Lez lausanpsich

Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro SerrettiE-mail=alessandro.serrett [email protected] t

Facoltà : Medicina e Chirurgia

mailto:E-mail%[email protected]

ALMA MATER STUDIORUM – UNIVERSITA’ DI BOLOGNAIstituto di Psichiatria "P. Ottonello"

Dott. Alessandro SerrettiRicercatore in Psichiatria

E-mail: [email protected]

http://www.ccvision.de/it/9e7d181bad96adb1e52afd831bda3484/thumbnail.php3?CONTENT=cfecdb276f634854f3ef915e2e980c31&ID=70

http://www.unibo.it/avl/storia/storia1.htm

http://www.med.harvard.edu/AANLIB/cases/case3/mr1/020.gif

http://www.ccvision.de/it/9e7d181bad96adb1e52afd831bda3484/thumbnail.php3?CONTENT=cfecdb276f634854f3ef915e2e980c31&ID=70

http://www.freud.org.uk/indres.htm

http://www.cchr.org/ect/itl/index.htm

Preparazione esame:

•Lezioni•Diapositive e testo nelle diapositive

• La Psichiatria è una branca della medicina che comprende– Disturbi mentali (della sfera emotiva e di quella

cognitiva)– Disturbi comportamentali

• Eziologia, presentazione e loro decorso sono influenzati da molteplici cause

• La loro terapia si avvale di interventiSocialiPsicologiciMedici

• Frequenti sono i fraintendimenti sul ruolo dello psichiatra e falsi “miti” sulla pratica psichiatrica

• Rivoluzione negli ultimi 20 anni:a) I pazienti Psichiatrici sono di norma curati nei servizi

psichiatrici territoriali

b) Se ricoverati in strutture di urgenza, i ricoveri devono essere brevi

• PROGRAMMA

• Cenni di Epidemiologia Psichiatrica• L’assistenza Psichiatrica in Italia, Legislazione psichiatrica• Cenni eziopatologici• Colloquio con il paziente• Esame di Stato Mentale - Psicopatologia• Classificazione dei Disturbi Mentali• Schizofrenia e Altre Psicosi• Depressione e Disturbo Bipolare• Ansia e spettro Disturbi d’Ansia• Disturbi del Comportamento Alimentare• Demenza• Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale• Disturbi Somatoformi• Abusi e Dipendenze• Emergenze in Psichiatria• Psicofarmaci e Psicoterapie

Perché Psichiatria

Cenni storici

Prevalenza

• Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita

• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita

• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)

• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni

• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita

• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita

• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti

• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool

• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)

• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

Come Psichiatria

Legislazione psichiatrica in Italia (1)

• Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche• Isolamento della psichiatria dal resto dell’ assistenza sanitaria

i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili• Competenze amministrative delegate alle Province• Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.

Legge 36 del 1904

"pericolosi a sé o agli altri" o di "pubblico scandalo“ (1904)

“.. alleanza originaria della psichiatria con la giustizia.

Lo psichiatra nell’espletamento del suo mandato professionale è contemporaneamente medico e tutore dell’ordine……ma i due ruoli sono in evidente contraddizione reciproca dato che l’uomo di scienza dovrebbe tendere a salvaguardare l’uomo malato mentre il tutore dell’ordine tende a salvaguardare l’uomo sano”.

( Basaglia, 1971)



• Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori”

• Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)”

• Aspetti principali– I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri– L’obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello

ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso– Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono

rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici

– Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa

Trattamento Sanitario Obbligatorio• Quando:

a) il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi

b) che però egli rifiutac) non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici nelle

strutture territoriali esistenti

• Come:1) Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico,

dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO2) La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare

esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato3) Il Sindaco da notizia dell’avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può

intervenire

• Dove:Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di psichiatria

autorizzati (SPDC)

• Quanto:Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa comunicazione al

giudice tutelare

Accertamento Sanitario Obbligatorio• Quando:

fondato sospetto che il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi

• Come:1) certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che

suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.2) La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il

provvedimento e dà disposizione ai vigili urbani (ed ev. anche forze dell’ordine) di individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la visita.

• Dove:Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende

effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica).

Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di accertamento decide sui provvedimenti da prendere (trattamento domiciliare, ricovero volontario, TSO)

Stato

Azienda USL

Regione

Altra Azienda USL

Azienda Ospedaliera

Ospedale privato

Distretto SocialePrevenzione Presidi Ospedalieri

- Dipartimento di cure primarie- Centro Servizi Ambulatoriali- Dipartimento di Salute Mentaleetc…

Dipartimento di Salute Mentale

• Hanno in cura il 3% della popolazione generale

• Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita

• Strutture del DSM

1) Centri di salute Mentale (CSM)

2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)

3) Strutture Intermedie non residenzialia. Day Hospital

b. Centro Diurno

4) Strutture Intermedie Residenzialia. Centro residenziale terapeutico riabilitativo

b. Comunità protetta

5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG

IL SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA (SPDC)

• E’ il reparto ospedaliero di psichiatria: attività di diagnosi e cura dei disturbi psichiatrici

• Vi vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari (TSV) ed obbligatori (TSO)

• Gestione della fase acuta della patologia psichiatrica

• Lavora in collaborazione con i Centri

di Salute Mentale

I CENTRI DI SALUTE MENTALE (CSM)

• Attività di accoglienza e analisi della domanda degli utenti e dei loro familiari

• Presa in carico dei pazienti• Definizione dei programmi terapeutico-riabilitativi e socio-

riabilitativi, in integrazione operativa tra le diverse professionalità nelle diverse situazioni, tramite interventi ambulatoriali e domiciliari

• Collegamento con i medici di base, con i reparti ospedalieri e con gli altri servizi territoriali;

• Azioni di filtro sui ricoveri al fine di limitarli ai casi di comprovata necessità

• Informazione e di assistenza per gli utenti e le loro famiglie

IL PROBLEMA DELLA CONTENZIONE

• Dispositivo che limita in generale le libertà individuali ed in particolare la libertà di movimento del paziente

• Situazioni di ALTO RISCHIO di azioni ETERO od AUTOLESIVE

• Attuata solo nel caso le strategie di “descalation” non si rivelino sufficienti

IL PROBLEMA DELLA CONTENZIONE

PROCEDURA

• E’ necessaria la prescrizione del medico• Il paziente deve essere controllato ogni 15 minuti dal personale

infermieristico e almeno ogni 2 ore da personale medico• La decisione del ricorso alla contenzione deve essere rivista qualora

non sussista più la condizione che l’ha determinata

Le Cause

Modelli

• Modello medico – I sintomi derivano da lesioni (talvolta non evidenziabili)– Trattamenti biologici per ripristinare lo stato di salute

• Modello psicodinamico (psicoanalitico)– I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto intrapsichico

– Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichica

• Modello sociorelazionale– I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico (famiglia,

società)– Trattamenti primariamente volti all’ambiente

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1)

Fattori biologici Fattori psicologici

Fattori sociali


Fattori biologici

Alteraz. funzionali SNC

Anomalie dei neurotrasmettitori

Alteraz. strutturali SNC

Macroscopiche

Microscopiche

Fattori genetici

Invecchiamento

Genere

Noxae infettive (precoci)

Fattori perinatali

Endocrinopatie

Periodo post partum

Abuso di sostanze


Fattori psicologici

Relazione madre-neonato problematica

Ambiente familiare disturbato

Esperienze precoci di perdita o di separazione dalle figure genitoriali

Abuso fisico/sessuale

Eventi di vita

Lutto

Rottura relazione significativa

Pensionamento

Malattia, disabilità


Fattori sociali

Classe socio-economica

Urbanizzazione

Supporto sociale

Emigrazione

Convinzioni sulla malattia mentale

Il Colloquio

Colloquio con il pz Psichiatrico

• Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile, scopo variabile

• Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento definito, scopo definito

Uno dei due soggetti può avere difficoltà a porsi in sintonia con l’altro sia su di un

piano relazionale che di contenuto

Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una

sintonia in entrambe le aree.

Aspetti relazionaliAspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori

Aspetti di contenutoAspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà.

• Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione

• Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa

Colloquio con il pz Psichiatrico

Esame di realtà (insight)

I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un

grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile come consapevolezza completa, parziale o incompleta

di essere affetti da sintomi di ordine psichico.

Quanto più è assente consapevolezza, tanto più è necessario agire sia su

un piano empatico che comunicativo

•… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero essere attacchi di panico …

•… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un padre fallito … però non è sempre così …

•… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …

Esame di realtà (insight)

• Valutazione psichiatrica – Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione– Valutare i rischi immediati

– Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che potrebbero averModificato i sintomiInfluire sulla terapia e la prognosi

– Fondamentale la tecnica del colloquio!Domande aperteDomande chiuse

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Esempi di domande

Domande aperte• Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale?

• Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo?• E...?• C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa

che la preoccupa)?• Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della

sua storia personale e del contesto familiare nel quale è cresciuto)

• Ci sono delle domande che vorrebbe pormi?


Domande aperte

• Vantaggi:– dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di

esprimersi secondo il proprio punto di vista– risposte spontanee, più emotive

• Svantaggi:– risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete– argomenti selezionati dal pz

Esempio di un colloquio a domande aperte

• " che cosa l'ha condotta qui, signora? "• " mi sento sempre stanca."• " stanca?"• " perché non riesco dormire bene."• " che cosa c'è che non va nel suo sonno? "• " E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.”• “Bene, in che senso sonno non riposante? "• " io credo... non so... • " intende che si rigira nel letto? "• " no, non mi sembra... “• " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in

cui è andata letto? "• " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la

mezzanotte "

Esempio di un colloquio a domande aperte

• " sì... "• " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa

per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto difficile alzarsi."

• " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte."

• " si, è così."• " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata."• " esatto "• " accade più frequentemente dopo una notte agitata? "• " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene

e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino "• " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la

notte sentirsi stanca nelle ore mattutine." • " si, è così."

Domande chiuse

• Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)?

• Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo lavoro)?

• Ha mai avuto esperienze simili nel passato?

• Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente?

• In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi?

• Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno?

Domande chiuse

• Vantaggi:– focus ristretto, scelto dal medico, precisione– risposte veloci, chiare

• Svantaggi:– Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche– il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste

Esempio di un colloquio “troppo” chiuso

•T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo colloquio, è esatto?•T: “Bene. Quanti anni ha?”•T: “Ha dei parenti?”•T: “Fratelli e sorelle “•T: “Quanti?”•T: “Lei è il più giovane?”•T: “Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici?”•T: “I suoi genitori sono viventi?”

•T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche?

•P: “Si.”•P: “47”•P: “Che cosa intende?”•P:“Si “•P:“Tre “•P:“No.”

•P:“No” •P: “No, mia madre è morta un me..”

•P: “Non mi pa…”

Esempio di un colloquio a domande chiuse

•T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior parte delle malattie psichiatriche sono ereditarie.”•T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto di allucinazioni?”•T: “Ha mai delirato?”•T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce l’avessero con lei?”• T: “Ha mai avuto delle compulsioni?”• T: “Ha mai avuto malattie immaginarie? Disturbi somatoformi?”• T: “Ha avuto delle amnesie?”

•P: “No”

•P: “No”•P: “No”

•P: “No”•P: “Complu…No”

•P: “No” P: ”Non mi ricordo…”

COSA FARE

– Permettere al paziente di narrare la propria storia

– Prendere il paziente “sul serio”– Lasciare tempo alle emozioni del paziente

– Indagare i pensieri su suicidio, violenza– Dare rassicurazione laddove possibile– Iniziare una relazione costruttiva e “vera”– Ricordare che “ascoltare” è “fare”!


COSA NON FARE

• Non utilizzare domande chiuse troppo presto• Non porre più attenzione al “caso” che al paziente• Non essere troppo rigidi o disorganizzati:

esercitare un controllo flessibile• Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti

• Non prendere come “tecnici” i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione)


RICORDARSI DI:

– Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio!

– Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente


ALTRE TECNICHE UTILI

CHIARIFICAZIONE:– SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”)

– VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)

– DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca, qualche pasticca, chi non se la cala?)

– SONDARE: molti pz assegnano un significato particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di identificare la logica del pz

• Perché pensa che l’abbiano portata qui?

• Perché pensa che accadano queste cose?

• E’ possibile che le cose vadano diversamente?

ALTRE TECNICHE UTILI

CONDUZIONE

– CONTINUARE (“mi dica di più”)– ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso

nervosa…)– VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)– RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un

altro argomento– TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su

argomenti diversi creando connessioni causa-effetto, temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso parliamo di…”)

• Valutare i rischi!

Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario

Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente

• Precedenti idee o comportamenti suicidari• Gravi sintomi depressivi• Abuso di alcool o sostanze illecite • Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia)• Malattie fisiche dolorose o disabilitanti • Recente ospedalizzazione in Psichiatria • Dimissioni volontarie contro parere medico• Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm

(autolesionismo)• Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio)• Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es.

lutti, separazioni)Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental health: Common mental health problems in primary care, BMJ, May 1997; 314: 1609

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

1. Descrizione generale

2. Umore ed affettività

3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero

6. Coscienza e capacità cognitive

7. Insight




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


1. Descrizione generaleA.A. AspettoAspetto:: postura, cura di sé, igiene personale,

abbigliamento

B.B. Comportamento e attività psicomotoria:Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri

C.C. Atteggiamento nei confronti della situazione Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore:e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc…

• IMPULSIVITA’

• ECCITAMENTO PSICOMOTORIO

• RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO

• ARRESTO PSICOMOTORIO

• CATATONIA

Disturbi del Comportamento PsicomotorioDisturbi del Comportamento Psicomotorio




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


2. Umore ed affettivitàA.A. Umore:Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la

percezione che il soggetto ha del mondo. eutimico, esaltato, depresso, disforico, labile

A.A. Affettività:Affettività: attuale risposta emozionale del paziente.appropriata, inappropriata, appiattita




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


3. Linguaggio– quantitàquantità

logorrea, povertà di linguaggio, mutismo

– velocitàvelocitàAccelerazione

– qualitàqualitàbalbuzie, farfugliamento




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


4. SensopercezioneProcesso mentale nel quale gli stimoli sensoriali

sono portati a livello di coscienza

- quantità- quantitàIperestesie / ipoestesie

- qualità- qualitàIllusioni, allucinazioni

ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali.

