Problemi clinici in MG; gestione individuale o multiprofessionale

CSeRMEGSeminario di primavera

5 aprile 2014

Premessa

Nelle slide seguenti vengono riportate storie di pazienti. Per garantirne la privacy tutte le storie sono state trasformate in modo che i protagonisti non siano riconoscibili.Per la maggior garanzia dell’anonimato sono stati tolti anche i nomi dei medici che hanno raccontato le storie e lavorato in piccoli gruppi

Gruppo 1

8 medici, 1 segretaria e un’infermiera

Rombo di tuono• Rombo di tuono è una bella signora che ha

attraversato fin da giovane molte traversie compreso un trasferimento da un paesino montano del nord Italia, al confine con la Francia, alla Calabria. Ad un certo punto all’ennesimo dispiacere cede: non dorme più, sta male e cade in depressione fino a tentare il suicidio. Gli interventi dello psichiatra non sono di giovamento. È deperita e rutta in modo insopportabile … come un rombo di tuono. Il suo medico ad un certo punto spera in un ingresso in RSA, ma sembra che nessuno la voglia. Resta solo il servizio territoriale infermieristico e il suo medico che ogni tanto la va a trovare.

Rombo di tuono

• Complessità– Anamnesi– Presa in carico per la mancanza della residenza

che impedisce l’ingresso in RSO– Numerosi psichiatri che si avvicendano– Continuità data dalle infermiere

Rombo di tuono 2• I bisogni assistenziali analizzati più in profondità:

– Della paziente, ma anche dei familiari– Problemi economici– Situazione abitativa non florida– Sradicati dal luogo di origine

• Alla luce dei criteri della Starfild:– Bisogni diversi: prima e dopo il TS– Ricovero in RSA– Servizi domiciliari carenti– Problema di integrazione dei servizi– Mancato coordinamento degli interventi

• Infermiera e segretaria nel nostro gruppo ipotizzano un ambulatorio in cui il lavoro svolto è deputato anche all’addestramento del care giver e di quanti si occupano dell’assistenza a domicilio

Gruppo 2

10 partecipanti

Orso bruno• Antonio ha 75 anni e un’angioplastica recente all’arto inferiore

destro, insufficiente per evitare una futura amputazione. Serve assistenza perché oltre alle medicazioni (attivato il servizio infermieristico territoriale) c’è un diabete da trattare con insulina e forse anche un po’ di depressione. Per fortuna vive con una figlia quarantenne. Anche se il MMG rimane deluso fin dalla prima visita a domicilio visto che la figlia non sembra andare d’amore e d’accordo con il padre ... Inoltre forse ha qualche problemino pure lei, è inadeguata nel comportamento, sul più bello esce senza salutare per andare “a fare un tuffo in piscina”. Infatti le istruzioni fornite al paziente e alla figlia “distratta” sembrano cadere nel vuoto. Nessuno controlla le glicemie né le dosi e la frequenza con cui Antonio assume l’insulina. Al punto che due giorni dopo finisce in ospedale in coma ipoglicemico.

Orso bruno• Complessità

Assistenziali: 2 reparti ospedalieriL’assistenza infermieristica

Clinica Terapia insulinica senza verifica del contesto e della capacità di affrontare la

gestione• Difficoltà:

Nessuna possibilità di attivare ADINessun aiuto a quell’ora

• Soluzione: ricoveroCarenze conoscitive no, organizzative si: dimissione scarsamente protetta, ci

voleva RSA• Strumenti necessari: ricovero in RSA se attivabile in tempi brevi

–

Orso Bruno 2

SOGGETTIVITA’PROBLEM SETTING

OBIETTIVITA’

VALUTAZIONEPROBLEM SOLVING

PIANIDECISION MAKING

ESITI DELLA CONSULTAZION

E

CLINICA

Lesioni ischemiche al piedeGlicemia alteratadepressione

RELAZIONE

Scelta con ottimo rapporto medico paziente

Emergenza di problemi relazionali paziente - figlia

Contattare il medico del merito per scoprire eventuali problemi organiciContattare l’assistente sociale

