1

II. 민영의료보험의 현황과 문제점

2

국민의료비 규모

보건복지부 , 2008 년 국민의료비 추계 , 주요 결과보고

3

국민의료비 통계의 문제점

◎ 국민의료비 추계의 문제점은 민영의료보험 규모가 제대로 반영되어 있지 못함 .

◎ 2008 년 국민의 의료비 부담 = 건강보험료 (15.5 조 ) + 직접부담 (15.5 조 ) + 민영보험 (?)

4

민영의료보험 가입 이유

5

민영의료보험 개요

협의의 민간의료보험은 의료실비 중 국민건강보험에서 보장하지 않는 법정 급여부분의 본인부담분과 비급여부분의 일정부분을 보장하는 실손형 보험을 말함 ( 면책사항 제외 ) • 입원 : 실제 치료비의 90%(5,000 만원 한도 )

- 입원실료 , 입원제비용 , 입원수술비 , 상급병실료차액 (50%, 1 일 평균 10 만원 )

• 외래의료기관별 공제 (1 만 /1.5 만 /2 만 , 1 회당 최고 30 만원 , 180 회 한도 )

광의의 민간의료보험은 실손형보험외에 입원일당 , 요양비 등 소득보상적 성격이 강한 정액형보험을 포함한 민영건강보험을 말함

기 타 비 용기 타 비 용

급 여 비 급 여

공 단부 담 본 인 부 담

국 민건 강보 험

요양비 , 진단비특정질환입원비 , 수술비 ( 정액 ), 입원일당

의 료 실 비의 료 실 비

실손형 보험[ 민영의료보험 ]

민영건강보험정액형 보험

사망 / 후유장해 , 소득상실 , 생활자금

1. 국민건강보험과 민영건강보험의 보상내용

자료 . 손해협회

6

Ⅰ. 민영의료보험 상품구성

2. 상품구조 예시 ( 손보사 )

구분 담보명 보장내용

기본계약 상해사망 ·후유장해 상해사고로 사망 또는 후유장해시 보험금 지급

선택계약

실손보상

입원의료비상해 또는 질병으로 병 ·의원 등에 입원하여

본인이 부담한 의료비 보상

통원의료비상해 또는 질병으로 병 ·의원 등에 통원하여

본인이 부담한 의료비 보상

정액보상

입원일당상해 또는 질병으로 병 ·의원 등에서 입원하여

치료를 받은 경우 입원 1 일당 보험금 지급

특정질병 진단자금 특정 질병으로 진단확정시 보험금 지급

소득보상비상해 또는 질병으로 고도 후유장해가

발생한 경우 소득보상금 지급

특정질병 수술비 특정 질병으로 수술을 받는 경우 보험금 지급

질병사망 보험기간중 질병으로 사망시 보험금 지급

자료 . 손해협회* 보험상품의 성격은 주계약 ( 기본계약 ) 의 성격에 따라 분류함

7

여러 상품의 예

통합보험은 종신보험 소속임 .

8

9

10

보험산업 주요 지표

보험연구원 보도자료 . 내년보험산업 두 자리 성장 지속

11

생명보험사의 민영의료보험 규모

질병 + 상해 = 14 조 어린이 포함 = 16 조

12

손해보험사의 민영의료보험 규모

FY 09

64,069

20,621

18,635

49,85339,11939,719

232,016

2008 년 상해 + 질병 = 8 조 ( 통합형 포함시 11.6조 )2009 년 상해 + 질병 = 11.4 조생보사 + 손보사 민영의료보험 규모 = 22 조 ~28 조 (

주계약기준 ) = GDP 2% 이상

13

가구당 민간의료보험 가입률 : 78%

가구당 평균 민간의료보험 가입 개수 : 3.6 개

보험료종신 · 연금보험 특약 제외• 가구당 월 평균 민간의료보험료 : 132,772 원• 1700 만 가구를 고려하면 ? 13 만 *12 개월 *1700 만 =27 조

종신 · 연금보험 특약 포함• 가구당 월 평균 민간의료보험료 : 214,662 원• 1700 만 가구를 고려하면 ? 21 만 *12 개월 *1700 만 =43 조

민영의료보험의 규모 ( 한국의료패널 )

14

민영의료보험의 지급률

15

L 생명보험사의 지급률

16

17

40 세 남성 1000 명이 L 생명보험의 순수보장형 플러스암보험의 주계약만 10 년 동안 가입한다고 할 경우

보험료 총수입 = 1000 명 *16200 원 *12*10=19 억 4400 만원

얼마의 보험료가 지급될까 ?40 세 남성이 10 년 동안 암 발생 확률을 알면 됨 .

주계약은 암진단시 4000 만원 , 갑상샘 , 기타암은 400만원

18

암 통계자료 ( 국가암등록자료 )

40~49 세 남성은 10 년 동안 1000 명중 19.1 명이 암 발생

19

암 통계자료 ( 국가암발생율 자료 )

40 세 남성은 10 년 동안 1000 명중 23.94 명이 암 발생

20

암통계자료 ( 생명보험사 참조보험료통계 )

40 세 남성은 10 년간 1000 명당 26.4 명이 발생

문제점 - 암 발생률을 과잉추계하고 있음 . - 남성 77 세 : 평생 발생률 52.86% - 여성 83 세 : 평생 발생률 43.99%

- 암 발생률이 50%?

21

보험회사의 참조 보험률은 국가통계보다 남성은 42%, 여성은 44.2% 나 높게 책정하고 있음 .