Uditive VisiveOlfattiveGustativeSomatiche




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


5. PensieroRacchiude le facoltà più superiori e la capacità

critica per cui una persona è in grado di:– Relazionarsi con la realtà– Derivare concetti dal contatto con la realtà– Produrre giudizi sulla realtà

A.A. Forma del pensieroForma del pensiero

A.A. Contenuto del pensieroContenuto del pensiero

Disturbi della forma del pensiero• Accelerazione Fuga delle idee

• Rallentamento Blocco

• Tangenzialità

• Disorganizzazione

• Neologismi

• Ecolalia

quantità e velocitàquantità e velocità

coerenza dei nessi associativicoerenza dei nessi associativi

anomalie nel linguaggioanomalie nel linguaggio


5. PensieroB.B. Contenuto del pensieroContenuto del pensiero

- deliriodelirio- pensiero dominantepensiero dominante

- FobieFobie- Idee suicide e omicideIdee suicide e omicide




- fobiefobie- idee suicide ed omicideidee suicide ed omicide

DelirioDelirio

Idea falsafalsa ed immodificabileimmodificabile caratterizzata da straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto

Classificazioni del delirio:

• StrutturaStruttura: elementare o sistematizzato

• InsorgenzaInsorgenza: primario- percezione delirante- intuizione delirante

secondario

• UmoreUmore: congruo o incongruo

• Contenuti di pensiero nel delirioContenuti di pensiero nel delirio:

- DI PERSECUZIONE

- DI INFLUENZAMENTO

- DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA

- DI GRANDEZZA

- EROTOMANICO




- fobiefobie

Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa.

Pensiero DominantePensiero Dominante

•IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo accompagnato da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri.

•IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere.




- fobiafobia




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero

6.6. Coscienza e capacità cognitiveCoscienza e capacità cognitive

7. Insight

CoscienzaCoscienza

• Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento

• Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della vigilanza

AttenzioneAttenzione• Processo cognitivo che permette di selezionare stimoli

ambientali, ignorandone altri.

Forme cliniche di deficit dell’attenzioneForme cliniche di deficit dell’attenzione- primario- secondario

MemoriaMemoria

• Funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente

Memoria a Breve Termine

Memoria a Lungo Termine

Disturbi della memoria

• Alterazioni quantitativeAlterazioni quantitative

– Ipomnesia– Amnesia

• Alterazioni qualitativeAlterazioni qualitative

– Paramnesie

OrientamentoOrientamento

Disturbi dell’orientamento

• nel tempo

• nello spazio

• persona

IntelligenzaIntelligenza

Insieme delle capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove

Disturbi dell’intelligenza• Ritardo mentale• Demenza• Intelligenza e disturbi psichiatrici




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione.

Riconoscere l’aspetto patologico del proprio funzionamento mentale.

Insight

Classificazione

““...nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli ordinamenti ...nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli ordinamenti sistematici sono indispensabili alla precisione dei concetti.” sistematici sono indispensabili alla precisione dei concetti.”

K.K. Jaspers, Psicologia delle visioni del mondoJaspers, Psicologia delle visioni del mondo

Classificazione dei disturbi mentali

• Classificazione categoriale– Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (APA)

– International Classification of Disease (OMS)

• Aspetti di base

• Utilità e limitazioni

Sistema multiassiale del DSM IV

• Asse IAsse I Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

• Asse IIAsse II Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale

• Asse IIIAsse III Condizioni Mediche Generali

• Asse IVAsse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali

• Asse VAsse V Valutazione Globale del Funzionamento

ASSE IASSE I• Disturbi Solitamente Diagnosticati per la

Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull’Asse II)

• Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi

• Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale

• Disturbi Correlati a Sostanze• Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici• Disturbi dell’Umore• Disturbi d’Ansia• Disturbi Somatoformi• Disturbi Fittizi• Disturbi Dissociativi• Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere• Disturbi dell’Alimentazione• Disturbi del Sonno• Disturbi del Controllo degli Impulsi Non

Classificati Altrove• Disturbi dell’Adattamento• Altre condizioni che possono essere oggetto di

attenzione clinica

• Disturbo Paranoide di Personalità

• Disturbo Schizoide di Personalità

• Disturbo Schizotipico di Personalità

• Disturbo Antisociale di Personalità

• Disturbo Borderline di Personalità

• Disturbo Istrionico di Personalità

• Disturbo Narcisistico di Personalità

• Disturbo Evitante di Personalità

• Disturbo Dipendente di Personalità

• Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità

• Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato

• Ritardo Mentale

ASSE IIASSE II

Considerare il funzionamento sociale e lavorativo rispetto ad un continuum che va da un livello eccellente ad un livello grossolanamente deficitario di

funzionamento

• 100 ... 91 100 ... 91 Funzionamento superiore in una vasta gamma di attività

• 90 ... 81 90 ... 81 Funzionamento buono in tutte le aree, efficace nel lavoro e nei rapporti sociali

• 80 ... 71 80 ... 71 Solo una lieve compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (per es., rari conflitti interpersonali, temporaneo arretramento nel rendimento scolastico)

• 70 ... 61 70 ... 61 Qualche difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo, o scolastico, ma il soggetto, che in generale funziona bene, mantiene delle relazioni interpersonali significative

• 60 ... 51 60 ... 51 Difficoltà moderate nel funzionamento sociale, lavorativo, o scolastico (per es., pochi amici, conflitti coi compagni o coi colleghi)

• 50 ... 41 50 ... 41 Rilevante compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o scolastico (per es., nessun amico, incapacità di conservare il lavoro)

Tratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri diagnostici, Masson, 2002

• 40 ... 3140 ... 31 Grave menomazione in numerose aree, come lavoro o scuola, rapporti familiari (per es., un adulto depresso evita gli amici, trascura la famiglia, e non riesce a lavorare; un bambino picchia frequentemente i bambini più piccoli, ha comportamenti di sfida in famiglia, e va male a scuola)

• 30 ... 2130 ... 21 Incapacità di funzionare in quasi tutte le aree (per es., i soggetto sta tutto il giorno a letto; non ha lavoro, casa o amicizie)

• 20 ... 1120 ... 11 Occasionalmente mostra incapacità di mantenere l'igienepersonale minima; non è in grado di funzionare autonomamente

• 10 ... 110 ... 1 Persistente incapacità di mantenere l'igiene personale minima.Non è in grado di funzionare senza far danni a sé stesso o agli altri, oppure senza un consistente supporto esterno (per es., cure infermieristiche e sorveglianza)

• 00 Informazioni insufficientiTratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri diagnostici, Masson, 2002

Esempio 1• Asse I F32.2

Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo, Grave Senza

Manifestazioni PsicoticheF10.1Abuso di Alcool

• Asse II F60.7Disturbo Dipendente di PersonalitàFrequente uso della negazione

• Asse III Nessun disturbo• Asse IV Minaccia di perdita del lavoro• Asse V VGF = 35 (attuale)

Tratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri diagnostici, Masson, 2002

SchizofreniaEPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA

CLINICA

TRATTAMENTO

• Prevalenza life-time 1%, • Incidenza annua 0.2 per 1000• M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in ♂)• Esordio prima dei 30 anni

Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

EPIDEMIOLOGIA

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FATTORI GENETICI• 60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi

– in confronto a 15% dei di-zigoti

• 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono schizofrenici

• Multipli geni di suscettibilità

RISCHI AMBIENTALI– Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali

– Fattori psicosocali: povertà e bassa classe sociale Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;

E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

EZIOLOGIA

DSM-IVcriteri diagnostici per la schizofrenia

A. sintomi caratteristici positivi e negativi

B. disabilità sociale/occupazionale

C. durata > 6 mesi

D. non attribuibile a dist. umore

E. non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione internistica

CLINICA

Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Capacità di giudizio e insight

Sintomi POSITIVI

COMPORTAMENTO BIZZARRO

ALLUCINAZIONI

DISTURBI FORMA PENSIERO

DELIRI

CLINICA

Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero



Sintomi NEGATIVI

APPIATTIMENTO AFFETTIVITA’, ANEDONIA, APATIA

ALOGIA

CLINICA

Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero



Sintomi psicotici/positivi

COMPROMISSIONE COMPROMISSIONE COGNITIVACOGNITIVA

CLINICA

Sintomi positivi

Sintomi positivi

Sintomi negativi

Sintomi positivi

La schizofrenia è una sindrome con due componenti1) sintomi psicotici acuti2) deficit cognitivi e funzionali stabili

CLINICA

Disabilità sociale/occupazionale

– Lavoro– Scuola– Ruolo genitoriale– self-care– Indipendenza di vita– Relazioni interpersonali– Tempo libero


CLINICA

Un caso di schizofrenia lieve

Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni.

E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’

Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro.

A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto.

Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai sintomi psicotici. Non ha ‘soft signs’. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi.

Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.

Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle relazioni interpersonali, in parte critica verso queste fasi

CLINICA

Un caso di schizofrenia grave

Marco studia ingegneria. Si è trasferito da sud in una grande città del nord. E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori.

Nel corso degli studi inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno.

Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce l’hanno con lui’, litiga spesso e finisce per avere comportamenti inadeguati. Compare un franco delirio di persecuzione: prima è convinto che la mafia lo tenga sotto controllo e voglia ucciderlo, poi il delirio muta ed è la polizia a sorvegliarlo in quanto pensano abbia rapporti con la mafia.

Con il trattamento le idee deliranti migliorano ma senza scomparire del tutto. Inizia ad avere strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochissimi rapporti con gli altri (nel frattempo si è trasferito a Bologna e vive con la sorella).

CLINICA

Un caso di schizofrenia molto grave

Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato.

La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione, separata dal padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata.

Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare.

Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la radio e la televisione però parlano di lui.

Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo.

Le terapia sono poco efficaci e non riescono a ridurre in maniera significativa i sintomi. E’ necessario pensare ad un inserimento in comunità.

CLINICA

Esordio della schizofrenia

1) Condizioni di normalità nell’infanzia

2) Prodromi durante la adolescenza

3) Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni)

4) Decorso variabile

CLINICA


• Personalità premorbosa.– 50%: non si riscontrano tratti di personalità, carattere o

comportamento patologici.– 25%: tratti generici ed aspecifici, come "eccessiva

sensibilità emotiva", "instabilità", "difficoltà a stare con gli altri."

– 25%: personalità schizoide o schizotipica.

CLINICA


• Prodromi– Ritiro e isolamento sociale.– Riduzione della capacità di comportamento finalizzato.– Modificazioni del pensiero.– Comportamento con impulsività, stranezza e bizzarria,

– Ansia, perplessità, preoccupazioni somatiche, depersonalizzazione.

CLINICA

Psicosi acuta e schizofrenia

• L’episodio psicotico acuto può essere il quadro d’esordio della schizofrenia o comparire tardivamente e subdolamente dopo una lunga fase di disadattamento

• L’episodio psicotico acuto si osserva in numerose altre patologie psichiatriche: o Disturbi bipolari

o Bouffeés deliranti

o Uso di sostanze

o Delirium

CLINICA

Decorso della schizofrenia

• 1/3 circa dei pazienti sono asintomatici dopo uno o alcuni episodi

• Evoluzione del quadro clinico dalla sintomatologia positiva a quella negativa

• Buon adattamento sociale in metà dei casi

Vazquez-Barquero et al, Br J Psychiatry, 1999

CLINICA

Consapevolezza di malattia

• Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia– Evidente e grossolana nelle fasi deliranti– Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi

perduranti

• Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla disattenzione verso le cure

• Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi di schizofrenia

• Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza terapeutica, lotta allo stigma

CLINICA

Studio internazionale OMS sui determinanti dell’esito

• La schizofrenia ha decorso migliore nei paesi invia di sviluppo

• Ruoli sociali prestabiliti, minore competitività per il lavoro e minori aspettative di performance cognitive e sociali

Trattamento e riabilitazione

Capacità della famiglia di risolvere i problemi

Aiuto da parte dei Servizi ad affrontare crisi e conflitti

Ambiente sociale tollerante

Fattori protettiviCLINICA

Mortalità e schizofrenia

• Elevato rischio di suicidio

• Mortalità per malattie fisiche

– Scarsa possibilità di accedere alle cure !

– Abitudini di vita poco sane (fumo, alcol, sostanze)

– Scarsa compliance alle terapie

CLINICA

Famiglia e schizofrenia

• La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed autonomizzazione dell’individuo, che regredisce a livelli di funzionamento precedenti

• Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito vive in famiglia

• Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il decorso della schizofrenia.

