Rinitis alérgica, Asma y Medio Ambiente

DR. MARTÍN BOZZOLA

SECCIÓN ALERGIA PEDIÁTRICA

DPTO. DE PEDIATRÍA – HOSPITAL BRITÁNICO DE BUENOS AIRES

PRESIDENTE ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA

COMITÉ DE ALERGIA – SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA

II Curso Internacional de Pediatría AmbulatoriaPiura, Perú, 24 al 26 de octubre de 2013

Asociación entre Asma y Alergenos

Un 60-80% de los asmáticos tienen sensibilidad a uno o más alergenos

El asma puede inducirse en los pacientes sensibilizados por la inhalación de extractos

Las epidemias de asma están relacionadas con la diseminación aérea amplia de alergenos

La sensibilización con producción de IgE específica es un fuerte factor de riesgo para padecer asma severa

Los síntomas, el PEF y la HRB mejoran con la evitación de alergenos

Working group on environmental allergens and asthma. JACI 1999;103:203

Asociación entre Asma y otros elementos del Medio Ambiente Polución extradomiciliaria

◦ Combustión de derivados del petróleo◦ Procesos industriales◦ Carga de gasolinas◦ Quema de carbón◦ Inflamación incompleta de combustibles

Polución Intradomiciliaria◦ Fumadores Pasivos◦ Actividad metabólica humana◦ Presencia de mascotas◦ Gases varios◦ Pinturas, lacas, limpiadores, pesticidas, etc

Número de Deportes practicados y prevalencia de asma

Prevalencia de asma y contacto con partículas

RR de asma y distancia a caminos principales

Control Ambiental - Definición

Medidas tendientes a evitar el contacto del paciente con el alergeno causante de sus

síntomas, o al menos, disminuir su presencia en el ambiente

Control Ambiental - Objetivos

Efectivo en reducir la exposición a los alergenos

Conduzca una evolución clínica deseable

Control Ambiental

Primera línea en la estrategia de prevención

Se debe crear un ambiente con baja concentración de alergenos

La mayoría de las recomendaciones sobre enfermedades alérgicas pregonan la aplicación de estas medidas

La mayoría de las intervenciones individuales no alcanzan para alcanzar una reducción suficiente

Control AmbientalCambios en los Síntomas

BMJ 1998;317;1105-1110Peter C Gøtzsche, Cecilia Hammarquist and Michael Burr

Control AmbientalCambios en el Pico Espiratorio Forzado

BMJ 1998;317;1105-1110Peter C Gøtzsche, Cecilia Hammarquist and Michael Burr

Control Ambiental – Cuestión de balance

Naturaleza del alergeno

Concentración del alergeno

Características del hogar

Cercanía con la fuente de alergenos

Remoción de alergenos

Acumulación en superficies

Ventilación

Dilución

Control Ambiental

Alergeno Concentración

Concentración inmediata 15’ Horas más

tarde

Ácaros 20-40 µg/g de polvo

Partículas > 10 μm

10-20% (pequeñas) 0.1%

Mascotas 200 µg/g de polvo 20% < 5 μm Mantiene durante días

Cucaracha Partículas > 10 μm Rápidamente caen

Control Ambiental - Principios

1. Control de los reservorios en camas, alfombras, muebles y ropa

2. Control de las fuentes de nuevos alergenos (ácaros y mascotas)

3. Control directo de los aeroalergenos

Control ambiental de ácaros - IPrincipios

Basado en experiencia e hipótesisAtención agresiva y continua de los reservorios

CamasSitio más importanteCobertura de colchonesCobertura de frazadas o lavado cada 30-60 días a temperatura mayor a 60°CCobertura de almohadas, lavado o reemplazo cada 3 meses. Solo juguetes lavables en la cama.

PisosImposibilidad de alfombras libres de alergenosCuando sea posible reemplazar la alfombra por un piso lisoLimpieza con aspiradora y con trapo húmedoAlfombras pequeñas. Contacto con luz solar 3 horas en verano o 3 horas de frío intenso en las noches de invierno. Lavar intermitentemente.

Muebles acolchadosReemplazar por muebles lavables que no retengan polvoCoberturas lavables

Tovey E, et al. JACI 1999;103:179

Control ambiental de ácaros - II

RopasLavar regularmente, particularmente luego de estar guardadasSeleccionar ropa lavable

QuímicosNo se recomienda el uso de acaricidas

Dispositivos mecánicosAspiradoras, filtros y deshumidificadores tienen un papel menorLas aspiradoras deben tener un buen filtro de aire y bolsa de doble espesorLimpiar todas las superficies regularmente con trapo húmedo, aspiradora o los dos. Evitar los limpiadores irritativosLos deshumidificadores son útiles en áreas con baja concentración de ácaros con humedad ambiental baja

Diseño de las casasEl diseño de las casas y del estilo de vida puede ser muy importante pero difícil de implementarLa sequedad del ambiente puede lograrse con buena ventilación, el tipo y antigüedad de la vivienda, los muebles y la densidad de habitantes

Tovey E, et al. JACI 1999;103:179

Control ambiental - Mascotas

Principios básicos similares a los de ácarosÉnfasis en el control de los reservorios (colchones, ropa, alfombras, muebles)Sin efecto de los químicosFiltrosBaño semanal de gatos y material contaminado

Control de la fuenteEvitación con el animalPobre efecto de tratar de limitar el territorio dentro del hogarAlergenos muy persistentes. Limpieza agresiva.

