidades:

2) Bicitopenia: trombopenia, anemia3) Hipoxemia hipocapnia4) Leucocitosis5) Posible vasculitis de grandes vasos + PMR6) Déficit de ácido fólico

1.1) ITU (en tratamiento)1.2) Respiratorio (hipoxemia): traqueobronquitis vs gripe1.3) Endocarditis

Acerca de la sospecha de ITU: la bioquímica de orina fue negativa para

leucosterasa…

Tratamiento

La paciente insiste en que no es alérgica a la

penicilina

Pruebas complementarias• Analítica• Estudio de anemia

MICROBIOLOGÍA• PCR de virus respiratorios• Urinocultivo (por sondaje)• Hemocultivos

• PCR virus: negativa• Urinocultivo: negativo• Hemocultivos…

• Urgencias: ciprofloxacino (quinolona)• Planta: ¿aumento de cobertura o

mantenimiento del ciprofloxacino?

Subcultivo• Agar Chocolate• Agar Sangre• Agar McConkey• Agar Sangre en Anaerobiosis

GramBacilos

grampositivos

Hemocultivo positivo

Diagnóstico

Diagnóstico

CATALASASe determina la presencia de la enzima catalasa, que cataliza la degradación del peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno.

OXIDASASe comprueba la presencia de citocromo C oxidasa, la enzima que transfiere los electrones de la citocromo C al O2 en algunas cadenas de transporte.Pruebas rápidas

• Catalasa: negativo• Oxidasa: negativo

Subcultivo24 h: Colonias pequeñas y transparentes

Halo de alfa-hemólisis (en la mayoría de las cepas)

Listeria monocytogenes es

catalasa +

Diagnóstico

Pruebas rápidas• Catalasa: negativo• Oxidasa: negativo

MALDI-TOFErysipelothrix rhusiopathiae

Primer ensayo: resultado no fiable(primera especie propuesta E. rhusiopatiae con 1’286)

Segundo ensayo: E. rhusiopathiae (2,147)

Subcultivo24 h: Colonias pequeñas y transparentes

Halo de alfa-hemólisis (en la mayoría de las cepas)

Diagnóstico

Pruebas rápidas• Catalasa: negativo• Oxidasa: negativo

API de Streptococcus y géneros cercanosErysipelothrix rhusiopathiae

MALDI-TOFErysipelothrix rhusiopathiae

Resultado: Erysipielothrix rhusiopathiaeIdentificación excelenteNº de tests en contra: 0

% id = 99,9T = 0,90

Subcultivo24 h: Colonias pequeñas y transparentes

Halo de alfa-hemólisis (en la mayoría de las cepas)

Diagnóstico

API de Streptococcus y géneros cercanosErysipelothrix rhusiopathiae

Resultado: Erysipielothrix rhusiopathiaeIdentificación excelenteNº de tests en contra: 0

% id = 99,9T = 0,90

J Clin Microbiol. 1992 Oct; 30(10): 2657–2661

Otra alternativa posible es el API Coryne System (Soto et al, 1994)

Diagnóstico

Otras pruebas• Producción de HS2

• Crecimiento a 4ºC

Producción de HS2:positiva en el 95% de las cepas de Erysipelothrix

Erysipelothrix rhusiopathiae

J Clin Microbiol. 2000 Mar; 38 (3): 1302–1304

Erysipelotrix rhusiopathiae: un BGP

• Bacilo grampositivo, pleomórfico, anaerobio facultativo, no ácido-alcohol resistente y no esporulado.

• En la tinción de Gram pueden aparecer como bacilos gramnegativos.• Reconocido como patógeno humano desde finales de 1800.

Coco-bacilos(colonias S)

Filamentos largos(colonias R)

Erysipelotrix rhusiopathiae: un BGP

• Bacilo grampositivo, pleomórfico, anaerobio facultativo, no ácido-alcohol resistente y no esporulado.

• En la tinción de Gram pueden aparecer como bacilos gramnegativos.• Reconocido como patógeno humano desde finales de 1800.

Se puede confundir con otros BGP como Brochothrix, Corynebacterium, Lactobacillus, Listeria y Kurthia.

