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Le risque de désinsertion des aiguilles à fistule au cours d’une séance d’épuration extra-rénale par
hémodialyse et techniques apparentées.
Alain BIRBESe-mail : [email protected]
Les techniques d’épuration extra-rénales par accès au circuit sanguin corporel :
L’hémodialyse, hémodiafiltration, hémofiltration, sont des méthodes de suppléance rénale qui épurent le sang en éliminant certaines molécules et permettent d’extraire l’eau en excès.
Pour parvenir à ce but, on fait circuler le sang du patient dans un dialyseur au contact d’une finemembrane percée de microscopiques trous à travers lesquels vont passer de l’eau et les petitesmolécules à éliminer.
Source de l’image : www.doctissimo.fr
Cette technique nécessite la mise en place d’une circulation sanguine extracorporelle et la réalisation d’unaccès facile au sang, l’abord vasculaire. La méthode la plus couramment utilisée est celle de la fistule artérioveineuse, la circulation du sang étant assurée à travers deux aiguilles à fistule
Principe de la fistule artério-veineuse
La fistule artério-veineuse (FAV) consiste à créer une anastomose entre une artère et une veine superficielle. On obtient ainsi une augmentation significative du débit et de la pression, ce qui provoque une dilatation de la veine et un épaississement de la paroi.
Le but est d’avoir un accès vasculaire superficiel FIABLE et FONCTIONNEL, afin de pouvoir traiter les patients insuffisants rénaux en dialyse.
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source : http://docplayer.fr/1416066-Soins-infirmiers-en-hemodialyse.html
Débit et pressions :
Le débit sanguin extra-corporel pendant le traitement est généralement compris entre 250 et 400 ml/minute. Le volume total de sang contenu chez le sujet normal représente environ 7 % deson poids total (5 L pour un homme de 75 kg) (http://www.medix.free.fr/sim/physiologie-circulation-veineuse.php). Ces chiffres montrent l’urgence à agir en cas de désinsertion de l’aiguille veineuse.
La pression (dépression) d’aspiration au niveau du circuit veineux est comprise entre -50 et -250 mmHg.
La pression de retour sanguin au niveau du circuit de retour est habituellement comprise entre 100 et 350 mmHg.
Désinsertion :
La désinsertion d’une aiguille à fistule pendant une séance de dialyse constitue un événement grave au cours duquel le pronostic vital du patient est rapidement engagé.
Selon une étude sur 19 patients en centre lourd, 0,19 désinsertion pour mille séances ont été observées. Les recommandations de bonnes pratiques ne détaillent pas les moyens de sécurisation. (Néphrologie & Thérapeutique Volume 11, Issue 5, September 2015, Pages 287 - Prévenir le risque de désinsertion de l’aiguille veineuse pendant la séance d’hémodialyse - C. Kahil1, C. LeCoeur, G. Majdalani http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1769725515001911)
Lorsque une aiguille est désinsérée, une hémorragie se produit nécessitant une intervention rapide sur la fistule et le générateur de dialyse.
Il est impératif d’arrêter immédiatement l’hémorragie en comprimant le point de ponction laissé libre par la désinsertion de l’aiguille et simultanément d’interrompre le fonctionnement de la pompe à sang du générateur de dialyse si elle ne s’est pas automatiquement arrêtée.
Utilisation de la fistule artério-veineuse :
Deux aiguilles à fistule sont insérées dans la veine artérialisée par la fistule,
- l’aiguille artérielle d’aspiration assure le flux de sang vers la circulation extracorporelle,
- l’aiguille veineuse de retour assure la réinjection du sang épuré au patient.
Désinsertion de l’aiguille artérielle :
Lorsque l’aiguille a libéré le point de ponction par sa désinsertion, du sang va s’échapper par le point de ponction.