ORGANIZZA CURE

Evidente difficoltà a gestire l’insulinaMedicazioni già impostate, ma l’infermiera guarda solo il piede

Cercare risorse al di fuori dei parenti stretti, cioè il marito; non c’erano amici e vicini che potessero aiutare (recentemente arrivati dall’australia)

Un infermiere della MG sarebbe stato un plus valore: es. gestire le glicemie a stretto contatto con il medicoProblemi per i nostri infermieri che non possono andare a domicilio per mancata copertura assicurativaMeglio un libero prof

Guardia medica integrata con il MMGInfermiere che possa lavorare a domicilioREGALO UNA PELLE DI DI ORSO BRUNO

Gruppo 3Bosisio

11 partecipanti: medici, infermieri, farmacisti

SLA senza livore aggiunto• Un’infermiera racconta partendo dalla storia di una paziente che

qui omettiamo per motivi si privacy.• … Ci siamo formati in un ospedale (in una settimana) per gestire i

pazienti in ventilazione. La macchina suona, dobbiamo capire perché suona … e perché la paziente non respira, dobbiamo aspirarla. Il medico è spesso in difficoltà per oggettive problematiche, non tanto per carenze del medico. Solo fare l’igiene è difficilissimo, bisogna tenere d’occhio il ventilatore perché la paziente diventa blu se solo si interrompe il funzionamento del ventilatore. Le emergenze sono difficili da gestire. Un giorno la GM non è intervenuta per una crisi ipoglicemica. Chiamato il 118 l’ambulanza la voleva portare in ospedale. Solo i famigliari possono impedire ricoveri di persone come lei.

SLA senza livore aggiunto• Complessità: clinica, gestionale, assistenziale• Carenze:

– Organizzative– Formative del personale– Esperienza di breve durata di pazienti in ventilazione assistita

• Difficoltà:– Manca il medico continuativamente – Non possiamo contattare uno specialista immediatamente– Sostituiamo noi la PEG (il mmg non è in grado di farla)– Le macchine ci spaventano quando suonano– Aspettative enormi dei familiari indotte dagli ospedali difficoltà relazionali. I

medici non partecipano alla relazione tra famiglia e infermieri– Accuse da parte dei famigliari di aver sbagliato a gestire il paziente

(disidratazione)NOTA: CI VORREBBE UN NOI

SLA senza livore aggiunto 2• Se un nostro paziente viene dimesso e torna a casa. Come programmiamo il rientro?• Serve una RETE: servizio di assistenza da parte di mmg, infermiere, fisioterapista, specialisti

(neurologo, pneumologo …)• La famiglia è in grado di reggere il rientro? Qualcuno della struttura dove è ricoverato. • Le persone che lo seguiranno andranno FORMATE• Verificare l’adeguatezza della casa• Supporto psicologico per medici e familiari che lo seguono (essendo terminale)• Pensiamo un periodo di prova al domicilio• Molti hanno paura di una dimissione di questo tipo• Carenze: gestione della terapia palliativa coinvolgere il palliativista• Chi si occupa di valutare i bisogni e attivare i servizi: differenza a seconda del contesto• La morte: va gestita la relazione con la famiglia, anche prevedendo come agire in caso di acuzie. LO

DEVE FARE IL MMG• Avere uno strumento informativo (informatico) è fondamentale in qualsiasi momento per garantire

continuità• La CA va coinvolta attivamente• E la telemedicina? Potrebbe aiutarci?• Il MMG non dovrebbe fare lo smistatore di richieste burocratiche, ma dovrebbe esserci una figura

