Aprendendo a tcc

APRENDENDO A TERAPIACOGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Autores

Jesse H. Wright, M.D., Ph.D.Professor e chefe de Psiquiatria de Adultos, Faculdade de Medicina da Universidade de Louisville,Louisville, Kentucky

Monica R. Basco, Ph.D.Professora clínica associada, Departamento de Psiquiatria da Divisão de Psicologia da Universidadedo Sudoeste do Texas em Dallas, Dallas, Texas

Michael E. Thase, M.D.Professor e chefe de Psiquiatria Acadêmica de Adultos do Centro Médico da Universidade dePittsburgh, Pittsburgh, Pensilvânia

W951a Wright, Jesse H.

Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental [recurso

eletrônico] : um guia ilustrado / Jesse H. Wright, Monica R.

Basco, Michael E. Thase ; tradução Mônica Giglio Armando.

– Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2008.

Editado também como livro impresso em 2008.

ISBN 978-85-363-1449-5

1. Terapia cognitiva I. Basco, Monica R. II. Thase,

Michael E. III. Título.

CDU 616.89

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023.

2008

JESSE H. WRIGHT ⏐ MONICA R. BASCOMICHAEL E. THASE

Tradução:Mônica Giglio Armando

Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:Paulo Knapp

Psiquiatra. Mestre em Clínica Médica pela UFRGS. Doutorando emPsiquiatria na UFRGS. Formação em Terapia Cognitiva no Beck Institute,

Filadélfia. Membro fundador e ex-presidente da Sociedade Brasileira de TerapiasCognitivas (SBTC). Membro fundador da Academy of Cognitive Therapy (ACT).

Membro da International Association of Cognitive Psychotherapy (IACP).

APRENDENDO A TERAPIACOGNITIVO-COMPORTAMENTAL

UM GUIA ILUSTRADO

Versão impressadesta obra: 2008

Obra originalmente publicada sob o títuloLearning cognitive-behavior therapy: an illustrated guideISBN 978-1-58562-153-8© 2006 American Psychiatric Publishing, Inc.All rights reserved.

First published in the United States by American Psychiatric Publishing Inc.,Washington D.C. and London, UK.Originalmente publicado nos Estados Unidos pela American Psychiatric Publishing Inc.,Washington D.C. e Londres, RU.

Capa

Gustavo Macri

Preparação do original

Simone Dias Marques

Supervisão editorial

Mônica Ballejo Canto

Projeto gráfico e editoração eletrônica

Armazém Digital Editoração Eletrônica – Roberto Vieira

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, àARTMED® EDITORA S.A.Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana90040-340 Porto Alegre RSFone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte,sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

SÃO PAULOAv. Angélica, 1091 - Higienópolis01227-100 São Paulo SPFone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333

SAC 0800 703-3444

IMPRESSO NO BRASILPRINTED IN BRAZIL

Agradecimentos

paração do manuscrito. Também gostaríamosde expressar nosso reconhecimento a SusanneWright, D. Kristan Small, Michael Hollifield,Barbara Fitzgerald e Gina Woods, que leramos rascunhos dos capítulos e fizeram observa-ções valiosas sobre as maneiras de melhorareste livro. Finalmente, queremos agradecer aGlen O. Gabbard, M.D., por sua orientaçãoconstante e sua confiança em nosso plano defundir texto e vídeo em um novo livro sobre oaprendizado da TCC.

O apoio financeiro para o programamultimídia desenvolvido por Jesse H. Wright,M.D., Ph.D., e outros, e descrito neste livro, foirecebido do Instituto Nacional de Saúde Men-tal (MH57470), Departamento Americano deSaúde e Serviços Humanos (R41-MH62230),Norton Community Trust e Fundação para Te-rapia Cognitiva e Pesquisa.

Desenvolver um livro com demonstrações emvídeo exigiu muito apoio de nossos colegas, ami-gos e familiares. Devemos uma nota especial degratidão aos profissionais (Barbara Fitzgerald,M.D.; D. Kristan Small, Ph.D.; Michael Hollifield,M.D.; Gina Woods, A. R. N. P.; Joyce Spurgeon,M.D. e Kellye Singletary-Jones, M.D.) que se ofe-receram como voluntários para representar osterapeutas e pacientes nos vídeos. Esses tera-peutas deram uma contribuição importante aeste livro, ao concordarem em demonstrar ashabilidades de TCC a uma grande platéia deleitores. Os vídeos foram gravados e editadoscom grande cuidado por Randy Cissell, da Uni-versidade de Louisville, e a arte gráfica e o sis-tema de navegação do CD foram desenvolvidospor Rory McMahon, da Xerxes, Inc.

Maryrose Manshodi, Christine Johnson eTheresa King deram uma ajuda valiosa na pre-

Prefácio

cidos amplamente nos congressos da Asso-ciação Psiquiátrica Americana, da AssociaçãoPsicológica Americana e muitas outras orga-nizações.

Nossos objetivos ao escrever este livroforam fornecer um guia de uso fácil para apren-der as habilidades essenciais da TCC e auxiliaros leitores a se tornarem competentes nessemétodo de tratamento. Começamos investigan-do as origens do modelo de TCC e dando umavisão geral das teorias e técnicas fundamentais.Em seguida, descrevemos o relacionamentoterapêutico na TCC, explicamos como concei-tualizar um caso com o modelo de TCC e deta-lhamos os modos eficazes para estruturar assessões. Se esses aspectos fundamentais da TCCforem compreendidos, ter-se-á uma base sóli-da para aprender os procedimentos específi-cos para modificar as cognições e os compor-tamentos descritos nos capítulos centrais dolivro (p. ex., métodos para modificar pensamen-tos automáticos; estratégias comportamentaispara tratar a pouca energia, a falta de interes-se e a evitação, e intervenções para revisar cren-ças nucleares desadaptativas). Os três últimoscapítulos de Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental: Um Guia Ilustrado são dedi-cados a ajudá-lo a desenvolver habilidadesavançadas para superar obstáculos ao trata-mento, tratar quadros clínicos diversos e con-tinuar a desenvolver o conhecimento e a expe-riência em TCC.

Descobrimos que a melhor maneira deassimilar a essência da TCC é combinar leitu-ras e sessões didáticas – seja em vídeos, role-play ou observações de sessões reais. O pró-

A influência e o alcance da terapia cognitivo-comportamental (TCC) vêm se estendendoconstantemente desde que esse método de tra-tamento foi introduzido na década de 1950.Um grande número de estudos controladosdemonstrou que a TCC é um tratamento eficazpara depressão, transtornos de ansiedade euma série de outros quadros clínicos. Além dis-so, trabalhos recentes demonstraram que a TCCsoma-se ao efeito da medicação no tratamentode pessoas com transtornos psiquiátricos gra-ves, como depressão refratária, transtorno bi-polar e esquizofrenia. Esses achados – combi-nados com as vantagens de se utilizar um tra-tamento que é focado, pragmático e altamen-te colaborativo – têm despertado o interesseno aprendizado da TCC.

A inclusão da TCC no grupo de terapiaspara as quais os residentes psiquiátricos devemdemonstrar competência deu ainda mais ím-peto ao movimento para oferecer treinamentoefetivo nos métodos cognitivo-comportamen-tais. Quando o autor principal deste livro (J.H. W.) começou a ensinar a TCC aos residen-tes, alunos de graduação e profissionais, noinício dos anos de 1980, essa abordagem erafreqüentemente vista como uma terapia se-cundária ou especializada. Hoje, a TCC é am-plamente reconhecida como uma das teorias eum dos métodos centrais para o tratamentode transtornos psiquiátricos. Cursos em TCCsão oferecidos em programas de residência psi-quiátrica, em treinamentos de graduação empsicologia e na educação de outros profissio-nais de saúde mental. Programas de educaçãomédica continuada para profissionais são ofere-

ximo passo é praticar os métodos com os pa-cientes, idealmente com a supervisão cuidado-sa de um terapeuta cognitivo-comportamentaltreinado. Este livro foi elaborado para ajudá-lo a aprender a TCC por meio de três maneirasprincipais: lendo, vendo e fazendo. Os vídeosque acompanham o livro ilustram as caracte-rísticas-chave da TCC. Também é apresentadauma série de exercícios de aprendizagem paraajudar a desenvolver habilidades ao implemen-tar técnicas cognitivas e comportamentais.

As ilustrações dos vídeos apresentam otrabalho de profissionais que voluntariamenteconcordaram em demonstrar os métodos deTCC comumente usados. Os vídeos foram fei-tos em um estilo simples, pois nossa intençãoera mostrar os métodos que os terapeutas po-dem usar em sessões reais, e não produzirvídeos profissionais ou sofisticados com atorespagos seguindo roteiros. Queríamos ilustrar in-tervenções reais que têm os tipos de pontosfortes e imperfeições característicos das sessõesreais de tratamento. Assim, pedimos a quatroprofissionais de diversas disciplinas para faze-rem o papel de pacientes com histórias e sinto-mas que foram baseados em casos que eles tra-taram. Uma enfermeira, Gina Woods, represen-ta uma paciente com transtorno de ansiedade(entrevistada pelo autor principal, J. H. W.);uma residente de psiquiatria, Kellye Singletary-Jones, faz o papel de uma jovem com proble-mas conjugais e depressão (entrevistada poroutra residente de psiquiatria, Joyce Spurgeon);um psicólogo e conselheiro pastoral, D. KristanSmall, representa um homem com depressãoe ansiedade (entrevistado por uma psiquiatra,Bárbara Fitzgerald) e Michael Hollifield, ummédico com larga experiência em TCC, faz opapel de um homem que está tendo dificulda-des em concluir tarefas e sofrendo de baixaauto-estima (entrevistado por M. E. T., co-au-tor do livro).

Em vez de apresentar uma sessão inteirapara cada caso, pedimos aos terapeutas paraproduzirem breves vinhetas (3 a 10 minutosde duração) que demonstrassem os métodos-chave de TCC, como o relacionamento te-

rapêutico colaborativo, o estabelecimento deagenda, a identificação de pensamentos auto-máticos, o exame das evidências e a exposiçãogradual a estímulos temidos. Esse formato foiescolhido porque queríamos ilustrar pontos es-pecíficos quando eles ocorreram no livro e li-gar diretamente as explicações de métodos cen-trais às ilustrações no vídeo. Recomendamosque os vídeos que acompanham este livro se-jam complementados assistindo-se outras ses-sões gravadas, de modo que seja possível veruma amostra diferente de técnicas e estilos. Asfontes para aquisição de vídeos de sessões in-teiras conduzidas por terapeutas cognitivo-comportamentais importantes (p. ex., A. T.Beck, Christine Padesky, Arthur Freeman) es-tão listadas no Apêndice 2, “Recursos em Tera-pia Cognitivo-Comportamental”.

As ilustrações gravadas são fornecidas emum CD. Para assistir aos vídeos, coloque o discoem um computador com um drive de CD-ROM.Aparecerá um menu que lista cada uma dasvinhetas incluídas no disco. Os vídeos devemser assisitidos em seqüência, conforme elesaparecem no livro e no momento em que seestá lendo sobre o tópico específico. Por exem-plo, os dois primeiros vídeos foram elaboradospara acompanhar o Capítulo 2, “O Relacio-namento Terapêutico: Empirismo Colaborativoem Ação”. Recomendamos que se espere atéque o texto que explica os métodos demons-trados nos vídeos tenha sido lido antes de as-sisti-los.

Quando descrevemos as histórias usadasnos vídeos, apresentamo-as como se fossemcasos reais. Na verdade, são simulações basea-das em junções das experiências do terapeutaao tratar pessoas com problemas semelhantes.Utilizamos ao longo do livro a convenção dedescrever os pacientes como se fossem reaispela facilidade de escrever e ler os casos clíni-cos com esse estilo de comunicação. Quando éutilizado material de casos clínicos, trocamossexos, informações históricas e outros dados,de modo que as identidades dos pacientes quenós ou nossos colegas tratamos não sejam re-veladas. Além disso, para evitar a incômoda

viii Prefácio

radas em Aprendendo a Terapia Cognitivo-

Comportamental. Os conceitos descritos nestelivro são produto do trabalho dedicado de mi-lhares de pesquisadores e terapeutas que agre-garam conhecimento aos fundamentos da TCC.Nossos alunos também tiveram um grande pa-pel em nosso desenvolvimento como educado-res da TCC. Este livro é resultado dos cursosque temos ministrado na Universidade deLouisville, no Centro Médico da Universidadedo Sudoeste do Texas e na Universidade dePittsburgh e de nosso trabalho conjunto naapresentação de workshops em congressos deassociações profissionais. Os comentários e assugestões que recebemos de nossos alunos ecolegas moldaram nosso pensamento em mui-tas direções positivas.

As experiências de aprendizagem para setornar qualificado em TCC podem ser bastan-te estimulantes e produtivas. Ler sobre a ricahistória da TCC pode ajudar a fundamentarsuas intervenções terapêuticas em uma amplaabordagem, científica e cultural. Estudar asteorias subjacentes à abordagem cognitivo-comportamental pode expandir seu entendi-mento da psicologia de transtornos psiquiátri-cos e desenvolver um guia valioso para a prá-tica da psicoterapia. E aprender os métodos deTCC pode oferecer ferramentas pragmáticas eempiricamente testadas para uma ampla gamade problemas clínicos.

Esperamos que você considere este livrouma companhia valiosa em seu trabalho deaprendizagem da TCC.

Jesse H. Wright, M.D., Ph.D.Monica R. Basco, Ph.D.

Michael E. Thase, M.D.

descrição de “ele ou ela”, alternamos os gêne-ros de pronomes pessoais quando não escre-vemos sobre casos específicos.

A implementação da TCC pode ser apri-morada pelo uso de formulários de trabalho,listas de verificação, registros de pensamentose outros exercícios escritos. Portanto, incluímosvários desses formulários úteis para serem usa-dos no planejamento ou na condução da TCC.São fornecidos exemplos no texto e no Apêndi-ce 1, “Formulários de trabalho e inventários”.O Apêndice 1 também está disponível paradownload gratuito em sua totalidade e em for-mato maior no site da American PsychiatricPublishing: http://www.appi.org/pdf/wright(conteúdo em inglês).

As habilidades específicas para realizar aTCC foram descritas pela Associação America-na de Diretores de Treinamento de ResidênciaPsiquiátrica (AADPRT). Essas habilidades sãodiscutidas no Capítulo 11, “DesenvolvendoCompetência em Terapia Cognitivo-Compor-tamental”. No entanto, preferimos não orga-nizar o livro em torno dessas habilidades, poisqueríamos escrever um guia que fosse útil parauma ampla gama de leitores, inclusive profis-sionais e estudantes de diversas disciplinas.Não obstante, o livro fornece informações his-tóricas, e os exercícios de aprendizagem de-vem ajudar residentes psiquiátricos e outros aadquirirem as habilidades descritas nas com-petências da AADPRT.