AdicionalMedidas para evitar el transporte de alergenos a las casas sin mascotasLa producción de alergeno varía según el animal y el tiempo

Tovey E, et al. JACI 1999;103:179

Calificación de medidas de control ambiental

Medida Utilidad Observaciones

Coberturas de la cama Definitiva ↓100-1000x ácaros en un mes y lo mantiene 6-12 m

Lavado de ropas Definitiva ↓100x pero no mata ácaros. No cambia infestación

Lavado a 60°C Definitiva Mata ácaros y la reacumulación es lenta

Remoción de Gatos Definitiva ↓ 100-1000x Sostenida durante 6 m.

Piso liso - Lavado intenso de superficies Probable ↓ 86% niveles de alergenos

de cucaracha + exterminio

Aspiradoras Posiblemente Con filtro HEPA reduce ácaros, hongos y mascotas

Filtrado, ionización, aire acondicionado Posiblemente La humedad debe ser inferior

al 50%

Acaricidas Inútil

Working group on environmental allergens and asthma. JACI 1999;103:203

Tovey E, et al. JACI 1999;103:179

Control multivariable y síntomas

Eggleston PA. Ann Allergy Clin Immunol 2005;95:518

Coberturas y PEF

Van dem Bemt L. JACI. 2004;114:858

Adherencia• Falta de adherencia de médicos y pacientes

• La referencia de control es falsa en ocasiones

• Sin educación formal los pacientes no colocan coberturas de colchones

• Con programa de educación clínica solo el 17% coloca coberturas

• Mejora al 27% con repetición

• Llega al 39% con programa computarizado

• 95% adherencia a tto farmacológico y 48% a la colocación de coberturas

Huss K et al. JACI 1992;89:836Korsgaard J et al. Am Rev Respir Dis 1982;125:80

Eggleston PA et al. Am Rev Respir Dis 1992;45:213

Control Ambiental - Desventajas

Estudios contradictorios

Falta de uniformidad para realizar una recomendación única

Alto costo económico

Potencial efecto emocional

Falta de adherenciaMédicosPacientes

Control ambiental – Ventajas

Puede ser útil en la prevención primaria de las afecciones alérgicas

Isla de WightJapónManchesterSouthhamptomPIAMA

Prevención secundariaInducir la remisiónPrevenir la persistencia

Prevención terciariaReducir la severidad

Control Ambiental - Ventajas

Mantenimiento sencillo

Sin efectos adversos

Mejora los síntomas

Disminuye la hiperreactividad bronquial

Disminuye necesidad de medicaciones

Platts-Mills T. JACI 2004;113:388

Control AmbientalPosibles Causas de Falla

Simplemente falla o no reduce lo suficiente

Se aplica a pacientes que no están sensibilizado o no están expuestos

Se reduce la exposición en un lugar, pero no en otros

Se reduce la exposición de un alergeno mientras se falla en reducir otros

O’Connor GT. J Allergy Clin Immunol 2005;116:26-30Busse P. J Allergy Clin Immunol 2005;116:146-152

Control AmbientalCómo lograr que tenga éxito

Definir la sensibilidad

Educación del paciente

Plan organizado de evitación

Compromiso del paciente

Determinar la relevancia de otros alergenos

Recomendaciones de Evitación

Exposición Control recomendado

Humo de tabacoNo fumarNadie debe fumar en la casaSi los que fuman no están bajo control, se puede usar HEPA

Alergenos en generalDocumentar la sensibilidad por SPT o RASTLa evitación debe ser dirigida a todas las sensibilizaciones relevantesSi está disponible, intervenir en el hogar con un staff entrenado

Alergenos específicos

Mascotas Removerlas del ambienteSi no se puede remover: exclusión del dormitorio, HEPA, baños

Cucaracha Mudarse a una casa sin cucarachasSi no puede mudarse: exterminarlas, cuidados en la limpieza, cubiertas de colchones

HongosMudarse de casa húmedas o con hongosSi no puede mudarse: mejorar humedades, usar deshumidificador, sacar alfombras,

sacar hongos con lavandina, HEPA

Ácaros

Coberturas de colchones y almohadasLavar la ropa de cama con agua caliente (60°)Reducir la humedad internaEducar para evitar la exposición a alfombras

Pólenes y hongos de exterior

Aire acondicionadoEvitar lugares con altos niveles de alergenos de exterior estacionales

Prevención primariaMedida Eficacia Observaciones

Eliminación Humo cigarrillo

Demostrada Siempre debe ser recomendada

Evitación alimentos alergénicos

No es útil Puede ser peligrosa

Lactancia materna 4-6 m Protege en infancia temprana

No hay evidencias en el largo plazo

Evitación materna de alimentos durante lactancia

En madres motivadas y niños de muy alto riesgo

Efecto adicional en ALV y Eccema

Introducción tardía de semisólidos

No es útil

Fórmulas hidrolizadas En niños de alto riesgo Disminuye ALV y Eccema

Evitación de ácaros No demostrada Es posible que los métodos actuales no sean efectivos

Estrategias Combinadas Posiblemente efectiva Reduce eccema y asma en la 2da infancia

Probióticos Algunas evidencias Prevención de Eccema

Allergens in food, inhalants

Smoke, damp buildings, urban living, “western life”

Infections?RS virus

Genes, boy

Primary prevention

Sensitization

Inflammation

Secondary prevention

Hyperractivity

Symptoms

Damage Tertiary prevention