Ecología y modo de transmisión

• Comensal o patógeno de mamíferos, aves, peces e insectos (principal reservorio: el cerdo).

• Presente en el suelo (materia orgánica muerta o en descomposición) y en el ambiente marino.

• Exposición ocupacional: ganaderos, veterinarios, carniceros, cocineros…

• No se ha comunicado la transmisión interhumana.

Se estima que del 30 al 50% de los cerdos

sanos son portadores

Patogenicidad1) Erisipeloide

• Celulitis subaguda.• Miembros superiores (abrasión).• Incubación de 2 a 7 días.• Dolor intenso, edema, rubor rojo-

violáceo, sobreelevación y bordes bien definidos.

2) Erupcción cutánea difusa con síntomas sistémicos

• Erupción extensa y/o aparición de lesiones cutáneas en áreas alejadas de la erisipeloide inicial.

• Fiebre y atralgias.• Evolución prolongada.• Las recurrencias son habituales.

También llamado “dedo de ballena”, “dedo de foca”, “veneno de pescado”, “enfermedad del manipulador de pescado” o “dedo de cerdo”.

Síndromes1) Erisipeloide

• Celulitis subaguda.• Miembros superiores (abrasión).• Incubación de 2 a 7 días.• Dolor intenso, edema, rubor rojo-

violáceo, sobreelevación y bordes bien definidos.

2) Erupcción cutánea difusa con síntomas sistémicos

• Erupción extensa y/o aparición de lesiones cutáneas en áreas alejadas de la erisipeloide inicial.

• Fiebre y atralgias.• Evolución prolongada.• Las recurrencias son habituales.

No confundir con la “erisipela” bacteriana, una lesión extendida de la piel típicamente causada por especies del género Streptococcus.Común en miembros inferiores y rostro.

Síndromes1) Erisipeloide

• Celulitis subaguda.• Miembros superiores (abrasión).• Incubación de 2 a 7 días.• Dolor intenso, edema, rubor rojo-

violáceo, sobreelevación y bordes bien definidos.

2) Erupcción cutánea difusa con síntomas sistémicos

• Erupción extensa y/o aparición de lesiones cutáneas en áreas alejadas de la erisipeloide inicial.

• Fiebre y atralgias.• Evolución prolongada.• Las recurrencias son habituales.

En modelos animales se estudia la artritis causada por E.

rhusiopathiae, que se relaciona con la producción de las enzimas

hialuronidasa y neuraminidasa

Síndromes

3) Bacteriemia• Infrecuente• 90% endocarditis (en general válvulas nativas)

Mayor frecuencia en las válvulas aórticas• El 40% de los pacientes presentan lesiones

cutáneas erisipeloides.• Mayor incidencia en hombres (asociada a la

exposición ocupacional).• Complicaciones: insuficiencia cardiaca

congestiva, absceso miocárdico, perforación de la válvula aórtica, meningitis, glomerulonefritis…

4) Otras manifestacionesAbsceso cerebral, osteomielitis, artritis crónica y bacteriemia primaria (sobretodo en inmunodepremidos).

Más del 35 % de los pacientes requieren sustitución valvular

La mortalidad asociada a la endocarditis es el 38%, casi el doble que en la EI asociada a

otras bacterias

Factores de patogenicidad

Las cepas de Erysipelothrix rhusiopathiae varían considerablemente en su virulencia. Se sabe muy poco acerca de los mecanismos de patogenicidad, y no se ha encontrado ninguna toxina.

Factores de patogenicidad propuestos:

1) Neuraminidasa e hialuronidasaSe observó una correlación entre la cantidad de neuraminidasa producida y la virulencia

(Kraemann y Muller, 1975; Muller y Krasemann, 1976). Además, la neuraminidasa no está presente en una especie no patógena muy cercana, E. tonsillarum. El papel de la hialuronidasa es controvertido.

