12/04/2011

1

1

Dra. Lorena Olcese T.OtorrinolaringólogaClínica Tabancura

Hospital FACHSOCHIORL

RINITIS ALERGICA

EpidemiologíaEpidemiología� Afecta al 10 – 25% de la población� Deterioro en la calidad de vida� Comienza antes de los 30 años en el 80% de las veces� Máxima incidencia en niños y adolescentes� Fuerte asociacion con Asma y otras comorbilidades� Enfermedad crónica más frecuente en USA� Da cuenta del 22 al 28% de todas las consultas ORL� Altos costos económicos

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ( ARIA) 2008BERGER WE.. Annals of Allergy, Asthma and Inmunology 2003; 90: 7-12.O’CONNELL EJ. Allergy 2004; 59 (suppl 78): 7-11.

12/04/2011

2

Prevalencia de la rinitis alérgica en EuropaPrevalencia de la rinitis alérgica en Europa

4

Síndrome producido por la inflamación de la mucosa de las fosas nasales y las CPN

Los alérgenos inducen una respuesta inmunológica mediada por Ig E, que da lugar a

síntomas y signos (hipersensibilidad)

Definición Rinitis Alérgica

No todas las rinitis son No todas las rinitis son No todas las rinitis son No todas las rinitis son alérgicasalérgicasalérgicasalérgicas

12/04/2011

3

5

CLASIFICACION DE GELL Y COOMBS

� Tipo I o Inmediata (Ig E)� Tipo II o Citotóxica� Tipo III o por Complejos Inmunes� Tipo IV o de Hipersensibilidad Retardada (Celular)

Mecanismos de Hipersensibilidad

6

�Respuesta antigeno-anticuerpo o tipo I :• Fase de Sensibilización

• Fase de producción alérgica• Fase Temprana• Fase Tardía

Fisiopatología

12/04/2011

4

7

Sensibilización: Atopia

�Genéticamente determinada• 25%-30% probabilidad con 1 padre atópico• 70%-80% con ambos padres

�Necesita un período variable de exposición al alergeno �10% - 20% de la población tendría atopia�IgE unida al mastocito es específica para cada alergeno

Factores

quimiotácticos

Respuesta de fase tardíaInfiltración celular / inflamación

Eosinófilo

Monocito

Linfocito

Mastocito

Alergeno HistaminaProteasas

Otros mediadores inflamatorios

Respuesta de fase tempranaMastocito

Basófilo

Pearlman. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:S132. Bascom y col. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406. Bascom y col. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Quraishi y col. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7. Minshall y col. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.

Mucosa nasal en pacientes con

RAP

Otr

os m

edia

dore

s in

flam

ator

ios

Fase de producción alérgicaFase de producción alérgica

12/04/2011

5

IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10,

IL-13, TNF⟨, MIPs, IFN,

GM-CSF, TGF, bFGF,

VPF/VEGF, PGD2, LTB4, LTC4, PAF, serotonina,heparina,

Condroitin sulfato,quimasa, triptasa,

catepsina GReclutamiento

Extravasación

Vasodilatación

Activación

MC

Los mastocitos median las reaccionesLos mastocitos median las reaccionesalérgicas e inflamatoriasalérgicas e inflamatorias

La inflamación en las enfermedades de las vías aéreas superiores deriva en congestión

12/04/2011

6

ClínicaClínica

�� Antecedentes familiaresAntecedentes familiares�� Sintomatología:Sintomatología:�� Estornudos en salvasEstornudos en salvas�� Prurito nasal / conjuntivalPrurito nasal / conjuntival�� Inyección conjuntival y epiforaInyección conjuntival y epifora�� Obstrucción nasalObstrucción nasal�� Rinorrea serosaRinorrea serosa�� HiposmiaHiposmia

Rinitis alérgica: Rinitis alérgica: Afecciones comórbidas habitualesAfecciones comórbidas habituales��AsmaAsma

�� 25% a 35% de los pacientes con RA también tienen asma25% a 35% de los pacientes con RA también tienen asma�� > 85% de los pacientes asmáticos tienen RA> 85% de los pacientes asmáticos tienen RA

��Conjuntivitis Conjuntivitis

��Rinosinusitis y poliposis nasalRinosinusitis y poliposis nasal

��Otitis MediaOtitis Media

��EczemaEczema

Bousquet y col. J Allergy Clin Immund. 2001;108:S147.

