Maison de la Santé

Mardi 10 mars 2015

Mémain Nathalie Jolly Frédérique

Pourquoi la greffe d’organes et de tissus ?

Toujours pas de

nouvelles de l’hôpital

papa ?

Non toujours

rien

Greffe d’organes et de tissus : une politique

de santé publique

Face à une défaillance terminale d’un organe, de quelles

thérapeutiques dispose-t-on ?

Thérapeutiques alternatives

Dialyse, cœur artificiel, MARS, alimentation

parentérale…

Remplacement de l’organe

Xénogreffe ?

Greffons d’origine humaine

La Greffe est une thérapeutique efficace permettant :

De prolonger la vie de certains malades

D’améliorer les conditions de vie d’autres malades

Le Prélèvement et la Greffe :

Mission de Santé Publique

Le donneur vivant

Le donneur décédé

Prélèvement sur personne décédée après arrêt cardiaque réfractaire

Prélèvement sur personne décédée en état de mort encéphalique

Origine des greffons

LE DONNEUR VIVANT

Dans centres agréés de greffe

Rein Foie

Procédure réglementée en lien avec

l’Agence de Biomédecine et le Tribunal

de Grande Instance

MORT = DESTRUCTION TOTALE

et IRREVERSIBLE de ENCEPHALE

arrêt de la circulation cérébrale

Arrêt de la pompe

cardiaque

ACR

Arrêt de la circulation

cérébrale à cœur battant

(Hypoxie cérébrale, Œdème cérébral..)

ME

LE DONNEUR DECEDE

Décret relatif au constat d’EME

Art R 671-7-1.. .. « Le constat de mort ne peut être

établi que si les trois critères cliniques suivants sont simultanément présents :

en l’absence de facteurs confondants:

- hypothermie (en pratique >35°C, EEG isoélectrique à 24°C)

- toxiques en particulier barbituriques

- Absence totale de conscience et d’activité motrice - Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral - Absence totale de ventilation spontanée (…) vérifiée par une épreuve d’hypercapnie. »

DIAGNOSTIC DE ME

La loi (article R. 671-7-1) impose que les constations

cliniques soient confirmés par un examen paraclinique

attestant du caractère irréversible de la destruction

encéphalique

En France: EEG ou Angiographie cérébrale

Majeurs : consentement présumé

vérification de l'absence d'expression du refus du vivant de la personne par :

consultation obligatoire du Registre National du Refus (RNR)

recherche de l’opposition au don d’organes exprimée éventuellement par le défunt de son vivant auprès de ses proches

Prélèvement d'organes sur personne

décédée en état de mort encéphalique

Entretien avec les proches

L’annonce de la mort encéphalique se déroule dans un contexte de drame et d’urgence, elle est faite par le médecin en charge du défunt

L’opposition exprimée par le défunt de son vivant est recherchée auprès des proches par le coordonnateur hospitalier en présence du médecin

Gestion du registre national des

refus décret du 30/05/97 n°97-704

• A finalité

thérapeutique

• A finalité

scientifique

• Pour rechercher

la cause médicale

du décès

Inscription :

toute personne âgée de 13 ans au moins

finalité thérapeutique, scientifique, recherche des causes du

décès

pas d’opposition sélective organes ou tissus.

par écrit : formulaire accompagné de la photocopie d’une pièce

d’identité

révocable à tout moment par écrit

Gestion :

par l’Agence de la biomédecine

Si vous êtes

POUR LE DON EN VUE DE GREFFE

parlez-en à vos proches

Vous pouvez aussi porter

cette carte de donneur sur vous,

avec vos papiers d’identité

Evolution du nombre de donneurs

recensés et prélevés

2016

1016

2238

1066

2336

1198

2261

1119

2516

1290

2802

1371

3070

1442

3148

1561

3181

1563

3081

1481

3049

1476

3174

1572

3301

1589

3336

1627

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Total

Prélevés

Prélevés :

1627 = 48,8%

Non prélevés :

1709 = 51,2 %

Opposition 32,9%

ATCD médicaux = 10,3 %

Obstacle médical = 7,8 % Autres = 0.2 %

Causes de non prélèvements en 2013

En France en 2013

5123 greffes d’organes (+2%)

cœur 410

cœur-poumons 11

poumon 299

foie 1241 (DV= 13)

rein 3074 (DV=410)

pancréas 85

intestin 3

Environ 4000 greffes de cornées

A Saint Denis

2013 2014

Nombre de mort encéphalique

(Hôpitaux du réseau + St Denis) 28 23

Nombre de PMOT/PT 11/2 6/2

% PMOT/Mort encéphalique 39% 26%

Donneurs/organes prélevés CHSD Patients transplantés

N = 6 patients (vs 11 en 2013)

18 organes prélevés (vs 20 en 2013)

n = 14 patients (versus 28 en 2013)