2) Antígeno protector de la superfície celular, probablemente una capsula termosensible (Lachmann y Deicher, 1986)

3) SpaA y los antígenos de 66-64KDa (Galan y Timoney, 1990; Makino et al, 1998)

4) Mecanismos de adhesión (Bratberg, 1981; Takashi et al, 1978)

5) Otras proteínas de superfície

ALERGIAS• Penicilina• Estreptomicina• Iodo ioflupano• Pimperán

Linezolid

Tratamiento recomendado

• Celulitis sin afectación sistémica Puede tratarse por vía oral:

o Amoxicilinao Ciprofloxacino

• Infección de mayor gravedad Penicilina G sódica 12-20 x 106 UI/día intravenoso • Endocarditis El tratamiento se prolonga 2-4 semanas por vía oral y 4-6 semanas por vía iv.

• Alternativaso Cefalosporina (ceftriaxona o

cefotaxima), clindamicina o imipenem.o La resistencia a macrólidos y

tetracilinas es varible.o Es resistente a glucopéptidos,

cloranfenicol, cotrimoxazol y aminoglucósidos.

Antibiograma del aisladoSensible a algunos tratamientos

habituales:Penicilina

Cefotaxima

Incluyendo el antibiótico administrado a la paciente:

Linezolid

Pero resultó intermedio a la Clindamicina

En este caso resistente aTetraciclina

Y, como era de esperar, igualmente resistente a:

LevofloxacinoCotrimoxazol

Casos de E. rhusiopathiae sin factores de riesgo identificadosAproximadamente el 89% de los casos se asocian a alguna actividad de riesgo, pero se han publicado casos clínicos no relacionados con animales

Un niño con artritis séptica y

ostomielitis sin factores de riesgo

identificados

Mujer de 65 años con endocarditis infecciosa que

debuta como una meningitis, sin

factores de riesgo

Otro caso de bacteriemia por Erysipelothrix

rhusiopatiae sin endocarditis

Bacteriemia por E. rhusiopathiae sin endocarditis, artritis ni lesiones en la

piel: varón de 64 años sin factores ocupacionales, cuya septicemia

subclínica, usualmente correlacionada con endocarditis de

curso fatal, pudo resolverse con penicilina G.

Más casos de E. rhusiopathiae: bacteriemia y endocarditis infecciosaSegún la literatura, en torno a un 90% de las bacteriemias por este patógeno conllevan endocarditis infecciosa

Y más casos de E. rhusiopathiae: descripción de nuevas infecciones

Primer caso descrito de absceso intraabdominal por Erysipelothrix

rhusiopathiae

Primer caso descrito de osteomielitis por Erysipelothrix rhusiopathiae: se diagnóstico 20

años después del trausmatismo que debió inocular la bacteria

BibliografíaTratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Directores V. Ausina Ruiz y S Moreno Guillén. Editorial Médica Panamericana. Madrid 2006

Guía de terapéutica antimicrobiana 2015. J Mensa, JM Gatell, JE García-Sánchez, E Letang, E López-Suñé y F Marco. Editorial Antares, 23ª edición

http://www.vademecum.es

J Clin Microbiol. 1992 Oct; 30(10): 2657–2661: Description and evaluation of the semiautomated 4-hour rapid ID 32 Strep method for identification of streptococci and members of related genera. J Freney, S Bland, J Etienne, M Desmonceaux, JM Boeufgras and J Fleurette

J Clin Microbiol. 2000 Mar; 38 (3): 1302–1304: Potential Errors in Recognition of Erysipelothrix rhusiopathiae. Sherry A. Dunbar and Jill E Clarridge

Veterinary Microbiology 140 (2010) 405-417. Erysipelothrix rhusiopathiae. Q Wang, B J Chang and T V Riley

International Journal of Infectious Diseases (2010) 14, e81-e83. Erysipelothrix rhusiopathiae intra-abdominal abscess. M Feasi, L Bacigalupo, S Cappato, E Pontali, D Usiglio, G A Rollandi, M Filauro, M Mori and G Cassola

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International Journal of Infectious Diseases 30 (2015) 133-134. First case of osteomyelitis due tu Erysipelothrix rhusiopathiae: public ostemolylitis in a gored farmer. E Denes, Y Camilleri, F Fiorenza and C Martin

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