12/04/2011

7

Rinitis alérgica y afecciones Rinitis alérgica y afecciones concomitantesconcomitantes

NAEPP-AAAAI 2004

10 - 40%

10 - 15%

30 - 80%

D. Gustafsson Allergy 200025% - 80%

Síntomas de la Rinitis AlérgicaSíntomas de la Rinitis Alérgica

�� Es posible que los pacientes no presenten todos los síntomasEs posible que los pacientes no presenten todos los síntomas

�� En la mayoría de los pacientes, los peores síntomas son los En la mayoría de los pacientes, los peores síntomas son los que ocurren por la mañanaque ocurren por la mañana

Estornudos

Prurito nasal

Rinorrea anterior

Rinorrea posteriorCongestión

12/04/2011

8

Examen físicoExamen físico� Pliegue supratip nasal, lineas de

Dennie� Ojeras “ de alérgico”·, � Rinorrea acuosa� Cornetes edematosos, violáceos,

pálidos� Mucosa polipoídea y pólipos

nasales.� Otras alergias: dermografismo,

eczema, sequedad piel

12/04/2011

9

Diagnóstico diferencial de rinitis Diagnóstico diferencial de rinitis alérgicaalérgica

INFECCIOSAINFECCIOSA NO INFECCIOSANO INFECCIOSA

específicaespecífica inespecificainespecifica eosinofilica (NARES)eosinofilica (NARES)

tbctbc viralesvirales medicamentosmedicamentos

sifilissifilis bacterinabacterina atroficaatrofica

lepralepra micoticamicotica fisicoquímica (irritantes)fisicoquímica (irritantes)

rinitis granulomatosarinitis granulomatosagravidicagravidica

12/04/2011

10

Rinitis alérgica: Examen endonasal

�� Multiples formas de examinarMultiples formas de examinar

Rinitis alérgica: Examen endonasal

OTOSCOPIOOTOSCOPIO

12/04/2011

11

Diagnostico EndoscopicoDiagnostico Endoscopico

Rinitis alérgica Poliposis nasal Rinosinusitis

ExámenesExámenes

�� Test cutáneos: Prick testTest cutáneos: Prick test�� Ig E totalIg E total�� Ig E específicaIg E específica�� Eosinófilos nasalesEosinófilos nasales

12/04/2011

12

Test Cutáneo: Prick test Test Cutáneo: Prick test

�� Demuestra la sensibilización a un(os) alergeno(s)Demuestra la sensibilización a un(os) alergeno(s)�� Reacción se produce cuando un Ag se une a Reacción se produce cuando un Ag se une a

molécula de Ig E de mastocitos de la dermismolécula de Ig E de mastocitos de la dermis�� No necesariamente es la causa de los síntomasNo necesariamente es la causa de los síntomas�� Requiere de correlación clínicaRequiere de correlación clínica�� Es de menor sensibilidad en <2 años lo que no lo Es de menor sensibilidad en <2 años lo que no lo

invalida. invalida.

Test Cutáneo: Prick test Test Cutáneo: Prick test

12/04/2011

13

Prick TestPrick Test

�� Ventajas:Ventajas:Buena sensibilidad y Buena sensibilidad y especificidadespecificidadSimple de realizarSimple de realizarBajo costoBajo costo

�� Desventajas:Desventajas:Riesgo (bajo) de anafilaxiaRiesgo (bajo) de anafilaxiaLimitado en niños menores de 2 Limitado en niños menores de 2 años años Contraindicado en pacientes con Contraindicado en pacientes con dermatitis o dermografismo, uso de dermatitis o dermografismo, uso de antihistamínicos, antidepresivos antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y clorpromazina.tricíclicos y clorpromazina.

26

�De interiores:• Artrópodos: ácaros domésticos(dermatophagoides)• Animales: perro, gato, caballo, roedores, aves, etc.• Hongos: aspergilus, penicilium.• Varios ocupacionales: harinas, maderas, látex, etc.

�De exteriores:• Pólenes: grámineas, árboles, malezas• Hongos :alternaria, cladosporium

Alergénos inhalantes:Alergénos inhalantes:

12/04/2011

14

¿Puede la alergia alimentaria ¿Puede la alergia alimentaria producir síntomas respiratorios?producir síntomas respiratorios?

�� 1% 1% -- 3% de los casos de la rinitis alérgica se 3% de los casos de la rinitis alérgica se pueden explicar por alergia alimentariapueden explicar por alergia alimentaria

�� Mecanismo:inhalación de partículas volátiles de Mecanismo:inhalación de partículas volátiles de pescados, mariscos, legumbres y verduraspescados, mariscos, legumbres y verduras

�� No se ha demostrado como causa de No se ha demostrado como causa de infecciones a repetición de vía aérea superiorinfecciones a repetición de vía aérea superior

Alergénos alimentarios.Alergénos alimentarios.

