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Definición
Tradicionalmente se ha definido como el cese
abrupto de la función renal que resulta en la
retención de urea y otros productos nitrogenados
y en la desregulación del volumen extracelular y
electrolitos.
FALLA RENAL AGUDA
Definition of acute kidney injury (acute renal failure). Updated: Aug 01, 2013.
Creatinina Sérica
• En estadios tempranos de LRA puede ser normal aun con una reducción marcada en la TFG
No refleja la TFG
• Una vez iniciada las diálisis no es posible evaluar la función renal mediante la creatinina, a menos que esta se reduzca los días que no se realicen diálisis
Es removida mediante la diálisis
Diferentes valores de corte
Definition of acute kidney injury (acute renal failure). Updated: Aug 01, 2013.
Acute Dialysis Quality Initiative
ADQI
Risk
Injury
Failure
Loss
End Stage
Incremento de 1.5 veces, Disminución de TFG >25%
o Gasto urinario <0,5 cc/Kg/h por 6 horas
Incremento de 2 veces, Disminución de TFG >50% o
Gasto urinario <0,5 cc/Kg/h por 12 horas
Incremento de 3 veces, Disminución de TFG >75% o
Gasto urinario <0,3 cc/Kg/h por 24 horas o anuria por
12 horas
Perdida completa de la función renal (necesidad de
terapia de remplazo renal) por mas de 4 semanas
Perdida completa de la función renal (necesidad de
terapia de remplazo renal) por mas de 3 meses
2,4
4,1
6,3
Definition of acute kidney injury (acute renal failure). Updated: Aug 01, 2013.
Limitaciones de los Criterios ADQI
• Los cambios en el gasto urinario y creatinina en
el mismo estrato no se basan en la evidencia.
LA creatinina sérica es un fuerte predictor de
mortalidad en UCI.
• Los cambios en la creatinina sérica no se
correlacionan con el cambio en la TFG actual
• Es imposible calcular el cambio en los niveles
de creatinina sérica en pacientes que no tengan
una medición previa
Definition of acute kidney injury (acute renal failure). Updated: Aug 01, 2013.
Acute Kidney Injury Network
AKINIncremento abrupto (48 horas) en la concentración de creatinina sérica de 0,3mg/dlo >50%, o oliguria <0,5ml/kg/h por mas de 6 horas
Consideraciones:
▫ Los criterios diagnósticos se deben aplicar solo después que se ha optimizado la volemia
▫ Se necesita excluir obstrucción del tracto urinario si se utiliza la oliguria como criterio
Definition of acute kidney injury (acute renal failure). Updated: Aug 01, 2013.
KDINGO
Incremento absoluto de creatinina sérica >0,3 mg/dl en 48
horas
Incremento porcentual de creatinina >50% en 7 días
Gasto urinario <0,5mL/Kg/h por mas de 6 horas
Definition of acute kidney injury (acute renal failure). Updated: Aug 01, 2013.
Estadio 1
• Incremento de 1,5 a 1,9 veces o 0,3mg/dl o gasto urinario <0,5cc/Kg/h por 6-12 horas
Estadio 2
• Incremento de 2 a 2,9 veces o gasto urinario <0,5mg/dl por 12 horas
Estadio 3
• Incremento de 3 veces o creatinina >4mg/dl o gasto urinario <0,3mL7Kg/h por 24 horas o anuria por 12 horas o iniciación de TRR
Etiología
Múltiples etologías
• Hospitalizados▫ Necrosis Tubular Aguda
▫ Exposición a nefrotoxinas
▫ Sepsis
• Hospitalizados o ambulatorios▫ Disminución de la volemia
▫ Obstrucción urinaria
▫ Glomerulonefritis rápidamente progresiva
▫ Nefritis intersticial aguda
Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure) . Updated: Mar 04, 2013.
Categorización
Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure) . Updated: Mar 04, 2013.
Categorización
Prerrenal
• 60-70%
Renal (Intrínseca)
• 20-30%
Posrrenal
• 10%
Diagnostic approach to the patient with acute kidney injury (acute renal failure) or chronic
kidney disease. Updated: Aug 14
LRA Prerrenal
1. Hipovolemia
Disminución TA
Disminución presión intraglomerular
Cese Filtración
2. Bajo GC FE del VI insuficiente (postcarga)
Precarga disminuida
3. Vasodilatación
Fracaso renalNormotensive Ischemic Acute Renal Failure. NEJM 2007
LRA Prerrenal
Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. NEJM 2007
4. Vasoconstricción renal:
Preferente arteriola aferente
Disminución flujo glomerular
Caída presión hidrostática
Cese Filtración Fracaso Renal
5. Pérdida autorregulación
Apertura aferente. Inhibida por AINES
+
Cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II
LRA Renal• Obstrucción vasculo-
renal
• Enfermedad glomerular
o microvascular
• S. Hemolitico-
Uremico
• Purpura
Trombocitopenica
Trombotica
• Eclampsia
• Hipertensión
• Nefritis Por
Radiación
• LES
• Esclerodermia
Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. NEJM 2007
• Necrosis Tubular Aguda
• Isquemia
• Toxinas
• Endógenas
• Exógenas
• Nefritis Intersticial
• Alérgica
• Infecciosa
• Infiltrativa
• Idiopática
• Deposito intratubular
• Mieloma
• Rechazo de trasplante
LRA Posrrenal
Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. NEJM 2007
• Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa
1. Ureteral
• Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, cáncer, coágulos
2. Cuello de vejiga
• Estenosis, válvula congénita, fimosis
3. Uretra
Evaluación Inicial
Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure) . Updated: Mar 04, 2013.