22

간단히 모든 암에 대해 4 천만원을 지급해준다고 가정암등록자료 = 19.1 명의 암 발생

19.1*4 천만 =7 억 64 백만원 지급지급률 =7.64/19.44=39.3%

암 발생률 자료 =23.94 명지급률 =9.56/19.44=49.2%

보험회사자료 = 26.4 명지급률 = 10.56/19.44=54.32%

23

추가로 고려해야 할 점암 지급은 갑상샘 , 기타피부암은 10% 만 지급첫 2 년 내에 암 발생시에는 50% 만 지급보통 암으로 조직 확진된 경우만 지급암 발생률 증가 고려

40 대 전체 암의 15~20% 가량은 갑상샘암과 기타피부암 등이를 감안하면 실제 지급률은 계산된 지급률이 20% 를 감해야 함 .

즉 , 지급률은 30%-40%-44% 수준

24

25

26

암보험 손해율이 100% 넘었다 ?

CEO report. 장기손해보험 암담보의 리스크분석 및 대응방안 . 보험개발원 .

27

손해율 산출시 , ( 위험 ) 손해율과 ( 경과 ) 손해율 개념을 구분해 적용해야 함 .

28

CEO report. 장기손해보험 암담보의 리스크분석 및 대응방안 . 보험개발원 .

29

CEO report. 장기손해보험 암담보의 리스크분석 및 대응방안 . 보험개발원 .

30

31

32

지급률이 보험회사 발표와 차이가 나는 이유는 ?

2008 년 생보사 지급률 = 64.6%

2008 년 손보사 - 전체 손해율 : 74.8%, - 장기손보의 손해율 =79.4%

33

A 생명보험의 뉴원스톱 암보험 사례

34

순수보장형의 경우

30 세 남성 1000 명 .. 이 순수보장형으로 가입시 ,

보험료 12,000 원수입 : 1000 명 *12000 원 *12 월 *20 년 = 28.80억원20 년간 암 발생 = 30 대 6.3 명 , 40 대 19.1 명 총 25.4 명이 암 발생지급액 = 25.4 명 * 4000 만원 = 10.16 억원 지급률 35.3%( 암등록자료 기준 )

35

만기환급형 (50%) 의 경우

30 년만기 30 년납 만기환급형 (50%) 으로 가입시 ,

보험료 : 29,200 원수입 = 1000 명 * 29200 원 *12*30 년 =105 억 1200 만원지출 : 암은 30 대 6.3 명 , 40 대 19.1 명 , 50 대 52.6명 . 총 78 명이 암 발생78 명 * 4000 만원 =31 억 2 천만원환급액 (50%) = 52 억 5600 만원총지출 = 83.76 억원지급률 = 79.7%

36

만기환급형 (100%) 의 경우

30 년만기 30 년납 만기환급형 (100%) 으로 가입시 ,

보험료 : 68,000 원수입 = 1000 명 * 68000 원 *12*30 년 =244 억 8000만원지출 : 암은 30 대 6.3 명 , 40 대 19.1 명 , 50 대 52.6명 . 총 78 명이 암 발생78 명 * 4000 만원 =31 억 2 천만원환급액 (100%) = 244 억 8000 만원총지출 = 277 억원지급률 = 112.7%

37

만기환급형이 유리할까 ?

100% 환급형의 경우 , 30 년간 총보험료 = 2,448만원 ( 월 68,000 원 )

30 년 후의 가치는 982 만원 ( 물가 3% 인상시 )

이 상품의 30 년 순수보장형의 보험료 =17,200 원

즉 , 50,800 원은 저축성 보험료30 년간 1828 만원 - 30 년 후 1,828 만원 환급연 복리 4% 로 저축할 경우 , 6,053 만원2,448/6,053=40.4%

즉 , 보험료로 저축을 했었더라면 , 만기 환급금으로 돌려받는 금액의 2 배 이상을 받을 수 있음 .

38

생보사의 지급률

금융통계월보 , 2010.10. 국회전자도서관 . P97

전체 지급률 = 31,625/53,359=59.3%보장성 지급률 =15,953/29,705=53.7%저축성 지급률 = 15,698/23,653=66.4% (2010.3 회계기준 )

39

손보사의 지급률

장기 , 개인연금 , 퇴직보험의 위험부가 손해율 =42%~47%

금융통계월보 , 2010.10. 국회전자도서관 . P97

40

장기손보의 저축성 손해율 =103%

금융통계월보 , 2010.10. 국회전자도서관 . P97

41

민영의료보험의 개인위험률

A 생명보험회사의 CI 보험 보험료 예시

42

M 화재의 실비 보험의 보험료 예시

43

민영의료보험이 대안이 될까 ?

민간의료보험 가입률 , KDI

44

암 발생율 (10 만명 당 )

45

고액진료환자수

2008 년도 연간 300 만원 이상 고액진료환자수 (1 만명 당 )

46

민영의료보험 상품의 폭리 구조민영의료보험의 차별적 성격

집단위험률이 아닌 개인위험률 선택고 연령층 , 만성질환자 등은 민영보험 가입대상에서 배제 , 혹은 높은 보험료 부과건강보험의 risk pooling , 능력에 따른 보험료 부과의 장점을 절대 극복할 수 없음 .

민영의료보험의 횡포시장에서의 우월적 지위를 이용한 지급 거부 , 보험사기 위협 등 국민 피해가 심각

민영의료보험이 대안이 될 수 없는 이유

47

바람직한 방향

민영의료보험의 팽창

과도한 사적 부담 (40%)

취약한 건강보험

보장률 60%

건강보험보장성 확대+

사적 지출 최소화