CLINICA

• Trattamento farmacologico

• Trattamento psicosociale


TRATTAMENTO

Antipsicotici

• chiamati anche neurolettici o tranquillanti maggiori, sono usati per il trattamento della schizofrenia, delle fasi maniacali del disturbo bipolare, e di quei disturbi in cui sono presenti sintomi psicotici. Gli antipsicotici sono:

• capaci di migliorare sensibilmente la sintomatologia (allucinazioni e deliri), ma provocano anche

• effetti collaterali– di regola reversibili,– eccezione: discinesia tardiva

• non creano dipendenza. L’uso di alcuni antipsicotici comporta controlli periodici.

• Aloperidolo, Clorpromazina, Risperidone, Olanzapina…

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

TRATTAMENTO

• Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano la riabilitazione, non sono terapie definitive!

• effetti collaterali, sintomi neurologici (es., rigidità muscolare, agitazione, tremori, movimenti involontari nelle estremità come delle ditta delle mani e dei piedi o della regione ora-facciale)


TRATTAMENTO

Principali effetti collaterali neurologici degli antipsicotici

Effetto collaterale Fattori di rischio Periodo di maggiore rischio dall’inizio della terapia

Prevalenza approssimativa

Distonia acutaSpasmo dei muscoli della lingua, volto, collo, tronco.

Giovane età, sesso maschile

1-5 giorni 10-15

AcatisiaIrrequietezza motoria associata a tensione emotiva

50-60 giorni 5-10

ParkinsonismoBradicinesia, rigidità, tremore

Tarda età, sesso femminile

5-30 giorni 10-30

Effetti collaterali AP I generazione

• EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute, Acatisia, Discinesie tardive)

• Iperprolattinemia, Galattorrea , Amenorrea• Ipotensione • Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc)• Sedazione• Aumento ponderale• Fotosensibilità, Orticaria• Retinite pigmentosa• Glossite

TRATTAMENTO

• Incremento di peso

• Diabete

• Dislipidemie

• Iperprolattinemia

• EPS e Discinesia tardiva

• Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici

• Alterazioni cardiache (QTc)

• Alterazioni ematologiche

• Rischio di convulsioni

Effetti collaterali AP nuova generazioneTRATTAMENTO

Effetti collaterali gravi

• Sindrome maligna da neurolettici• Crisi epilettiche• Ittero• Agranulocitosi, leucopenia

TRATTAMENTO

Sindrome Maligna da Neurolettici

• Ipertermia• Pronunciati effetti extrapiramidali: rigidità muscolare a

tubo di piombo, segno della ruota dentata, scialorrea, crisi oculogire, opistotono, trisma, disfagia, movimenti coreiformi, festinazione.

• Disfunzione neurovegetativa: ipertensione arteriosa (aumento di almeno 20 mm/hg della pressione diastolica), tachicardia (aumento di almeno 30 battiti/minuto), sudorazione profusa, incontinenza.

• Coscienza offuscata: delirium, stupore, mutismo.• Test di laboratorio abnormi: leucocitosi (> 15000/mm3),

livelli di CPK serica superiori a 1000 IU/ml.

TRATTAMENTO

Risposta alla terapia antipsicotica

• primi giorni: effetto calmante e sono utili nel ridurre l’eccitabilità

• inizio di risposta terapeutica: di solito dopo una settimana

• piena risposta terapeutica: durante le prime 6 settimane


TRATTAMENTO

• primo episodio di schizofrenia: da uno a due anni dopo la completa remissione dei

sintomi

• episodi ripetuti di psicosi:

proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la vita


TRATTAMENTO

Durata del trattamento farmacologico

• cerca di migliorare il management della schizofrenia (es., gestire i sintomi, prevenire le ricadute)

• incrementare e rafforzare il funzionamento (es. vivere in modo indipendente, le relazioni e il lavoro)– trattamento assertivo nella comunità

– psico-educazione familiare,

– supporto nella ricerca di una occupazione,

– training delle abilità sociali, delle abilità di insegnamento di gestione della malattia,

– terapia cognitivo-comportamentale per le psicosi

– trattamento integrato per l’abuso di sostanze quale comorbidità


TRATTAMENTO

Intervento psicosociale

DISTURBO PSICOTICO BREVE(PSICOSI REATTIVA)

Poco comune, più frequente in soggetti giovani, di bassa estrazione socio-culturale e con preesistenti disturbi della personalità.

A. Possono presentarsi:−Deliri−Allucinazioni−Eloquio disorganizzato (deragliamenti, incoerenza)−Comportamento disorganizzato o catatonico

B. durata di almeno 1 giorno ma inferiore a 1 mese, con successivo ritorno al livello di funzionamento

premorboso

DISTURBO PSICOTICO BREVE

(PSICOSI REATTIVA)

Più comunemente:

−Reazioni paranoidi acute

−Volubilità emozionale

−Stranezze nel comportamento e nell’abbigliamento


• Spesso vi è una fase depressiva post-psicotica• Sia durante la fase psicotica che quella depressiva il

rischio di suicidio è alto

Il manifestarsi di tale disturbo può indicare una vulnerabilità psichica del soggetto: Nel 20-50% dei casi si manifesta successivamente una

sindrome psichiatrica cronica(disturbo psicotico o dell’umore)


• TRATTAMENTO

Ricovero ospedaliero

Farmacoterapia: antipsicotici e benzodiazepine

Psicoterapia: mirata all’integrazione dell’esperienza psicotica (e del trauma scatenante) nella vita del pz e della sua famiglia)

DISTURBO DELIRANTE

• Idee deliranti– Di persecuzione, di gelosia

• No allucinazioni

• Funzionamento integro

• Andamento cronico, poco responsivo alle cure

DISTURBI DELL’UMORE

Depressione e mania

umore normale

depressione

mania

Umore basso, tristeAstenia, disinteresseCoercizione di attività e contatti

Umore elevato, euforicoLoquacità, aumento della attivitàEccessivo coinvolgimento

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE

Disturbi DepressiviDisturbi Depressivi::. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo). Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente). Disturbo Distimico

Disturbi BipolariDisturbi Bipolari: : . Disturbo Bipolare I. Disturbo Bipolare II. Disturbo Ciclotimico

Disturbi dell’umoreRiassunto

Depressione unipolare

• Comune: 10% popolazione• F:M=2:1 • Solo episodi depressivi• Prognosi buona, specie forme

non cronicizzate• Trattamento con farmaci

antidepressivi

Disturbi bipolari

• Raro: 1% pop generale• F:M=1 • Alternanza di fasi maniacali e

depressive• Prognosi non eccellente• Trattamento con farmaci stabilizzatori

dell’umore

Depressione

E. Munch, “Malinconia” (1892)

• A livello mondiale: 121 milioni di persone

• Prevalenza 2004:

WHO - The global burden of disease: 2004 update

• Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIVMathers CD, Loncar D (2006)

MondoMondo Paesi più industrializzatiPaesi più industrializzati

1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggioreDepressione maggiore

2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica

3) Depressione maggioreDepressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari

4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze

EPIDEMIOLOGIA

- PrevalenzaPrevalenza: 10%

- Distribuzione per SessoDistribuzione per Sesso: F:M=2:1

- Età di esordioEtà di esordio: Massimo rischio tra i 25 e i 40 anni.

- GeneticaGenetica: Il risultato di studi sulla componente genetica indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale.

EPIDEMIOLOGIA

Depressione Confini fra normalità e patologia

• Disagio esistenziale comune• Depressione “normale”, esempi: malattia, lutto

• Carattere eccessivo, invalidante• Lunga durata• Fissità dell’umore• Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti o

mancanza di associazione con eventi di vita • Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita

dell’autostima, senso di colpa e/o di vergogna immotivato o esagerato

• Copresenza di disturbi vegetativi e somatici gravi

CLINICA

DISTURBI DEPRESSIVIDISTURBI DEPRESSIVIDISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE

Presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due settimane, di cui almeno uno deve essere 1) o 2):

1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno

2) marcata diminuzione di interesse o piacere

3) significativa perdita di peso o aumento di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito

4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

5) agitazione o rallentamento psicomotorio

6) faticabiltà o mancanza di energia

7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati

8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi

9) pensieri ricorrenti di morte.

CLINICA

“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali)

Psicopatologia1. Descrizione generale


3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

CLINICA


IDEE DI COLPA E DI MORTE

PERVASIVO ↓ TONO UMORE

ANEDONIA

RALLENTAMENTO o AGITAZIONE

↓ CONCENTRAZIONE

↓ ATTENZIONE

↓↓↑↑ SONNO ↓SONNO ↓↑↑APPETITOAPPETITO

Suicidio

Indicatori di alto rischio suicidario

UominiEtà >40 anniStoria familiare di suicidioDisoccupazioneIsolamento socialeNote/ideazioni suicidaliDesiderio continuato di morireMancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuroAbuso di sostanze o di alcool

La depressione è uno dei più importanti fattori di rischio per il suicidio

Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

Determinare il Livello di Rischio

SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment)Sex 1 if patient is male, 0 if femaleAge 1 if patient is (25-34; 35-44; 65+)Depression 1 if present

Previous attempt 1 if presentEthanol abuse 1 if presentRational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason

(schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome)

Social support lacking1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant otherOrganized Plan 1 if plan made and method lethalNo spouse 1 if divorced, widowed, separated, or single (for males)Sickness 1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non-localized cancer,

epilepsy, MS, gastrointestinal disorders)

Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983

Caso clinicoG.M. è una casalinga di 43 anni, coniugata e madre di due figli; è giunta alla nostra osservazione inviata dal medico curante. La paziente viene descritta dai familiari come una donna attiva nello svolgere le proprie mansioni, tranquilla e piuttosto remissiva nei confronti del marito. Negli ultimi mesi ha mostrato crescenti difficoltà nello svolgere le normali attività di casalinga, turbata dalla sensazione di non saper più prendere alcuna decisione: “... non riesco più a decidere cosa comprare, mi sembra di sbagliare, anzi penso di aver sempre sbagliato, ...quello che prima facevo senza alcun problema ora mi preoccupa”. Riferisce di sentirsi molto triste e completamente senza speranza, soprattutto la mattina, mentre, con il trascorrere delle ore, nota un leggero miglioramento. Nelle prime ore della sera avverte il desiderio di coricarsi, “un’altra giornata è terminata”, riuscendo tuttavia a dormire solo per poche ore. Spesso nella notte si sveglia e non riesce a riprendere sonno; la mattina è costretta ad alzarsi molto presto. Nelle ultime settimane G.M. ha espresso in alcune occasioni il desiderio di morire “per porre fine alle sofferenze”. Riferisce di sentirsi in colpa per “qualcosa di molto grave che è successo alcuni anni fa”, se ne vergogna e teme che, raccontando questo episodio, possano determinarsi delle nuove conseguenze. Infine G.M. racconta di aver causato con la propria condotta il licenziamento del marito, evento peraltro accaduto anni prima senza particolari conseguenze sull’economia familiare. Ritiene che “sicuramente” i colleghi del marito erano venuti a conoscenza del fatto che “più volte si era lamentata perché l’attività lavorativa che il coniuge svolgeva in quel periodo lo costringeva a lunghi periodi di lontananza da casa e quindi lo avevano riferito al datore di lavoro il quale aveva preso i suoi provvedimenti”.

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Esordio:

• Brusco • Graduale

Episodio depressivo: decorso


CLINICA

Fase di stato:

Durata variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione

Risoluzione• Brusca• Graduale• Esiti: possibilità di

risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui”

Relazione fra depressione e malattia fisica

Depressione

Malattia fisica

Depressione

Aumento citochine proinfiammatorie

Aumento aggregazione piastrinica

Stile di vita poco sano, uso di alcol

Scarsa compliance alle terapie, no controlli

M. neurologiche (stroke, demenza, Parkinson)

M. endocrine, farmaci

Sindromi dolorose

Disabilità funzionale

Gestione del paziente depresso (1)

• Validare la sofferenza del paziente– La depressione non è segno di debolezza, di scarsa volontà, di pazzia

• Incoraggiare il paziente dando una ragionevole speranza– Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione migliorerà con

il tempo

– Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare la situazione (colpevolizzazione)

TRATTAMENTO


• Valutare la situazione familiare del paziente– I parenti si rendono conto del problema del paziente

– Lo incoraggiano a curarsi o remano contro?

– Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo stato di stress del paziente

• Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e comprensione, anche rimanendo in silenzio

TRATTAMENTO


• Il paziente depresso spesso è “difficile”, non mostra apprezzamento per i trattamenti, si lamenta in continuazione, dice che non c’è nulla da fare e che tutto è inutile – Sostegno sull’importanza delle cure

• Confronto con i colleghi e con lo staff

TRATTAMENTO

Ruolo dell’esercizio fisico

British Journal of Psychiatry 2002

Mather AS et al.

Effect of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder

Conclusioni: gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività

fisica

TRATTAMENTO

• Depressioni lievi/moderate– Terapia cognitivo-comportamentale (psicoterapia

“breve” focalizzata, 6-20 incontri)

– Antidepressivi

• Depressioni gravi– Antidepressivi

Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

TRATTAMENTO

Antidepressivi

• Farmaci efficaci nel migliorare l’umore negativo e gli altri sintomi tipici della depressione

• 3 sottogruppi maggiori: – triciclici– inibitori selettivi del recupero della serotonina (SSRI).– inibitori delle mono-amminossidasi (IMAO)

• Generalmente efficaci, ma possono indurre effetti collaterali.

• Non danno dipendenza a differenza delle benzodiazepine.