Somos muito gratos a nossos professorese colegas por suas idéias, que foram incorpo-

Prefácio ix

Sumário

Prefácio ......................................................................................................................................................... vii

1. Princípios básicos da terapia cognitivo-comportamental ...................................................... 15

• Exercício 1.1:

Reconhecendo os pensamentos automáticos: um registro

de pensamentos em três colunas ......................................................................................................... 20

2. A relação terapêutica: empirismocolaborativo em ação ..................................................................................................................... 33

Vídeo 1: Avaliando os sintomas de ansiedade – Dr. Wright e Gina/36

Vídeo 2: Modificando os pensamentos automáticos – Dr. Wright e Gina/36

3. Avaliação e formulação ................................................................................................................. 45

• Exercício 3.1:

Registro de formulação de caso em TCC ............................................................................................... 56

4. Estruturação e educação ............................................................................................................... 59

• Exercício 4.1:

Estruturação da TCC ........................................................................................................................... 69

• Exercício 4.2:

Psicoeducação em TCC ....................................................................................................................... 73

Vídeo 3: Estabelecendo a agenda – Dra. Spurgeon e Rose/63

Vídeo 4: Psicoeducação no modelo cognitivo-comportamental – Dra. Spurgeon e Rose/71

Vídeo 5: Psicoeducação em pensamentos automáticos – Dr. Thase e Ed/71

5. Trabalhando com pensamentos automáticos ........................................................................... 77

• Exercício 5.1:

Identificando os pensamentos automáticos ........................................................................................... 84

• Exercício 5.2:

Utilizando o registro do pensamento disfuncional ................................................................................... 88

12 Sumário

• Exercício 5.3:

Questionamento socrático e geração de alternativas racionais ................................................................. 91

• Exercício 5.4:

Examinando as evidências, descatastrofização e reatribuição .................................................................. 96

• Exercício 5.5:

Ensaio cognitivo e cartões de enfrentamento ......................................................................................... 98

Vídeo 6: Uma mudança de humor – Dra Fitzgerald e Kris/78

Vídeo 7: Descoberta guiada – Dra. Fitzgerald e Kris/81

Vídeo 8: Imagens mentais – Dra. Fitzgerald e Kris/82

Vídeo 9: Gerando alternativas racionais – Dra. Fitzgerald e Kris/91

Vídeo 10: Examinando as evidências – Dra. Fitzgerald e Kris/93

Vídeo 2: Modificando os pensamentos automáticos – Dr. Wright e Gina/94

Vídeo 11: Ensaio cognitivo – Dra. Fitzgerald e Kris/97

6. Métodos comportamentais I: melhorando a energia,concluindo tarefas e solucionando problemas ....................................................................... 101

• Exercício 6.1:

Registro de atividades ....................................................................................................................... 109

• Exercício 6.2:

Conclusão de tarefas ........................................................................................................................ 113

Vídeo 12: Programando atividades – Dr. Thase e Ed/109

Vídeo 13: Planejamento de tarefa gradual – Dr. Thase e Ed/111

7. Métodos comportamentais II: reduzindo a ansiedadee rompendo padrões de evitação .............................................................................................. 121

• Exercício 7.1:

Treinamento de relaxamento .............................................................................................................. 127

• Exercício 7.2:

Retreinamento da respiração ............................................................................................................. 130

• Exercício 7.3:

Terapia de exposição ........................................................................................................................ 135

Vídeo 14: Retreinamento da respiração – Dr. Wright e Gina/130

Vídeo 15: Terapia de exposição: Construindo uma hierarquia – Dr. Wright e Gina/131

Vídeo 16: Terapia de exposição In Vivo – Dr. Wright e Gina/133

8. Modificando esquemas ............................................................................................................... 137

• Exercício 8.1:

Métodos de questionamento para crenças nucleares ............................................................................ 141

• Exercício 8.2:

Encontrando esquemas em padrões de pensamentos automáticos ......................................................... 144

Vídeo 12: Programando atividades – Dr. Thase e Ed/109

Vídeo 13: Planejamento de tarefa gradual – Dr. Thase e Ed/111

Sumário 13

• Exercício 8.3:

Fazendo um inventário de seus esquemas ........................................................................................... 146

• Exercício 8.4:

Desenvolvendo uma lista de esquemas personalizada ........................................................................... 147

• Exercício 8.5:

Encontrando esquemas com vantagens e desvantagens ....................................................................... 151

• Exercício 8.6:

Modificando esquemas ..................................................................................................................... 156

Vídeo 17: A técnica da seta descendente – Dr. Thase e Ed ...................................................... 140

Vídeo 18: Examinando as evidências dos esquemas – Dr. Thase e Ed .................................... 148

Vídeo 19: Ensaiando um esquema modificado – Dr. Thase e Ed ............................................. 154

9. Problemas e dificuldades comuns:aprendendo com os desafios da terapia .................................................................................. 159

10. Tratando transtornos crônicos, graves ou complexos .......................................................... 173

11. Desenvolvendo competência em terapiacognitivo-comportamental .......................................................................................................... 191

• Exercício 11.1:

Auto-avaliação da competência em TCC ............................................................................................. 191


Aplicando a escala de terapia cognitiva ............................................................................................... 194


Aplicando a escala de avaliação de formulação cognitiva ...................................................................... 195

Apêndice 1: Formulários de trabalho e inventários ................................................................................... 202

Apêndice 2: Recursos de terapia cognitivo-comportamental .................................................................. 212

Apêndice 3: Guia do CD ............................................................................................................................. 216

Índice ......................................................................................................................................................... 217

1Princípios básicos da terapia

cognitivo-comportamental

pelas opiniões sobre as coisas” (Epitectus 1991,p. 14). Também nas tradições filosóficas ori-entais, como o taoísmo e o budismo, a cog-nição é considerada como uma força primáriana determinação do comportamento humano(Beck et al., 1979; Campos, 2002). Em seu li-vro Uma ética para o novo milênio,* o Dalai Lama(1999) observou que “se pudermos reorientarnossos pensamentos e emoções e reorganizarnosso comportamento, então poderemos nãosó aprender a lidar com o sofrimento mais fa-cilmente, mas, sobretudo e em primeiro lugar,evitar que muito dele surja” (p. xii).

A perspectiva de que o desenvolvimentode um estilo saudável de pensamento pode re-duzir a angústia ou dar uma maior sensaçãode bem-estar é um tema comum entre muitasgerações e culturas. O filósofo persa da Anti-güidade Zoroastro baseou seus ensinamentosem três pilares principais: pensar bem, agir beme falar bem. Benjamin Franklin, um dos paisda constituição dos Estados Unidos, escreveuextensamente sobre o desenvolvimento de ati-tudes construtivas, as quais ele acreditava queinfluenciavam favoravelmente o comporta-mento (Isaacson, 2003). Durante os séculos XIXe XX, filósofos europeus – incluindo Kant,Heidegger, Jaspers e Frankl – continuaram adesenvolver a idéia de que os processos cog-nitivos conscientes têm um papel fundamentalna existência humana (D. A. Clark et al., 1999;

* N. de T. Traduzido para o português pela EditoraSextante, 2000.

A prática clínica da terapia cognitivo-com-portamental (TCC) baseia-se em um conjuntode teorias bem-desenvolvidas que são usadaspara formular planos de tratamento e orientaras ações do terapeuta. Este capítulo inicial temo foco na explicação desses conceitos centraise ilustra como o modelo cognitivo-compor-tamental básico influenciou o desenvolvimen-to de técnicas específicas. Começamos comuma breve visão do histórico da TCC. Os prin-cípios fundamentais da TCC foram ligados aidéias que foram descritas pela primeira vezhá milhares de anos (Beck et al., 1979; D. A.Clark et al., 1999).

ORIGENS DA TCC

A TCC é uma abordagem de senso comum quese baseia em dois princípios centrais:

1. nossas cognições têm uma influência con-troladora sobre nossas emoções e compor-tamento; e

2. o modo como agimos ou nos comporta-mos pode afetar profundamente nossospadrões de pensamento e nossas emoções.

Os elementos cognitivos dessa perspecti-va foram reconhecidos pelos filósofos estóicosEpíteto, Cícero, Sêneca, entre outros, 2 mil anosantes da introdução da TCC (Beck et al., 1979).O estóico grego Epíteto, por exemplo, escre-veu em seu Enchiridion que “os homens não seperturbam pelas coisas que acontecem, mas sim

16 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

Wright et al., 2003). Frankl (1992), por exem-plo, afirmou persuasivamente que encontraruma sensação de sentido da vida ajudava aservir como um antídoto para o desespero e adesilusão.

Aaron T. Beck foi a primeira pessoa a de-senvolver completamente teorias e métodospara aplicar as intervenções cognitivas ecomportamentais a transtornos emocionais(Beck, 1963, 1964). Embora tenha partido deconceitos psicanalíticos, Beck observou quesuas teorias cognitivas eram influenciadas pelotrabalho de vários analistas pós-freudianos,como Adler, Horney e Sullivan. O foco destesnas auto-imagens distorcidas pressagiava o de-senvolvimento de formulações cognitivo-comportamentais mais sistematizadas dostranstornos psiquiátricos e da estrutura da per-sonalidade (D. A. Clark et al., 1999). A teoriados construtos pessoais (crenças nucleares ouauto-esquemas) de Kelly (1955) e a terapia ra-cional-emotiva de Ellis também contribuírampara o desenvolvimento das teorias e dos mé-todos cognitivo-comportamentais (D. A. Clarket al., 1999; Raimy, 1975).

As primeiras formulações de Beck centra-vam-se no papel do processamento de infor-mações desadaptativo em transtornos de de-pressão e de ansiedade. Em uma série de tra-balhos publicados no início da década de 1960,ele descreveu uma conceitualização cognitivada depressão na qual os sintomas estavam re-lacionados a um estilo negativo de pensamen-to em três domínios: si mesmo, mundo e futu-ro (a “tríade cognitiva negativa”; Beck, 1963,1964). A proposta de Beck de uma terapiacognitivamente orientada com o objetivo dereverter cognições disfuncionais e comporta-mentos relacionados foi então testada em umgrande número de pesquisas (Butler e Beck,2000; Dobson, 1989; Wright et al., 2003). Asteorias e os métodos descritos por Beck e pormuitos outros colaboradores do modelo cog-nitivo-comportamental estenderam-se a umagrande variedade de quadros clínicos, incluin-do a depressão, os transtornos de ansiedade,os transtornos alimentares, a esquizofrenia, otranstorno bipolar, a dor crônica, os transtor-

nos de personalidade e o abuso de substâncias.Foram realizados mais de 300 estudos contro-lados da TCC para uma série de transtornospsiquiátricos (Butler e Beck, 2000).

Os componentes comportamentais domodelo de terapia cognitivo-comportamentaltiveram seu início nos anos de 1950 e 1960,quando pesquisadores clínicos começaram aaplicar as idéias de Pavlov, Skinner e outrosbehavioristas experimentais (Rachman, 1997).Joseph Wolpe (1958) e Hans Eysenck (1966)foram pioneiros na exploração do potencial dasintervenções comportamentais, como a dessen-sibilização (contato gradual com objetos ousituações temidos) e treinamento de relaxa-mento. Muitas das abordagens iniciais ao usodos princípios comportamentais para a psico-terapia prestavam pouca atenção aos proces-sos cognitivos envolvidos nos transtornos psi-quiátricos. Pelo contrário, o foco era moldar ocomportamento mensurável com reforçadorese em eliminar as respostas de medo através deexposição.

À medida que a terapia comportamentalse expandia, vários investigadores proeminen-tes – como Meichenbaum (1977) e Lewinsohne colaboradores (1985) – começaram a incor-porar as teorias e estratégias cognitivas a seustratamentos. Eles observaram que a perspectivacognitiva acrescentava contexto, profundida-de e entendimento às intervenções comporta-mentais. Além disso, Beck defendeu a inclu-são de métodos comportamentais desde o iní-cio de seu trabalho, pois reconhecia que essasferramentas são eficazes para reduzir sintomas,e conceitualizou um relacionamento estreitoentre cognição e comportamento. Desde a dé-cada de 1960 houve uma unificação das for-mulações cognitivas e comportamentais napsicoterapia. Embora ainda existam algunspuristas que possam argumentar sobre os mé-ritos de se utilizar uma abordagem cognitivaou comportamental isolada, terapeutas maispragmáticos consideram os métodos cognitivose comportamentais como parceiros eficazestanto em teoria quanto na prática.

Um bom exemplo da combinação das teo-rias cognitivas e comportamentais pode ser en-

Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 17

contrado no trabalho de D. M. Clark (1986; D.M. Clark et al., 1994) e de Barlow (Barlow eCerney, 1988; Barlow et al., 1989) em seusprotocolos de tratamento para o transtorno depânico. Eles observaram que os pacientes comtranstorno de pânico normalmente apresentamuma constelação de sintomas cognitivos (p. ex.,medos catastróficos de calamidades físicas oude perda de controle) e sintomas comporta-mentais (p. ex., fuga ou evitação). Pesquisasextensivas demonstraram a eficácia de umaabordagem combinada que utiliza técnicascognitivas (para modificar as cognições de me-do) juntamente com métodos comporta-mentais, incluindo o treinamento da respira-ção, o relaxamento e a terapia de exposição(Barlow et al., 1989; D. M. Clark et al., 1994;Wright et al., 2003).

O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Os principais elementos do modelo cog-nitivo-comportamental estão esquematizadosna Figura 1.1. O processamento cognitivo re-cebe um papel central nesse modelo, porque oser humano continuamente avalia a relevân-cia dos acontecimentos internamente e no am-biente que o circunda (p. ex., eventos estres-

santes, comentários ou ausência de comentá-rios dos outros, memórias de eventos do pas-sado, tarefas a serem feitas, sensações corpo-rais), e as cognições estão freqüentemente as-sociadas às reações emocionais. Por exemplo,Richard, um homem com um transtorno deansiedade social, teve os seguintes pensamen-tos enquanto se preparava para participar deuma festa em seu bairro: “Não vou saber o quedizer... Todo mundo vai ver que estou nervo-so... Vou parecer um desajustado... Vou travare querer ir embora imediatamente”. As emo-ções e as respostas psicológicas estimuladas poressas cognições desadaptativas eram previsí-veis: ansiedade severa, tensão física e excita-ção autonômica. Ele começou a suar, sentia umfrio na barriga e ficou com a boca seca. Suaresposta comportamental também foi proble-mática. Em vez de enfrentar a situação e ten-tar adquirir habilidades para dominar as situa-ções sociais, ele telefonou para a pessoa que oconvidou e disse que estava gripado.

