Лекція BRAINY. РЕАБІЛІТАЦІЯ ПІСЛЯ ІНСУЛЬТУ:

міфи та реальність

Піонтківська Надія Ігорівна

ОСНОВНІ ПИТАННЯ

• Що таке реабілітація після інсульту?• Коли починати реабілітацію після судинної катастрофи?• Хто такий реабілітолог і як він може допомогти?• Що не можна робити в процесі відновлення після інсульту• Найбільш ефективні засоби реабілітації• Чи є певний комплекс вправ, який може виконувати пацієнт

вдома?• Скільки потрібно сеансів та курсів масажу для реабілітації

пацієнта?• Коли слід завершувати реабілітацію після інсульту?• Ефективність фізичної реабілітації після судинної катастрофи• Родичі пацієнта – союзники реабілітолога• Виписка та повернення додому

ЩО ТАКЕ РЕАБІЛІТАЦІЯ ПІСЛЯ ІНСУЛЬТУ?

Динамічний процес (НЕ ТАБЛЕТКА), під час якого пацієнти з наслідками інсульту відновлюють свої попередні здатності (вміння, навички) чи, коли повне відновлення є неможливим, досягають свого оптимального фізичного, когнітивного, емоційного, соціального та комунікативного рівня функціонування

координовані рухи ногою для ходьбинавчання новим способам виконання діяльності

(одягання однією рукою)

Хворі, які вижили після інсульту

48% 32% 22% 18%

1 2 3 4

СТАТИСТИКА

1 – перестають самостійно пересуватися;2 – розвивається важка депресія; 3 – втрачають здатність працювати;4 – втрачають здатність говорити

ВІДНОВЛЕННЯ (в США)

• 10% майже повністю відновлюються• 25% мінімальні порушення• 40% помірні та важкі наслідки, потребують

додаткового спеціального догляду• 10% довготривалий догляд (будинок

пристарілих, хоспіси)• 15% помирають невдовзі після ГПМК

http://www.stroke.org/we-can-help/stroke-survivors/just-experienced-stroke/rehab

Нейропластичність Здатність ЦНС змінюватися та

адаптуватися у відповідь на зміни поведінки, середовища та нервових процесів, а також зміни в результаті ушкодження тіла

Мозок – динамічний!

ПРИНЦИП НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТІ

Klien and Jones, 2008

USE IT OR LOSE IT!

• Реабілітація рекомендована всім пацієнтам з інсультом, але доказова база недостатня за вибором методів відповідної терапії для найважчих пацієнтів (рівень В).

РЕКОМЕНДАЦІЇ

Коли починати реабілітацію після судинної катастрофи?

• Рекомендується ранній початок реабілітації (рівень С).

• Протягом перших 24-48 годин після інсульту (стабільний стан пацієнта)

• Мінімум 3 години активної роботи щодня (5-6 днів на тиждень) ЕТ+ФТ+ЛТ

Через 3-4 місяці

Закон України«Про реабілітацію інвалідів в Україні»

№2961-IV від 06.10.2005р. 

Наказ МОЗ № 602від 3.08.2012

ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ (ЕКСТРЕНА, ПЕРВИННА, ВТОРИННА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА) УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

«РЕАБІЛІТАЦІЯ, ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ТА ПЛАНУВАННЯ ВИПИСКИ ПРИ ІШЕМІЧНОМУ ІНСУЛЬТІ»АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ

Наказ МОЗ № 275від 17.04.2014

ГЕМОРАГІЧНИЙ ІНСУЛЬТ: ЕКСТРЕНА, ПЕРВИННА, ВТОРИННА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА), ТРЕТИННА (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА ТА МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ

НАСЛІДКИ ІНСУЛЬТУ1. Слабкість однієї половини тулуба2. Спастичність, скутість м'язів3.Проблеми рівноваги та/чи координації4. Афазія (порушення мовлення)5. Неглект (ігнорування однієї половини тіла)6. Біль7. Проблеми з пам'ятю, мисленням, увагою чи

навчанням8. Порушення чутливості9.Дисфагія (порушення ковтання)10. Труднощі контролю за функцією тазових

органів11. Підвищена втомлюваність12. Емоційна лабільність13. Депресія

Застосування міждисциплінарного підходу знижує смертність та інвалідизацію хворих

інсультом на 30%

Професор Ентоні Радд (2001) Президент Британської Асоціації

ХТО ТАКИЙ РЕАБІЛІТОЛОГ?

