Ieva EverteĀrsts – rezidents Psihiatrijas specialitātē

Ilze KalpišaĀrsts – rezidents Pediatrijas specialitātē

DEPRESĪVU TRAUCĒJUMU ATPAZĪŠANA, SARKANĀ KAROGA SIMPTOMI

2016

Klīniskais gadījums

NMPD izsaukums:• Bērnu nams;• 14.g.veca meitene; • Izsaukuma motīvs - uzvedības traucējumi;• Izsauc bērnu nama darbiniece;• Brīvdienas vakars.

Attēls: http://globe-views.com/dcim/dreams/depression/depression-04.jpg (sk. 17.05.2016.)

Klīniskais gadījumsSūdzības: audzinātāja stāsta, ka meitene atteikusies pildīt noteiktos darbus, tādēļ tai netika ļauts kopā ar citiem bērniem skatīties TV. Meitene sadusmojusies, kļuvusi agresīva, sākusi demolēt telpu – dauzīt durvis, mētāt mantas, kliegt, plēst sev matus, žņaugt sevi, draudēt, ka nodarīs sev pāri.

Līdzīgas epizodes esot bijušas arī iepriekš, ģimenes ārsts rekomendējis lietot augu izcelsmes nomierinošus līdzekļus un nepakļauties meitenes kaprīzēm.

Meitenei ir sliktas sekmes skolā, atkārtoti mācās 7.klasē, pasliktinājušās attiecības ar citiem bērnu nama bērniem, norobežojas no apkārtējiem, nav pastāvīgu draugu.

Meitenei ir jaunāka māsa, ar kuru viņa dzīvo vienā istabā, bet kura nelabprāt uzturas māsas tuvumā, jo neizprot viņas uzvedību.

Klīniskais gadījums

• Apskates brīdī meitene guļ gultā, nomākta, paslēpusies zem segas, raud, nevēlas kontaktēties;• Mēģinot uzsākt sarunu, attrauc, ka esot stulba, neglīta, nevienam nevajadzīga; • Nepatīk apmeklēt skolu, skolā nav draugu, uzskata, ka izglītība viņai nebūšot vajadzīga;• Vēlas pamest bērnu namu, saka, ka atbraukšot pakaļ tēvs, kurš paņemšot viņu pie sevis, došot naudu un lutināšot tikai viņu.

Klīniskais gadījums

Objektīvi: Apziņa skaidra, orientējas laikā, telpā un savā personā, kontaktējas nelabprāt, uz jautājumiem atbild izvairīgi, dažos vārdos;

Pazemināta barojuma;Nomākta, vienaldzīga sejas izteiksme, noliekta galva uz leju;

Neveido acu kontaktu, izvairās no pieskārieniem;Uz apakšdelmiem redzamas virspusēju, horizontālu griezumu pēdas (ādas – zemādas līmenī);

Pa citu orgānu sistēmām bez patoloģiskas atradnes.

Klīniskais gadījums

Terapija NMP posmā: Tinc. Valeriani 40pil. p/o

Rezultāts: apskates un sarunas laikā meitene pakāpeniski nomierinās, pārstāj raudāt, sāk stāstīt par ikdienu, skolas gaitām, attiecībām ar klasesbiedriem. Pašnāvības domas noliedz.

Meitene atstāta bērnu nama personāla uzraudzībā. Rekomendēta psihiatra konsultācija ambulatori.

Depresija• Klīniskā depresija - nopietna slimība ar ilgstošu nomāktības sajūtu, kas padara neiespējamu normālu ikdienas dzīvi. • Šī slimība atstāj iespaidu uz jūtām, domām, uzvedību un fiziskajām funkcijām.

http://www.depresija.lv/depresija/kas-ir-depresija-2/ (sk.15.05.2016)

AktualitāteDepresija bērnu un pusaudžu vecumā:• 2-3% skolas vecuma bērniem; • Līdz 8% pusaudžiem, 3x biežāk meitenēm;• Ja ir bijusi smaga depresija pirmās pakāpes radiniekam, 3x lielāks risks saslimt.

• Daudziem jauniešiem ar depresiju nav pašnāvības domu; • Daudziem jauniešiem bez depresijas ir pašnāvības domas un plāni.