A evitação da situação temida reforçou opensamento negativo de Richard e tornou-separte de um ciclo vicioso de pensamentos,emoções e comportamento que aprofundou seuproblema com a ansiedade social. Cada vez quefazia uma manobra para fugir de situações so-ciais, suas crenças sobre ser incapaz e vulnerá-vel se fortaleciam. Essas cognições de medo,então, amplificaram seu desconforto emocio-nal e tornaram menos provável que se envol-vesse em atividades sociais. As cognições, emo-ções e atitudes de Richard estão esquemati-zadas na Figura 1.2.

Ao tratar problemas como os de Richard,os terapeutas cognitivo-comportamentais po-dem partir de uma série de métodos voltadospara todas as três áreas de funcionamento pa-tológico identificadas no modelo básico deTCC: cognições, emoções e comportamentos.Por exemplo, Richard poderia ser ensinado areconhecer e mudar seus pensamentos ansio-sos, a utilizar o relaxamento ou a geração deimagens mentais para reduzir as emoções an-siosas ou a implementar uma hierarquia gra-dual para romper o padrão de evitação e de-senvolver habilidades sociais.

FIGURA 1.1 • Modelo cognitivo-comportamentalbásico.


Antes de descrever teorias e métodos daTCC mais detalhadamente, queremos explicarcomo o modelo descrito na Figura 1.1 é usadona prática clínica e como ele se relaciona comconceitos mais amplos da etiologia e do trata-mento de transtornos psiquiátricos. O modelobásico de TCC é um construto usado para aju-dar os terapeutas a conceitualizarem proble-mas clínicos e implementarem métodos da TCCespecíficos. Como um modelo de trabalho, eleé propositalmente simplificado para voltar aatenção do terapeuta para as relações entrepensamentos, emoções e comportamentos epara orientar as intervenções de tratamento.

Os terapeutas cognitivo-comportamentaistambém reconhecem que há interações com-plexas entre processos biológicos (p. ex., ge-nética, funcionamento de neurotransmissores,estrutura cerebral e sistemas neuroendócrinos),influências ambientais e interpessoais e ele-mentos cognitivo-comportamentais na gênesee no tratamento de transtornos psiquiátricos(Wright, 2004; Wright e Thase, 1992). O mode-lo da TCC pressupõe que as mudanças cogni-tivas e comportamentais são moduladas pormeio de processos biológicos e que as medica-ções psicotrópicas e outros tratamentos bioló-

gicos influenciam as cognições (Wright et al.,2003). Pesquisas recentes confirmam essesdados.

Em um estudo, a tomografia por emissãode pósitrons (PET) revelou achados semelhan-tes (de fluxo sangüíneo cerebral regional di-minuído em áreas do cérebro associadas à res-posta à ameaça) em pacientes que responde-ram ao citalopram ou à TCC para fobia social(Furmark et al., 2002). Em uma outra investi-gação, a normalização do metabolismo docórtex orbitofrontal nas imagens da PET foipositivamente associada ao grau de melhoraem pacientes com transtorno obsessivo-com-pulsivo tratados com métodos comportamen-tais ou fluoxetina (Schwartz et al., 1996). Umestudo dos efeitos biológicos da TCC para de-pressão encontrou ativação cortical antes daestimulação do sistema límbico (Goldapple etal., 2004). Esses achados sugerem que as inter-venções biológicas e cognitivas podem interagirno tratamento de transtornos psiquiátricos.

Pesquisas sobre farmacoterapia e psico-terapia combinadas corroboraram as idéias so-bre as influências biológicas na implementaçãodo modelo da TCC. O tratamento combinadode TCC e medicação pode melhorar a eficácia,especialmente para quadros mais graves, comodepressão crônica ou resistente ao tratamen-to, esquizofrenia e transtorno bipolar (Kelleret al., 2000; Lam et al., 2003; Rector e Beck,2001; Wright, 2004). No entanto, benzodiaze-pínicos de alta potência, como alprazolam, po-dem comprometer a eficácia da TCC (Marks etal., 1993).

Para direcionar o tratamento, é extrema-mente recomendada uma formulação minu-ciosamente integrada, e bastante detalhada,que inclua considerações cognitivo-comporta-mentais, biológicas, sociais e interpessoais. Mé-todos para desenvolver conceitualizações mul-tidimensionais de caso são discutidos e ilus-trados no Capítulo 3, “Avaliação e Formulação”.O restante deste capítulo é dedicado à intro-dução das teorias e dos métodos centrais daTCC.

FIGURA 1.2 • Modelo cognitivo-comportamentalbásico: exemplo de um paciente com fobia social.


CONCEITOS BÁSICOS

Níveis de processamento cognitivo

Foram identificados três níveis básicos deprocessamento cognitivo por Beck e seus cole-gas (Beck et al., 1979; D. A. Clark et al., 1999;Dobson e Shaw, 1986). O nível mais alto dacognição é a consciência, um estado de aten-ção no qual decisões podem ser tomadas raci-onalmente. A atenção consciente nos permite:

1. monitorar e avaliar as interações com omeio ambiente;

2. ligar memórias passadas às experiênciaspresentes;

3. controlar e planejar ações futuras (Stern-berg, 1996).

Na TCC, os terapeutas incentivam o de-senvolvimento e a aplicação de processos cons-cientes adaptativos de pensamento, como opensamento racional e a solução de problemas.O terapeuta também dedica bastante esforçopara ajudar os pacientes a reconhecer e mu-dar o pensamento patológico em dois níveisde processamento de informações relativamen-te autônomo: pensamentos automáticos e esque-mas (Beck et al., 1979; D. A. Clark et al., 1999;Wright et al., 2003). Pensamentos automáticossão cognições que passam rapidamente pornossas mentes quando estamos em meio a si-tuações (ou relembrando acontecimentos).Embora possamos estar subliminarmente cons-cientes da presença de pensamentos automá-ticos, normalmente essas cognições não estãosujeitas à análise racional cuidadosa. Esquemassão crenças nucleares que agem como matri-zes ou regras subjacentes para o processamentode informações. Eles servem a uma funçãocrucial aos seres humanos, que lhes permiteselecionar, filtrar, codificar e atribuir significa-do às informações vindas do meio ambiente.

Ao contrário da terapia de orientação psi-codinâmica, a TCC não postula estruturas oudefesas específicas que bloqueiam os pensa-

mentos da consciência (D. A. Clark et al.,1999). Em vez disso, a TCC enfatiza técnicasdestinadas a ajudar os pacientes a detectar emodificar seus pensamentos profundos, espe-cialmente aqueles associados com sintomasemocionais, como depressão, ansiedade ou rai-va. A TCC ensina os pacientes a “pensar sobreo pensamento” para atingir a meta de trazeras cognições autônomas à atenção e ao con-trole conscientes.

Pensamentos automáticos

Um grande número dos pensamentos quetemos a cada dia faz parte de um fluxo deprocessamento cognitivo que se encontra logoabaixo da superfície da mente totalmente cons-ciente. Esses pensamentos automáticos normal-mente são privativos ou não-declarados, e ocor-rem de forma rápida à medida que avaliamoso significado de acontecimentos em nossas vi-das. D. A. Clark e colaboradores (1999) usa-ram o termo pré-consciente ao descrever os pen-samentos automáticos, pois essas cognições po-dem ser reconhecidas e entendidas se nossaatenção for voltada para eles. Pessoas comtranstornos psiquiátricos, como depressão ouansiedade, freqüentemente vivenciam inunda-ções de pensamentos automáticos que sãodesadaptativos ou distorcidos. Esses pensamen-tos podem gerar reações emocionais doloro-sas e comportamento disfuncional.

Um dos indícios mais importantes de queos pensamentos automáticos podem estar ocor-rendo é a presença de emoções fortes. A rela-ção entre eventos, pensamentos automáticos eemoções é ilustrada por um exemplo do trata-mento de Martha, uma mulher que apresenta-va depressão maior (Figura 1.3).

Nesse exemplo, os pensamentos automá-ticos de Martha demonstram o achado comumde cognições negativamente tendenciosas nadepressão. Embora estivesse deprimida e ten-do problemas com sua família e seu trabalho,ela estava funcionando, na verdade, muito


melhor do que aparentavam os seus pensamen-tos automáticos excessivamente críticos. Umgrande número de pesquisas confirmou que aspessoas com depressão, transtornos de ansie-dade e outros quadros psiquiátricos têm umaalta freqüência de pensamentos automáticosdistorcidos (Blackburn et al., 1986; Haaga etal., 1991, 1986; Wright et al., 2003). Na de-pressão, os pensamentos automáticos muitasvezes se centram em temas de desesperança,baixa auto-estima e fracasso. As pessoas comtranstornos de ansiedade normalmente têmpensamentos automáticos que incluem previ-sões de perigo, prejuízo, falta de controle ouincapacidade de lidar com ameaças (D. A. Clarket al., 1990; Ingram e Kendall, 1987; Kendalle Hollon, 1989).

Todas as pessoas têm pensamentos auto-máticos; eles não ocorrem exclusivamente empessoas com depressão, ansiedade ou outrostranstornos emocionais. Ao reconhecer seuspróprios pensamentos automáticos e empre-gar outros processos cognitivo-comporta-mentais, os terapeutas podem aprimorar seuentendimento de conceitos básicos, aumentarsua empatia com os pacientes e aprofundar aconsciência de seus padrões cognitivos e com-portamentais que poderiam influenciar a rela-ção terapêutica.

Ao longo deste livro, sugerimos exercí-cios que acreditamos o ajudarão a aprender osprincípios centrais da TCC. A maioria dessesexercícios envolve praticar intervenções de TCCcom pacientes ou fazer role-play com um cole-ga, mas em alguns você será solicitado a exa-minar seus próprios pensamentos e sentimen-tos. O primeiro exercício é colocar no papelum exemplo de pensamentos automáticos. Ten-te fazer isso para uma situação de sua própriavida. Se um exemplo pessoal não lhe vier àmente, você pode usar uma vinheta de um pa-ciente que tenha entrevistado.

• Exercício 1.1Reconhecendo os pensamentos automáticos:Um registro de pensamento em três colunas

1. Desenhe três colunas em uma folha de papel eescreva em cada uma delas “situação”,“pensamentos automáticos” e “emoções”.

2. Agora, relembre uma situação recente (ou umalembrança de um evento) que pareceu mexercom suas emoções, como ansiedade, raiva,tristeza, tensão física ou alegria.

3. Tente se imaginar estando de volta na situa-ção, exatamente como aconteceu.

4. Quais foram os pensamentos automáticos queocorreram nessa situação? Escreva asituação, os pensamentos automáticos e as

FIGURA 1.3 • Pensamentos automáticos de Martha.

Emoções

Tristeza, raiva

Ansiedade

Tristeza, ansiedade


“Fiz besteira de novo. Não tem jeito, nuncavou conseguir agradá-la. Não consigo fa-zer nada direito. O que adianta?”

“É muita coisa para mim. Não vou conseguirentregar a tempo. Não vou conseguir en-carar meu chefe. Vou perder meu empre-go e tudo o mais na minha vida.”

“Ele está realmente decepcionado comigo.Estou fracassando como esposa. Não gos-to de nada. Por que alguém iria querer es-tar perto de mim?”

Situação

Minha mãe telefona e pergunta porque eu esqueci o aniversário deminha irmã.

Pensando sobre um grande projetoa entregar no trabalho.

Meu marido se queixa de que estouirritada o tempo todo.


emoções nas três colunas do registro depensamento.

Às vezes, os pensamentos automáticospodem ser logicamente verdadeiros e podemser uma percepção adequada da realidade dasituação. Por exemplo, poderia ser verdade queMartha estivesse em risco de perder seu empre-go ou que seu marido estivesse fazendo comen-tários críticos sobre seu comportamento. A TCCnão quer encobrir problemas reais. Se umapessoa estiver passando por dificuldades subs-tanciais, métodos cognitivos e comportamen-tais são usados para ajudá-la a enfrentar a si-tuação. Contudo, em pessoas com transtornospsiquiátricos, normalmente há oportunidadesexcelentes de apontar erros no raciocínio e ou-tras distorções cognitivas que podem ser mo-dificadas com as intervenções da TCC.

Erros cognitivos

Em suas formulações iniciais, Beck (1963,1964; Beck et al., 1979) teorizou que existemequívocos característicos na lógica dos pensa-mentos automáticos e outras cognições de pes-soas com transtornos emocionais. Pesquisassubseqüentes confirmaram a importância deerros cognitivos em estilos patológicos de pro-cessamento de informações. Por exemplo, fo-ram encontrados erros cognitivos muito maisfreqüentemente em pessoas deprimidas do queem indivíduos não-deprimidos (LeFebvre,1981; Watkins e Rush, 1983). Beck e colabo-radores (1979; D. A. Clark et al., 1999) des-creveram seis categorias principais de erroscognitivos: abstração seletiva, inferência arbi-trária, supergeneralização, maximização eminimização, personalização e pensamento ab-solutista (dicotômico ou do tipo “tudo-ou-nada”). A Tabela 1.1 traz definições e exem-plos de cada um desses erros cognitivos.

Como você provavelmente notará nosexemplos na Tabela 1.1, pode haver grandesuperposição entre os erros cognitivos. David,

a pessoa que estava utilizando pensamentoabsolutista, também estava ignorando as evi-dências de seus próprios pontos fortes eminimizando os problemas de seu amigo Fred.O homem que se tornou vítima da abstraçãoseletiva por não receber um cartão de boas-festas tinha outros erros cognitivos, como opensamento do tipo tudo-ou-nada (“ninguémse importa mais comigo”). Ao implementarmétodos de TCC para reduzir erros cognitivos,os terapeutas normalmente ensinam os paci-entes que o objetivo mais importante é sim-plesmente reconhecer que se está cometendoerros cognitivos – e não identificar todo e qual-quer erro de lógica que esteja ocorrendo.

Esquemas

Na teoria cognitivo-comportamental, osesquemas são definidos como matrizes ou re-gras fundamentais para o processamento deinformações que estão abaixo da camada maissuperficial dos pensamentos automáticos (D.A. Clark et al., 1999; Wright et al., 2003). Es-quemas são princípios duradouros de pensa-mento que começam a tomar forma no inícioda infância e são influenciados por uma infini-dade de experiências de vida, incluindo os ensi-namentos e o modelo dos pais, as atividadeseducativas formais e informais, as experiênciasde seus pares, os traumas e os sucessos.