• Фізичний терапевт• Ерготерапевт

Вимоги:• вища освіта (немедична)• клінічна практика (з реальними пацієнтами)• професійне зростання (після ВНЗ)• використання науково-доказової бази

реабілітації

ФІЗИЧНА ТЕРАПІЯ(PHYSICAL THERAPY)

це професія в галузі охорони здоров'я, спрямована на профілактику і зменшення РУХОВИХ ДИСФУНКЦІЙ

Всесвітня конфедерація фізичних терапевтів - http://www.wcpt.org/

ЕРГОТЕРАПІЯ(Occupational Therapy)

це професія в сфері охорони здоров’я, яка допомагає особі бути максимально самостійною і сприяє поверненню до звичного для неї способу життя (незалежного, ефективного та якісного)

Всесвітня федерація ерготерапевтів - http://www.wfot.org/

???

Ерготерапія – це відновлення тільки рухової функції руки пацієнта за допомогою дрібних предметів (кидання м'ячів складання кубиків, перебирання квасолі)

Це НЕ ерготерапія!Це «тренування дрібної моторики»

ЕРГОТЕРАПІЯ!!!

ФІЗИЧНИЙ ТЕРАПЕВТ

навчить пацієнта ходити, але

завдяки ЕРГОТЕРАПЕВТУ

він не буде робити це голим!

Лікар рятує життя (Add years to life), РЕАБІЛІТАЦІЯдопомагає

прожити його якісно

(Add life to years)!

Ми можемо зробити пацієнтів щасливими!

Алгоритм роботиОбстеження пацієнта

Постановка цілей

Планування втручання

Проведення втручання

Оцінка ефективності втручання

(чи досягнуто очікуваного результату?) ТАК

Завершення реабілітації (виписка)

НІ

Послідовність обстеження

1. Загальний анамнез2. Рівень когнітивного стану3. Чутливість4. Амплітуда рухів в суглобах5. Тонус та сила м'язів 6. Рухові навички та

функціональні можливості

Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій (МоСА)

Норма: 26 бали і більше

Прилади для обстеження чутливості

ШКАЛА БОЛЮ

РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЦІЛІ

Довготермінові• до моменту виписки• на 1-2 місяціКороткотермінові• на 5-7-10 днів

Specific СпецифічнаMeasurable ВимірювальнаAchievable ДосяжнаRealistic РеалістичнаTimed Визначена в часі

ЦІЛЬ

• Зменшення болі• Активна функція:– Ходьба– Самообслуговування– Приготування їжі

• Пасивна функція:– Гігієна– Одягання

• Профілактика вторинних ускладнень:– Контрактури– Пролежні

ЦІЛІ РЕАБІЛІТАЦІЇ

Стан здоров'я (хвороба/розлад)

МКФ

Участь(обмеження соц. ролей)

Функція чи структура тіла (порушення)

Активність(обмеження діяльності)

Фактори оточуючого середовища

Особистісні фактори

http://apps.who.int/iris/handle/10665/85389

ВИЗНАЧЕННЯ ПОТРЕБ ПАЦІЄНТА

Порушення структури

чи функції тіла (результат патології)

Активність(як порушується функціонування

пацієнта)

Участь(обмеження

соціальних ролей)

Ураження головного мозку

Парез

Нездатність ходити на роботуНеможливість готувати їжу

НепрацездатністьНевиконання соціальної ролі (бабусі, дідуся)

ОТОЧУЮЧЕ СЕРЕДОВИЩЕ

- важкості ураження- віку пацієнта- початку занять- тривалості реабілітаційної програми- професійності реабілітолога (стандартизоване

обстеження, адекватне планування, наукове підґрунтя втручань)

- активної участі пацієнта та його близьких- співпраці між усіма членами МДБ

Успіх реабілітації залежить від:

НЕКОРИГОВАНІ

КОРИГОВАНІ

КОМПЕНСАЦІЯ? ВІДНОВЛЕННЯ?