S’il s’agit de l’aiguille artérielle (aspiration), une aspiration d’air se produira par l’aiguille, l’air remplira le circuit extracorporel, les sécurités de présence d’air dans le sang entraîneront une alarme et l’arrêt de la pompe à sang du générateur
Désinsertion de l’aiguille veineuse :
Lorsque l’aiguille a libéré le point de ponction par sa désinsertion, du sang va s’échapper par le point de ponction et par l’aiguille laissée libre.
Le générateur n’arrêtera pas la pompe à sang dans un premier temps. Pourquoi ?
La pompe à sang du générateur est asservie à plusieurs types d’alarme : fuite de sang (rupture de la membrane), pression artérielle ou veineuse anormales, présence d’air dans le sang.
Lorsque l’aiguille veineuse est désinsérée, la pression veineuse dans le circuit extracorporel veineux de retour n’est pratiquement pas modifiée si l’aiguille n’est pas déconnectée de la tubulure veineuse de retour. Il n’y aura donc pas d’alarme de pression. Une alarme de pression ne se produira que lorsque suffisamment de sang aura été perdu et que la pression artérielle dupatient chutant, une difficulté d’aspiration au niveau de l’aiguille artérielle surviendra.
La pression veineuse indiquée par le générateur est provoquée par la perte de charge dans l’aiguille elle-même. Il ne s’agit pas de la pression dans la veine.
Même si l’aiguille veineuse est dénsérée, la « pression veineuse » ne varie pas de façon significative et ne déclenchera pas d’alarme.
Références de pressions (http://www.medix.free.fr/sim/physiologie-circulation-veineuse.php)
Chez un sujet allongé, la pression dans les veines périphériques est de l’ordre de 8 mmHg. La pression de la veine artérialisée par la fistule est plus élevée.
Chez l’adulte jeune, au repos, couché, les valeurs normales de la pression artérielle aortique ouhumérale sont de :
– 110 à 140 mmHg pour la systolique (17kPa) ; – 60 à 80 mmHg pour la diastolique (9kPa) ;
– 70 à 95 mmHg pour la moyenne (11kPa).
Limitation du risque de désinsertion :
Pour limiter le risque de désinsertion des aiguilles à fistule, deux processus doivent être mis en œuvre :
- Une bonne fixation des aiguilles immédiatement après leur mise en place grâce à des rubans adhésifs ou des pansements spécifiques.
- Une bonne fixation des tubulures de circulation extracorporelle, la tubulure constituant une boucle, cette boucle, en cédant sous la traction éventuelle évitera l’arrachage des aiguilles. Certains praticiens préconisent la réalisation d’une double boucle pour des enfants ou des patients agités.
Fixation de l’aiguille veineuse Fixation des tubulures avec boucle
http://www.geres.org/docpdf/rr15hemodialyseX4.pdf
Utilisation de pansements spécifiques :
Aiguille en place Sécurisation par pansement fendu Recouvrement
Mise en évidence la désinsertion d’une aiguille :
Les aiguilles doivent rester apparentes, ne doivent pas être recouvertes par un drap ou une couverture.
Il existe des dispositifs de sécurité qui alerteront en cas de désinsertion. Le fonctionnement de ces dispositifs est basé sur la mesure de la conductivité électrique entre deux électrodes placées à proximité des points de ponction. En cas de désinsertion d’aiguille ou de fuite de sang pour une autre raison, le sang épanché, conducteur électrique, provoquera une augmentation de la conductivité entre les électrodes. Un signal sonore sera émis, et sur certains générateurs de dialyse, arrêtera la pompe à sang.
http://www.hemodialert.com/
MATERIOVIGILANCE :
La désinsertion d’une aiguille constitue un incident grave. Selon la suite de l’incident, la déclaration à l’ANSM est obligatoire (cas C : Conséquences observées graves, par exemple décès ou nécessité de transfusion) ou facultative (cas M : incident répétitif) ou n’a pas à être transmise à l’ANSM (cas L : incident isolé). Selon CERFA 10246-05.
