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La "prevención cuaternaria" es el conjunto de acciones que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del intervencionismo del sistema sanitario. Si aceptamos que el fundamento de la actividad sanitaria es el primum non nocere, la prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otro tipo de prevención o intervención. Sin embargo, inmersos en la euforia de diagnosticar precozmente patologías que aún no han desarrollado sintomatología, actualmente nos hallamos ante una creciente oferta de programas de cribado que, tras años de experiencia y evaluación, han comenzado a generar corrientes discordantes. Los programas de cribado poblacional se han publicitado como un estandarte de la práctica sanitaria carente de riesgos y efectos adversos, llegando incluso a estigmatizar a quienes no acuden a sus revisiones periódicas en un acto perverso de paternalismo social. Existen múltiples ejemplos de prácticas sanitarias innecesarias, perjudiciales o sobreutilizadas. Y bajo este precepto, recientemente, el Consejo Médico de Suiza ha recomendado retirar las mamografía universal de cribado de cáncer de mama, una práctica socialmente incuestionada y sacralizada, en parte, gracias a las campañas del "lazo rosa". Pero la polémica generada al respecto de los programas de diagnóstico precoz de cáncer de mama mediante mamografía no es más que uno de tantos ejemplos... Además, es preciso tener en cuenta que el conjunto creciente de actividades sanitarias caracterizadas por una dudosa utilidad para el individuo y la sociedad implican un subsecuente beneficio para quienes las promueven y promocionan. El mundo sanitario está contaminado por ingentes conflictos de interés que dificultan la eliminación de la prácticas no avaladas por la ciencia. Por ello, la prevención cuaternaria pasa por desarrollar una capacidad de pensamiento crítico. Se trata de una cuestión social que concierne al conjunto de la población (sanos y enfermos), y resulta de especial interés en el contexto actual de creciente medicalización de la vida. Más atención sanitaria no siempre es mejor que menos atención sanitaria. Toda intervención sanitaria (incluidos los programas de diagnóstico precoz) conlleva daños. Algunas ofrecen además beneficios. No es razonable, por tanto, aceptar sin dudas todas las propuestas de prevención secundaria. En éste taller abordaremos el lado oculto de los programas de diagnóstico precoz del cáncer. Aplicaremos algunas técnicas de pensamiento crítico y desarrollaremos el sentido de la contraintuición en el desarme del dogmatismo (a)científico. Aunque resulte doloroso, es hora de mostrar la otra cara de la moneda...
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VII Jornadas Estatales de Estudiantes de Enfermería Bilbao 2014
TALLER (de pensamiento crítico)
Dr. Sendoa Ballesteros, Ph.D
Profesor asociado UPV/EHU
Enfermero. Hospital de Basurto
Cuando prevenir no es mejor que curar…
Controversias actuales en los programas de diagnóstico
precoz del cáncer
No existen conflictos de interés
¿Somos los profesores capaces de enseñar algo que Google no pueda?
Think vs Learn off
Educar
Desaprender, para aprender
Contraintuición
Dogmatismo científico
¿Prevenir es mejor que curar?
https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information
Romper dogmas
http://www.rtve.es/alacarta/videos/telediario/cancer-prostata-se-convertido-segundo-mas-incidencia-hombre/1198046/
Video: Telediario TVE 1 (15 Sept. 2011)
Epidemiología
Fuente: Internacional Agency for Research on Cancer (2007)
En EEUU el 90% se diagnostican mediante cribado. En España/RU no se realiza cribado sistemático.
El cribado por PSA se introdujo en 1986.
En EEUU al 75% de los hombres de 50 años o más, se les ha realizado al menos una determinación de PSA.
La edad media en el momento deldiagnóstico es de 67 años, y la edadmedia en el momento de la muerte es de81 años.
Próstata
Vejiga
Colon Recto
Pulmón
¿Por qué hacemos screening?
Los datos eran correctos, pero ¿tenía razón Giuliani? ¿Cómo pueden diferir en mortalidad dos sistemas de salud en países no tan distintos en cuanto a economía y otros parámetros de desarrollo?.
“Tuve cáncer de próstata hace 5 ó 6 años. ¿Cuál era mi probabilidad de sobrevivir al cáncer de próstata en los EEUU? 82%. ¿Y
mi probabilidad de sobrevivir al cáncer en Inglaterra? Sólo el 44% en esa medicina
socializada”
Dobbs M. Rudy wrong on cancer survival chances. Washington Post, 30 October 2007.