15 organes greffés (versus 30 en 2013)

Age moyen : 73 ans (vs 59 ans 2013) Age moyen : âge non communiqué*

Reins prélevés n = 12 (vs 20 en 2013)

Age reins prélevés greffés = 71 ans

Age reins prélevés non greffé : 84 ans

Reins greffés : 10 pour 9 patients

Foies prélevés n = 5 (vs 8 en 2013)

Age foies prélevés greffés : 77 ans

Foies greffés : 5

Pancréas prélevé n = 0 (vs 2 en 2013) Pancréas greffés : 0

Poumons prélevés n = 0 (vs 4 en 2013) Poumons greffés 0

Cœur prélevés : n = 0 (vs 2 en 2013) Cœur greffé : 0

Nombre de patients restant inscrits en

attente de greffes d’organes au 1er Janvier

253 240268

298 304284 302 322

91131 139

173 178 164 145 124

806

540486

669

574

932941

1089

7585

686964816157

5942

84368942

9690

0

250

500

750

1000

1250

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

0

2000

4000

6000

8000

10000

COEUR POUMON FOIE REIN

PRELEVEMENT D’ORGANES

PATIENTS DECEDES APRES ACR REFRACTAIRE DDAC

Contexte: patient présentant un ACR avec échec des manœuvres de réanimation > 30 minutes

Planche à masser

Diagnostic : neurologique + ECG

Mise en place d’une CEC locorégionale

Seulement quelques centres en France

Seulement foie et reins

Timing très serré nombre de prélèvements à la marge

LOGOS

Cas Concret :

« du prélèvement à la greffe

d’organes et de tissus »

ACCUEIL D’UN SUJET EN COMA GRAVE

Le 15 juillet à 18h30: Admission en réanimation de Mme X âgée de 52 ans. Prise en charge par le SAMU à son domicile pour un arrêt cardio respiratoire suite à une crise d’asthme aigu. l’ examen clinique met en évidence une mydriase bilatérale et un Glasgow = 3

20 h : Très rapidement, l’ examen médical du réanimateur met en évidence les signes cliniques d’un état de mort encéphalique (EME).

20 h 30 : Appel de la coordinatrice d’astreinte pour débuter la procédure de prise en charge d’un éventuel donneur d’organes et de tissus (ébauche du dossier donneur informatisé avec un logiciel sécurisé)

21 h : Devant l’examen clinique, le réanimateur et la coordinatrice débute l’entretien avec les proches (conjoint et frère) et les informent sur la gravité de l’ état de santé de Mme X.

SUITE DE LA PRISE EN CHARGE

Lors de l’entretien, les proches annoncent spontanément la volonté de

la patiente : « elle était favorable aux dons d’organes et porteuse

d’une carte de donneur »

21 h 45 : Mme X est donneuse potentiel d’organes et de tissus, sous

réserve du diagnostic para clinique de mort encéphalique.

Mise en alerte de l’Agence de biomédecine par la

coordinatrice sur un probable donneur d’organes et de

tissus.

DIAGNOSTIC DE MORT ENCEPHALIQUE

Etapes réglementaires du diagnostic

23h : Le 1er EEG montre un tracé nul et aréactif = silence électro cortical.

Le réanimateur demande immédiatement le 2ème EEG pour 3h du matin

(4h d’intervalle entre les 2)

La coordinatrice :

complète le « dossier donneur » anonymisé en lien avec le Service de Régulation et d’Appui de l’Agence de biomédecine

transmet des examens complémentaires à l’ABM

met en alerte l’équipe du bloc opératoire (Anesthésiste, IADE, IBODE)

3h : Récupération des résultats sérologiques de Mme X.

Transmission du n° cristal par l’intermédiaire du logiciel, après validation du dossier donneur par l’ABM.

D

O

S

S

I

E

R

C

R

I

S

T

A

L

Régulation du dossier donneur

DIAGNOSTIC DE MORT ENCEPHALIQUE

Etapes réglementaires du diagnostic

3 h : Réalisation du 2ème EEG : tracé nul et aréactif , silence électro

cortical .

Le procès verbal de mort encéphalique et le certificat de

décès sont signés par deux médecins.

3 h 30 : Interrogation du registre national des refus auprès de l’ABM.

LE DECES EST DECLARE

PREPARATION DU PRELEVEMENT

3H30 : Confirmation à l’équipe du bloc opératoire de la réalisation du

prélèvement multi organes et tissus avec heure prévisionnelle

d’entrée définie par la coordinatrice sous réserve de la confirmation

des différentes équipes chirurgicales.

4 h : Transmission au service de régulation et d’appui de l’ABM des

derniers éléments du dossier donneur.