TRATTAMENTO

IMAO Phenelzina Nardil 15-90Tranylcypromina Parnate 30-60

TRIAZOLOPIRIDINE Trazodone Trittico 150-600Nefazodone Reseril 100-600

AMINOCHETONI Bupropione Zyban 300-450

INIBITORI REUPTAKE NA Reboxetina Edronax 2-8

TETRACICLICI Maprotilina Ludiomil 75-225Mirtazapina Remeron 15-45

INIBITORI REUPTAKE 5-HT Fluoxetina Prozac 5-60Sertralina Zoloft 25-200Paroxetina Seroxat 10-50

Fluvoxamina Maveral 100-300Citalopram Elopram 20-40

Escitalopram Entact 10-20

TRICICLICI Amitriptilina Laroxyl 75-300Imipramina Tofranil 75-300Desipramina Nortimil 75-300Nortriptilina Noritren 75-300

Trimipramina Surmontil 75-200Clomipramine Anafranil 100-250

Dosaggio Orale (mg/die)Nome generico

Nome Commerciale*

*Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo

FEILETILAMINE Venlafaxina Efexor 75-375

TRATTAMENTO

• Gli antidepressivi devono essere assunti con regolarità

• Dall’inizio del trattamento alla comparsa dei benefici passano alcune settimane

• Se vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo brevi la risposta può mancare o essere ridotta e seguita da frequenti ricadute e aumento della morbidità

• Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche per un periodo adeguato (6-8 settimane).


TRATTAMENTO

Svantaggi delle diverse classi di antidepressivi

Antidepressivi Triciclici• Prominenti effetti anticolinergici quali secchezza delle

fauci, visione offuscata, costipazione, ipotensione posturale, ritenzione urinaria

• Necessità di iniziare con una piccola dose e aumentarla gradualmente

• Aumento di peso• Effetti collaterali gravi:

– Aritmie cardiache– Convulsioni – Depressione del sitema nervoso centrale (potenziato dall’alcool)

• Tossici in overdose


TRATTAMENTO

• Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)– Costo elevato– Sviluppo della sindrome serotonergica, caratterizzata da

emicrania, dolori gastrointestinali, nausea e ansia– Interazioni potenziali con altri farmaci (warfarin,

phenytoin, etc)– Alcuni effetti collaterali distressing (disfunzioni sessuali)

• Inibitori monoamino ossidasi (IMAO)– Interazione pericolosa con cibi ricchi di tiramina e farmaci

simpaticomimetici, che possono condurre a crisi ipertensive

– effetti collaterali anticolinergici ed epatotossici– Necessità di un periodo di washout


TRATTAMENTO

ECT

• In caso di depressione resistente• Da effettuarsi in ambiente

specialistico• Notevole efficacia• Scarsi effetti collaterali• Problemi di accettazione

TRATTAMENTO

Disturbo bipolare - Mania

- PrevalenzaPrevalenza: attorno all 1%

-Distribuzione per sessoDistribuzione per sesso: F:M=1:1

-Età di esordioEtà di esordio: intorno ai 30 anni.

- GeneticaGenetica: il rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave

EPIDEMIOLOGIA

DISTURBI BIPOLARIDISTURBI BIPOLARIDISTURBO BIPOLARE I

Presenza di uno o più Episodi Maniacali.

Criteri per l’Episodio Maniacale:

A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana

B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo:

1) autostima ipertrofica o grandiosità

2) diminuito bisogno di sonno

3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare

4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente

5) distraibilità

CLINICA

6) aumento dell’attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria

7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose.


DISTURBO BIPOLARE II

A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori.

B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.

C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.


CLINICA

DISTURBO CICLOTIMICOA) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.

B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta.

C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto.


CLINICA

GLI STATI MISTIGLI STATI MISTISi intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità opposte, maniacale e depressiva.

Criterio per l’episodio misto:

A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una settimana.


CLINICA

Episodio ManiacalePsicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

CLINICA


ELEVAZIONE UMORE

ESALTAZIONE, ECCITAMENTO

AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO

ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO PESANTE

↓ CONCENTRAZIONE

↓ ATTENZIONE

↓ ↓ SONNO ↓APPETITOSONNO ↓APPETITO

Mania


CLINICA

Esordio:

• Brusco

• Graduale

Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legali

Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate

Gestione del paziente maniacale

• Evitare contraddizioni dirette• Distrazione• Aiutare la consapevolezza di malattia• Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico• Rimandare

TRATTAMENTO

Stabilizzanti

• Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litiolitio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue.

• Altri stabilizzatori sono: Valproato, Carbamazepina, Lamotrigina


TRATTAMENTO

PSICOTRAUMATOLOGIA

COS’E’ UN TRAUMA

Esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e continuità fisica o psichica di una persona

LA RISPOSTA AL TRAUMA

ogni persona reagisce in modo differente

la risposta individuale dipende da:

• tipo di evento stressante• caratteristiche di personalità della vittima

• modalità individuali di reagire allo stress• supporto e risorse sociali

DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI

La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e comportamentali:

che comportano un grave disagio, superiore a quanto atteso

e/o

una significativa alterazione del funzionamento sociale, lavorativo o scolastico


possono manifestarsi (30-35%):• Disturbo dell’Adattamento

• Disturbo psicotico breve• Disturbo post-traumatico da Stress

Possono insorgere altri disturbi: • ansia, umore, sessualità, alimentazione,

somatoformi, uso di sostanze


• Disturbo dell’Adattamento

• Disturbo psicotico breve

• Disturbo post-traumatico da Stress

• I fattori stressanti possono indurre il disturbo in funzione di:

• Gravità• Quantità• Durata• Reversibilità• Contesto personale (personalità, supporto…)

(Es.: è diverso perdere un genitore a 10 e a 40 anni)

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

• con UMORE DEPRESSO

• con ANSIA

• con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA

• con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti

• con ALTERAZIONE dell’EMOTIVITA’ e della CONDOTTA misti


• con UMORE DEPRESSO

Umore depressoTristezza Disperazione


• con ANSIA

PalpitazioniTremoriAgitazione


http://www.emindhealth.com/pictures/979701068.jpg

• con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA

Violazione dei diritti altrui e delle norme

- Assenze da scuola- Vandalismo- Guida pericolosa- Rissosità


• E’ più comune negli adolescenti ma si manifesta a tutte le età

• Il rapporto femmine a maschi è 2:1

• Fattori precipitanti più frequenti:

Adolescenti: problemi scolastici, rifiuto da parte dei genitori, divorzio dei genitori

Adulti: problemi coniugali, divorzio, trasferimento in un nuovo ambiente, problemi finanziari


• TRATTAMENTO

Talvolta regressione spontanea quando il fattore stressante è reversibile e limitato nel tempo

Psicoterapia: di gruppo, individuale, famigliare

Farmacoterapia: antidepressivi, ansiolitici (solo per brevi periodi e in combinazione con psicoterapia)


• PROGNOSI

In genere remissione veloce con un buon trattamento.

Negli adolescenti, un disturbo dell’adattamento può precedere lo sviluppo di disturbi dell’umore o disturbi correlati all’uso di sostanze


• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:

– DISTURBO DELL’ADATTAMENTO• Con UMORE DEPRESSO

• Con ANSIA

• Con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA

• FORME MISTE

• DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

– DISTURBO PSICOTICO BREVEUn qualche sintomo psicotico (spesso paranoia)Confusione mentale e disturbi della memoriaInstabilità dell’umore e stranezze comportamentali

IN SINTESI…

• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:

– DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

• EVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATA

• L’EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTO

• EVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTO

• AUMENTO DELL’AROUSAL

IN SINTESI…

Disturbi d’ansia

DISTURBI D’ANSIADISTURBI D’ANSIA

1) DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO1) DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO

1.1 CON AGORAFOBIA

1.2 SENZA AGORAFOBIA

2) DISTURBI FOBICI2) DISTURBI FOBICI

2.1 AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI PANICO

2.2 FOBIA SPECIFICA

2.3 FOBIA SOCIALE

DISTURBI D’ANSIADISTURBI D’ANSIA

3) DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO3) DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

4) DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS4) DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

5) DISTURBO ACUTO DA STRESS5) DISTURBO ACUTO DA STRESS

6) DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO6) DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

7) DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE7) DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE

MEDICA GENERALEMEDICA GENERALE

8) DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE8) DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE

9) DISTURBO D’ANSIA NAS9) DISTURBO D’ANSIA NAS

Ansia

• Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo stimolo scatenante

• Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica)

• Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, fobie, ossessioni e compulsioni

• – “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una disgrazia”.

• –“Quando sono interrogato a scuola non riesco mai ad essere lucido come quando faccio un compito scritto. Avverto un’emozione interiore che talvolta mi confonde”

• – “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare quell’attività”


Malattie fisiche che possono simulare l’ansia

• Eccessivo uso di caffeina

• Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi

• Ipoglicemia

• Astinenza da alcool o droghe

• Feocromocitoma, sindrome carcinoide

• Aritmie cardiache, malattia della valvola mitrale

Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314:

1886


1886

EPIDEMIOLOGIA

Attacco di panico

• Crisi di ansia acute caratterizzate da:– Sintomi psicologici– Sintomi somatici– Aspetti comportamentali

• Condotte di evitamento

• Spesso associati ad agorafobia

• Ansia anticipatoria

CLINICA

DAP

Diagnosi

• Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici stimoli)

• Preoccupazione riguardante altri attacchi

• Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli attacchi (perdita del controllo, “impazzire”)

• Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi


1886

CLINICA

Fobie Specifiche (isolate)

• Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno stimolo specifico– Animali (es: ragni)– Procedure mediche (es: iniezioni, dentista)– Eventi atmosferici (temporali)– Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire)– Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)

• Condotte di evitamento

CLINICA

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.arpnet.it/~casp/immag/ragno.gif&imgrefurl=http://www.arpnet.it/casp/recupero/recupe.htm&h=1081&w=1079&sz=21&tbnid=ElLCxQwzMiIJ:&tbnh=149&tbnw=149&start=14&prev=/images%3Fq%3Dragno%26hl%3Dit%26lr%3D

AgorafobiaDiagnosi

• Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è impossibile trovare aiuto

• Paura di situazioni specifiche, quali– Trovarsi soli in casa– Trovarsi nella folla– Trovarsi sui trasporti pubblici – Trovarsi su ponti, ascensori

• Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, di prova una grave ansia

• Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale)


1886

CLINICA

Fobia Sociale

Diagnosi

• Estrema, persistente paura delle situazioni sociali• L’esposizione provoca estrema ansia • La paura è riconosciuta come eccessiva e

irragionevole• Evitamento delle situazioni• Ansia anticipatoria


1886

CLINICA

Ossessioni e compulsioni

http://www.kataweb.it/cinema/scheda_locandina.jsp?idContent=134790

Ossessioni

• Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti e intrusivi, che causano ansia o disagio marcati

• Il contenuto di queste idee è spesso spiacevole, terrificante

• La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni

• La persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero)

• Comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente

• I comportamenti o le azioni mentali compulsivi non sono collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure sono chiaramente eccessivi

CLINICA

Compulsioni

A. Esposizione ad un evento traumatico

B. L’evento viene rivissuto in modo persistente

C. Evitamento di stimoli che possano ricordare l’evento e attenuazione della reattività generale

D. Aumentata reattività (arousal)

Disturbo post-traumatico da stress

CLINICA

Fattori di vulnerabilità:

• Trauma infantile

• Inadeguato sistema di supporto

• Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche

CLINICA

Ansia generalizzata

• Ansia generalizzata: stato d’ansia persistente che si caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi

CLINICA

• Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo)

• Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere “fermi”

• Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico)


1886

CLINICA

Gestione del paziente ansioso

• Rassicurazione, ma contenitiva, senza assecondare molteplici richieste da parte del paziente

• Farmaci: antidepressivi, sedativi

• Psicoterapia

TRATTAMENTO

Benzodiazepine

• Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi.

• Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam…


Disturbi del comportamento alimentare

Tra le prime descrizioni scientifiche che ci sono giunte su questo disturbo, c'è quella del Dr.Ernst

Charles Lasegue“De l’anorexie hysterique”

(Archieves generales de Medicine, 1873)

“Ella prova innanzitutto un disturbo dopo avere mangiato…..né lei né chi assiste vi attribuisce alcun disagio duraturo………

l’indomani la stessa sensazione si ripete ….e la malata si convince che il miglior rimedio a

questo disturbo indefinito consiste nel diminuire l’alimentazione…….

l’isterica riduce gradatamente il cibo talvolta con il pretesto del mal di testa talvolta con il timore che si presentino le impressioni dolorose che seguono dopo il pasto …….dopo qualche settimana non si tratta più di ripugnanze da ritenersi passeggere: è un rifiuto dell’alimentazione che si prolungherà indefinitamente……..la malattia è conclamata e seguirà il suo decorso così fatalmente…...”