“Rudy” Giulliani
Historias reales
Confundiendo la supervivenciacon la tasa de mortalidad…
Gigerenzer G. Making sense of health statistics. Bull World Health Organ. 2009; 87(8):567.
Supervivencia a los 5 años de diagnóstico de Ca próstata(datos del año 2000):
– EEUU: 82%.
– Inglaterra: 44%.
¿Diferencias entre EEUU e Inglaterra?
– EEUU: cribado por PSA.
– Inglaterra: diagnóstico por síntomas.
¿Es mejor sistema sanitario el de EEUU?
El sesgo de la ventaja en el tiempo: tasa de supervivencia ≠ tasa de mortalidad
Muerte a los 70 años
Inicio del cáncer
Muerte a los 70 años
Inicio del cáncer
SIN CRIBADO MEDIANTE PSA
CON CRIBADO MEDIANTE PSA
Cáncer diagnosticado mediante cribado a los 60 años
Cáncer diagnosticado mediante sintomatología a los 67 años
Supervivencia a los 5 años: 0%
Supervivencia a los 5 años: 100%
¿Por qué hacemos screening?
La detección precoz de una determinada enfermedad, y el posterior tratamiento de casos asintomáticos, puede alargar la supervivencia y disminuir la mortalidad, si se compara con el tratamiento en el momento del diagnóstico clínico.
Aumentar la supervivencia no tiene por qué ser un logro si no va acompañado de una disminución
de la mortalidad.
Las tasas de supervivencia siempre aumentan con el
diagnóstico precoz.
Si le dices a todo el mundo que tiene cáncer, la tasa de
supervivencia subirá hasta el 100%.
¿Qué es el sobrediagnóstico?
Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011.
El sobrediagnósticoocurre cuando los individuos son diagnosticados de enfermedades que nunca causarán síntomas o la muerte.
“Es la consecuencia del entusiasmo por el diagnóstico precoz” (WelchHG, 2011).
“La Medicina hasta hace unos años había sido simple, inefectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa” (Chantler, Lancet 1999).
¿Cuándo debemos hablar de sobrediagnóstico de cáncer?
Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011.
Muertes Muertes
Nuevos diagnósticos
Nuevos diagnósticos
TIEMPO TIEMPO
INC
IDEN
CIA
INC
IDEN
CIA
Incremento real en la incidencia del cáncer
Sobrediagnóstico
Análisis de la situación actual del cáncer de próstata
Hoffman RM. Screening for Prostate Cancer. NEMJ 2011; 365:2013-9
?EEUU (1975-2007)
Cómo varían los diagnósticos de cáncer de
próstata y qué poco su mortalidad.
La introducción del test del PSA prácticamente dobló la
posibilidad de recibir un diagnóstico de cáncer de
próstata a lo largo de la vida. ¿Hay sobrediagnóstico?
Proporción de hombres con cáncer de próstataen función de los niveles de PSA
Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011.
0
5
10
15
20
25
30
35
≤1 1-2 2-3 3-4 >4
% h
om
bre
s c
on
cá
nc
er
Nivel plasmático de PSA (ng)
PSA
Quien busca, encuentra…
Powel IJ et al. Evidence supports a faster growth rate and low earlier transformation to clinically significant… J Urol. 2010; 183(5):1792-6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
% d
e h
om
bre
s
co
n
cán
cer
de p
rósta
ta
Grupo de edad
EDAD
Aprox. el 25% de los hombres entre 20 y 49 años tienen Ca de próstata
Cáncer de próstata diagnosticado por anatomía patológica en autopsias por muerte accidental.
n=525
Explícame esto… ¿a qué se debe?
Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011.
Evolución rápida
Evolución lenta
Evolución muy lenta
No progresivo
Fase
pre
clín
ica
TIEMPO >>>
MU
ERTE
PO
R O
TRA
S C
AU
SAS
Células anormales
Momento en el que el cáncer causa muerte
Momento en el que el cáncer causa clínica
Ignoramos la historia natural del cáncer y no sabemos predecir cuál de los 4 tipos distintos de progresión presentará el tumor.