• Думка 1: Відновлення, при неможливості - компенсація

• Думка 2: Завжди одночасно:

– немає часу чекати відновлення (госпіталізація триває 3 тижні)

– компенсація дозволяє підтримати діяльність і сприяє відновленню функції

УСКЛАДНЕННЯ, ЯКІ ПОВ'ЯЗАНІ З ІМОБІЛІЗАЦІЄЮ

Погіршення дихальної функції (застійні явища)Зниження сили та амплітуди рухуПроблеми із задоволенням фізіологічних потребВиникнення ортопедичних проблем (контрактури,

біль в спині…)Економічна складоваЗниження когнітивного стануЗнижується якість життя↑ ризик виникнення пролежнів

Актор фільмів “Супермен”Крістофер Рів

1995 р. (в 43 роки), під час скачок, впав з коня (ЧМТ з тетраплегією)

2004 р. (в 52 роки) помер від ускладнень внаслідок пролежнів

Шкіра

Жир

М'язи

Кістка

Шкіра

Жир

М'язи

Кістка

СТАДІЇ УТВОРЕННЯ ПРОЛЕЖНІВ

Крижі Сідниці П'яти Інші місця

05

10152025303540 36

2125

3

ЛОКАЛІЗАЦІЯ

%

СТРАТЕГІЯ ПРОФІЛАКТИКИ

Зменшення тиску на проблемні ділянки

Харчування

Догляд за шкірою

ХАРЧУВАННЯ

1. Калораж 30-35 ккал/кг1.25-1.5 грам протеїну/кг

2. Гідрація (спосіб)

3. Вітаміни та мінерали

4. Корекція ваги тіла

При дисфагії

ЧИСТОТА ШКІРИ1.Щоденний огляд шкіри (не пізніше 8 годин

від моменту госпіталізації)2.Ретельне миття після епізодів фізіологічних

випорожнень.

3.Засоби очищення з pH шкіри.

4.Щоденне зволоження

ЗАБОРОНЕНО!!!

ЗМЕНШЕННЯ ТИСКУ НА ПРОБЛЕМНІ ДІЛЯНКИ

1.Зміна положення кожні 2-3 години (+ графік)

2.Залучення та навчання родичів

3.Протипролежневі системи

ПРОТИПРОЛЕЖНЕВІ СИСТЕМИ

ЛІКУВАННЯ ПОЛОЖЕННЯМ (1941)Методика помилкова - підвищує тонус згиначів в руці та розгиначів в нозі, сприяє болю у плечі!

ПОЛОЖЕННЯ ПАЦІЄНТА В ЛІЖКУ (при лівосторонньому геміпарезі)

Лежачи з піднятим головним краєм

Лежачи на здоровій стороні

Лежачи на ураженій стороні

Лежачи на спині

Положення пацієнта в ліжкуПОЛОЖЕННЯ ФАУЛЕРАпроміжне між положенням лежачи та

сидячи

Стопи ні на що не опираються

Піднімання головного кінця ліжкана рівні попереку!!!

Нічого не кладемо на кисть

ЯКЩО НЕ ПІДНІМАЄТЬСЯ УЗГОЛІВ'Я?