CAUSAS
COMPLICACIONES
HIPOTENSION
DEPLECION DE
VOLUMEN
OBSTRUCCION
HIPERKALEMIA
SOBRECARGA DE VOLUMEN
ACIDOSIS METABOLICA
HIPOCALCEMIA
HIPERFOSFATEMIA
HIPERURICEMIA
HIPERMAGNESEMIA
Electrolitos Gases arteriales BUN/Creatinina
Fosfato Calcio Albumina
Acido úrico Magnesio Hemograma
ERC Vs LRA
Diagnostic approach to the patient with acute kidney injury (acute renal failure) or chronic
kidney disease. Updated: Aug 14
ERC LRA
Inicio de los sintomas
Poco o Ninguno Gasto
Urinario
Imagenologicamente
riñones pequeños y con
aumento de
ecogenicidad
Incremento diario de
creatinina
Anemia
NGAL
KIM-1
IL 18
Manifestaciones Clínicas
Hiperazoemia
• Náuseas
• Vómito
• Malestar
• Alteraciones del sensorio
• Asterixis
• Convulsiones
Hipovolemia
• Derrame pericárdico
• Frote pericárdico
• Tamponade
• Estertores
Hiperkalemia
• Arritmias cardiacas
• Íleo
Hemorragia
• Disfunción plaquetaria
Manejo
Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure) . Updated: Mar 04, 2013.
Sobrecarga de volumen
Hiperkalemia (>5,5mEq/L)
Signos de Uremia
Acidosis metabólica Severa
(pH<7,1)
DIALISIS
Manejo
Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure) . Updated: Mar 04, 2013.
MODIFICACIÓN DE LA DIETA:
• Ingestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/d
• Ingestión de sodio 2-4 g/d
• Ingestión de Fósforo se reduce a 800 mg/d
• Ingestión de potasio se restringe a 40 mEq/d
Manejo
DEPLECION DE VOLUMEN
Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure) . Updated: Mar 04, 2013.
La corrección de la depleción de la volemia puede prevenir o limitar la lesión renal que lleva a necrosis tubular aguda
Historia clínica de perdida de líquidos o examen físico concordante con hipovolemia y/u oliguria = fluidoterapia intravenosa
Manejo
Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure) . Updated: Mar 04, 2013.
Aumento de Volumen
Balance hídrico positivo en pacientes
críticamente enfermos, excesiva
fluidoterapia o disfunción del VI
Los diuréticos se utilizan como terapia transitoria para aliviar
la hipervolemia. Predilección por
diuréticos de asa que proporcionan un
efecto natriureticoimportante.
Pacientes bajo terapia diurética se les deben
monitorizar gasto urinario, de no existir
un incremento se deben utilizar terapias adicionales como la
diálisis
Manejo
• No se dializan hiperkalemia leve y LRA con
causa reversible, estos pacientes son tratados
con dieta, administración de volumen y cese de
IECA o ARA
Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure) . Updated: Mar 04, 2013.
Oliguria CataboliaDaño Celular
Activo
Cambios EKG Anormalidades
neuromasculares
HIPERKALEMIA
Manejo
• Disminución del aporte de potasio
• Intercambio de potasio en el tubo digestivo
utilizando resinas de unión a potasio
• Promover la entrada celular mediante
dextrosados, insulina y b-agonistas
• Dialisis
Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure) . Updated: Mar 04, 2013.
HIPERKALEMIA
Manejo
• Tratamiento dependiente de la volemia
• Diálisis: LRA oligurica-Anurica, sobrecarga de
volumen y pH<7,1 independiente de la causa de
acidosis
Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure) . Updated: Mar 04, 2013.
ACIDOSIS
Excreción de ÁcidosRegeneración de
Bicarbonato
Cetoacidosis y Lactato
Inestabilidad hemodinámica relacionada con la disminución de
la contractilidad del VI, arritmias, vasodilatacion arterial y
venoconstriccion. Afecta la respuesta a catecolaminas.
Manejo
• Dopamina
▫ Receptores adrenergicos y dopaminergicos
▫ 0,5 a 3,0 ug/Kg/min
▫ Vasodilatación renal y estimulación cardiaca
• Fenoldopam
▫ Agonista selectivo del receptor dopaminergico
▫ Vasodilatador de rápida acción
▫ 6 veces mas potente que la dopamina
▫ Hipertensión severa
Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure) . Updated: Mar 04, 2013.