Bowlby (1985) e outros observaram queos seres humanos precisam desenvolver esque-mas para lidar com as grandes quantidadesde informações com as quais se deparam acada dia e para tomar decisões oportunas eapropriadas. Por exemplo, se uma pessoa ti-ver uma regra básica de “sempre planejar comantecedência”, é improvável que ela passemuito tempo debatendo os méritos de entrarem uma nova situação sem prévia prepara-ção. Ao contrário, ela automaticamente come-çará a preparar o terreno para lidar com asituação.

Foi sugerido por D. A. Clark e colaborado-res (1999) que existem três grupos principaisde esquemas, conforme mostra a Tabela 1.2.


1. Esquemas simplesDefinição: Regras sobre a natureza físicado ambiente, gerenciamento prático das

atividades cotidianas ou leis da naturezaque podem ter pouco ou nenhum efeitosobre a psicopatologia.

TABELA 1.1 • Erros cognitivos

Abstração seletiva (às vezes chamada de ignorar as evidências ou filtro mental)

Definição: Chega-se a uma conclusão depois de examinar apenas uma pequena porção das informaçõesdisponíveis. Os dados importantes são descartados ou ignorados, a fim de confirmar a visão tendenciosaque a pessoa tem da situação.

Exemplo: Um homem deprimido com baixa auto-estima não recebe um cartão de boas-festas de um velhoamigo. Ele pensa: “Estou perdendo todos os meus amigos; ninguém se importa mais comigo”. Ele ignoraas evidências de que recebeu cartões de vários outros amigos, que seu velho amigo tem lhe enviadocartões todos os anos nos últimos 15 anos, que seu amigo esteve muito ocupado no ano passado comuma mudança e um novo emprego e que ele ainda tem bons relacionamentos com outros amigos.

Inferência arbitrária

Definição: Chega-se a uma conclusão a partir de evidências contraditórias ou na ausência de evidências.

Exemplo: Uma mulher com medo de elevador é solicitada a prever as chances de um elevador cair com eladentro. Ela responde que as chances são de 10% ou mais de o elevador cair até o chão e ela se machu-car. Muitas pessoas tentaram convencê-la de que as chances de um acidente catastrófico com umelevador são desprezíveis.

Supergeneralização

Definição: Chega-se a uma conclusão sobre um acontecimento isolado e, então, a conclusão é estendida demaneira ilógica a amplas áreas do funcionamento.

Exemplo: Um universitário deprimido tira nota B em uma prova. Ele considera insatisfatório e supergene-raliza quando tem pensamentos automáticos como: “Estou com problemas nessa aula; estou ficandopara trás em todas as áreas da minha vida; não consigo fazer nada direito”.

Maximização e minimização

Definição: A relevância de um atributo, evento ou sensação é exagerada ou minimizada.

Exemplo: Uma mulher com transtorno de pânico começa a sentir tonturas durante o início de um ataque depânico. Ela pensa: “Vou desmaiar; posso ter um ataque cardíaco ou um derrame”.

Personalização

Definição: Eventos externos são relacionados a si próprio quando há pouco ou nenhum fundamento paraisso. Assume-se responsabilidade excessiva ou culpa por eventos negativos.

Exemplo: Houve um revés econômico e um negócio anteriormente de sucesso passa por dificuldades paracumprir o orçamento anual. Pensa-se em fazer demissões. Uma série de fatores levaram à crise noorçamento, mas um dos gerentes pensa: “É tudo culpa minha; eu deveria saber que isso iria acontecer eter feito alguma coisa; falhei com todos na empresa”.

Pensamento absolutista (dicotômico ou do tipo tudo-ou-nada)

Definição: Os julgamentos sobre si mesmo, as experiências pessoais ou com os outros são separados emduas categorias (por ex., totalmente mau ou totalmente bom, fracasso total ou sucesso, cheio de defeitosou completamente perfeito)

Exemplo: David, um homem com depressão, compara-se com Ted, um amigo que parece ter um bomcasamento e cujos filhos estão indo bem na escola. Embora o amigo seja muito feliz em sua casa, sua vidaestá longe do ideal. Ted tem problemas no trabalho, restrições financeiras e dores físicas, entre outrasdificuldades. David está se envolvendo em pensamento absolutista quando diz para si mesmo: “Tudo vaibem para Ted; para mim nada vai bem”.


Exemplos: “Seja um motorista defensivo”;“uma boa educação é o que vale”; “abri-gue-se durante uma tempestade”.

2. Crenças e pressupostos intermediáriosDefinição: Regras condicionais como afir-mações do tipo se-então, que influenciama auto-estima e a regulação emocional.Exemplos: “Tenho de ser perfeito para seraceito”; “se eu não agradar aos outros otempo todo, então eles me rejeitarão”; “seeu trabalhar duro, conseguirei ter sucesso”.

3. Crenças nucleares sobre si mesmoDefinição: Regras globais e absolutas parainterpretar as informações ambientais re-lativas à auto-estima.Exemplos: “Não sou digna de amor”; “souburra”; “sou um fracasso”; “sou uma boaamiga”; “posso confiar nos outros”.

Em nossa prática clínica, normalmentenão tentamos explicar os diferentes níveis deesquemas (p. ex., pressupostos intermediáriosversus crenças nucleares) aos pacientes. Des-cobrimos que a maioria dos pacientes obtémmaior benefício ao reconhecer o conceito ge-ral de que esquemas ou crenças nucleares (uti-lizamos esses termos alternadamente) têm umaforte influência na auto-estima e no compor-tamento. Também ensinamos aos pacientes quetodas as pessoas têm uma mistura de esque-mas adaptativos (saudáveis) e crenças nuclea-res desadaptativas. Nosso objetivo é identifi-car e desenvolver os esquemas adaptativos eao mesmo tempo tentar modificar ou reduzir

a influência dos esquemas desadaptativos. ATabela 1.2 traz uma pequena lista de esque-mas adaptativos e desadaptativos.

O relacionamento entre esquemas e pen-samentos automáticos foi detalhado na hipó-tese diátese-estresse. Beck e outros sugeriramque, na depressão e em outros quadros, esque-mas desadaptativos podem permanecer ador-mecidos até que um evento estressante da vidaocorra e ative a crença nuclear (Beck et al.,1979; D. A. Clark et al., 1999; Miranda, 1992).O esquema desadaptativo é então fortalecidoao ponto no qual estimula e impulsiona o flu-xo mais superficial de pensamentos automáti-cos negativos. Esse fenômeno é ilustrado atra-vés do tratamento de Mark, um homem demeia-idade que ficou deprimido depois de serdemitido de seu emprego.

Mark não estava deprimido antes de per-der seu emprego, mas começou a ter muitasdúvidas sobre si mesmo depois de ter dificul-dades em encontrar outro trabalho. QuandoMark olhava a seção de empregos do jornallocal, era invadido por pensamentos automá-ticos como: “Eles não vão me querer”; “nuncavou conseguir um emprego tão bom quanto oúltimo”; “mesmo se conseguir uma entrevista,vou travar e não vou saber o que dizer”. De-pois de iniciar a TCC, o terapeuta pôde ajudarMark a trazer à tona vários esquemas profun-damente arraigados sobre competência, osquais pairavam sob a superfície por muitosanos. Um deles era “nunca sou suficientemen-te bom”, uma crença nuclear que esteve inerte

TABELA 1.2 • Esquemas adaptativos e desadaptativos

Esquemas adaptativos Esquemas desadaptativos

Não importa o que aconteça, consigo lidar Se decidir fazer alguma coisa, tenhode alguma forma. de ter sucesso.

Se eu trabalhar com alguma coisa, posso fazê-lo bem. Sou burro.Sou um sobrevivente. Sou uma farsa.Os outros podem confiar em mim. Nunca me sinto confortável com os outros.Sou digno de amor. Sem um homem (mulher), não sou ninguém.As pessoas me respeitam. Tenho de ser perfeito para ser aceito.Se me preparar antes, normalmente faço melhor. Não importa o que eu faça, não vou ter sucesso.Pouca coisa me assusta. O mundo é assustador demais para mim.

Nota: Adaptado de Wright et al., 2003.


em tempos melhores, mas que agora estimula-va uma cascata de pensamentos automáticosnegativos toda vez que tentava encontrar umemprego.

Processamento de informações nadepressão e em transtornos de ansiedade

Além das teorias e dos métodos de pensa-mentos automáticos, dos esquemas e dos erroscognitivos, várias outras contribuições importan-tes influenciaram o desenvolvimento de inter-venções de tratamento cognitivamente orienta-das. Descrevemos rapidamente alguns desses re-sultados de pesquisas sobre depressão e trans-tornos de ansiedade para dar uma base teóricaampla para os métodos de tratamento detalha-dos nos capítulos posteriores. As principais ca-racterísticas do processamento de informaçõespatológico na depressão e em transtornos deansiedade estão resumidas na Tabela 1.3.

A ligação entre desesperança e suicídio

Um dos achados clínicos mais relevantesprovenientes de pesquisas sobre depressão é aassociação entre desesperança e suicídio. Vá-

rios estudos demonstraram que pessoas depri-midas têm probabilidade de ter altos graus dedesesperança, e que a falta de esperança au-menta o risco de suicídio (Beck et al., 1975,1985, 1990; Fawcett et al., 1987). Descobriu-se que a desesperança é o fator preditivo maisimportante de suicídio em pacientes deprimi-dos internados que foram acompanhados pordez anos após a alta médica (Beck et al.,1985). Achados semelhantes foram descritosem um estudo relacionado com pacientesambulatoriais (Beck et al., 1990). Recente-mente, Brown e colaboradores (2005) de-monstraram que uma intervenção cognitivo-comportamental, incluindo a tarefa de escre-ver um plano de ação anti-suicídio, reduz orisco de suicídio.

Estilo atributivo na depressão

Abramson e colaboradores (1978), alémde outros, propuseram que as pessoas deprimi-das colocam significados (atribuições) aoseventos da vida que são negativamente distorci-dos em três domínios:

1. Interno versus externo. A depressão é as-sociada a uma tendência de fazer atribui-

TABELA 1.3 • Processamento de informações patológico na depressão e nos transtornos de ansiedade

Predominante nos transtornos Comum à depressão e aos

Predominante na depressão de ansiedade transtornos de ansiedade

Processamento automático deinformações aumentado

Esquemas desadaptativosMaior freqüência de erros

cognitivosCapacidade cognitiva reduzida

para solução de problemasMaior atenção a si mesmo,

especialmente déficits ouproblemas

Medo de ferir-se ou de perigoMaior atenção a informações

sobre ameaças em potencialSuperestimações de risco nas

situaçõesPensamentos automáticos

associados a perigo, risco, faltade controle, incapacidade

Subestimações da capacidade deenfrentar as situações temidas

Interpretações errôneas dosestímulos corporais

DesesperançaBaixa auto-estimaVisão negativa do ambientePensamentos automáticos com

temas negativosAtribuições errôneasSuperestimações de feedback

negativoDesempenho comprometido

nas tarefas cognitivasque requeiram esforço oupensamento abstrato

Fonte: Adaptado de Wright et al., 2003.


ções aos eventos da vida que são envie-sadas em sua própria direção interna. As-sim, indivíduos deprimidos comumenteassumem culpa excessiva pelos eventosnegativos. Por sua vez, pessoas não-depri-midas têm maior probabilidade de veracontecimentos nocivos como provenien-tes de fontes externas, como má sorte, des-tino ou as atitudes dos outros.

2. Global versus específico. Em vez de ver oseventos negativos somente com uma rele-vância isolada ou limitada, pessoas comdepressão podem concluir que essas ocor-rências têm implicações de longo alcance,globais ou totalmente abrangentes. Pes-soas que não são deprimidas têm uma ca-pacidade melhor de isolar eventos negati-vos e evitar que tenham um efeito exten-sivo sobre a auto-estima e as respostascomportamentais.

3. Fixo versus mutável. Na depressão, situa-ções negativas ou problemáticas são vis-tas como imutáveis e improváveis de me-lhorar no futuro. Um estilo mais saudávelde pensamento é observado em pessoasnão-deprimidas, que acreditam, mais fre-qüentemente, que as condições ou circuns-tâncias negativas regridirão com o tempo(p. ex., “isso vai passar”).

As pesquisas sobre os estilos atributivosna depressão têm sido criticadas, porque osprimeiros estudos foram realizados com estu-dantes e populações não-clínicas. Outras pes-quisas realizadas com pacientes cuidadosamen-te diagnosticados com depressão também pro-duziram resultados inconsistentes (Wright etal., 2003). No entanto, o peso das evidênciasdá suporte ao conceito de que as atribuiçõespodem ser distorcidas na depressão e que osmétodos de TCC podem ser úteis para reverteresse tipo de processamento cognitivo tenden-cioso. Em nosso trabalho clínico, descobrimosque muitos pacientes deprimidos conseguemassimilar prontamente o conceito de que seuestilo de pensamento está tendencioso na di-reção de atribuições internas, globais e fixas.

Distorções na resposta ao feedback

Uma série de pesquisas sobre como aspessoas respondem ao feedback revelou dife-renças entre pessoas deprimidas e não-depri-midas, as quais têm implicações significativaspara a terapia. Descobriu-se que indivíduos de-primidos subestimam a quantidade de feedbackpositivo recebido e despendem menor esforçoàs tarefas depois de lhe dizerem que seu de-sempenho é ruim (D. A. Clark et al., 1999;DeMonbreun e Craighead, 1977; Klein et al.,1976; Loeb et al., 1971; Wenzlaff e Grozier,1988). Indivíduos não-deprimidos apresentampadrões que podem indicar um viés positivo queserve a si mesmos – eles podem ouvir feedbackmais positivo do que aquele realmente dadoou minimizar a relevância de feedback negati-vo (Alloy e Ahrens, 1987; Rizley, 1978).

Como um dos objetivos da TCC é ajudaros pacientes a desenvolverem um estilo acu-rado e racional de processamento de informa-ções, o terapeuta precisa reconhecer e abordarpossíveis distorções de feedback. Um dos prin-cipais métodos para fazer isso – dar e solicitarfeedback detalhado em sessões de terapia – édescrito nos Capítulos 2 e 4. Estas técnicas uti-lizam a experiência da terapia como uma opor-tunidade para aprender a ouvir, reagir e darfeedback de maneira apropriada.