ЛЕЖАЧИ З ПІДНЯТИМ ГОЛОВНИМ КРАЄМ

Ліва лопатка в протракції

(рушничок під лопаткою)

Лікоть та кисть лівої руки на подушці

Підйом ліжка починається на рівні

попереку

Подушка під лівим кульшовим суглобом запобігає зовнішній ротації паретичної

ноги

Подушка під гомілковостопним

суглобом для зменшення тиску на п’яткову кістку

ЛЕЖАЧИ НА ЗДОРОВІЙ СТОРОНІ

Ліва рука на подушці

Під спиною подушка, щоб пацієнт не завалювався

назад

Подушка між ногами для

підтримки коліна і стопи, а також

для профілактики пролежнів між

колінами та медіальними

кісточками

Стопи ні на що не опираються

ЛЕЖАЧИ НА УРАЖЕНІЙ СТОРОНІПодушка за спиною

стабілізує тулуб

Ноги зігнуті в кульшовому, колінному та гомілковостопному

суглобах

Ліве плече виведене вперед, а рука

відведена від тулуба

В ліву кисть не можна вкладати м’які предмети з подразнюючою

поверхнею (з шипами)

ЩО ТАКЕ РАННЯ МОБІЛІЗАЦІЯ?

Ініціювання мобільності, коли пацієнт знаходиться в мінімальному стані взаємодії, при

наявності стабільної гемодинаміки та рівню насиченістю крові киснем.

ПЕРЕВАГИ РАННЬОЇ МОБІЛІЗАЦІЇ

• Збереження сили та амплітуди руху • Знижує ризик виникнення ускладнень

(пролежні, аспірація)• Адаптація до вертикального положення• Зниження тривалості перебування в палаті ІТ• Розширює можливості гігієни• Підвищення якості життя

ПРОТИПОКАЗИ ДО ЗАНЯТЬ АКТИВНОЮ РЕАБІЛІТАЦІЄЮ

1.     Нестабільний стан серцевої діяльності або функції інших органів.

2.     Систолічний тиск <110 мм.рт.ст. або >220 мм.рт.ст.

3.     Сатурація кисню <92%4.     ЧСС в спокої <40 або >110 уд.за хв.5.     Температура тіла >38.5°С6. Підозра на перелом кінцівок 7. Рішення про негайну операцію

Вимоги до візка для пацієнта з геміпарезом

• Регульована висота сидіння• Відкидні підлокітники• Відкидні та зйомні підніжки• Маленькі передні колеса• Зручне сидіння + протипролежнева

подушка• Регульована глибина сидіння

ПІДБІР ОБЛАДНАННЯ

Апраксія

• Втрата здатності виконувати завчені рухи, що не можна пояснити слабкістю, сенсорним дефіцитом, втратою координації, неглектом або іншими порушеннями (Ч. Варлоу, 1998)

Види:• Ідеомоторна (помилки виконання)• Ідеаторна/концептуальна (правильне

використання предмету)

Лікування апраксії не повинно бути ціллю реабілітації!!!

Ціль реабілітації – підвищення рівня функціональної незалежності

пацієнта!!!

Buxbaum et al, 2008

ГЕМІАНОПСІЯУ 30% пацієнтів неглект чи геміанопсія

• Насильницький поворот голови і очей в здорову сторону, асиметрична поза сидячи з відхиленням в уражену сторону (PUSH-синдром)

ОЗНАКИ НЕГЛЕКТУ (ігнорування)

• «Забування» кінцівки при зміні пози• Вмивання і гоління однієї половини обличчя• З'їдання їжі з однієї половини тарілки• Утруднене читання - пацієнт не може знайти початок рядка• Письмо з відступом від краю аркуша• Вдаряння у меблі та двері при переміщені

Ааааааа аааааа аааа ааааааа аааааааааааа аааа

аааааа ааааааа ааааааааааа ааааа ааааа аааааа

аа ааааааа ааааааааа аааааааа аааааа аа

ааа ааааа аааааааа аа а аааа ааааа

аааа ааааааааа аааааа аааа ааааа

ааааа а ааааааа аааааааа ааааааа

ааааааааааа ааааааааа аааааа

аааааааа ааааааа

ааааааа аааааа а

аааааааа

ДІАГНОСТИКА НЕГЛЕКТУ

ПРИНЦИПИ ВТРУЧАННЯ• Безпечне переміщення і симетричні пози • Пацієнт повинен отримувати позитивний