• Augsts pabeigtas pašnāvības risks, ja ir depresija ar rekurrentām aktīvām pašnāvības domām un plāniem, iepriekš veikti pašnāvības mēģinājumi.

Kaplan & Sadock’s Synopsis of psychiatry behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 11th edition, 2015 Pp. 1226-1227

Depresijas klīniskie simptomi (SSK-10)Pamatsimptomi (>2 ned.):• Pazemināts garastāvoklis lielāko

dienas daļu bez noteikta iemesla;• Pazeminātas intereses un spēja

izjust prieku;• Nogurdināmība, enerģijas

trūkums.

• Viegla: 2 pamata + 3 papildus• Vidēji smaga: 2 pamata + 4 papildus (1 smagi

izteikts)• Smaga: 3 pamata + vismaz 4 papildus

• Nomākts garastāvoklis, palēnināta domāšana, lēnas kustības. (Krepelīns 1883.g.)

Papildus simptomi:• Pašapsūdzības domas, neadekvāta vainas sajūta; • Pazemināts pašnovērtējums;• Suicidālas domas un uzvedība;• Neizlēmība, grūtības plānot vai koncentrēties;• Psihomotorās aktivitātes traucējumi – ažitācija vai kavēšana;• Jebkādi miega traucējumi;• Apetītes izmaiņas.Tērauds E., Andrēziņa R., Zārde I. Praktizējošā ārsta rokasgrāmata,

rekomendācijas psihiatrisko pacientu terapijā, SIA PS media, 2013, 92.lpp. ; SSK-10

Depresijas klīniskie simptomi (DSM-5)<5 simptomi 2 nedēļu periodā:• Pazemināts vai nomākts garastāvoklis (1)• Zaudēta interese un prieks (2)+ jebkuri 3 no tālākajiem simptomiem:• Svara zudums (>5% / mēn.);• Bezmiegs vai miegainība;• Ažitācija vai kavēšana;• Nespēks;• Mazvērtības, vainas sajūta;• Grūtības koncentrēties;• Domas par nāvi, pašnāvību.

Papildus simptomi:• Ilgstoši aizkaitināms;• Fiziskas sūdzības;• Sliktas sekmes, skolas kavēšana;• Garlaikošanās;• Alkohola / narkotiku lietošana;• Naidīgums, dusmas;• Bezatbildīga uzvedība.

https://www.mdwise.org/MediaLibraries/MDwise/Files/For%20Providers/Behavioral%20Health/gl-

depressioninchildren.pdf (sk.18.05.2016.)

Beka depresijas skala, Bērnu depresijas skala

http://www.depresija.lv/depresija/pasnovertesanas-tests/ (sk.15.05.2016)

Depresijas īpatnības dažādos bērna vecumos

Bērni jaunāki par 5 gadiem iet cauri separācijas fāzei, bieži saskaras ar izmisumu; nav skaidrs vai šis izmisums saistāms ar depresiju.

No ~8 gadu vecuma daži bērni uzrāda depresīvu simptomātiku, kura ir ļoti tuva pieaugušo depresīvām epizodēm. Tomēr iezīmējas atšķirības:• Miega un apetītes traucējumi ir retāk nekā pieaugušajiem;• Retāk vainas apziņa un bezcerība;• Suicidālie plāni ir retāk letāli kā pieaugušajiem;• Var būt atteikšanās no skolas apmeklējuma;• Pieaug kairināmība;• Galvas sāpes, vēdera sāpes, somatizācija.Depresiju vieglāk diagnosticēt, ja akūts sākums un iepriekš nav bijuši psihiski traucējumi. Diemžēl bieži sākums ir nenoteikts, mānīgs, un traucējumi piemeklē bērnus, kuriem anamnēzē jau ir problēmas ar UDHS, seperācijas trauksmi, intermitējoši depresīvi simtomi, distīmija, ciklotīmija.