Estilo de pensamento emtranstornos de ansiedade

Pessoas que apresentam transtornos deansiedade demonstraram ter vários vieses ca-racterísticos no processamento de informações.Uma dessas áreas de disfunção é um nível ele-vado de atenção a informações no ambientesobre ameaças em potencial (Matthews eMacLeod, 1987). Por exemplo, a mulher comfobia de elevador, descrita na Tabela 1.1, podeouvir um rangido ou outros sons em um eleva-dor que a deixam preocupada com sua seguran-ça. Uma pessoa que não tenha esse medo pro-vavelmente prestará menos ou nenhuma aten-


ção a esses estímulos. Pessoas com transtor-nos de ansiedade também, comumente, vêemos ativadores de seu medo como sendo perigo-sos de maneira não-realista ou com potencialpara feri-las (Fitzgerald e Phillips, 1991). Mui-tos indivíduos com transtorno de pânico têmmedo de que os ataques de pânico – ou as situa-ções que os induzem – possam causar danoscatastróficos, talvez até mesmo ataque cardía-co, derrame e morte.

Outros estudos de processamento de in-formações demonstraram que pacientes comtranstornos de ansiedade freqüentemente fa-zem uma estimativa reduzida de sua capaci-dade de enfrentar ou lidar com as situaçõescarregadas de medo, têm sensação de falta decontrole e alta freqüência de auto-afirmaçõesnegativas, interpretações errôneas dos estímu-los corporais e estimativas exageradas do ris-co de calamidades futuras (Glass e Furlong,1990; Ingram e Kendall, 1987; McNally e Foa,1987; Wright et al., 2003). Ter consciência des-ses diferentes tipos de processamento tenden-cioso de informações pode ajudar os terapeutasa planejarem e implementarem o tratamentopara transtornos de ansiedade.

Aprendizagem, memóriae capacidade cognitiva

A depressão geralmente é associada acomprometimentos substanciais na capacida-de de se concentrar e no desempenho das fun-ções de aprendizagem e memória, que exigemesforço ou abstração (Weingartner et al.,1981). Também foram observadas reduções nacapacidade de resolver problemas e no desem-penho de tarefas tanto na depressão como nostranstornos de ansiedade (D. A. Clark et al.,1990; Ingram e Kendall, 1987). Na TCC, essesdéficits de desempenho cognitivo são aborda-dos com intervenções específicas (p. ex.,estruturação, métodos psicoeducativos e en-saio) destinadas a melhorar a aprendizagem eauxiliar os pacientes a aprimorar suas habili-dades de solução de problemas (ver Capítulo4, “Estruturação e educação”).

VISÃO GERAL DOS MÉTODOS DE TERAPIA

Quando começam a aprender a TCC, osterapeutas às vezes cometem o erro de ver essaabordagem como apenas um conjunto de téc-nicas ou intervenções. Assim, eles passam ra-pidamente por alguns dos ingredientes maisimportantes da TCC e partem diretamente paraa implementação de técnicas, como o registrode pensamentos, a programação de atividadesou a dessensibilização. É fácil cair nessa arma-dilha, já que a TCC é conhecida por suas in-tervenções eficazes e pelo fato de os pacientesgeralmente gostarem de se envolver em exer-cícios específicos. Mas, se você se focar pre-maturamente ou muito fortemente na imple-mentação das técnicas, perderá a essência daTCC.

Antes de escolher e aplicar técnicas, é pre-ciso desenvolver uma conceitualização indivi-dualizada que conecte diretamente as teoriascognitivo-comportamentais à estrutura psico-lógica única do paciente e sua constelação deproblemas (ver Capítulo 3, “Avaliação e formu-lação”). A conceitualização de caso é um guiaessencial para o trabalho dos terapeutas cog-nitivo-comportamentais. Outras característicascentrais da TCC incluem um relacionamentoterapêutico altamente colaborativo, aplicaçãohábil de métodos de questionamento socráticoe estruturação e psicoeducação eficazes (con-forme Tabela 1.4). Este livro destina-se a ajudá-lo a adquirir as habilidades gerais cruciais naTCC, além de aprender intervenções específi-cas para quadros psiquiátricos comuns. Comointrodução às descrições detalhadas em capí-tulos posteriores, fornecemos aqui uma brevevisão geral dos métodos de tratamento.

Duração e foco da terapia

A TCC é uma terapia voltada para o pro-blema geralmente aplicada em um formato decurto prazo. O tratamento para depressão outranstornos de ansiedade descomplicados nor-malmente dura de 5 a 20 sessões. Entretanto,cursos mais longos de TCC podem ser neces-


torno de pânico (Newman et al., 1997). Umoutro formato para sessões abreviadas de tera-pia às vezes é usado por psiquiatras experien-tes em TCC. São empregadas sessões curtascom medicações e auxiliares de tratamento,como a terapia assistida por computador e li-vros de auto-ajuda, como alternativa à tradicio-nal “hora de 50 minutos”.

A TCC concentra-se primordialmente noaqui-e-agora. No entanto, é essencial ter umaperspectiva longitudinal – incluindo a consi-deração do desenvolvimento na primeira in-fância, histórico familiar, traumas, experiênciasevolutivas positivas e negativas, educação, his-tória de trabalho e influências sociais – paraentender completamente o paciente e planejaro tratamento. É enfatizada uma abordagem vol-tada para o problema porque a atenção às ques-tões atuais ajuda a estimular o desenvolvimentode planos de ação para combater sintomas co-mo desesperança, desamparo, evitação e pro-crastinação. Além disso, as respostas cognitivase comportamentais a eventos recentes são maisacessíveis e verificáveis do que as reações aocorrências no passado distante. Um benefícioadicional de trabalhar primordialmente no fun-cionamento atual é uma redução da dependên-cia e da regressão no relacionamento terapêu-tico (Wright et al., 2003).

Conceitualização de caso

Quando estamos em sessões de TCC e fa-zemos um bom trabalho, sentimos que a con-ceitualização do caso norteia diretamente cada

sários se houver condições co-mórbidas ou seo paciente possuir sintomas crônicos ou resis-tentes a tratamento. A TCC para transtornosde personalidade, psicoses ou transtorno bipo-lar pode precisar ser estendida para além das20 sessões. Além disso, pacientes com doen-ças crônicas ou recorrentes podem se benefi-ciar com um desenho de terapia no qual a maiorparte da TCC é mais pesada nos primeirosmeses de tratamento (i.e., com visitas sema-nais), mas depois o terapeuta continua a aten-der o paciente em sessões de reforço intermi-tentes por períodos mais longos. Psiquiatras ex-perientes nesse método podem usar a TCC emcombinação com farmacoterapia em sessõescurtas durante a fase de manutenção de de-pressão recorrente, transtorno bipolar ou ou-tras doenças crônicas.

A TCC normalmente é aplicada em ses-sões de 45 a 50 minutos. Mas sessões mais lon-gas têm sido implementadas com sucesso parao rápido tratamento de pacientes com trans-tornos de ansiedade (Öst et al., 2001). Sessõesde menos de 50 minutos normalmente são re-comendadas para pacientes internados, pessoascom psicose e outros com sintomas graves queinterferem substancialmente na concentração(Kingdon e Turkington, 2004; Stuart et al.,1997; Wright et al., 1992). Além disso, comoserá detalhado no Capítulo 4, sessões curtasde 25 minutos provaram ser eficazes para otratamento de depressão se combinadas comum programa auxiliar via computador (Wrightet al., 2005). Uma forma breve de TCC aplica-da em combinação com um programa de com-putador foi descrita para o tratamento de trans-

TABELA 1.4 • Métodos principais de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

Foco voltado para o problemaConceitualização de caso individualizadaRelacionamento terapêutico empírico colaborativoQuestionamento socráticoUso de estruturação, psicoeducação e ensaio para melhorar a aprendizagemEvocação e modificação de pensamentos automáticosDescoberta e modificação de esquemasMétodos comportamentais para reverter padrões de desamparo, comportamento autodestrutivo e evitaçãoDesenvolvimento de habilidades de TCC para ajudar a evitar a recaída


pergunta, cada resposta não-verbal, cada in-tervenção e o conjunto de ajustes que fazemosno estilo terapêutico para aprimorar a comu-nicação com o paciente. Em outras palavras,temos uma estratégia cuidadosamente pensa-da e não fazemos terapia pela nossa cabeça,jogando com um conjunto de técnicas. Paraaprender a se tornar um terapeuta cognitivo-comportamental eficaz, é preciso praticar e de-senvolver formulações que reúnam informa-ções da avaliação diagnóstica, das observaçõessobre o histórico específico do paciente e dateoria cognitivo-comportamental em um pla-no de tratamento detalhado. Os métodos deconceitualização de caso são abordados no Ca-pítulo 3.

Relação terapêutica

Várias das características das relações te-rapêuticas adequadas são compartilhadas en-tre a TCC, a terapia psicodinâmica, as terapiasnão-dirigidas e outras formas comuns de psi-coterapia. Esses atributos incluem compreen-são, gentileza e empatia. Como todos os bonsterapeutas, os terapeutas da TCC também de-vem ter a capacidade de gerar confiança e de-monstrar serenidade quando sob pressão.Mas, em comparação com outras terapias co-nhecidas, a relação terapêutica na TCC se di-fere por ser orientada para um alto grau decolaboração, por seu foco fortemente empíricoe pelo uso de intervenções direcionadas para aação.

Beck e colaboradores (1979) utilizam otermo empirismo colaborativo para descrever arelação terapêutica na TCC. Eles trabalham jun-tos como uma equipe investigativa, desenvol-vendo hipóteses sobre a acurácia ou o valor deenfrentamento de uma série de cognições ecomportamentos. Eles então colaboram no de-senvolvimento de um estilo mais saudável depensamento e de habilidades de enfrentamentoe na reversão de padrões improdutivos de com-portamento. Os terapeutas cognitivo-comporta-mentais são normalmente mais ativos do queos terapeutas de outras formas de terapia. Eles

ajudam a estruturar as sessões, dão feedback eorientam os pacientes sobre como usar os mé-todos da TCC.

Os pacientes também são incentivados aassumir responsabilidade na relação terapêu-tica. Eles são solicitados a dar feedback aoterapeuta, a ajudar a estabelecer a programa-ção para as sessões de terapia e a trabalharna prática das intervenções da TCC em situa-ções da vida cotidiana. De modo geral, a rela-ção terapêutica na TCC se caracteriza pelaabertura na comunicação e por uma aborda-gem focada para o trabalho, pragmática e vol-tada para o senso de equipe no manejo dosproblemas.

Questionamento socrático

O estilo de questionamento usado na TCCbaseia-se em uma relação empírica colaborativae tem o objetivo de ajudar os pacientes a reco-nhecerem e modificarem o pensamento desa-daptativo. O questionamento socrático consisteem fazer perguntas ao paciente que estimu-lem a curiosidade e o desejo de inquirir. Emvez de uma apresentação didática dos concei-tos da terapia, o terapeuta tenta fazer com queo paciente se envolva no processo de aprendi-zagem. Uma forma especial de questionamentosocrático é a descoberta guiada, por meio daqual o terapeuta faz uma série de perguntasindutivas para revelar padrões disfuncionais depensamento ou comportamento.

Estruturação e psicoeducação

A TCC utiliza métodos de estruturação,como o estabelecimento de agenda e feedback,para maximizar a eficiência das sessões de tra-tamento, ajudar os pacientes a organizar seusesforços em direção à recuperação e intensifi-car o aprendizado. A agenda da sessão é feitade forma a dar um direcionamento claro à ses-são e permitir a mensuração do progresso. Porexemplo, itens bem-articulados da agenda po-dem ser “desenvolver um plano para voltar aotrabalho”, “reduzir a tensão no relacionamen-


to com meu filho” ou “encontrar maneiras desuperar o divórcio”.

Durante a sessão, o terapeuta orienta opaciente no uso da agenda para explorar pro-dutivamente tópicos importantes e tenta evi-tar digressões que têm pouca chance de aju-dar a atingir os objetivos do tratamento. Con-tudo, os terapeutas têm bastante espaço paradesviar-se da agenda se novos tópicos ou idéiasimportantes forem identificados ou se o fatode permanecer na agenda atual não estiverproduzindo os resultados desejados. Tanto opaciente quanto o terapeuta dão e recebemfeedback para confirmar a compreensão e paramoldar o direcionamento da sessão.

São utilizados vários métodos psicoedu-cativos na TCC. As experiências de ensino nassessões normalmente envolvem usar situaçõesda vida do paciente para ilustrar os concei-tos. Comumente, o terapeuta dá breves expli-cações e as acompanha com perguntas que pro-movam o envolvimento do paciente no proces-so de aprendizagem. Várias ferramentas estãodisponíveis para auxiliar os terapeutas a pro-mover a psicoeducação. Alguns exemplos sãoa leitura de livros de auto-ajuda, apostilas,questionários de avaliação e programas decomputador. O Capítulo 4, “Estruturação eeducação”, traz uma descrição completa des-sas ferramentas.

Reestruturação cognitiva

Uma grande parte da TCC é dedicada aajudar o paciente a reconhecer e modificar es-quemas e pensamentos automáticos desadap-tativos. O método mais freqüentemente usadoé o questionamento socrático. Registros de pen-samento também são bastante utilizados naTCC. Identificar pensamentos automáticos soba forma escrita pode, muitas vezes, incitar umestilo mais racional de pensamento.

Outros métodos comumente usados in-cluem identificar erros cognitivos, examinar asevidências (análise pró e contra), reatribuição(modificar o estilo atributivo), listar alternati-vas racionais e ensaio cognitivo. Esta última

técnica consiste em praticar uma nova manei-ra de pensar por meio da geração de imagensmentais ou role-play. Isso pode ser feito em ses-sões durante o tratamento com a ajuda doterapeuta. Ou, depois de ganhar experiênciano uso de métodos de ensaio, o paciente podeter como tarefa praticar sozinho em casa.

A estratégia geral de reestruturação cogni-tiva é identificar pensamentos automáticos eesquemas nas sessões de terapia, ensinar habi-lidades para mudar cognições e, depois, fazeros pacientes realizarem uma série de exercí-cios intersessões planejados para expandir osaprendizados da terapia às situações do mun-do real. Normalmente, é necessária a práticarepetitiva até que os pacientes possam modifi-car prontamente cognições desadaptativas ar-raigadas.