Ig E totalIg E total

�� Puede estar aumentada en alérgicos (50%)Puede estar aumentada en alérgicos (50%)�� Otras causas de aumento de Ig EOtras causas de aumento de Ig E

�� Parasitosis (toxocariasis)Parasitosis (toxocariasis)�� S. De hiper Ig ES. De hiper Ig E�� S de WiscottS de Wiscott--AldrichAldrich�� Aspergilosis broncopulmonarAspergilosis broncopulmonar

�� Puede estar normal y el paciente tener una Puede estar normal y el paciente tener una rinitis alérgica.rinitis alérgica.

12/04/2011

15

Ig E específicaIg E específica

� Ig E específica: En general no es esencial para el diagnóstico de rinitis alérgica.

� Útil en:� Dermografismo o dermatitis severa� Uso de antihistamínicos� Menores de 2 años � Gran sensibilización: riesgo de anafilaxia � Sustancias que no pueden usarse en la piel

� Es de menor sensibilidad que el test cutáneo

EosinófilosEosinófilos

�� Eosinófilos en sangre:Eosinófilos en sangre:�� tienen variación por ciclo circadiano. El aumento de tienen variación por ciclo circadiano. El aumento de

eosinófilos periféricos rara vez se produce por rinitis eosinófilos periféricos rara vez se produce por rinitis alergica. Pueden estar aumentados en NARES. Si es alergica. Pueden estar aumentados en NARES. Si es mayor de 7% sospechar parasitosismayor de 7% sospechar parasitosis

�� Eosinófilos nasales: Eosinófilos nasales: �� Pueden estar aumentados en RA, principalmente Pueden estar aumentados en RA, principalmente

alergenos estacionalesalergenos estacionales�� Representan la infiltración celular tisular de la producción Representan la infiltración celular tisular de la producción

tardía de la hipersensibilidad tipo I tardía de la hipersensibilidad tipo I

12/04/2011

16

Tratamiento farmacológicoSeguroEficaz

Fácil de administrar

Educación del paciente

Indicada en todos los casos

Bousquet y col. Allergy 2008 (Suppl 86) 8 (160)

Evitar la exposición al alergeno

Indicado siempre quesea posible

Tratamiento de la rinitis alérgicaTratamiento de la rinitis alérgica

Inmunoterapia

Eficaz

Recetada por un especialista

Puede cambiar la evolución natural de la enfermedad

Tratamiento de la rinitis alérgicaTratamiento de la rinitis alérgica

� Manejo ambiental: Evitar exposición� Antihistamínicos orales, nasales� Corticoides: inhalatorios, orales� Antileucotrienos� Cromoglicato de sodio� Bromuro de ipatropio� Descongestionantes: nasales, orales� Inmunoterapia� Anticuerpo Monoclonal Anti Ig E

12/04/2011

17

Muchas gracias

Manejo Ambiental Manejo Ambiental

12/04/2011

18

35

Control ambiental

�No existen evidencias de calidad que evalúen el rol del control ambiental en RA

�Sólo existe recomendación de nivel D (opinión de expertos)

LoratadinaAcrivastina

DesloratadinaLevocetirizina

CetirizinaEbastina

Mizolastina

Fexofenadina

Hidroxicina

Difenhidramina

Clorfeniramina

Terfenadina1979

2000+<1970 1980s 1990s

Agentes más nuevos

Segunda generación

Primera generación

Evolución de los antihistamínicos orales: Evolución de los antihistamínicos orales: Línea de tiempoLínea de tiempo

12/04/2011

19

37

Antihistamínicos

��Impiden la unión de histamina al receptor (H1)Impiden la unión de histamina al receptor (H1)

��Inhibe la liberación de mediadores de inflamación desde Inhibe la liberación de mediadores de inflamación desde mastocitos y basófilosmastocitos y basófilos

��Altamente selectivos: pocos efectos H2Altamente selectivos: pocos efectos H2��Actúa en fase precoz y tardíaActúa en fase precoz y tardía��Efecto sobre: rinorrea, prurito y estornudosEfecto sobre: rinorrea, prurito y estornudos��Poco efecto sobre obstrucciónPoco efecto sobre obstrucción��Tto. previo a exposición disminuye liberación de Tto. previo a exposición disminuye liberación de mediadores: rol preventivomediadores: rol preventivo

38

Antihistamínicos H1

�1ª generación: efecto sobre SNC. Útil y barato

�2ª generación: Loratadina, Cetirizina, fexofenadina, desloratadina y levocetirizina

12/04/2011

20

39

Antihistamínicos tópicos

�Efecto rápido, con mayor frecuencia de dosis que orales

�Útiles en prevención�Al ser absorbidos, pueden actuar sobre síntoma oculares

�Seguridad en embarazo: no probada�Lebocabastine, epinastina, ebastina�Respaldo para uso en todas las RA en todas las edades

40

Corticoides intranasales

�Como actúan?