досвід• Легко досяжні цілі в SMART-форматі• Повторення (без повторення)• Зорове сканування (Рівень В)• Підхід до пацієнта зі слабкого боку• Доторканні до ігнорованої руки під час

розмови • Навчання піклувальників і персоналу

(Рівень С)

БЛОКУВАННЯ ПОЛЯ ЗОРУ

Окуляри із затемненням з збереженої сторони (скельця, пропускають 8% видимого світла)

Рівень А

КОМП'ЮТЕРНІ ТЕХНОЛОГІЇ– Відстеження рухомих або «спливаючих» об'єктів– Комп'ютерні ігри «ходилки» і «збиралки»

Протирання дзеркала Відбивання м’яча

Рівень С

ДЗЕРКАЛЬНИЙ МЕТОД Рівень А

Оливер Сакс.

Человек, который принял жену за шляпу

КОНТРОЛЬ ЗА ФУНКЦІЄЮ ТАЗОВИХ ОРГАНІВ

40-60% пацієнтів15% протягом 1 року після інсульту

• Вправи для тазового дна• Графік відвідування туалету• Переміжна катетеризація

ПРОГНОЗ відновлення функції

нема відновлення сили потискання рукидо 24 днів –

нема відновлення функції руки через 3 міс.

Відсутність після інсульту: рухів ногою через 1 тижд. рухів рукою через 4 тижд.

Пов'язано із суттєвим погіршеннямрезультату відновлення через 6 міс.

Heller A., Wade D.T., 1987

ПРОГНОЗ

• Дефіцит у руці в 90% пацієнтів у гострому періоді інсульту.

• Найкраще відновлення протягом 30-60 днів (Nudo 2000, Feys 2000) (триває, поки пацієнт активно працює для її відновлення)

МЕТОДИКИ• Бобат (NDT) – нормалізація м'язового

тонусу та профілактика спастичності (певні положення та рухи для інгібіції рефлексів)

• Пропріоцептивна нейром'язова фасилітація (PNF) - стимуляція пропріорецепторів (розтяг, опір) для активного руху у функціональних патернах (діагоналях)

Пасивні – активні з допомогою – Активні

Constraint-induced movement therapyРівень А

Тренування рухівЗменшення неглектуЗниження спастичності (більше 6 міс.)

Вимоги!

• 200 руху в зап'ясті 100 відведення / приведення великого пальця

• Виражена афазія є обмеженням • Вимагає значних ресурсів • Не всі пацієнти готові так важко трудитися

Біль в плечіВід 30 до 80% пацієнтів після інсульту страждають на біль в плечі

ПРИЧИНИ ТРАВМ ПЛЕЧА

Неправильне виконання пасивних рухівПідняття руки за кистьПереміщення пацієнта, тягнучи за рукуДопомога при ходьбі, тримаючи за паретичну

рукуВідсутність зовнішньої підтримки плечового

суглобу під час активностіМобілізація пацієнта в ліжку через хворий бік при

нестабільному плечовому суглобі

Положення руки

Рука опушена вздовж тулуба

Рука лежить на столі

Зовнішня ротація!!!!!

Заборона згинання та відведення в плечовому суглобі більше 90° без зовнішньої ротації

Плечовий бандаж

Порушення чутливості• В руці є 1/3 всіх рецепторів, коли пацієнт не

відчуває де його рука, то автоматично підвищується тонус (щоб захистити її).

• Потрібно постійно стимулювати руку

АЛЕ…!!!!!!!!!!!!!

Причини підвищення м'язового тонусу

Подразнення долонім'ячики, еспандери….