Métodos comportamentais

O modelo de TCC enfatiza que a relaçãoentre cognição e comportamento é uma viade duas mãos. As intervenções cognitivas des-critas acima, se implementadas com sucesso,têm probabilidade de ter efeitos salutares nocomportamento. Da mesma forma, mudançaspositivas no comportamento normalmenteestão associadas a uma melhor perspectivacognitiva.

A maioria das técnicas comportamentaisusadas na TCC destina-se a ajudar as pessoas a:

1. romper padrões de evitação ou desespe-rança;

2. enfrentar gradativamente situações temi-das;

3. desenvolver habilidades de enfrentamento;4. reduzir emoções dolorosas ou excitação

autônomica.

No Capítulo 6, “Métodos comporta-mentais I: melhorando a energia, concluindotarefas e solucionando problemas”, e no Capí-tulo 7, “Métodos comportamentais II: reduzin-do a ansiedade e quebrando padrões de evita-ção”, detalhamos métodos comportamentais


eficazes para a depressão e os transtornos deansiedade. Algumas das intervenções mais im-portantes que você aprenderá são ativaçãocomportamental, exposição hierárquica (des-sensibilização sistemática), prescrição gradualde tarefas, programação de atividades e even-tos prazerosos, treinamento de respiração etreinamento de relaxamento. Essas técnicas po-dem servir como ferramentas poderosas paraajudar a reduzir sintomas e promover mudan-ças positivas.

Desenvolvimento de habilidades de TCCpara ajudar a prevenir a recaída

Uma das vantagens da abordagem da TCCé a aquisição de habilidades que podem redu-zir o risco de recaída. Aprender como reconhe-cer e mudar pensamentos automáticos, utili-zar métodos comportamentais comuns e im-plementar as outras intervenções descritas an-teriormente neste capítulo podem ajudar os pa-cientes a lidar futuramente com ativadores dossintomas. Por exemplo, uma pessoa que apren-de a reconhecer erros cognitivos nos pensamen-tos automáticos pode ser mais capaz de evitaro pensamento catastrófico em situações estres-santes com as quais poderá se deparar após otérmino da terapia. Durante as fases finais daTCC, em geral o terapeuta se concentra espe-cificamente na prevenção da recaída ao aju-dar o paciente a identificar problemas em po-tencial, os quais têm uma alta probabilidadede causar dificuldades. Depois, são utilizadastécnicas de treinamento para praticar manei-ras eficazes de enfrentamento.

Para ilustrar a abordagem da TCC à pre-venção da recaída, pense no caso de uma pes-soa que está recebendo alta de uma unidadehospitalar após uma tentativa de suicídio. Em-bora o indivíduo possa estar bem melhor e nãoesteja apresentando ideação suicida, um bomplano de tratamento cognitivo-comportamentalincluiria a discussão dos possíveis desafios deretornar para casa e ao trabalho, seguido deorientação sobre as maneiras de lidar com es-ses desafios. É provável que a TCC com esse

paciente também inclua o desenvolvimento deum plano específico anti-suicida.

RESUMO

A TCC é uma das formas mais amplamen-te praticadas de psicoterapia para transtornospsiquiátricos. Essa abordagem de tratamentose baseia em preceitos sobre a função da cog-nição no controle da emoção e dos comporta-mento humanos, os quais foram traçados atra-vés de escritos de filósofos desde a Antigüida-de até os dias de hoje. Os construtos que defi-nem a TCC foram desenvolvidos por Aaron T.Beck e outros psiquiatras e psicólogos influen-tes, a partir dos anos de 1960. A TCC distin-gue-se por uma grande quantidade de pesqui-sas que examinaram suas teorias básicas e de-monstraram a eficácia do tratamento.

O processo de aprendizagem para se tor-nar um terapeuta cognitivo-comportamentalqualificado envolve estudar as teorias e os mé-todos básicos, examinar exemplos de interven-ções de TCC e praticar essa abordagem de tra-tamento com pacientes. Neste capítulo, intro-duzimos os conceitos centrais da TCC, como omodelo cognitivo-comportamental, a importân-cia de reconhecer e modificar pensamentos au-tomáticos, a influência dos esquemas no proces-samento de informações e na psicopatologia ea função-chave dos princípios comportamentaisno planejamento das intervenções de tratamen-to. Os capítulos seguintes trazem explicações de-talhadas e ilustrações a respeito de como colo-car os princípios básicos da TCC em prática.

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sultados do tratamento (Keijsers et al., 2000).Especialmente notável foi a grande e rica pes-quisa de uma forma modificada de TCC (o sis-tema de psicoterapia da análise cognitivo-comportamental; McCullough, 2001) para adepressão crônica; esse estudo demonstrou queas medidas da relação terapêutica no início daterapia preconizavam a melhora subseqüentenos sintomas depressivos (Klein et al., 2003).Assim, há fortes evidências de pesquisa de queos esforços para construir boas relações tera-pêuticas na TCC têm um forte impacto no cur-so de tratamento.

Aprender a construir relações mais efica-zes entre terapeuta e paciente é um desafiopara toda a vida profissional. Todos os tera-peutas começam o processo com os blocos deconstrução básicos de suas experiências em re-lações anteriores. Entre as típicas razões paraas pessoas escolherem a terapia como profis-são é que elas têm a capacidade inata de en-tender os outros e de discutir tópicos emocio-nalmente carregados com sensibilidade, gen-tileza e serenidade consideráveis. Entretanto,aprender a maximizar esses talentos geralmen-te requer grande experiência clínica, juntamen-te com a supervisão clínica e introspecção pes-soal. Como uma introdução à relação terapêu-tica na TCC, discutimos brevemente as carac-terísticas não-específicas de tratamento e, de-pois, voltamo-nos para o foco principal destecapítulo: a aliança de trabalho empírico-colabo-rativa.

Uma das características atraentes da terapiacognitivo-comportamental (TCC) é o empregode um estilo de relação terapêutica colabora-tiva, simples e voltada para a ação. Embora arelação entre terapeuta e paciente não sejaconsiderada o mecanismo principal para a mu-dança como em algumas outras formas de psi-coterapia, uma boa aliança de trabalho é umaparte essencialmente importante do tratamento(Beck et al., 1979). Assim como terapeutas deoutras escolas importantes de psicoterapia, osterapeutas cognitivo-comportamentais buscampropiciar um ambiente de tratamento com umalto grau de autenticidade, afeto, considera-ção positiva e empatia – as qualidades em co-mum de todas as terapias eficazes (Beck et al.,1979; Keijsers et al., 2000; Rogers, 1957). Alémdessas características não-específicas da rela-ção terapêutica, a TCC caracteriza-se por umtipo específico de aliança de trabalho, oempirismo colaborativo, que é direcionado paraa promoção da mudança cognitiva e com-portamental.

As pesquisas sobre a relação terapêuticaem vários tipos de psicoterapia têm mostradorepetidamente uma poderosa associação entreo resultado do tratamento e a força do vínculoentre terapeuta e paciente (Beitman et al.,1989; Klein et al., 2003; Orlinsky et al., 1994;Wright e Davis, 1994). Uma revisão das pes-quisas da relação terapêutica na TCC tambémrevelou que a qualidade da aliança terapêuti-ca cognitivo-comportamental influencia os re-

2A relação terapêutica

Empirismo colaborativo em ação


EMPATIA, AFETO E AUTENTICIDADE

Do ponto de vista cognitivo-comporta-mental, a empatia envolve a capacidade decolocar-se no lugar do paciente de modo a sercapaz de intuir o que ele está sentindo e pen-sando e, ao mesmo tempo, manter a objetivi-dade para discernir possíveis distorções, racio-cínio ilógico ou comportamento desadaptativoque possam estar contribuindo para o proble-ma. Beck e colaboradores (1979) enfatizaramque é crucial regular adequadamente a quan-tidade de empatia e o afeto pessoal associado.Se o terapeuta é visto como sendo distante,frio e despreocupado, as perspectivas de umbom resultado do tratamento diminuirão. Masum esforço exagerado para ser afetuoso eempático também pode ser contraproducente.Uma pessoa com auto-estima por muito tem-po baixa ou falta de confiança básica, por exem-plo, poderia compreender as tentativas do tera-peuta excessivamente zeloso sob uma ótica ne-gativa (p. ex., “Por que ela se importaria comum fracassado como eu? Se a terapeuta está seesforçando tanto para me conhecer, ela pró-pria deve ser uma solitária. O que a terapeutaquer de mim?”).

O momento de se fazer comentários em-páticos também é muito importante. Um errocomum é dar muito peso às tentativas deempatia antes de o paciente sentir que vocêentendeu adequadamente sua difícil situação.Mas se uma demonstração importante de doremocional for ignorada, mesmo nas primeirasfases da terapia, corre-se o risco de ser vistocomo não-conectado ou não-responsivo. A se-guir, estão algumas boas perguntas para seremfeitas a si mesmo, ao se pensar em fazer co-mentários empáticos: “Entendo bem as circuns-tâncias de vida e o estilo de pensamento dessapessoa?”, “Esta é uma boa hora para mostrarempatia?”, “Qual a quantidade necessária deempatia agora?”, “Existe algum risco em serempático nesse momento com esse paciente?”.

Embora os comentários empáticos bem-colocados normalmente ajudem a fortalecer o

relacionametno e a aliviar a tensão emocional,há momentos em que as tentativas de ser com-preensivo podem reforçar cognições negativa-mente distorcidas. Se, por exemplo, forem fei-tas continuamente afirmações como “consigoentender como você se sente” a pacientes queacreditam que fracassaram ou que sua vida éimpossível de administrar, pode-se inadverti-damente validar suas atitudes de autocondena-ção e desesperança. Se você estiver ouvindoativamente e balançar a cabeça afirmativamen-te repetidas vezes enquanto a paciente expres-sa uma ladainha de cognições desadaptativas,ela pode pensar que você concorda com suasconclusões. Ou, ainda, se você tiver um pa-ciente com agorafobia e sentir muita empatiapela dor emocional do transtorno, pode esque-cer de usar os métodos comportamentais pararomper padrões de evitação, e a eficácia daterapia pode ficar comprometida.

Uma das chaves mais importantes paramostrar empatia é a autenticidade. Terapeutasque exibem autenticidade são capazes de secomunicar verbal ou não-verbalmente de umamaneira honesta, natural e emocionalmenteconectada para mostrar aos pacientes que ver-dadeiramente entendem a situação. O terapeu-ta autêntico é diplomático ao dar feedback cons-trutivo aos pacientes, mas não tenta escondera verdade. Os eventos e resultados negativosreais são reconhecidos como tal, mas o tera-peuta está sempre tentando encontrar nos pa-cientes os pontos fortes que os ajudarão a en-frentar melhor as vicissitudes da vida. Assim,uma das características pessoais desejáveis deterapeutas cognitivo-comportamentais é umautêntico senso de otimismo, com crença naresiliência e no potencial de crescimento dospacientes.

A completa expressão de empatia na TCCinclui uma vigorosa busca por soluções. Não ésuficiente demonstrar preocupação. O terapeu-ta precisa converter essa preocupação em açõesque reduzam o sofrimento e ajudem o pacien-te a lidar com os problemas da vida. Portanto,o terapeuta cognitivo-comportamental mescla


comentários empáticos apropriados com ques-tões socráticas e outros métodos de TCC queincentivem o pensamento racional e o desen-volvimento de comportamentos de enfrenta-mento saudáveis. Muitas vezes, a forma empá-tica mais eficaz é fazer perguntas que ajudem opaciente a enxergar novas perspectivas, em vezde simplesmente seguir o fluxo disfuncional depensamento.

EMPIRISMO COLABORATIVO

O termo mais freqüentemente usado paradescrever o relacionamento terapêutico na TCCé empirismo colaborativo. Essas duas palavrascaptam bem a essência da aliança de trabalho.O terapeuta envolve o paciente em um proces-so altamente colaborativo no qual existe umaresponsabilidade compartilhada pelo estabele-cimento de metas e agendas, por dar e receberfeedback e por colocar em prática os métodosde TCC na vida cotidiana. Juntos, terapeuta epaciente focam pensamentos e comportamen-tos problemáticos, que são então exploradosempiricamente quanto à sua validade ou utili-dade. Quando são detectados defeitos oudéficits reais, são planejadas e praticadas es-tratégias de enfrentamento para essas dificul-dades. No entanto, a principal função do rela-cionamento terapêutico é enxergar as dis-torções cognitivas e os padrões comportamen-tais improdutivos por meio de uma lenteempírica que pode revelar oportunidades parao desenvolvimento de mais racionalidade, o alí-vio dos sintomas e a melhor eficácia pessoal.

O estilo empírico-colaborativo da relaçãoterapêutica de tratamento é ilustrado ao lon-go deste livro por meio de uma série de brevesvídeos que demonstram os métodos centraisde TCC. Sugerimos assistir agora duas dessasvinhetas que mostram o tratamento de Gina,uma mulher com transtorno de ansiedade, como Dr. Wright. No primeiro vídeo, o Dr. Wrightestá avaliando os sintomas de ansiedade deGina e começando a planejar o tratamento.

Embora a terapia ainda não tenha atingido oponto das intervenções específicas da TCC, te-rapeuta e paciente estão construindo um sóli-do relacionamento que permitirá que façamprogressos na redução dos sintomas de ansie-dade de Gina. No segundo vídeo, Gina estásendo incentivada a assumir uma abordagemempírica para modificar um conjunto decognições desadaptativas. Uma boa aliança te-rapêutica é um requisito essencial para reali-zar esse tipo de trabalho terapêutico.

Antes de assistir ao primeiro vídeo, que-remos fazer algumas sugestões sobre comoextrair o máximo dessas demonstrações. Comoobservado no Prefácio, nosso objetivo, ao pro-duzir o vídeo, foi oferecer exemplos de comoos terapeutas poderiam implementar a TCC emsessões reais. Os vídeos não são roteirizadosou elaborados para serem perfeitas ilustraçõesda única maneira possível de tratar cada situa-ção. Embora tenhamos pedido aos terapeutasque dessem o melhor de si na intervenção eacreditemos que os vídeos representem, demodo geral, intervenções genuínas de TCC,você pode pensar em métodos ou variações al-ternativos no estilo de terapia que podem fun-cionar melhor.

Quando apresentamos vídeos em nossasaulas, mesmo quando são sessões conduzidaspor mestres como Aaron T. Beck, comumenteencontramos tanto pontos fortes quanto opor-tunidades para fazer as coisas de modo dife-rente. Portanto, recomendamos que faça a simesmo esse tipo de perguntas, ao assistir asdemonstrações em vídeo neste livro: “De quemodo essa vinheta demonstra os princípios-chave da TCC?”; “O que me agrada no estilodo terapeuta?”; “Caso fizesse algo diferente,como seria?”. Também pode ser útil assistir aosvídeos com um colega ou supervisor, para com-parar anotações e gerar outras idéias para in-tervenções em terapia. Finalmente, queremoslembrar-lhe que os vídeos foram elaboradospara ser assistidos em seqüência, a partir doponto do livro em que você estiver lendo sobreo método específico demonstrado no vídeo.