Definizione di un eating disorder

• Marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso

• Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

GLOSSARIOGLOSSARIO

ABBUFFATA:

1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni mangerebbe in quello stesso tempo

2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si mangia

CONDOTTE DI ELIMINAZIONE

Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o vomito autoindotto

Classificazione degli eating disorders

• Anoressia nervosa

• Bulimia nervosa

• tra i DCA NAS è stato individuato il BED = Binge Eating Disorder


Anoressia nervosa Bulimia Nervosa

Distribuzione nel mondo > nelle società occidentali > nelle società occidentali

Sesso Per lo più donne Per lo più donne

Età Adolescenti Giovani adulti (alcuni casi in giovani adulti) (in alcuni casi adolescenti)

Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe

EPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA

RISCHI AMBIENTALINella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto un attenzione progressivamente crescente :

- standard culturali di magrezza = successo, competenza, autocontrollo e attrazione sessuale

Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA:

sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente normale di perdere peso

Anoressia nervosa

A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età e la statura (al di sotto dell’85%)

B. Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso

C. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso

D. Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA (3 cicli)

- sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività fisica eccessiva)

- sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate

DSM IV TR

CLINICA

Esordio: di solito tra i 15 e i 19 anni, dopo una dieta ipocalorica di cui si perde il controllo

Anoressia nervosa


CLINICA

Decorso: variabile. Talvolta si auto-limita, in altri casi i disturbi diventano persistenti,altre volte i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza

Frequente sviluppo di binge eating

Bulimia Nervosa

A) Ricorrenti ABBUFFATE

B) Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso

C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3 mesi

D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei

DSM IV TR

Sottotipi:

- con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi

- senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc

CLINICA

Esordio: solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia. In circa il 25% dei casi, i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo di tempo

Bulimia nervosa


CLINICA

Decorso: la durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa 5 aa

Il management consiste di quattro aspetti

1. Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento.

2. Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del paziente


TRATTAMENTO

3. Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale

4. Non c’è un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescenti


TRATTAMENTO

PSICOGERIATRIA E PSICHIATRIA GERIATRICA

ETA’ GERIATRICA

Fase del ciclo di vita che ha inizio a partire dai 65 anni

• Anziano giovane: 65-75 anni• Anziano-anziano: >75 anni

• Anziano sano, non soffre di malattie

• Anziano malato, richiede cure mediche e/o psichiatriche

SENESCENZA(processo di invecchiamento)

Graduale declino delle funzioni di tutti gli apparati dell’organismo

(cardiovascolare, respiratorio, genitourinario, endocrino, immune)

Tuttavia, l’opinione secondo cui l’età avanzata è invariabilmente associata a profonda infermità intellettuale e fisica è un mito.

Buona parte delle persone anziane conserva a un livello considerevole le proprie capacità cognitive e le funzioni fisiche

COMPITI DI SVILUPPO

• Integrità personale– Soddisfazione v.s. disperazione nei riguardi della vita vissuta

• Mantenimento della stima di sé– Lotta contro il danno narcisistico causato dalle perdite biologiche,

psicologiche e sociali

• Abbandono delle posizioni di autorità – conciliazione con coloro che ora la rivestono

• Accettazione della morte altrui e dell’approssimarsi della propria

PROBLEMI EMOZIONALI dell’ANZIANO• TEMA PREDOMINATE: PERDITA

(persone care, prestigio e condizione lavorativa, salute, capacità fisiche e mentali)

L’energia impiegata nel rattristarsi, superare il dolore e adattarsi ai cambiamenti è notevole.

DEPRESSIONE con disturbi mnestici, di concentrazione, capacità di giudizio, irritabilità

(diagnosi differenziale con la demenza senile)

La RELAZIONE con l’ANZIANO

“AGEISM”: connotazione negativa della vecchiaia

⇒ difesa dal sentirsi continuamente attraversati da sentimenti legati a “malattia”, “perdita di senso nella vita”, “morte”

La RELAZIONE con l’ANZIANO

- negligenza dei propri sentimenti e dei bisogni psicologici dell’anziano

⇒ modello biologico⇒ burn-out

Offrire AIUTO

(non solo “TRATTAMENTO”)

- RICONOSCERE I PROPRI SENTIMENTI-PRECONCETTI VERSO LA VECCHIAIA

- RICONOSCERE I SENTIMENTI E I BISOGNI DELL’UTENTE ANZIANO

Offrire AIUTO

(non solo “TRATTAMENTO”)

- ridefinire l’idea della vecchiaia: FASE DELLA VITA C'È ANCORA SPAZIO E TEMPO PER CAMBIARE RICERCARE IL SENSO DEL PROPRIO ESISTERE E DEL

PROPRIO AGIRE

L’ASSISTENZA AL PAZIENTE TERMINALE

La capacità di assistere con efficacia e compassione i malati terminali dipende dalla consapevolezza dei

propri atteggiamenti verso la morte e l’agonia

• Se ci si concentra sul controllo e sull’eradicazione della malattia, morte e pz terminale diventano il nemico.

equivalgono a un proprio fallimento

evitamento, irritazione, paura

L’ASSISTENZA AL PAZIENTE TERMINALE

⇒ Fornire in interesse compassionevole e un aiuto continuativo:

− visite regolari, sguardo diretto, tocco appropriato− Disponibilità ad ascoltare e a fornire informazioni− Onestà e discrezione (rispettare ciò che i pz vogliono

sapere)

− Incoraggiare, laddove possibile, una consapevolezza condivisa di diagnosi, terapia e prognosi

PSICHIATRIA GERIATRICA

DISTURBI MENTALI DELL’ANZIANO− DEMENZE− DISTURBI DEPRESSIVI− DISTURBO BIPOLARE− SCHIZOFRENIA− DISTURBO DELIRANTE− DISTURBI D’ANSIA− DISTURBI SOMATOFORMI− DISTURBI DA USO DI ALCOOL− DISTURBI DEL SONNO

PSICHIATRIA GERIATRICA

DISTURBI MENTALI DELL’ANZIANO− DEMENZE− DISTURBI DEPRESSIVI− DISTURBO BIPOLARE− SCHIZOFRENIA− DISTURBO DELIRANTE− DISTURBI D’ANSIA− DISTURBI SOMATOFORMI− DISTURBI DA USO DI ALCOOL− DISTURBI DEL SONNO

Demenza

L’invecchiamento della popolazione: una sfida per la salute pubblica

EPIDEMIOLOGIA

• Attualmente 1 persona su 5 ha più di 65 anni • Nel 2030 gli anziani saranno il 30% della popolazione italiana

EPIDEMIOLOGIA

All’aumento dell’attesa di vita (76,2 anni ♂ e 82,2 anni♀) corrisponde, tuttavia, un aumento della disabilità

gli ultimi 7 anni per gli uomini e 9,2 per le donne sono anni di vita non attivagli ultimi 7 anni per gli uomini e 9,2 per le donne sono anni di vita non attiva

Indice vecchiaia=rapporto fra la

popolazione residente con età maggiore o

uguale a 65 e quelle con età inferiore ai 14 anni

EPIDEMIOLOGIA

I deficit cognitivi dell’anziano

Cervello senile

Mild Cognitive Impairment Reversibile

Demenze

Malattia di Alzheimer

Stabile

Altre VascolareMista Mista

• La prevalenza aumenta con l’età– 2-3% nei soggetti di 65-70 anni – oltre il 20% dopo gli 90 anni.

• Italia: 500.000 anziani affetti da demenza,– costo sociale è dell’ordine di circa settemila

miliardi all’anno.

EPIDEMIOLOGIA

Criteri DSM-IV per la Demenza

deficit cognitivi multipli1- memoria2- 1 o più delle seguenti: afasiaagnosiaaprassiadisturbo delle funzioni operative compromissione funzionale

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE PRINCIPALI FORME DI DEMENZA

Demenze primarie (degenerative)

Senza segni motori prevalenti Demenza di Alzheimer-forme presenili (prima dei 65 anni)-forme senili (dopo i 65 anni)Demenza fronto-temporaleCon segni motori prevalentiDemenza a corpi di LewyParkinson-demenzaParalisi sopranucleare progressiva*Degenerazione cortico-basale*Corea di Huntington** più rare nell’anziano

Demenze secondarie

Demenza vascolare-multi infartuale (grandi infarti corticali)-sottocorticali (infarti lacunari, leucoaraiosi)Idrocefalo normotesoDisturbi endocrino-metabolici (soprattutto ipo ed ipertirodismo)Malattie infettive ed infiammatorie del SNCSostanze tossiche (alcool, metalli pesanti)Stati carenziali (Vitamina B12, folati, tiamina, malnutrizione)Processi espansivi endocranici (neoplasie, ematomi, ascessi)Varie (trauma cranico, insufficienza cardiaca e respiratoria)

EZIOLOGIA

Mini-Mental State

PUNTIOrientamento

1- In quale (anno) (stagione) (giorno del mese) (giorno) siamo? (punt max =5) 2- Dove siamo? (stato) (regione) (città) (ospedale) (piano) (punt max =5 )

Memoria a breve termine3- Dire il nome di 3 oggetti: un secondo per ciascuno. Chiedere quindi al paziente di ripeterli tutti e 3 subito dopo che gli sono stati detti. 1 punto per ciascuna risposta corretta (punt. Max =3) Ripeterli tutti e 3 finchè non li ha appresi. Indicare il numero delle ripetizioni necessarie

Attenzione e calcolo4- Contare all’indietro per 7. 1 punto per ciascuna risposta corretta. Cessare dopo cinque risposte (punt max = 5)In alternativa fate dire “VERBO” al contrario Valutare il livello di coscienza lungo il continuum: valutare --------------------------------------------------------------------------

PUNTIMemoria di fissazione 5- chiedere il nome dei 3 oggetti nominati in precedenza. 1 punto per ogni risposta corretta (punt max =3)

Linguaggio (punt max =9)

6a Dire il nome della penna e dell’orologio (punt max =2);6b Ripetere la frase seguente “NON SE, E O MA” (punt max =1);6c Eseguire l’ordine in 3 tempi: “PRENDI UN FOGLIO CON LA MANO DESTRA, PIEGALO A META’ E BUTTALO IN TERRA” (punt max =3);6d Leggere ed eseguire l’ordine: “CHIUDI GLI OCCHI” (punt max =1);6e Scrivere una frase (punt max =1);6f Copiare un disegno (punt max = 1)

Punteggio totale ……………………………….. ----------------------------------------------------------------------

VIGILE SONNOLENTO STUPOROSO COMATOSO

Demenze

Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

• Caso clinico n. 2• Un nostro paziente, quando lo abbiamo visto nelle fasi iniziali

dell’AD, parlando del suo lavoro, voleva dirci quanto fosse bravo come dattilografo e si esprimeva così: «Non per vantarmi, ma io, quando cosavo con la... con la... cosa, la...[fa il gesto di scrivere a macchina], sì, insomma... ero molto veloce e cosavo senza guardare [fa il gesto di battere sulla tastiera guardando da un’altra parte] e non facevo errori!» Alla domanda «Dove lavorava?» rispondeva «Io lavoravo al coso..., ero impiegato al coso... al... sì, dove c’è il sindaco... Al comune, ecco!... lavoravo in comune!».



Impatto della demenza a livello individuale

Durata della vita• aumenta 2-3 volte il rischio di morte• demenza sottostimata come causa di morte

Sopravvivenza

dopo 5 anni: deceduti il 70% dei dementi ed il 35% dei non-dementi

Qualità di vita • deterioramento progressivo• necessità di controllo e aiuto

Depressione nella demenza

• La depressione può insorgere in qualunque fase della demenza

• Valutare i fattori di rischio per patologia depressiva: storia personale o familiare positiva per depressione, eventi avversi recenti (lutti, pensionamenti, cambi abitazione)

Demenza

insorgenza insidiosaprogressione lentapaziente non consapevoleil paziente sminuisce la disabilitàpeggioramenti notturniumore incongruoscarsi sintomi vegetativiprecedenti psichiatrici non frequentirischio di suicidio basso

Pseudodemenza depressiva

insorgenza improvvisaprogressione rapidapaziente consapevoleenfasi della disabilitànon variazioni notturneumore depressofrequenti sintomi vegetativiprecedenti psichiatrici

rischio di suicidio elevato

CARATTERISTICHE DISTINTIVE TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

Trattamento

• Decorso inesorabilmente infausto in 5-10 anni

• Inibitori delle colinesterasi (rallentano il decorso per alcuni mesi)

• Riabilitazione psico-funzionale

• Accudimento

TRATTAMENTO

Reality Orientation Therapy (R.O.T.)

• Consiste in esercizi di stimolazione cognitiva e psico-sensoriale ed in tecniche di memorizzazione e di apprendimento.

• La ROT può essere effettuata in modo informale od in modo formale.

TRATTAMENTO

Impatto del caring sui caregivers

• Gli uomini –più che le donne- che offrono assistenza tendono a nascondere la propria sofferenza

• L’impatto assistenziale non dipende dalla gravità della demenza, ma dai suoi sintomi, quali comportamento e affettività

TRATTAMENTO

Occuparsi dei carers dei pazienti con demenza

• È utile ai carers rivolgersi ad organizzazioni “supportive”, ma è difficile ridurre la sofferenza

• inviare i pazienti con demenza per brevi-medi periodi in strutture di day hospital/degenza fornisce sollievo ai carers, ma non sembra influire sul loro “wellbeing”

• Questa scelta rimanda l’istituzionalizzazione dei pazienti con demenza

• Sintomi depressivi sono comuni nei carers• Fattori di rischio: sintomi comportamentali, necessità di molta

assistenza• Fattori protettivi:• I medici di base dovrebbero riconoscere e gestire lo stress,

informando sulla malattia, esiti e terapie

TRATTAMENTO

Asse II

Disturbi di PersonalitàRitardo mentale

Disturbi di personalità

Definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: “patternpattern di comportamento profondamente radicati e durevoliradicati e durevoli, che si manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e personali."

pattern: pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettate

radicati e durevoliradicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità

il paziente presenta un pattern di...• comportamento• risposta emotiva• percezione di se, degli altri e del mondoche è ...• evidente in presto nella vita• persiste nell’età adulta• pervasivo• inflessibile• una deviazione rispetto la normale cultura del

paziente


e porta a ...• Distress a se stesso, agli altri o alla società• Disfunzionamento nelle relazioni

interpersonali, sociali o lavorative

ma non è attribuibile a…• altri disturbi psichiatrici (schizofrenia,

depressione, uso sbagliato dei farmaci)• altri disturbi fisici (intossicazione acuta,

malattie organiche del cervello)


• Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2% al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e prigioni)

• Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e quello Borderline della Personalità)

EPIDEMIOLOGIA

Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in tre cluster che condividono delle caratteristiche cliniche:

• Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici– paranoide

– schizoide

– schizotipico

• Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici – istrionico

– narcisistico

– borderline

– antisociae

• Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti – evitante

– dipendente

– ossessivo compulsivo

CLINICA

La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV

Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:

• PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso.

• SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri.

• SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche.

Cluster A

CLINICA


Disturbi caratterizzati da un'alta emotività:

• ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.

• NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce.

• BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita.

• ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi.

Cluster B

CLINICA


• Disturbi caratterizzati da una forte ansietà:

• EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza.

• DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni.

• OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che accade.

Cluster C

CLINICA

Presentazioni comuni del disturbo di personalità

• Aggressione• Abuso di alcool e sostanze • Ansia e depressione• Considerevole autolesionismo

• Abbuffate, vomito, purging, ed altri disturbi dell’alimentazione


CLINICA

È importante differenziare...

• I disturbi di personalità del cluster A dalle malattie psichiatriche psicotiche

• Ed i disturbi di personalità del cluster C dall’ansia e la depressione

• Comunque, il disturbo di personalità coesiste frequentemente con un disturbo mentale ed il paziente può presentare sintomi di ambedue


CLINICA

• Le persone che soffrono di disturbi di personalità del cluster B si presentano frequentemente un comportamento aggressivo

• Ogni storia di abuso o di disturbi del comportamento nell’infanzia dovrebbe essere indagata, inclusi i dettagli di episodi di violenza in pubblico o a casa, comportamento offensivo o criminale ed ogni storia di carcerazione

• Idee di minaccia e di nuocere a se stesso o agli altri dovrebbero essere discusse apertamente e registrate con molta attenzione


CLINICA

Principi generali d’intervento

• Evitare divisioni nell’equipe terapeutica

• Comunicare apertamente col paziente e gli altri professionisti coinvolti

• Mirare ad una relazione terapeutica stabile sul lungo termine: questo può richiedere di mettersi in ‘sintonia’ con il paziente

• Mirare al miglioramento del paziente


TRATTAMENTO

Ritardo Mentale

DSM IV-TR

A.A. Funzionamento intellettivoFunzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media

B. Limitazioni significative nel funzionamento adattivofunzionamento adattivo

Capacità del soggetto di adeguarsi agli standard di autonomia propri della sua età, del suo retroterra culturale e del suo contesto ambientale e più in generale capacità di far fronte alle esigenze comuni della vita:

– Comunicazione– Cura della propria persona– Vita in famiglia– Capacità sociali/interpersonali– Uso delle risorse della comunità– Autodeterminazione– Capacità di funzionamento scolastico– Lavoro– Tempo libero– Salute e sicurezza

C. L’esordio è prima dei 18 anni

:

Definizioni

• Età mentale: viene identificata da prove che ad una determinata età il 50% dei bambini affronta con successo

• Quoziente intellettivo (Q.I): rapporto fra età mentale ed età cronologica (x 100)

Es. Un bambino di 10 anni che manifesta le stesse abilità di un bambino di 12 anni ha:– Età mentale: 12 anni– Q.I.: 120 cioè (12 / 10) x 100

CLINICA

Q.I. verbale+

Q.I. non verbale=

Q.I. totale

• ereditarietà: ereditarietà:

- disordini metabolici

(es. Malattia di Tay-Sachs)

- anomalie di un singolo gene

(es. Sclerosi tuberosa)

- aberrazioni cromosomiche

(es. Sd. X fragile)

• alterazioni precoci dello sviluppo alterazioni precoci dello sviluppo embrionale: embrionale:

- mutazioni cromosomiche (trisomia 21)

- sostanze tossiche (alcool, infezioni)

• influenze ambientali: influenze ambientali:

- mancanza di accudimento e di stimolazioni sociali, verbali e di altre stimolazioni

Ritardo mentale: risultato finale comune di vari processi patologici che alterano il funzionamento del SNC 40%: no eziologia identificabile

EZIOLOGIA

• disturbi mentali: disturbi mentali:

-Disturbo Autistico e altri Disturbi Pervasivi dello Sviluppo

• problemi prenatali e perinataliproblemi prenatali e perinatali

-malnutrizione del feto

-prematurità

-ipossia

-infezioni

-traumi

• condizioni mediche generali acquisite condizioni mediche generali acquisite durante l’infanzia o la fanciullezzadurante l’infanzia o la fanciullezza

-infezioni

-traumi

-avvelenamenti (es. da piombo)

Ittero neonatale o nucleare o kernicterus

Anencefalia

Sd. di down – Trisomia 21

• TRATTAMENTO NEUROMOTORIO– Prime fasi di sviluppo– Educazione senso-percettivo-motorioEducazione senso-percettivo-motorio: stimolazioni sensoriali associate ad

esperienze di di manipolazione e movimento– Facilitazione di competenze motorie

• TERAPIA PSICOMOTORIA– 2 / 5 anni– Il gioco stimola il bambino all’azione e all’interazione, per facilitargli la

conoscenza del corpo nello spazioetto di tempo e durata– Sviluppo di competenze adattative, sociali, comunicativo-linguistiche

• LOGOPEDIA– stimolo ad ogni forma di comunicazione (gestuale, mimica, verbale)– acquizione di competenze fono-articolatorie e semantiche– avviamento alla scrittura e alla lettura

• ABILITAZIONE COGNITIVA– apprendimenti scolastici con l’ausilio di strumenti audio-visivi, argomenti

concreti

TRATTAMENTO

Roberto Militerni “Manuale di Neuropsichiatria Infantile” Idelsson-Gnocchi, Napoli

• TERAPIE FARMACOLOGICHE– SintomaticheSintomatiche

torpore: piracetam, fosforo, ac.glutammico, L-glutaminadisturbi comportamentali: tioridazina, clotiapina, piriciaziona

– Eziologiche Eziologiche ipotiroidismo: terapia sostitutiva con tiroxina

• INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI– di sostegno al bambino e alla famiglia

TRATTAMENTO

Roberto Militerni “Manuale di Neuropsichiatria Infantile” Idelsson-Gnocchi, Napoli

Gestione dei problemi comportamentali

– trattare l’eventuale disturbo psichiatrico– ridurre gli stress ambientali– applicare modificazione dei comportamenti

in collaborazione con esperti di tecniche comportamentali e di ritardo mentale.

TRATTAMENTO

Disturbi Somatoformi

Processo diagnostico• Il paziente chiede aiuto per

sintomi (soggettivi)• Il medico cerca segni

(oggettivi) di malattia• Formulazione della

diagnosi• Piano di trattamento

I problemi nascono quando il medico non riesce a trovare riscontri oggettivi ai sintomi del paziente

In questi casi si parla di sintomi medici inspiegabilisintomi medici inspiegabili

o più comunemente di sintomi funzionalisintomi funzionali

Classificazione sintomi medici inspiegabili

Sindromi somatiche funzionali

Disturbi somatoformi

Componente somatica dei disturbi psichiatrici

Sindromi somatiche funzionali nelle diverse specialistiche

Cefalea tensionale

Dolore toracico atipico

Dispepsia

Sindrome dell’intestino irritabile

Dolore cronico pelvico

Fibromialgia

Sindromi sistemiche: fatica cronica, sensibilità chimica multipla


Disturbo Prev POP Prev MG F/MStimaMG

Algico (sindromi dolorose) 0.5-3% 20% 2 300

Somatoforme indifferenziato

14% ? 2 210

Ipocondriaco ? 1-5% 1.5 45

Di somatizzazione 1% 1-2% 2 23

Da dismorfismo corporeo <1% 1% 15

Di conversione <1% ? ?

EPIDEMIOLOGIA

Eziopatogenesi – Modello BioPsicoSociale

Fattori biologici Fattori psicologici

Fattori sociali

EZIOLOGIA

Disturbi somatoformi Fattori sociali

• Basso livello sociale

• Sintomi psicologici inaccettabili (segno di debolezza o di pazzia)

• Somatic ticket (Goldberg): privilegio dei sintomi fisici su quelli psicologici da parte del MMG

• Eccessiva medicalizzazione della società: maggiori informazioni sulle malattie, procedure mediche ansiogene (screening)

EZIOLOGIA

Disturbi Somatoformi: Isteria

Andre Brouillet, A clinical lesson at La Salpetriere (given by Charcot), 1887

L’Isteria oggi

Isteria

Disturbi dissociativi

Disturbi somatoformi (dist. di somatizzazione,

dist. di conversione)Disturbi di personalità

(tipo istrionico)

1. Disturbo di somatizzazione

2. Disturbo somatoforme indifferenziato

3. Disturbo algico

4. Ipocondria

5. Disturbo di conversione

6. Disturbo da dimorfismo corporeo

Disturbi somatoformi- malattie fisiche per le quali però non sono dimostrabili

reperti organici o meccanismi fisiopatogenetici conosciuti

- i sintomi sono causa di una significativa compromissione del livello di adattamento sociale, lavorativo e familiare.

1. Disturbo di somatizzazione

CLINICA

•Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni del funzionamento sociale, lavorativo

1) quattro sintomi dolorosi2) due sintomi gastrointestinali3) un sintomo sessuale4) un sintomo pseudo-neurologico

• Dopo le opportune indagini i sintomi non sono spiegabili con una condizione medica conosciuta o come effetto di una sostanza

• Quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomanzione sociale e lavorativa che ne deriva risultano SPROPORZIONATE

• La maggioranza dei pazienti con forme che soddisfano i criteri del DSM ha una malattia cronica che lo accompagnerà per tutta la vita

• Alcuni casi migliorano ed hanno fasi di benessere

• Altri rimangono cronicamente molto disabili

• Fra coloro che presentano solo alcuni sintomi (multisomatoform disorder), molti migliorano dopo pochi giorni o settimane

DECORSO

CLINICA

2. Disturbo Somatoforme indifferenziato

CLINICA

•Una o più lamentele fisiche ( per es. stanchezza, perdita di appetito, problemi gastro-intestinali o urinari)

•Dopo le opportune indagini i sintomi non sono spiegabili con una condizione medica conosciuta o come effetto di una sostanza

•Quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale e lavorativa che ne deriva risultano SPROPORZIONATE

•La durata del disturbo è di almeno 6 mesi

3. Disturbo Algico

CLINICA

• Dolore ad uno più distretti di gravità tale da giustificare l’attenzione clinica (malessere o menomazione del funzionamento sociale o lavorativo).

Il dolore viene descritto in maniera imprecisa, vaga, con una difficile raccolta dell’anamnesi.

Può colpire diversi distretti: testa (cefalea, sindrome da disfunzione temporomandibolare), torace (dolore toracico atipico), addome (dolore addominale di origine psicologica, dolore pelvico cronico, prostatodinia)

• Qualche fattore psicologico ha un ruolo importante nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore

• Il sintomo o il deficit NON è intenzionalmente prodotto o simulato

Caso clinico

• Nadia, 40 anni, originaria dell’Europa dell’Est, sposata con un figlio, ha lavorato in un negozio di arredamenti ma da qualche anno ha smesso, inviata dal medico curante

• Anamnesi medica: linfoma trattata con successo, cistite da raggi• Anamnesi psichiatrica negativa

• Ormai da alcuni anni, in seguito alle cure per il tumore, ha sviluppato una importante sintomatologia algica in sede addominale e lombare

• Appare polarizzata sul dolore che descrive in maniera indefinita (sede, qualità), quando sta male (praticamente 1 giorno su 2) non riesce ad alzarsi dal letto, sintomi ansiosi (ansia anticipatoria), recentemente è stata al mare con un amica ed è stata meglio

• Ha effettuato numerose visite presso specialisti urologi, neurologi, ortopedici, fisiatri con conseguenti esami non dirimenti e farmacoterapie inefficaci

• E’ presente abuso di analgesici (FANS, tramadolo) e di benzodiazepine, ha utilizzato in maniera discontinua praticamente tutti gli antidepressivi e qualche stabilizzatore

• Racconta angosciata del periodo successivo alla radioterapia (comparsa del dolore, incontinenza) e dei numerosi specialisti cui ha ricorso

• Conflitti con il marito ?

4. IpocondriaCLINICA

• La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto, che causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti

• La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medica

• La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante e non è limitata a una preoccupazione circoscritta all’aspetto fisico

• La durata dell’alterazione è di almeno 6 mesi.

Caso clinico

• Lorenzo, 31 anni, impiegato in banca, fidanzato, numerose amicizie, sportivo (canoa), inviato dal medico curante in quanto molto preoccupato per l’insorgenza di fascicolazioni (insorte circa 1 anno prima)

• Anamnesi medica: HBV positivo • Anamnesi psichiatrica negativa

• Teme di avere una grave malattia neurologica allo stadio iniziale, il curante ed alcuni neurologi che ha consultato non sono riusciti a rassicurarlo; ammette di aver passato un periodo stressante e che nelle ultime settimane, in una situazione più tranquilla, le fascicolazioni sono quasi scomparse

• E’ presente una moderata sintomatologia ansiosa, emergono altri problemi fisici: cefalea, affaticabilità, sostiene una riduzione dell’efficienza e delle sue prestazioni sportive, lamenta dolore alla base del pene (consulta urologi, andrologi, effettua esami ecografici, RM rachide lombare)

• Nei successivi incontri manifesta preoccupazioni circa l’epatite, è convinto che presto svilupperà un tumore, che gli sia precluso il formarsi una famiglia, vuole smettere di fare attività sportiva in quanto teme di contagiare altri, ecc.