Diferenciāldiagnoze• Ģeneralizēta trauksme• Ilgstoša mērena trauksme ar trauksmes somatiskajiem

simptomiem;• Somatoformi traucējumi• Dominē sūdzības par fiziskiem simptomiem, kuru saistība ar

somatisku saslimšanu nav apstiprinājusies klīniskajā apskatē un izmeklējumos;

• Šizoafektīvi traucējumi• Divu nedēļu periodā novēro gan afektīvus traucējumus, gan

šizofrēnijai raksturīgus psihotiskus traucējumus;• Akūti psihotiski traucējumi• Halucinācijas, iedarbības sajūtas, murgu idejas (izsaka

dīvainus, nekoriģējamus, kultūras normām neatbilstošus spriedumus).• Psihotiskie traucējumi var būt ar depresīvu, apsūdzošu,

izsmejošu raksturu.Tērauds E., Andrēziņa R., Zārde I. Praktizējošā ārsta rokasgrāmata,

rekomendācijas psihiatrisko pacientu terapijā, SIA PS media, 2013, 97.lpp.

Autoagresija pediatrijas praksē• Pašnāvība ir trešais vadošais nāves iemesls jauniešiem.• Lielāks suicīda risks jauniešiem, ja:• ir pašnāvības domas un reāli plāni,• kāds no vecākiem ir izdarījis pašnāvību, • nespēja izveidot stabilas attiecības,• problēmas ģimenē,• sociālas problēmas,• impulsīva uzvedība, • agri zaudēti vecāki,• alkohola un vielu lietošana.

Kaplan & Sadock’s Synopsis of psychiatry behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 11th edition, 2015

Sarkanā karoga simptomi (1)1. Runāšana par pašnāvību (ikdienišķā sarunā);2. Neārstēta depresija;3. Savu vērtīgo lietu atdāvināšana, izdalīšana;4. «Atvadīšanās» (pēdējā tikšanās, bet var būt tikai

telefona zvans vai SMS);5. Pašnāvības zīmīte;6. Alkohola un/vai narkotiku lietošana (vairāk, nekā

jebkad; lai «saņemtos»);7. Mierīgums vai pat prieks (pirms tam nomāktība,

bezcerība, depresija);8. Bezatbildīga uzvedība (agresīva braukšana, ceļu

satiksmes noteikumu neievērošana, zagšana, seksuālas attiecības bez izsargāšanās, u.c.)

http://mentalhealthdaily.com/2014/07/29/16-suicide-warning-signs-behaviors-to-recognize/ (sk. 07.05.2016)

Sarkanā karoga simptomi (2)9. Pašnāvības metožu meklēšana, pētīšana (piem.,

pārlūkprogrammas vēsturē);10.Pašnāvības veikšanai nepieciešamo materiālu

gādāšana;11.Testamenta sastādīšana (vai atjaunošana);12.Sociāla izolēšanās;13.Runāšana par to, ka viņš/viņa ir apgrūtinājums

citiem, rada tikai nepatikšanas, utt.;14.Bezcerība (arī nevērtība);15.Apsēstība ar nāvi (runāšana par to, par dzīvi pēc

nāves, utt.);16.Iepriekšējs pašnāvības mēģinājums (20-50% no

pabeigtām pašnāvībām šis nav pirmais mēģinājums);http://mentalhealthdaily.com/2014/07/29/16-suicide-warning-signs-behaviors-to-recognize/ (sk. 07.05.2016)

Taktika ar suicidālu pacientu• Konsultējot pacientu ar depresiju nepieciešams viņu izjautāt par pašnāvības domām.• Svarīgi!• Izvērtēt suicīda risku (psihiskais stāvoklis, pašnāvības plāna esamība, pašnāvības mēģinājums anamnēzē), dokumentēt to;• Izvērtēt somatiskus, psihiskus traucējumus, reibumu, suicīda nolūkā lietotu medikamentu ietekmi, u.c.;• Izvērtēt nepieciešamību stacionēt (informēt tuviniekus);• Stacionējot – nepārtraukta uzraudzība, apmācīts personāls, droša vide (nav asu priekšmetu, nav piekļuves medikamentiem, nav viegli atveramu logu, u.c.). Izvērtēt sedācijas un simptomātiskas terapijas nepieciešamību, plānot vai uzsākt psihoterapiju.

Tērauds E., Andrēziņa R., Zārde I. Praktizējošā ārsta rokasgrāmata, rekomendācijas psihiatrisko pacientu terapijā, SIA PS media, 2013, 99.lpp.

VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide, 2013

Faktori, kas attur no pašnāvības

(protektīvie faktori)Atbalsta sistēma:• Cieša emocionāla saikne ar

ģimenes locekļiem, draugiem;• Nodarbinātība;• Laulība;• Apgādībā bērns;• Pienākumi pret citiem, atbildība;• Samērā droša un stabila vide;

Pieejama veselības aprūpe• Psihisko, fizisko un saslimšanu

ārstēšana, atkarību ārstēšana;• Atbalsts no medicīnas

personāla;

Personīgās iezīmes:• Palīdzības meklēšana;• Laba impulsu kontrole;• Labas problēmu, konfliktu

risināšanas prasmes;• Augsta pašapziņa, piederības

sajūta;• Kultūras vai reliģiski uzskati

par dzīvības vērtību;• Optimistisks skatījums uz

dzīvi;• Lietderīga brīvā laika

izmantošana;

VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide, 2013

Riska izvērtēšana: Modificētā «SAD PERSONS» skala (1)

Sex: Male +1Age <19 or >45 yr +1Depressed or hopeless +2Previous suicide attempts or psychiatric care

+1

Excessive alcohol or drug use +1Rational thinking loss: psychotic or organic illness

+2

Separated, widowed or divorced +1Organised or serious attempt at suicide +2No social support +1Stated future intent (determined to repeat or ambivalent)

+2

Raine T. et al. Oxford handbook for the foundation programme, 3rd edition, Oxford University press, 2011, P. 486

Riska izvērtēšana:Modificētā «SAD PERSONS» skala (2)• Rezultātu izvērtēšana:

• Citi nozīmīgi riska faktori - smagi dzīves notikumi, bezdarbs vai pensionējies, identificējas ar kādu, kurš izdarījis pašnāvību, hroniska slimība (somatiska vai psihiatriska), pieeja ieročiem vai medikamentiem (piem. veterinārārsti, fermeri, mediķi, u.c.).• Protams, šī skala nav 100% droša, jāuzticas saviem instinktiem un šaubu gadījumā jājautā padoms kolēģiem.

<6 Var būt droši laist mājās, atkarībā no apstākļiem

6-8 Ar lielāko varbūtību nepieciešama psihiatriska izvērtēšana

>8 Nepieciešama hospitalizācija un steidzama psihiatriska izvērtēšana

Raine T. et al. Oxford handbook for the foundation programme, 3rd edition, Oxford University press, 2011, P. 486

Riska izvērtēšana: Modificētā «SAD PERSONS» skala klīniskā gadījuma pacientei (3)

Sex: Male 0Age <19 or >45 yr +1Depressed or hopeless +2Previous suicide attempts or psychiatric care

0

Excessive alcohol or drug use 0Rational thinking loss: psychotic or organic illness

0

Separated, widowed or divorced +1Organised or serious attempt at suicide 0No social support +1Stated future intent (determined to repeat or ambivalent)

0

Depresijas ārstēšana bērniemun pusaudžiem• Amerikas Bērnu un Pusaudžu Psihiatrijas Akadēmija kopā ar ekspertiem izstrādājusi Teksasas Bērnu Ārstēšanas Algoritma Projektu (TMAP), uz pierādījumiem balstītas rekomendācijas depresijas ārstēšanā.• Tā sevī ietver psihoedukāciju un atbalstošo psihoterapiju viegliem depresijas gadījumiem• CBT vai interpersonāla (IPT) var būt efektīva pie vidējā smaguma depresijām, īpaši ja ārstēšana turpināta 6 mēnešus un ilgāk.

1. Sāk ar atbalstošo psihoterapiju un stresa mazināšanu.2. Ja nestrādā tad CBT vai IPT un stresa mazināsana.3. Ja nestrādā tad CBT vai IPT + Fluoxetine + stresa mazināšana.• Pie vidējām un smagām depresijām, pie lielajām depresijām ar rekurentu gaitu, ar aktīvām suicidālām domām, psihozēm optimāla terapija sevī ietver gan CBT, gan farmakoterapiju (SSAI).• Progresu nepieciešams monitorēt (Beck Depression Inventory, Children’s Depression Inventory vai Reynolds Adolescent Depression Inventory).

https://www.jpshealthnet.org/sites/default/files/tmap_depression_2010.pdf (Sk.17.05.2016.)

Paldies par uzmanību!