Matt: Não sei. Eu tentei, mas estava muitocansado quando chegava em casa ànoite. Parecia que eu nunca tinha tem-po para trabalhar nisso. (Abre seu ca-derno de terapia e tira a tarefa).

Terapeuta: Podemos dar uma olhada no que vocêescreveu no papel?

Matt: Claro, mas acho que não fiz um bomtrabalho.

O terapeuta e Matt examinam o registro de pen-samentos deste. A primeira coluna tem uma situa-ção (“Minha esposa me disse que eu não era maisdivertido”), a segunda coluna (Pensamentos) estáem branco e a terceira coluna inclui uma classifica-ção de seus sentimentos (“Triste, 100%”).

Terapeuta: Matt, acho que você está se menospre-zando em relação à sua tarefa. Às ve-zes, quando as pessoas estão deprimi-das, é difícil fazer esse tipo de coisa.Mas você fez uma boa tentativa, e real-mente identificou uma situação quemexeu com muitos sentimentos. Sevocê não se importar, podemos traba-lhar para completar as outras colunasaqui.

Matt (parecendo aliviado): Fiquei com medo de fa-zer errado e você achar que eu não es-tava tentando.

Terapeuta: Não, não vou julgá-lo. Só quero ajudá-lo a usar esse tipo de exercício para me-lhorar. Você está pronto para falar so-bre o que aconteceu, quando sua espo-sa fez essa observação?

Matt: Sim.Terapeuta: Notei que você escreveu a situação e

os sentimentos de tristeza que ocorre-ram. Mas você não colocou nada nacoluna de pensamentos. Você poderelembrar quando sua esposa disse quevocê não era mais divertido, e tentarlembrar o que pode ter passado por suacabeça?

Matt: Foi um banho de água fria. Tinha sidoum dia difícil no trabalho. Então, quan-do cheguei em casa, me joguei na ca-deira e comecei a ler o jornal. Então,ela realmente pegou no meu pé. Achoque isso me aborreceu tanto que nãoquis escrever o que estava pensando.

Terapeuta: É compreensível. Dá para ver que issorealmente aborreceu você. Mas se pu-dermos descobrir o que você estava

• Vídeo 1: Avaliando os sintomasde ansiedade: Dr. Wright e Gina

• Vídeo 2: Modificando os pensamentosautomáticos: Dr. Wright e Gina

Grau de atividade do terapeuta na TCC

Além das qualidades não-específicas darelação, comuns a todos os terapeutas efica-zes, os terapeutas cognitivo-comportamentaisprecisam se tornar hábeis em demonstrar altograu de atividade nas sessões de tratamento.Os terapeutas cognitivo-comportamentaisnormalmente trabalham com a intenção deestruturar a terapia, dar compasso às sessõespara aproveitar ao máximo o tempo disponível,desenvolver uma formulação de caso sempreem evolução e implementar os métodos deTCC.

A atividade dos terapeutas normalmenteé maior nas primeiras fases do tratamento,quando os pacientes estão mais sintomáticos eestão sendo familiarizados com o modelocognitivo-comportamental. Durante essa par-te do tratamento, o terapeuta também podeprecisar injetar energia, animação e um sensode esperança na terapia, especialmente quan-do o paciente está severamente deprimido eexibindo forte anedonia ou lentidão psicomo-tora. A vinheta do caso clínico a seguir, do tra-tamento de um homem deprimido, demonstracomo o terapeuta pode, às vezes, precisar serbastante ativo para ajudar o paciente a assimi-lar e utilizar os métodos da TCC.

CASO CLÍNICO

Foi pedido a Matt que fizesse um registro de pen-samentos como tarefa após sua segunda sessão, masele teve problemas para concluir a tarefa.

Terapeuta: Dissemos que passaríamos algum tem-po revisando sua tarefa da semana pas-sada. Como foi?


pensando, talvez pudéssemos encontraralgumas pistas para combater sua de-pressão.

Matt: Posso falar sobre isso agora.Terapeuta: Vamos usar esse registro para escrever

alguns dos pensamentos que você tevenaquele momento. (Pega o registro depensamentos e se posiciona para escrever)

Matt: Bom, acho que o primeiro pensamentofoi “ela está cansada de mim”. Depoiscomecei a ver todas as coisas importan-tes em minha vida escorrerem pelosdedos.

Terapeuta: O que você achava que iria perder?Matt: Estava pensando: “Ela está prestes a me

deixar. Vou perder minha família e meusfilhos. Toda a minha família vai desmo-ronar”.

Terapeuta: Estes são pensamentos angustiantes.Você acha que são totalmente precisos?Será que a depressão pode estar in-fluenciando seu modo de pensar?

O terapeuta, então, explicou a natureza dos pen-samentos automáticos e ajudou Matt a examinar asevidências para esse fluxo de cognições negativas.Em conseqüência da intervenção, Matt concluiu queera altamente provável que sua esposa estivesse de-terminada a manter o relacionamento, mas estavacada vez mais frustrada com a depressão dele. Ograu de tristeza e tensão de Matt reduziu-se assimque o caráter absolutista de suas cognições atenuoue um plano comportamental foi desenvolvido paraatender às preocupações de sua esposa. Esse exem-plo demonstra como o terapeuta pode precisar as-sumir um papel muito ativo ao explicar conceitos,demonstrar princípios centrais da TCC e auxiliar ospacientes a se envolverem completamente no pro-cesso de tratamento.

Você deve ter notado que o terapeuta fa-lou mais do que Matt durante boa parte dessaconversa. Embora haja uma grande variabilida-de de paciente para paciente e de sessão parasessão a respeito do quanto o terapeuta precisaráfalar na TCC, as primeiras sessões podem sermarcadas por segmentos com um grau rela-tivamente alto de atividade verbal por parte doterapeuta. Geralmente, à medida que a terapiaprogride e os pacientes aprendem a usar os con-ceitos da TCC, o terapeuta é capaz de só obser-

var, demonstrar empatia e seguir adiante com aterapia com menos palavras e menor esforço.

O terapeuta como professor-treinador

Você gosta de ensinar? Já teve experiên-cia de orientar pessoas ou ser orientado? Emvirtude da importância significativa da apren-dizagem na TCC, o relacionamento no trata-mento tem mais uma qualidade de professor ealuno do que na maioria das outras terapias.Bons professores-treinadores na TCC trans-mitem conhecimento de uma maneira alta-mente colaborativa, utilizando o método so-crático para incentivar o paciente a se envol-ver completamente no processo de aprendiza-gem. Os seguintes atributos da relação tera-pêutica podem promover o ensino e o treina-mento efetivos:

• Amigável. Os pacientes normalmente per-cebem os bons terapeutas-professores comopessoas amigáveis e simpáticas que não in-timidam, reprovam ou admoestam excessi-vamente. Eles transmitem informações deuma maneira positiva e construtiva.

• Envolvido. Para ser especialmente eficaz nopapel de professor na TCC, é preciso criarum ambiente de aprendizagem estimulan-te. Envolver o paciente com questionamentosocrático e exercícios de aprendizagem quetragam energia à terapia, mas não os sobre-carregar com mais material ou mais com-plexidade do que podem lidar. Enfatizar otrabalho em equipe e o processo colabora-tivo na aprendizagem.

• Criativo. Como os pacientes geralmente vêmpara a terapia com um estilo monocular fixode pensamento, os terapeutas podem pre-cisar de modelos e de modos mais criativosde enxergar a situação e buscar soluções.Tente utilizar métodos de aprendizagem quesuscitem a própria criatividade do pacientee coloque esses pontos fortes para traba-lhar no enfrentamento dos problemas.

• Capacitação. O bom ensino normalmenteenvolve oferecer aos pacientes idéias e fer-


ramentas que lhes permitam operar mudan-ças significativas em suas vidas. O caráterde capacitação da TCC depende muito danatureza educativa da relação terapêutica.

• Orientado para a ação. A aprendizagem naTCC não é um processo passivo, do tipo“sentado na poltrona”. Terapeuta e pacien-te trabalham juntos para adquirir conheci-mento, que é posto em ação em situaçõesda vida real.

O uso do humor na TCC

Por que se deve levar em consideração ouso do humor na TCC? Afinal de contas, amaioria de nossos pacientes está enfrentandosérios problemas, como a morte de um entequerido, o casamento desfeito, doenças médi-cas e as devastações de doenças mentais. Seráque as tentativas de inserir humor podem sermal-interpretadas, como se você estivesse ten-tando banalizar, negar ou ignorar a gravidadedos problemas do paciente? Será que o pacienteperceberá seu esforço em demonstrar humorcomo uma desvalorização? Será que o pacien-te pensará que você está rindo dele, em vez derir com ele?

Certamente, há riscos ao se usar humorna terapia. Os terapeutas precisam ter muitocuidado para reconhecer as armadilhas e me-dir a capacidade do paciente de se beneficiarcom uma injeção de humor no relacionamen-to. No entanto, o humor pode ter muitos efei-tos positivos na habilidade do paciente de re-conhecer suas distorções cognitivas, expressaremoções saudáveis e experimentar o prazer.Para muitas pessoas, o humor é uma estraté-gia de enfrentamento altamente adaptativa. Eletraz liberação emocional, risadas e divertimen-to para suas vidas (Kuhn, 2002). Mas, quandovêm para a terapia, os pacientes geralmente jáperderam, pelo menos em grande parte, seusenso de humor.

Há três razões principais para se utilizaro humor na TCC. Primeiro, o humor pode nor-malizar e humanizar a aliança terapêutica. Porser o humor uma parte tão importante da vida,

e sendo ele geralmente um componente dosbons relacionamentos, comentários adequadose bem-colocados podem ajudar a promover ocaráter amigável e colaborativo da TCC. A se-gunda razão para utilizar o humor é auxiliaros pacientes a romper padrões rígidos de pen-samento e comportamento. Se o terapeuta e opaciente conseguirem rir juntos das falhas dosmodos extremos de enxegar as situações, serámais provável que o paciente pondere e adotemudanças cognitivas. A terceira razão parabuscar o potencial do humor na TCC é a possi-bilidade de que as habilidades para o humorsejam reveladas, fortalecidas e intensificadascomo um importante recurso para combatersintomas e enfrentar o estresse.

O humor na TCC raramente envolve te-rapeuta e paciente contando piadas. Um cená-rio muito mais provável envolve o uso dehipérbole na descrição do impacto de mantercrenças desadaptativas ou de persistir em umpadrão comportamental rígido e ineficaz. Ele-mentos-chave característicos desse tipo de hu-mor são:

1. espontâneo e genuíno;2. construtivo;3. focado em um problema externo ou em

um modo de pensamento incongruente emvez de uma fraqueza pessoal.

O humor que segue essas diretrizes podealiviar o peso de um conjunto rígido disfuncio-nal de cognições e comportamentos. O vídeo 2inclui vários modelos de uso terapêutico do hu-mor na TCC. O Dr. Wright e Gina conseguiramrir juntos à medida que progrediam no uso domodelo da TCC para atacar os sintomas deansiedade dela.

Alguns terapeutas são naturalmente adep-tos do uso delicado do humor nas sessões, en-quanto outros acham esse aspecto da terapiaconstrangedor ou difícil. O humor é, sem dúvi-da, uma parte essencial da TCC. Portanto, sevocê não gosta de empregar humor ou não temessas habilidades, pode tirar a ênfase desseaspecto da terapia e se concentrar em outroselementos do relacionamento empírico-cola-


borativo. Contudo, ainda assim recomendamosque pergunte aos pacientes se o senso de hu-mor é um de seus pontos fortes e os ajude autilizá-lo como uma estratégia positiva de en-frentamento.

Flexibilidade e sensibilidade

Os pacientes vêm para a terapia com umagrande variedade de expectativas, experiênci-as de vida, sintomas e traços de personalida-de, por isso os terapeutas precisam estar emsintonia com as diferenças individuais, à me-dida que tentam desenvolver relações de tra-balho eficazes. Deve-se evitar um tipo de rela-ção terapêutica monolítica, que se encaixa aqualquer situação, em favor de um estilo flexí-vel e personalizado, que seja sensível às carac-terísticas únicas de cada paciente. Sugerimosconsiderar as influências de três domínios prin-cipais de interesse clínico, ao personalizar ali-anças terapêuticas:

1. questões situacionais;2. histórico sociocultural;3. diagnóstico e sintomas (Wright e Davis,

1994).

Questões situacionais

Tensões atuais da vida, como o luto apósa morte de um ente querido, separação ou di-vórcio, perda de emprego, problemas financei-ros ou enfermidades, podem exigir ajustes norelacionamento terapêutico. Um exemplo denossa prática clínica é o tratamento de umamulher deprimida que vivenciara recentementea morte de seu filho adolescente por suicídio.Devido ao profundo luto da paciente, o terapeu-ta precisava concentrar esforços para ser em-pático, compreensivo e dar apoio. Intervençõescognitivo-comportamentais típicas, como o re-gistro de pensamentos e o exame das evidên-cias, não foram aplicadas na parte inicial dessetratamento, porque o terapeuta podia corres-ponder melhor às dores da paciente empregan-

do empatia e calor humano, ouvindo e usandointervenções comportamentais para ajudá-la arecuperar seu funcionamento no dia-a-dia.

Influências ambientais ou estressores po-dem, às vezes, levar os pacientes a fazer soli-citações especiais. Um paciente que está tendoproblemas no relacionamento conjugal podepedir para que os pagamentos pela terapia nãosejam enviados para sua casa, para que sua es-posa não saiba que ele está fazendo terapia.Uma pessoa que teve uma complicação cirúr-gica e está pensando em processar seu médicopode estipular que o cirurgião não seja con-tatado para fornecer os prontuários médicos.Uma mulher que esteja envolvida em um em-bate judicial pela custódia de um filho podepedir ao terapeuta para servir de testemunhade defesa no tribunal. Nossa regra geral paralidar com tais solicitações logo no início da te-rapia é aceitá-las como se apresentam e tentaratender às expectativas do paciente, a menosque haja um conflito ético ou limites profissio-nais a se considerar. No entanto, alguns paci-entes podem ter expectativas irreais ou poten-cialmente danosas. Solicitações, sejam diretasou implícitas, de maior amizade ou intimida-de física, precisam ser reconhecidas e maneja-das por meio de diretrizes firmes e eticamenteresponsáveis (Gutheil e Gabbard, 1993; Wrighte Davis, 1994). Algumas solicitações – taiscomo sessões mais longas para além do temponormal ou uma abundância de ligações telefô-nicas do paciente – podem ter um impacto ne-gativo na aliança. Ainda que os pacientes pos-sam, às vezes, citar questões situacionais ex-traordinárias para justificar essas demandas,o terapeuta experiente terá presente os peri-gos de ultrapassar os limites em conceder fa-vores especiais.