Sobretratamiento
El sobrediagnóstico conduce al sobretratamiento.
• Complicaciones del tratamiento (prostatectomía):
- Disfunción eréctil (50%).
- Incontinencia urinaria (30%).
• Complicaciones post-radioterapia.
• Ansiedad.
• Disminución de la calidad de vida.
Un testimonio digno de leer: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2010/03/05/oncologia/1267806203.html
2006 (71 años): acude al médico y en unanálisis rutinario se solicita PSA.
2010: Muere a los 75 años.
2011 (60 años): Analítica con PSAelevado. Se solicita biopsia paraconfirmar cáncer de próstata.
Tras la biopsia (negativa) presentasepticemia que precisa ingreso en UCI.
¿Y qué dicen las sociedades científicas?
Marzo-Castillejo M. et al. Recomendaciones de prevención del cáncer. Aten Primaria. 2012;44 Supl 1:23-35.
U.S. Preventive Services Task Force (2011):
Existe una aceptable evidencia para recomendar la adopción de NO hacer PSA (y evitar activamente que se haga).
PAPPS - Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (2012, ratificado en 2014):
La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra).
Pero la realidad es ésta…
En Barcelona existe un incentivo para los médicos para que NO soliciten PSA en personas mayores de 75 años.
Sin embargo… en 2008 al 21,8% de esta población se le solicitaron estas pruebas… ??¿¿?
Prevención cuaternaria
El necesario cambio de paradigma en la relación sanitario - paciente
Sanitario decide Paciente obedece
Sanitario informa Paciente decide
¿Existe paternalismo en los programas de
cribado?
¿Es deseable un cambio de paradigma?
EEUU, 1975-2005
El cribado del cáncer de próstata: ¿Es el sobrediagnóstico la excepción o la norma?
Moynihan R et al. BMJ 2012;344:e3502
Contraintuición
“Es la consecuencia del entusiasmo
por el diagnóstico precoz” (Welch)
El Dogma de dogmas
Manifiesto de la FADSP sobre el Día Internacional del Ca mama
Algunos apuntes para pensar…
Datos del Registro del Cáncer de Euskadi. Elaboración propia.
Incidencia y mortalidad por cáncer de mama. País Vasco, 1981–2011
0
20
40
60
80
100
120
140
Tumor maligno de mama (País Vasco)Tasas brutas x100.000 mujeres
Mortalidad Incidencia
Algunos apuntes para pensar…
Autier P et al. BMJ 2011;343:d4411
Seguimiento de los programas de screening y mortalidad por cáncer de mama. Suecia vs Noruega, 1980–2006
Sweden(% screened)
Norway(% screened)
Beneficios vs Riesgos de la mamografía cribado
Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Update of Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD001877.
2000 mujeres
sin cribado
(mamografía)
2000 mujeres
con cribado
(mamografía)
BENEFICIOS
¿Cuántas mujeres (50-69) mueren de cáncer de mama? 5 4
¿Cuántas mujeres mueren de otros tipos de
cáncer?
42 42
RIESGOS
¿Cuántas mujeres sin cáncer tendrán falsas alarmas
o biopsias? (Falsos positivos)
- 200
¿Cuántas mujeres con cáncer no progresivo sufrirán
mastectomías totales o parciales de forma
innecesaria? (Sobretratamiento)
- 10
En términos relativos, la mamografía-cribado reduce la mortalidad un 20%.En términos absolutos, evita 1 muerte por cada 2000 mujeres (50-69) cribadas.
The American Cancer Society (1980s)
Paternalismo
Culpabilización
Chantaje emocional
¿Ha cambiado algo?
¿Engañan los medios de (des)información?
Gigerenzer G. Breast cancer screening pamphlets mislead women. BMJ 2014;348:g2636.
“Todas las mujeres y sus organizaciones de mujeres deben romper los lazos rosas y hacer campaña por una información honesta”
Gigerenzer G. BMJ 2014;348:2636
Cause-Related
Marketing
http://www.nogracias.eu/2014/05/02/think-before-you-pink/
Primum non nocere,
¿qué fue de eso?
Toda actividad sanitaria tiene riesgos.
La prevención secundaria es una actividad sanitaria.
ergo…
La prevención secundaria tiene riesgos.
Deberes para casa….
…
BiONorte
Presentación disponible desde
www.bionorte.org
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