segretariale

Gruppo 4

10 partecipanti

La somma di più io non è detto che faccia sempre noi

• Giuseppina è una vecchia conoscenza, molti anni fa girava con una sedia a rotelle sulla quale era applicato un bel cestino dove troneggiava un inseparabile gattone. Gli anni sono passati il micio non c’è più e ai problemi di deambulazione si sono aggiunti tracheostomia, ventilatazione assistita, necessità di aspirazione (per fortuna Giuseppina ha una nipote amorevole), catetere vescicale a permanenza. Infezioni respiratorie continue con atelettasia di un lobo polmonare, scompenso cardiocircolatorio, infezioni urinarie. Una moltitudine di farmaci e in particolare antibiotici. Accusa spesso disestesie migranti. La rete assistenziale si è costruita da sola. RETE: – Neurologo (ci va con l’ambulanza) la vede, ma non scrive mai nulla, fa qualche RM– Rianimatore: la cannula spesso si ostruisce antibiotici perché c’è spesso la polmonite– Urologo cambia il catetere, ci vuole spesso l’antibiotico– Pneumologo che vuole valutare la capacità respiratoria, ci vuole un antibiotico– Fisioterapista passa 3 volte alla settimana

• 3 sollevatori, ascensore e una serie di sussidi• Edemi vari ci vuole il diuretico

– Infermiere dell’ADI: esami da fare periodicamente, consegna presidi– MMG, infermiera del MMG e tirocinante che a turno vanno dal paziente per un totale di 3

volte al mese

La somma di più io non è detto che faccia sempre noi

• Complessità– Clinica, gestionale, ECCESSO DI CURE !!!

• Il MMG deve andare a presidiare il proprio territorio

La somma di più io non è detto che faccia sempre noi 2

SOGGETTIVITA’PROBLEM SETTING

OBIETTIVITA’

VALUTAZIONEPROBLEM SOLVING

PIANIDECISION MAKING

ESITI DELLA CONSULTAZION

E

CLINICA

Molteplici acuzie senza controllo

CatetereTracheostomiaTetraplegia….

RELAZIONE

La nipote governava fortemente la situazione: sopravvivere ad ogni costo!!!

Ridiscutere la situazione (MMG, tirocinante e infermiera) cozza sempre contro la volontà della moglie

Non si arriva ad elaborare l’accettazione della situazione da parte della nipote

ORGANIZZA CURE

Ostacolo a qualsiasi sogno di cambiamento che abbia il MMG o il giovane collega

Migliorare la coordinazione delle varie figure professionali attorno al paziente

Gruppo 5

10 partecipanti

Un padre ingombrante• Filippo ha una grave malattia neurodegenerativa

dall’età di 18 anni (ne sono passati 10). Compito delle infermiere di distretto è quello di curare il CVC tutte le settimane. Badante cubana con laurea in medicina che si occupa di pappe speciali. Cure palliative che vengono per cambiare la cannula tracheostomica. Padre medico primario di chirurgia di un famoso ospedale privato, che pretende in continuazione prelievi che il mmg deve prescrivere e le infermiere eseguire. RIUNIONE: Proposta indecente dal direttore di distretto: blocchetto di ricette firmato da consegnare al padre! Il mmg prega il collega di limitarsi a fare il padre. La ridefinizione dei ruoli così effettuata è abbastanza recente ma sta funzionando

Un padre ingombrante

• Complessità– Clinica– Relazionale: padre

Un padre ingombrante 2• Obiettivo dei curanti: tenerlo a domicilio il più possibile• Criticità e/o carenze di conoscenze cliniche: numerose carenze, ma

colmarle non servirebbe al paziente • Criticità relazionali: il vero punto debole è il padre che è di

ostacolo• Soluzione possibile: inserire lo psicologo. Provare un incontro con

uno psicologo e la famiglia• Criticità organizzative: poche. La rete funziona ed è solida. Il MMG

lavora bene con cure palliative, infermieri, CA, assistenti sociali. Unico punto debole L’OSPEDALE. il MMG è andato a parlare direttamente con i colleghi ospedalieri

• La peculiarità della MG: ruolo di coordinare i diversi attori della rete.

Il backstage

La parte edificante

E’ giunto il momento di

tornarea

casa

GRAZIE PER LA PARTECIPAZIONE