�Cuales son?

�Cual es mejor?

�Efectos adversos.

12/04/2011

21

41

Corticoides intranasales

�Los corticoides tópicos nasales son drogasantiinflamatorias con potente acción local queactúan sobre las células inflamatorias y susmediadores�Actúan sobre la obstrucción nasal

42

Corticoides intranasales

�Disminución del nivel de óxido nítrico.�Disminución de eosinófilos en la secreciónnasal.�Disminución de las células presentadorasde antígeno en el mucus.�Disminuyen la permeabilidad vascular�Inhiben respuesta de linfocitos T, IL4, IL5�Bloquean reacción inmediata y tardía�Baja biodisponibilidad. No frena eje H-H

12/04/2011

22

43

Corticoides intranasales

�Inicio de efecto más precoz de lo que se esperaba:

�Eficacia demostrada a 7 - 8 horas luego de la dosis, pero efecto máximo se alcanza a las 2 semanas de terapia

• Mometasona• Fluticasona• Budesonida

• Beclometasona• Triamcinolona

Corticoesteroides intranasales: Corticoesteroides intranasales: Resumen de sus propiedadesResumen de sus propiedades

AgenteAgente

Inicio Inicio rápido rápido de la de la

acción acción 11--

44

Unión al Unión al receptor receptor de GC de GC 55

TransactivacióTransactivación mediada por n mediada por el receptor de el receptor de

GC GC 55

InhibicióInhibición de n de

citocinas citocinas 66

Inhibición de Inhibición de la la

inflamación inflamación 7, 87, 8

Furoato de Furoato de mometasonamometasona ++++++++ ++++++++ ++++++++ ++++++++ ++++++++

Propionato Propionato de de fluticasonafluticasona ++++ ++++++ ++++++ ++++++++ ++++++++

BudesonidaBudesonida ++++++ ++++ ++++ ++++ ++++

TriamcinoloTriamcinolona acetonidana acetonida ++ ++ ++ ++++ ++

GC = glucocorticoide.1. Onrust y Lamb. Drugs. 1998;56:725; 2. Davies y Nelson. Clin Ther. 1997;19:27; 3. Day y col. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:489; 4. Triamcinolone Acetone. Summary of Product Characteristics [Resumen de las características del producto]. En: http://emc.medicines.org.uk/; 5. Smith y Kreutner. Arzneimittelforschung. 1998;48:956; 6. Umland y col. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:511; 7. Bickel y col. J Allergy Clin Immunol. 1997;99(suppl 1, pt 2):S401; 8. Meltzer y col. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:39.

12/04/2011

23

Biopsias NasalesBiopsias Nasales

Efecto antiinflamatorio del furoato de mometasona en la mucosa nasal

Nota: Se desconoce la relevancia clínica de estos datos en relación con el tratamiento de la rinitis alérgica.Minshall y col. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.

Antes del tratamiento con furoato de mometasona

Después de 12 meses de tratamiento con furoato de mometasona

Alteraciones del epitelioInfiltración de eosinófilos

Epitelio intactoSin infiltración de eosinófilos

Endoscopia Nasal

Paciente tratadoPaciente tratado Paciente no tratadoPaciente no tratado

12/04/2011

24

47

Corticoides intranasales: RAM

�Costras�Sequedad�Epistaxis�Perforaciones septales con uso crónico (excepcionales).

48

12/04/2011

25

Corticoides Intranasales

Mitos y Realidades

1. ¿Tienen una alta biodisponibilidad sistémica?

2. ¿Suprimen la actividad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal?

3. ¿Reducen el crecimiento en los niños ? 4. ¿La administración se asocia con atrofia nasal? 5. ¿La administración se asocia con aumento de la

presión intraocular y formación de cataratas? 6. ¿La seguridad en la rinosinusitis aguda es incierta?

NO!NO!NO!NO!