СПАСТИЧНІСТЬПриблизно 1/3 пацієнтів з інсультом потребують

специфічного лікування у зв'язку з підвищеним м'язовим тонусом (Британське національне керівництво з ведення хворих зі спастичністю, 2009)

Основні причини (від 6-8 місяців до 2 років):• Надмірне зусилля• Будь-який дискомфорт• Сидіння / стояння без достатньої підтримки• Біль• Стимуляція долоні та підошви

Лонгети – кисть в середньофізіологічному положенні!

Може сприяти підвищенню тонусу в кисті

Для відпочинку чи для занять. Профілактично – 2 – 4 години на добуЛікувальні – до 12 год. на добу

Чи є певний комплекс вправ, який може виконувати пацієнт вдома?

Theraband

СКІЛЬКИ СЕАНСІВ МАСАЖУ?

Програма профілактики падіньПрактика основана на доказах

• Оцінка ризику падіння

• Фізична активність (30 %)

• Корекція медикаментозної терапії (39 %)

• Зміна навколишнього оточення (меблі, одяг, взуття)

• Навчання м/п, пацієнта та родичів

(World Health Organisation, 2004)

Хіп-протектори

Коли слід завершувати реабілітацію після інсульту?

• Рекомендується продовжувати реабілітацію протягом першого року після виписки з лікарні (рівень А).

• Поки в пацієнта є цілі та бажання (можна все життя) або при спонтанному відновленні (декілька тижнів)

Як оцінити ефективність?

Трошки краще?!Пацієнт активний в ліжку?!

Кількісні показники • Шкали• Тести• Опитувальники

РОДИЧІ ПАЦІЄНТА – СОЮЗНИКИ РЕАБІЛІТОЛОГА

• Моральна підтримка• Участь у постановці цілей• Позиціонування• Стимуляція (слухова, зорова, тактильна)• Харчування (при дисфагії)• Догляд за пацієнтом (без гіперопіки!)• Відвідування реабілітаційних занять• Домашні завдання• Контроль за дотриманням рекомендацій• Підготовка до виписки додому

Що треба знати:• Безпека пацієнта !!! (меблі, килими, пороги)• Якої допомоги потребує пацієнт• Спосіб переміщення (інвалідний візок,

ходьба)• Як і де пацієнт буде

спати/їсти/митися/здійснювати фізіологічні потреби

• Вихід на вулицю

Ліжко

• Ліжко чи диван? Нове чи старе?• Тип (звичайне, функціональне)• Матрац (ортопедичний, протипролежневий)• Кількість подушок• Виклик піклувальника (свисток, дзвіночок)• Розташування (підхід)• Розміри

СПАЛЬНЕ МІСЦЕ

• Крісло• Тумбочка• Додатково – телефон, ліки, речі першої

необхідності для клієнта, засоби для читання, слуховий апарат, ортези тощо.

Засоби, що полегшують прийом їжі

Туалет• Висота унітазу• Поручні?• Чи є необхідність придбання приліжкового

туалету

Поручні у ванній кімнаті

• Здоровою стороною до стіни (до поручня)

• Обличчям до кранів

Що НЕ МОЖНА робити при веденні пацієнта з геміпарезом

• Використовувати методику «лікування положенням» (Уварова-Якобсон, 1941)

• Довго лежати / “адаптуватися”• Робити багато сеансів масажу• Підтягувати пацієнта, який сидить у візку за

підпахви• Піднімати руку за дистальний відділ• Прив'язувати кисть до дощечки• Використовувати кистевий еспандер, ґумові кільця,

спиртові розчини для обробки шкіри• Використовувати плоску лонгету з фанери

Що ПОТРІБНО робити• Пам'ятати, що ускладнення легше

попередити, ніж лікувати (пролежні). • Профілактика інсульту• Щоденні тренування (+ відпочинок)• Позитивний підхід• Завжди берегти плече • Залучати пацієнта в активну реабілітацію

(уражена сторона)• Уникати гіперопіки

“Рух може замінити багато ліків, але жодні ліки не

замінять рух”

НІКОЛИ НЕ КАЖИ “НІКОЛИ”!

Дякую за увагу!