CLINICA

• Può iniziare ad ogni età, spesso preceduto da storia di sintomi medici inspiegabili o lamentele somatiche di vario tipo

• Il disturbo tende ad essere persistente

DECORSO

CLINICA

5. Disturbo di conversione

CLINICA

•Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale, che causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o altre aree importanti, o richiede attenzione medica.

•Qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit (l’esordio o l’esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante)

•Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato

•Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati.

Caso clinico

• Una casalinga di 46 anni, in buona salute fisica, fu inviata dallo psichiatra del marito per un consulto.

• Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito aveva descritto “attacchi” di capogiro che sua moglie gli riferiva e che la lasciavano piuttosto inabile.

• Al consulto, la moglie descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo capogiro, accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana. Durante questi attacchi, la stanza intorno a lei sembrava “scintillante”, ed aveva la sensazione di stare “galleggiando” e di essere incapace di mantenere l’equilibrio. Inspiegabilmente, gli attacchi quasi sempre si manifestavano verso le 4 del pomeriggio. Di solito doveva sdraiarsi su un divano e spesso non si sentiva meglio fino alle 7 o alle 8 della sera.

• La paziente descrisse suo marito come un tiranno, esigente e verbalmente aggressivo nei confronti suoi e dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore del suo arrivo a casa dal lavoro ogni giorno, sapendo che avrebbe commentato che la casa era in disordine e che la cena, se preparata, non era di suo gusto.

• Recentemente, dall’esordio dei suoi attacchi, quando era incapace di preparare la cena, lui e i quattro bambini andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli si distendeva a letto a guardare una partita alla televisione, e la loro conversazione era minima. Nonostante i loro guai, la paziente affermava di amare e di aver moltissimo bisogno di suo marito.

CLINICA

6. Disturbo da dismorfismo corporeo

CLINICA

•Preoccupazione per un SUPPOSTO DIFETTO nell’aspetto fisico

•Se è presente una piccola anomalia, l’importanza che la persona le dà è di gran lunga eccessiva

•La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo

•La preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (l’insoddisfazione riguardante le misure e la forma del corpo dell’anoressia nervosa)

Disturbi somatoformi Problematiche

• Malessere del paziente

• Cronicizzazione

• Disabilità elevata

• Abuso di farmaci

• Esami diagnostici inutili

• Interventi chirurgici inutili

• Elevato uso di risorse sanitarie

• Burn out degli operatori medici


• Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica

• Porsi obiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti

• Informare i familiari più prossimi del piano di trattamento

• Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatra

TRATTAMENTO

Psicoterapia e altri interventi

• Psicoterapia dinamica

– Ad orientamento supportivo

• Psicoterapia cognitivo-comportamentale

– Explanatory Therapy per l’ipocondria (esami fisici ripetuti, tecniche di rassicurazione, psicoeducazione)

• Tecniche di rilassamento, bio-feed-back

TRATTAMENTO

Terapia farmacologica

• Utilizzare come prima scelta farmaci con elevata tollerabilità (SSRI, antidepressivi atipici)

• Spiegare chiaramente gli e.c. che potrebbero verificarsi e le procedure di sicurezza

• In caso di e.c. indagare la effettiva relazione con il farmaco, se possibile attendere prima di modificare la terapia

• Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso (benzodiazepine, analgesici)

– In caso di utilizzo, programmare brevi cicli (max 4-6 settimane) a dosi basse e monitorare attentamente

TRATTAMENTO

Simulazione

• Disturbo fittizio– Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione

ma non dei vantaggi ottenibili (attenzione)

– Sindrome di Munchausen, Sd di M. indotta

• Finzione di malattia– Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione e

dei vantaggi ottenibili (sussidio)

Messaggi chiave

• Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi somatoformi in medicina generale e specialistica

• Quadri clinici spesso sovrapponibili

• Si tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitanti

• Individuare un medico di riferimento

• Gli antidepressivi possono essere utili (specie se presente dolore)

• L’uso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere valutato attentamente e limitato al minimo necessario

• I pazienti con disturbi somatoformi possono ammalarsi di malattie fisiche

Abusi e Dipendenze

“ “ SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA , SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA , NATURALE O ARTIFICIALE , CHE NATURALE O ARTIFICIALE , CHE

MODIFICA LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’ MODIFICA LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’ MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ”MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ”

OMS 1967OMS 1967

CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHECRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE

•GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90)

•DI PERICOLOSITA’ (Leggere e Pesanti)

•DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e Sintetiche)

•FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt.

farmacodinamiche)

Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con:

a- uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità ad adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa

b- uso ricorrente della sostanza in situazioni fisicamente rischiose

c- ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze

d- uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza.

Abuso di sostanze

Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con:

1- tolleranzatolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a- il bisogno di dosi notevolmente più elevate della

sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desideratob- un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità di sostanza

2- astinenzaastinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:a- la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanzab- la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza

Dipendenza da sostanze

3- la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto

4- desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza

5- una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza o a riprendersi dai suoi effetti

6- interruzione o riduzione di importanti attività sociali , lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza

7- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

• Dipendenza fisicaDipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza all’aumento delle dosi) e di sd da astinenza.

• Sindrome da astinenzaSindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo la brusca sospensione dell’uso della sostanza. I sintomi tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti dalla esposizione acuta alla sostanza – causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti

compulsivi alla ricerca della sostanza

• CravingCraving (dipendenza psicologica):(dipendenza psicologica): intenso desiderio di riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione– causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza

Doppia diagnosi

• Tipo I: Disturbo psichiatrico Abuso di sostanze– Autoterapia ?

• Tipo II: Abuso di sostanze Disturbo psichiatrico

– Danno sul SNC (acuto, cronico)

• Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno un’eziologia indipendente

Classificazione

AllucinogeniLSD

Mescalina

PsicostimolantiCocaina

Amfetamine

DeprimentiOppiacei

BenzodiazepineEtanolo

Cannabinoidi

Ecstasy

Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo

• Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15 anni e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni.

• Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15%.

Alcolismo

Uso di alcool

Abuso di alcool

Dipendenza alcolica

Individuo

- genetica- personalità- famiglia- lavoro- abitudini

Ambiente

- cultura- religione- informazione- legislazione- economia

DISTURBI DA USO DI ALCOOL

AbusoDipendenza

DISTURBI INDOTTI DALL’ALCOOL

Acuti:• Intossicazione• Delirium tremens

Cronici:• Demenza persistente• Disturbo amnestico persistente• Disturbo psicotico indotto• Disfunzione sessuale indotta• Disturbo del sonno indotto

Alcolismo

Disturbi neurologici

Disturbi dell’apparato gastrointestinale

Disturbi epatici

Disturbi pancreatici

PIU’ FREQUENTI DISTURBI SOMATICI DA ABUSO DI ALCOOL

• Tremori fini, > evidenti alle estremità degli arti• Dolorabilità alla compressione dei tronchi

nervosi• Polinevrite alcolica

• Esofagite da reflusso• Gastrite acuta

emorragica cronica

• Duodenite

• Steatosi• Epatite alcolica acuta

subacuta• Cirrosi epatica

• Pancreatite acuta cronica

Intossicazione alcolica Disinibizione comportamentale (= aggressività, sessualità)

Labilità emotiva

Scarsa critica

Sintomi fisici variabili

- Incoordinazione motoria

- disartria

- nistagno

Alcolismo

Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da disturbi globali della sfera cognitivadisturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero, memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di alterato stato di coscienzacoscienza, agitazione o ritardo psicomotorioagitazione o ritardo psicomotorio.

Disturbi psichiciDisturbi psichici• disturbo di coscienza• disorientamento rispetto all’ambiente• microzoopsie• delirio professionale

Disturbi somaticiDisturbi somatici• tremore a scosse ampie • sudorazione profusa • ipertermia

Delirium tremens

Monitoraggio• Regolare registrazione dei parametri vitali• Controllo ematologico periodico• RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai

broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis)

Strategie di gestione• Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco

luminoso• Fornire al paziente punti di riferimento costanti

Terapia farmacologica• Benzodiazepine EV• Antipirettici centrali• Abbondante idratazione parenterale• Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici• Ipotensivi se necessari• Antibiotici di copertura• Complessi vitaminici (tiamina)

Benzodiazepine

• Gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un cattivo utilizzo

• In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a partire da legali prescrizioni del medico o da furti nelle farmacie

• Possono essere assunte singolarmente come sostanza di scelta oppure per potenziare l’effetto degli Oppioidi.

• Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono verificare con dosaggi giornalieri crescenti di 50-100 mg di diazepam

DeprimentiOppiacei

BenzodiazepineEtanolo

Sindrome da astinenza

• dopo appena tre settimane di uso continuativo

• Clinica:– ↑ ansia– ipersensibilità alla luce ed ai rumori– allucinazioni– confusione mentale

Benzodiazepine

Oppiacei

• Producono un sentimento di piacere intenso ma fugace. I sintomi legati all’astinenza da Oppioidi cominciano poche ore dopo l’ultima dose, raggiungono il culmine dopo due o tre giorni e scompaiono nell’arco di una settimana.

• INIETTATA

VIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINAVIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINA

Oppiacei

• FUMATA "Chasing the dragon“ fumo di eroina (foto riprodotta con il permesso del soggetto)

• INALATA

Sniffare eroina (figura riprodotta con

il permesso del soggetto

rappresentato)

Intossicazione da oppiacei

• Iniziale euforia seguita da apatia• Rallentamento psicomotorio

• Sonnolenza• Difficoltà a parlare, parola abburattata• Miosi pupillare• Vomito e stipsi

Oppiacei

« Avevo un freddo bestiale. Stavo guardando una scatola. Improvvisamente mi ballò sotto gli occhi la scritta della scatola. Erano i colori che brillavano di un forte pazzesco e mi facevano male agli occhi. Era soprattutto un rosso che mi faceva paura…Adesso c'era di nuovo questo rosso aggressivo su questa dannata scatola. La mia bocca era piena di saliva. La ingoiavo ma mi tornava subito. Era come se ritornasse su. Poi la saliva scomparve e mi venne una bocca secca e appiccicosa. Tentai di bere qualcosa. Ma non funzionò. Tremavo dal freddo finché a un certo punto mi venne un gran caldo tanto che mi colava il sudore. Svegliai Detlef e gli dissi: "Mi sta succedendo qualcosa". Detlef mi guardò in faccia e disse: "Hai le pupille grosse quanto due piattini". Stette a lungo in silenzio e poi disse piano: "E così, ragazza mia, anche tu sei arrivata".

Descrizione della prima crisi d'astinenza di Christiane F. in “Noi, i ragazzi dello zoo di Berlino”

Oppiacei

Astinenza da oppiacei

Astinenza da oppiacei

• Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose, picco dopo 2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni)–Nausea / Vomito– Midriasi– Sudorazione– Diarrea– Febbre – Insonnia

• Terapia dell’astinenza: Farmaco d’elezione: metadone

Oppiacei

Il rischio maggiore dell’ uso e.v. è l’ OVERDOSE che può essere accidentale o

deliberataLa morte per overdose può essere rapida

Un’ overdose dovrebbe essere sospettata in ogni paziente con “pinpoint pupils” (pupille miotiche, a capocchia di spillo!) e depressione respiratoria

L’iniezione immediata di un antagonista degli oppioidi (Naloxone, Narcan ®) può salvare la vita!

Oppiacei

Oppiacei

AllucinogeniDefinite anche psichedeliche o psicomimetiche

Classificazione•Naturali:

– Psilocibina (funghi)– Mescalina (cactus)

Manifestazioni: perdita di contatto con la realtà, allucinazioni

Dipendenza ed abuso: rariAllucinogeni

LSDMescalina

•Di sintesi:–Dietilamide dell’acido lisergico (LSD)–Ketamina



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Attivazione del SNV: tachicardia, midriasi, sudorazione, tremore

Intensificazione soggettiva delle percezioni (colori più vivaci, profumi intensi)Illusioni o allucinazioni prevalentemente visiveAlterazione della percezione spazio e tempo

AllucinogeniIntossicazione

idee di riferimento o franca ideazione paranoide

recupero di esperienze passate: nascita

PsicostimolantiClassificazione• Naturali: cocaina• Di sintesi: amfetamine

Manifestazioni: sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti

Via di somministrazione: usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr mentre la cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo)

Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione ?), aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali, perforazione del setto nasale

Cocaina

La cocaina fumata produce dipendenza fisica con “craving”: lo stato di astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite da “craving” crescente, che può durare fino a tre mesi

L’overdose può provocare morte per infarto miocardico, ipertermia o aritmie ventricolari

Psicostimolanti

http://www.interieur.gouv.fr/rubriques/b/b10_drogue/cocaine/cocaine-snif.jpg

Amfetamine

• Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e fini tremori

• Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee paranoidi, allucinazioni ed iperattività.

• Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo prolungato si possono avere profonda depressione e passività

Psicostimolanti

http://www.interieur.gouv.fr/rubriques/b/b10_drogue/amphetamines/amphetamine-DS.jpg

Il fenomeno delle droghe sintetiche (designer drugs)

• Sono legate al mondo del divertimento

• Vengono assunte allo scopo di intensificare le sensazioni individuali, favorire le relazioni e superare le inibizioni

• Uso occasionale (fine settimana)

Psicostimolanti

ECSTASY (MDMA)

EFFETTI PSICOLOGICI• Eccitamento / effetti

psichedelici

• Euforia, fiducia, spensieratezza

• Affabilità, felicità

• Apertura mentale, loquacità

• Aumento del sentimento di intimità con gli altri

Psicostimolanti

DISTURBI PSICHIATRICI

• Depressione• Irritabilità, comportamenti

impulsivi• Disturbi psicotici• Attacchi di Panico

Psicostimolanti

ECSTASY (MDMA)



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Iperattività, agitazione, disorganizzazione, insonnia

Segni e sintomi da attivazione del SNV: ipertensione, tachicardia, midriasi, sudorazione

Intossicazione

Miglioramento delle capacità mentali e fisiche, no fatica

esaltazione, euforia

Psicostimolanti

Astinenza da psicostimolanti

• Depressione• Apatia, stanchezza• Ipersonnia• Aumento dell’appetito

• E’ particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina (inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana)

Psicostimolanti

Sostanze volatili

• Colle (le più comuni)• gas carburanti• agenti per la pulizia

Principale modalità: attività di gruppo giovanili; coloro che ne abusano da soli hanno disturbi psichiatrici più severi e maggiore bisogno d’aiuto

Manifestazioni: assimilabili a quelli dell’alcool.

Rischi: soffocamento circa 300 giovani muoiono ogni anno per l’ uso di sostanze volatili

MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate)

HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati)

OLIO DI HASHISH

Cannabinoidi

• Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9-tetraidrocannabinolo (THC)

• Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve compromissione cognitiva

• No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione

Cannabinoidi



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci, tachicardia

Intossicazione

Colori più brillanti, intensificazione degli stimoli

Cannabinoidi

Senso di rilassamento, euforiaBad trip: ansia, reazione paranoide transitoria

Effetti negativi a lungo termine

• In circa un terzo dei soggetti che fanno uso regolare di cannabis si osservano lievi forme di depressione, ansia o irritabilità

• Mentre all’inizio la cannabis può avere un effetto antiansia o anti-ira (rischio di automedicazione) con l’uso cronico vi è un aumento della aggressività

• Sindrome amotivazionale: passività, diminuzione degli impulsi e delle attività mirate ad uno scopo, facile affaticabilità ed apatia

Cannabinoidi

Uso di cannabinoidi e schizofrenia

• L’uso di cannabis in persone con preesistenti disturbi psichiatrici può essere molto pericoloso

• In pazienti schizofrenici compensati l’uso di cannabis favorisce la ricomparsa di sintomi psicotici acuti

• La cannabis può indurre / slatentizzare la schizofrenia ?

Cannabinoidi

Terapia in urgenza (intossicazione)

• P.S. SPDC

• Antipsicotici

• Benzodiazepine

Terapia della dipendenza

• Terapia farmacologiche specifiche:– Craving da cocaina: carbamazepina– Dipendenza da oppiacei: metadone (20-80 mg/die)

• Terapia dei disturbi psichiatrici presenti (depressione)

• Psicoterapia

• Comunità terapeutiche

Emergenze

Epidemiologia• 10% dei pazienti ricoverati manifesta

comportamenti aggressivi

• Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso maschile con diagnosi di schizofrenia, alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo mentale, epilessia, disturbi di personalità, bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di personalità

Praticamente tutte…

Situazioni Associate alla Violenza

• Assenza di vie di fuga

• Staff non preparato

• Presenza di oggetti contundenti

• Carenza di osservazione

• Carenza di personale

Fattori scatenanti episodi di violenza

• Ansia• Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz• Mancanza di rispetto (reale o immaginaria)• Paura• Ospedalizzazione coatta• Rabbia• Perdita del lavoro • Lunga attesa• Rumore • Dolore• Deprivazione di sonno

VALUTAZIONE N.B.• Nella situazione di emergenza non è facile

valutare le potenzialità aggressive di un paziente e calcolare le probabilità di un comportamento violento.

• Spesso tale valutazione si fonda su impressioni aspecifiche o su un giudizio clinico intuitivo

FATTORI PREDITTIVI di violenza

1. Idee di violenza

2. Comportamento durante il colloquio: crescendo progressivo dell’attività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino all’atto di violenza

3. Storia recente di violenza

FATTORI PREDITTIVI 24 Storia remota di violenza

5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo religioso)

6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo, una storia passata di TSO)

7. Storia di abuso di sostanze. (stati di intossicazione in atto o in condizioni di astinenza)

Approccio al pz agitato

• Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da altri pz

• Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la via d’uscita

• Porta aperta o colleghi che osservano la scena • Evitare la presenza a portata di mano di armi potenziali (biro,

siringhe, forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere)

• Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)

Dove incontrare il paziente


• Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida

• Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente

• Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo

Come avvicinarsi al paziente


Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività

Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO

Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4)

DIMOSTRARE SICUREZZA

Atteggiamento


Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente

Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e concreti

Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto (es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi

Colloquio


MAI interrompere il pz in modo autoritario e minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato, alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a sfiorarlo fisicamente

MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere giudizi

MAI formulare promesse che poi non possono essere mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza)

Colloquio: cosa non fare


Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più generale (“Non credo che lei voglia aggredire un infermiere, ho avuto l’impressione che il problema di cui parlava fosse più importante”).

Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di aggressività (familiari, medico)

Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze)

Essere individualizzati può permettere al paziente di provare quell’empatia che può essere un freno inibitorio

Pz minaccioso: qualche suggerimento

Come i pazienti vedono l’intervento farmacologico..

Si rilassi! sono solo 20mg

Psicofarmaci

Riassumendo…

Indicazioni terapeutiche

• Antipsicotici

• Antidepressivi

• Ansiolitici

• Stabilizzanti

Adesione al trattamento

– accertare quello che il pz sa e correggere opinioni sbagliate

– indagare le sue opinioni sul trattamento e rassicurarlo

– verificare se ha capito le informazioni sul disturbo e sul trattamento

– incoraggiare il pz a fare domande

– ripetere con chiarezza le informazioni

Come favorire una migliore adesione :

PSICOTERAPIE

PSICOTERAPIE

• Psicoanalisi

• Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi

• Terapia Comportamentale

• Terapia Cognitiva

• Terapia di gruppo

• Terapia famigliare e di coppia

• Ipnosi, biofeedback

• …….

PSICOTERAPIE

• Psicoanalisi







• …….

PSICOANALISI

Sigmund Freud (1856-1939)

Le prime formulazioni sistematiche di tale forma di terapia risalgono alla fine del 1900

• Presupposto: i sintomi originano da pulsioni o conflitti inconsci

• Scopo: graduale integrazione del materiale incoscio nella struttura globale della personalità

PSICOANALISI

Il pz è sdraiato su un lettino o divano, l’analista siede dietro di luifuori dal suo campo visivo.

Al pz viene chiesto di dire tutto ciò che gli viene in mente senza alcun tipo di censura.

L’analista interpreta le associazioni del pz

PSICOANALISI

• Le sedute durano tipicamente 45-50 minuti, con una frequenza di 3-5 sedute alla settimana

• Il trattamento è lungo, varia dai 3-6 anni ma può durare anche oltre (anche 10 anni)

PSICOANALISI

– Giovane età (dopo i 40-45 anni scarse possibiltà di modifiche importanti delle personalità)

– Intelligenza, capacità di introspezione e relazionali• Disturbi d’ansia, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo, • Depressione lieve, • Alcuni disturbi di personalità, di controllo degli impulsi e

sessuali

PSICOTERAPIE

• Psicoanalisi







• …….

PSICOTERAPIA BREVE

• Terapia di breve durata basata su concetti psicoanalitici

• Durata variabile, da 5 a un massimo di 40 settimane

INTERVENTO SULLA CRISI

• Terapia limitata alla crisi legata al manifestarsi dei sintomi

• Presupposto: eventi avversi determinano una risposta dolorosa (crisi), alterando l’equilibrio psichico dell’individuo

• Scopo: recuperare uno stato mentale equilibrato

INTERVENTO SULLA CRISI

• Durata variabile da poche sedute a diversi incontri nel corso di uno-due mesi

PSICOTERAPIE

• Psicoanalisi







• …….

Psicot. COMPORTAMENTALE

Nasce intorno agli anni ’50 dal contributo di diversi studiosi

• Presupposto: comportamenti e ansie disadattivi sono stati “appresi” nel corso dello sviluppo

• Scopo: estinguere gli atteggiamenti disadattivi e sostituirli con nuovi modelli di comportamento


• sintomi comportamentali circoscritti (fobie, disturbi alimentari, sessuali)

• disturbi psicofisiologici (dolore, ipertensione, asma)

• apprendimento di comportamenti desiderabili e capacità sociali (schizofrenia)


• Il trattamento è breve, in genere il termine è prestabilito

PSICOTERAPIE

• Psicoanalisi







• …….

Psicot. COGNITIVA Aaron T. Beck (1921)

- Presupposto: il comportamento dell’individuo è determinato dalle sue modalità di pensiero (schemi cognitivi)

- Scopo: correggere le distorsioni cognitive che determinano o contribuiscono significativamente ad un disturbo

Psicot. COGNITIVA

• Scoprire i pensieri automatici che conducono a sintomi depressivi o ansiosi

• Confrontare tali pensieri con la realtà

Psicot. COGNITIVA

• Indicata soprattutto nei disturbi depressivi medio-lievi, ma anche in alcuni disturbi d’ansia e di personalità

• Le sedute hanno frequenza settimanale

• Il trattamento è limitato nel tempo (15-25 settimane)

PSICOTERAPIE

• Psicoanalisi• Psicoterapia breve – Intervento sulla

crisi• Terapia Comportamentale• Terapia Cognitiva• Terapia di gruppo• Terapia famigliare e di coppia• Ipnosi, biofeedback• …….

Psicot. DI GRUPPO

• Diverse persone con problematiche simili o diverse si riuniscono in un gruppo guidato da un terapeuta

• Punti di forza del gruppo:– Permette ai pz un feedback immediato da parte

dei pari– Permette sia al pz che al terapeuta di osservare

le risposte del pz a una serie di persone diverse

Psicot. DI GRUPPO• Vi sono numerose forme diverse di terapie di gruppo

che utilizzano tecniche differenti

• Criteri di inclusione dei pz:– Capacità di seguire i compiti del gruppo– Aree problematiche compatibili con gli scopi del gruppo

• Criteri di Esclusione dei pz:– Incapacità ad assumere comportamenti accettabili di gruppo

(antisociali, maniacali, deliranti, scarso controllo dell’impulsività)

– Incapacità a sostenere l’ambientazione di gruppo

GRUPPI DI AUTO-AIUTO

• Formati da persone che hanno bisogno di affrontare un specifico problema o crisi

• I membri condividono le esperienze, si confrontano, si educano e aiutano l’un l’altro e alleviano il senso di alienazione

– Alcolisti Anonimi (AA)

– Giocatori Anonimi (AG, anonymous gamblers)– Bulimici Anonimi (AO, anonymous overeaters)

Psicot. di GRUPPO

• Psicoanalisi







• …….

Psicot. FAMIGLIARE

• Utilizzata per svariati casi– elevata conflittualità famigliare

– il disturbo di un individuo impatta sull’equilibrio famigliare

– il disturbo dell’individuo è causato o aggravato da dinamiche famigliari

– per aiutare i famigliari a fornire un sostegno efficace all’individuo in difficoltà

Psicot. FAMIGLIARE

• Sono numerose le tecniche sviluppate, con riferimento a diversi approcci psicoterapeutici

• Le sedute sono solitamente di durata maggiore (2 ore)

• La durata del trattamento varia a seconda della natura del problema e dal modello di terapia

Psicot. DI COPPIA

• Forma di terapia ideata per modificare psicologicamente l’interazione di due persone in conflitto tra loro– su un parametro (emozionale, sessuale, sociale,

economico)– o su un insieme di questi

• Scopi: alleviare lo stress, cambiare modalità di interazione disadattive, favorire lo sviluppo della personalità

PSICOTERAPIE

• Psicoanalisi• Psicoterapia breve – Intervento sulla

crisi• Terapia Comportamentale• Terapia Cognitiva• Terapia di gruppo• Terapia famigliare e di coppia• Ipnosi, biofeedback• …….

IPNOSI

• Viene utilizzata per indurre uno stato alterato di coscienza (trance) in cui il pz sia maggiormente ricettivo rispetto alle proprie esperienze interne

Viene utilizzata per favorire l’accesso alla coscienza di pensieri inconsci

IPNOSI

• Il pz è anche maggiormente suggestionabile; tale tecnica viene perciò usata per modificare talune percezioni dell’individuo

(es.: dare un cattivo sapore alle sigarette o al cibo)

• Può essere utile per indurre stati di rilassamento

• Si è rivelata utile:– Obesità e disturbi correlati all’uso di sostanze

– Disturbi da dolore cronico e psicosomatici– Fobie

BIOFEEDBACK

• Metodo che permette al pz di ottenere un controllo volontario su alcune funzioni fisiologiche⇒ manifestazioni fisiologiche di tensione (cefalea,

tachicardia, dolori)

• Mediante strumentazioni apposite il pz monitora alcune reazioni biologiche involontarie (tono muscolare, pressione arteriosa, battito cardiaco)

• Il pz impara a regolare tali funzioni osservando le modificazioni spontanee a seconda dei suoi stati di rilassamento-attivazione

Internet

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