Corticoides oralesCorticoides orales

�� Uso sólo en casos muy extremosUso sólo en casos muy extremos�� Sólo por algunos díasSólo por algunos días�� En general uso combinado con antihistamínicos En general uso combinado con antihistamínicos

y corticoides nasalesy corticoides nasales�� Dosis recomendada es de 0.5 mg/Kg de peso Dosis recomendada es de 0.5 mg/Kg de peso

por 2por 2--4 días4 días

12/04/2011

26

Lavados nasales salinosLavados nasales salinos

�� Higiene nasalHigiene nasal�� Movilizacion de particulas alergenasMovilizacion de particulas alergenas�� Previo al uso de corticoidesPrevio al uso de corticoides�� Esta basado en recomendación de expertos.Esta basado en recomendación de expertos.

52

Antileucotrienos�Bloqueo de receptores�Inhibe la liberación de mediadores�No es mejor que antihistaminicos�Se usa en asma y rinitis alérgica en mayores de 6 años

�Se ha probado su utilidad en combinación con corticoides inhalatorios

�Uso en otros procesos inflamatorios no alérgico : poliposis nasosinusal

�Autorizado por la FDA

12/04/2011

27

Evidencias antileucotrienos

�Montelukast es mejor que placebo sobre síntomas nasales y oculares

�No tiene ventajas sobre loratadina y cetirizina, en rinitis alérgica intermitente

�El uso junto con antihistamínicos no mejora el efecto

�Combinado con cetirizina previene la aparición de síntomas estacionales

�Efecto significativamente menor que corticoides inhalatorios

� Wilson AM et al Am J Med 2004, Bush et al Ann Allergy Asthma Inmunol 2006

54

Cromoglicato de sodio

�Estabilizador de membrana�Evita degranulación de mastocito�Uso preestacional�Sin efectos colaterales�Seguro en niños (estacional) y embarazo�No se dispone en Chile para uso nasal

12/04/2011

28

55

Bromuro de ipatropio

�Anticolinérgico �Efecto sobre la rinorrea�Mayor uso en rinitis vasomotora�No recomendado en problemas atropínicos: sequedad nasal o bucal

56

Descongestionantes

�Reducen rinorrea y edema�Efecto semejante al cromoglicato y br.de.ip.�Orales: Uso por pocos días. Restricción en HTA, glaucoma, hipertrofia próstata, diabetes

�Tópicos nasales: Útil para descongestionar en cuadros infecciosos, sin rol en RA

12/04/2011

29

57

Inmunoterapia

�Resultados controvertidos�ARIA no lo recomienda para menores de 2 años

�Indicado en: tto. farmacológico insuficiente, tto farmacológico con efectos indeseados, fracaso en control de alergenos, síntomas persistentes, embarazo

�Requisito fundamental identificación de alergenos

58

Tratamiento quirúrgico cornetes�No soluciona la causa del problema�Permite tratar la obstrucción nasal�A largo plazo la tasa de éxito es de 35%�Consiste en reducir el tamaño de cornetes inferiores

�Múltiples técnicas: • Electrocauterización• Resección parcial• Resección endoscópica microdebridador• Radiofrecuencia• Láser

12/04/2011

30

59

Anticuerpos Monoclonales

� Ac Anti Ig E (Omalizumab)� Estudios desde 1994�Disminuiria la respuesta inflamatoria gatillada por Ig E

� Alternativa prometedora para el tratamiento de rinitis alergica a futuro

ResumenResumenCaractCaract AntihAntih

oralesoralesAntih Antih nasalnasal

Cortic Cortic nasalnasal

Descong Descong nasalnasal

IpratropIpratrop

RinorreaRinorrea ++++ ++++ ++++++ 00 ++++

EstornudEstornud ++++ ++++ ++++++ 00 00

PruritoPrurito ++++ ++++ ++++++ 00 00

ObstruccObstrucc ++ ++ ++++++ ++++++++ 00

S. S. OcularOcular

++++ 00 ++ 00 00

AcciónAcción 1h1h 15m15m 12h12h 55--15m15m 1515--30m30m

DuraciónDuración 1212--24 Hr24 Hr 66--12 Hr12 Hr 1212--48 Hr48 Hr 33--6 Hr6 Hr 44--12 Hr12 Hr

12/04/2011

31

Conceptos fundamentalesConceptos fundamentalestratamiento rinitis alérgicatratamiento rinitis alérgica

� Control ambiental es difícil, sin respaldo de evidencia� Corticoides nasales droga mas activa� Antihistamínicos orales efectivos, menos en

obstrucción. Rol preventivo� Antileucotrienos rol en rinitis del adulto intermitente� Cromoglicato uso preestacional, seguro en embarazo� Bromuro de ipatropio útil en rinorrea

12/04/2011

32

6363