Préparation par la coordinatrice

du matériel nécessaire au bloc opératoire :

des dossiers devant accompagner chaque organe et tissu

REPARTITION ET ATTRIBUTION DES

GREFFONS

La répartition et l’attribution des greffons sont de la responsabilité

de l’ABM en application des règles de répartition :

Les organes suivants seront prélevés :

- le foie

- les deux reins

Les tissus suivants seront prélevés :

- l’épiderme

- le cœur pour les valves

- les cornées

REPARTITION ET ATTRIBUTION DES

GREFFONS

5 h : la coordinatrice a un 1er contact avec l’équipe de Strasbourg pour le foie : confirmation de l’heure d’arrivée

Puis jusqu’à 6 h : appel des différentes équipes pour confirmer leur heure d’arrivée au bloc opératoire.

Il est rappelé aux différentes équipes chirurgicales de venir avec leur matériel spécifique et d’apporter le liquide de perfusion des greffons en quantité suffisante

BLOC OPERATOIRE

Heure d’entrée au bloc opératoire est

fixée à 11 h

10 h : préparation par l’infirmière et le médecin du donneur pour

départ au bloc opératoire.

10 h 30 : départ vers le bloc : installation du donneur sur la table avant

l’arrivée des équipes

BLOC OPERATOIRE

11h à 12 h 30:

- arrivée progressive des différentes équipes chirurgicales pour le prélèvement des organes (reins, foie)

- accueil par la coordinatrice et l’IBODE

- vérification par l’équipe chirurgicale, la coordinatrice et l’IBODE du matériel et des liquides de perfusion

- présentation du dossier donneur à chaque équipe

- remise des documents et tube de sang devant accompagner chaque greffon

- émargement des équipes chirurgicales

11h15 début de l’intervention par l’équipe rénale, rejoint par l’équipe hépatique à 12h30.

13 h 30 : heure du clampage aortique

(début du délai d’ischémie des greffons)

foie de 8 à 10 h au maximum

reins 36 h au maximum

La coordinatrice appel la banque des tissus de Saint-Louis et de la banque Française des yeux, pour venir prélever les tissus

N.B : Les équipes tissus arrivent après le clampage

BLOC OPERATOIRE

15 h : prélèvement et préparation du foie par l’équipe hépatique qui part immédiatement.

15 h 15 : prélèvement et préparation sur table des reins par l’équipe rénale.

15 h 30 : Conditionnement final des reins par la coordinatrice (glace pilée, étiquetage, documents) ou le chirurgien (vital pack)

Arrivée de l’ophtalmologue pour le prélèvement des deux cornées

BLOC OPERATOIRE

16h00 : Les deux cornées sont prélevées, conditionnées et les tubes étiquetés, une enveloppe avec les document est remise à l’ophtalmologue

Départ de l’équipe rénale avec les deux reins

Un compte rendu opératoire est obligatoirement réalisé

par chaque chirurgien (organes et tissus) avant son départ

du bloc.

Arrivée et accueil par la coordinatrice de l’équipe tissus et préparation du matériel.

BLOC OPERATOIRE

16 h 15 : Prélèvement du cœur pour les valves par l’équipe des tissus.

16 h 30 : Restauration tégumentaire par l’équipe de tissus contrôlée par la coordinatrice.

17 h 00 : Prélèvement de l’épiderme, conditionnement et étiquetage des flacons par le technicien.

18 h 00 : départ de l’équipe avec l’épiderme, le cœur

Fin du prélèvement

BLOC OPERATOIRE

18h15 : retour du corps en réanimation pour effectuer la toilette mortuaire.

En accord avec les proches, le corps est conduit à la chambre mortuaire.

La coordinatrice contacte l’ABM pour faire le point sur le prélèvement.

BLOC OPERATOIRE

10/03/2015 37

FIN

Durée totale de présence de la coordination :

22 heures 30

L’activité de la coordinatrice n’est pas terminée pour autant:

accompagnement des proches

débriefing du prélèvement

courriers à adresser aux différents acteurs ayant participés au

prélèvement

transmission de résultats biologiques à l’ABM

archivage du dossier donneur

www.agence-biomedecine.fr

L’Agence de Biomédecine

Agence nationale indépendante

Siège Saint Denis

Organisation nationale en région

Organisation fonctionnelle en réseau et

SRA

LOI DE BIOETHIQUE

Loi n°94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect du corps

humain (code civil)

Loi n°94-654 du 29 juillet 1994 modifiée (code de santé

publique)

relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du

corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au

diagnostic prénatal

Loi n°2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique (code

de santé publique)

LOI n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique

Le prélèvement et la greffe d’organes constituent une priorité nationale

Principes fondateurs: don anonyme, gratuit et basé sur le consentement présumé

C’est une mission de Santé Publique où chaque acteur dans le domaine de la santé doit recevoir une formation afin de pouvoir participer à l’information du grand public