Questões socioculturais

A sensibilidade às questões socioculturaisé um componente essencial na formação dealianças de trabalho autênticas e altamentefuncionais. Entre outras variáveis pessoais, osexo, a etnia, a idade, a situação socioeconô-


mica, a religião, a orientação sexual, as defi-ciências físicas e o grau de escolaridade podeminfluenciar tanto o terapeuta como o paciente,à medida que tentam construir uma relaçãoterapêutica. Embora os terapeutas normalmen-te busquem ser imparciais e respeitosos em re-lação às diferentes histórias de vida, às crençase ao comportamento, podemos ter pontos-ce-gos ou falta de conhecimentos que podem in-terferir no vínculo de tratamento ou mesmofazer nos perdermos completamente em nos-sos esforços de nos relacionarmos com o pa-ciente. Além disso, os vieses dos pacientes po-dem comprometer sua capacidade de se bene-ficiar com o trabalho dos terapeutas, cujas ca-racterísticas pessoais não combinam com as ex-pectativas do paciente.

Existem várias estratégias úteis para sesintonizar com o impacto das influências so-cioculturais na aliança terapêutica. Nossa pri-meira recomendação é ser reflexivo em seu tra-balho com pacientes com diversas histórias devida. Não presuma que você seja totalmentesensível e tolerante com a diversidade de seuspacientes. Preste muita atenção a reações ne-gativas aos pacientes ou às evidências de quefatores socioculturais estão limitando seu tra-balho terapêutico. Você está tendo dificulda-des para expressar empatia com um determi-nado paciente? Você se sente “duro” e artifi-cial nas sessões de tratamento? Está temendoo atendimento com esse paciente? Essas rea-ções podem estar relacionadas a suas tendên-cias e atitudes pessoais? Se você perceber taisreações, faça um plano para modificar suas per-cepções negativas, a fim de ser mais compre-ensivo e aceitar o paciente.

A segunda estratégia é fazer um esforçoorquestrado para melhorar seu conhecimentosobre as diferenças socioculturais que podeminfluenciar a relação terapêutica. Por exemplo,um terapeuta heterossexual com treinamentolimitado sobre a cultura gay e que esteja per-cebendo uma aversão por trabalhar com paci-entes homossexuais ou lésbicas poderia ler bi-bliografia sobre a experiência homossexual,participar de workshops destinados a melho-rar a sensibilidade e assistir a filmes que te-

nham a intenção de aumentar a compreensãode questões relacionadas com a orientação se-xual (Spencer e Hemmer, 1993; Wright e Davis,1994). Além disso, os terapeutas podem con-seguir formar alianças mais eficazes se estuda-rem uma ampla gama de tradições religiosas efilosofias de vida. Apesar de uma quantidadelimitada de pesquisas ter demonstrado que ospacientes com certas crenças religiosas terãoafinidade com terapeutas com históricos espi-rituais semelhantes (Propst et al., 1992), nos-sas experiências no uso da TCC com pacientesde várias religiões (ou sem uma inclinação re-ligiosa específica) sugerem que a compreen-são, a tolerância e o respeito por diferentesestruturas religiosas normalmente promovemboas alianças terapêuticas.

Os terapeutas também devem ser bem ver-sados em questões étnicas e de gênero que pos-sam influenciar o processo de tratamento(Wright e Davis, 1994). Além das leituras e dotreinamento da sensibilidade, sugerimos quediscutam tais questões com especialistas em di-versidade cultural e com colegas e amigos, paraadquirir uma total perspectiva dessas influên-cias em potencial na relação terapêutica. Temosvalorizado especialmente as informações vindasde colegas e amigos que fazem comentários so-bre nossas atitudes. Eles têm nos ajudado aaprofundar nossa consciência de como a etnia,o sexo e outros fatores socioculturais podemafetar o processo terapêutico.

Conforme você aprende mais sobre asinfluências socioculturais na relação terapêu-tica, também recomendamos que dispense al-gum tempo para examinar seu ambiente noconsultório quanto a possíveis influências quepossam deixar os pacientes desconfortáveis. Asala de espera é planejada para acomodar pes-soas com deficiências físicas ou muito acimado peso? As revistas na sala de espera transmi-tem algum tipo de preconceito? O pessoal quetrabalha no consultório trata todos os pacien-tes com o mesmo respeito e atenção? A deco-ração do consultório transmite algum signifi-cado não-intencional que possa humilhar aspessoas de certas etnias ou culturas? Se vocêreconhecer qualquer característica de seu con-


sultório que possa ter um impacto negativo nasalianças terapêuticas, trabalhe para corrigir emelhorar o ambiente de tratamento.

Diagnóstico e sintomas

A doença, o tipo de personalidade e oconjunto de sintomas de cada paciente podemter uma influência substancial no relaciona-mento terapêutico. Um paciente maníaco podeser intrusivo e irritante ou pode ser extrema-mente charmoso e sedutor. Pacientes comtranstornos por uso de substâncias geralmenteapresentam padrões cognitivos e comporta-mentais que os estimulam a enganar o tera-peuta e a si mesmos. Uma pessoa com um trans-torno alimentar pode fazer um grande esforçopara convencer o terapeuta da validade de suasatitudes desadaptativas.

Transtornos e traços de personalidadetambém podem ter um efeito altamente signi-ficativo no trabalho do terapeuta de estabele-cer uma aliança de trabalho eficaz. O pacientedependente pode querer criar dependência noterapeuta. Uma pessoa com transtorno de per-sonalidade obsessivo-compulsivo pode ter difi-culdades para expressar emoção na inter-relaçãoterapêutica. Um paciente esquizóide pode sermuito defensivo e ter problemas para confiarno terapeuta. E, claro, uma pessoa com trans-torno de personalidade borderline provavel-mente haverá passado por relacionamentoscaóticos e instáveis, o que pode ser levado parao cenário terapêutico.

Modificações nos métodos da TCC paraquadros clínicos específicos, inclusive transtor-nos de personalidade, são detalhadas no Capí-tulo 10, “Tratando transtornos crônicos, gra-ves ou complexos”. Aqui, relacionamos três es-tratégias gerais para lidar com o impacto dadoença e da estrutura de personalidade do pa-ciente na aliança terapêutica:

1. Identificar problemas em potencial. Estejaatento para as possíveis influências de sin-tomas e diferentes aspectos da personali-dade, e esteja pronto para adaptar seu

comportamento para lidar com essas di-ferenças. Por exemplo, pode ser necessá-rio prestar atenção especial no desenvolvi-mento da confiança com uma pessoatraumatizada e que esteja passando por umtranstorno de estresse pós-traumático. Outalvez seja recomendável amenizar a ten-são, utilizar o humor e tentar abordagenscriativas para romper a rigidez de uma pes-soa com traços obsessivo-compulsivos. Seestiver tratando uma mulher com umtranstorno alimentar que você suspeitanão estar sendo totalmente honesta comvocê sobre a extensão de seu comporta-mento não-saudável (p. ex., está comen-do compulsivamente, purgando, abusan-do de laxantes, exercitando-se demasia-damente), pode ser necessário discutirabertamente sobre suas preocupações.

2. Não rotule o paciente. O rótulo ocorrequando o terapeuta acaba usando termosdiagnósticos como borderline, alcoólico oudependente de uma maneira pejorativa.Atitudes negativas em relação a esses com-portamentos podem ser sutis, subliminaresou abertas. Uma vez que tenha ocorrido arotulação, o relacionamento torna-se maisdistante ou tenso, o terapeuta pode se es-forçar menos para trabalhar com os sinto-mas e é provável que a qualidade da tera-pia se deteriore.

3. Empenhe-se pela serenidade. Tente ficar cal-mo no olho do furacão. Seja objetivo e dêuma direção firme para a terapia, mesmoquando estiver lidando com situaçõesemocionalmente carregadas ou sendo de-safiado por um paciente exigente. Traba-lhe para desenvolver a capacidade de li-dar com uma ampla variedade de situa-ções clínicas e tipos de personalidade, aomesmo tempo evitando reações exagera-das, comportamento raivoso ou respostasdefensivas. Seu temperamento já podeconter uma dose saudável de serenidade.No entanto, esse atributo pode ser prati-cado e fortalecido. Uma das maneiras maisvaliosas de aumentar sua capacidade deserenidade é desenvolver habilidades para


reconhecer e lidar com as reações de trans-ferência e contratransferência, como dis-cutido a seguir.

A TRANSFERÊNCIA NA TCC

O conceito de transferência deriva-se dapsicanálise e da psicoterapia psicodinâmica,mas é substancialmente revisado na TCC paraser consistente com as teorias e métodoscognitivo-comportamentais (Beck et al., 1979;Sanders e Wills, 1999; Wright e Davis, 1994).Como em outras terapias, os fenômenos detransferência são vistos como uma reedição,na relação terapêutica, de elementos-chave derelacionamentos prévios importantes (p. ex.,pais, avós, professores, chefes, amigos). Mas,na TCC, o foco não está nos componentes in-conscientes da transferência ou nos meca-nismos de defesa, mas sim nas maneiras ha-bituais de pensar e agir que são repetidos nosetting terapêutico. Por exemplo, se um ho-mem tem uma crença nuclear profunda de que“deve estar no controle” e padrões decomportamento arraigados de controlar osoutros, ele pode reproduzir essas mesmascognições e comportamentos no relaciona-mento terapêutico.

Como a TCC é um tratamento tipicamen-te de curto prazo, com uma aliança entre pa-ciente e terapeuta altamente colaborativa e di-reta, a intensidade da transferência normal-mente é muito mais baixa do que na psicotera-pia de orientação psicodinâmica de longo pra-zo. Além disso, a transferência não é vista comoum mecanismo necessário ou primordial paraa aprendizagem ou a mudança. No entanto, aconsciência da presença de transferência nospacientes e a capacidade de usar esse conheci-mento para melhorar a relação terapêutica emodificar os padrões disfuncionais de pensa-mento são questões importantes da TCC (Becket al., 1979; Sanders e Wills, 1999; Wright eDavis, 1994).

Ao avaliar a transferência na TCC, o tera-peuta observa os esquemas e os padrões asso-ciados de comportamento que provavelmente

foram desenvolvidos dentro do contexto derelacionamentos importantes do passado. Essaavaliação serve a duas funções primordiais.Primeiro, o terapeuta consegue analisar a re-lação terapêutica para aprender acerca dascrenças nucleares do paciente e examinar invivo os efeitos dessas cognições no comporta-mento do paciente em relacionamentos impor-tantes. Segundo, o terapeuta pode planejar in-tervenções para reduzir os efeitos negativos datransferência no vínculo terapêutico ou no re-sultado da terapia.

Se houver evidências de que uma crençanuclear está influenciando a relação entre te-rapeuta e paciente, o terapeuta precisa levarem consideração as seguintes perguntas:

1. A transferência é um fenômeno saudável ouprodutivo? Em caso positivo, o terapeutapode escolher omitir qualquer comentá-rio sobre a transferência e permitir queela continue como está.

2. Você acha que há potencial para efeitos ne-gativos da transferência? Talvez a situaçãoatual da transferência seja neutra ou be-nigna, mas haja uma perspectiva de com-plicações na relação terapêutica. Quandoidentificar reações de transferência, tentepensar no que pode acontecer se a terapiacontinuar e a relação se intensificar. Açõespreventivas (p. ex., estabelecer limites maisrestritos, detalhar diretrizes apropriadaspara a aliança terapêutica) podem ajudara evitar problemas futuros.

3. Há uma reação transferencial que exigeatenção agora? Quando houver uma rea-ção transferencial interferindo na colabo-ração, bloqueando o progresso ou tendoum efeito destrutivo na terapia, o terapeu-ta precisa tomar medidas imediatas paraabordar o problema. As intervenções po-dem incluir psicoeducação sobre o fenô-meno da transferência, o uso de técnicas-padrão de TCC para modificar pensamen-tos automáticos e esquemas envolvidos natransferência, ensaios comportamentais (aprática de comportamentos alternativosmais saudáveis nas sessões de terapia) e o


comprometimento em limitar ou eliminarcertos comportamentos.

CASO CLÍNICO

O tratamento de Carla, uma mulher de 25 anoscom depressão severa, por uma terapeuta de meia-idade incluiu o trabalho de trazer à luz uma reaçãotransferencial e usar a transferência para ajudar apaciente a mudar. As crenças nucleares da paciente(p. ex., “nunca vou conseguir ser uma pessoacompetente”; “nunca vou conseguir agradar meuspais”; “sou um fracasso”) estavam afetando nega-tivamente a relação, porque a paciente se compa-rava com a terapeuta, uma profissional bem-su-cedida. Carla também tinha pensamentos automá-ticos de que a terapeuta a estava julgando e pen-sando que ela era preguiçosa ou burra, porque elanem sempre conseguia mostrar sucesso na imple-mentação de métodos de auto-ajuda da TCC. Con-seqüentemente, Carla sentia-se distante da terapeutae a via como uma pessoa exigente que não gostavamuito dela.

A terapeuta reconheceu que as experiências deCarla, de ter pais extremamente críticos e de sem-pre acreditar que era inferior aos outros, levou-a ater uma relação terapêutica tensa. Portanto, a te-rapeuta discutiu abertamente a reação transferen-cial e, depois, utilizou métodos para corrigir dis-torções que estavam prejudicando o vínculo cola-borativo.

Algumas das cognições específicas acerca da te-rapeuta que foram objeto de mudança eram as se-guintes: “Ela tem tudo – eu não tenho nada” (umpensamento automático com um erro cognitivo:maximizar os pontos positivos dos outros e mini-mizar seus próprios pontos fortes); “se realmenteme conhecer, ela vai perceber que sou uma farsa”(um esquema desadaptativo que estava levantandouma barreira entre a paciente e a terapeuta) e “nun-ca poderia chegar a seus pés” (uma transferênciade crenças sobre os pais para a terapeuta).

Depois de explicitar essas cognições, a terapeu-ta explicou como os pensamentos automáticos, ascrenças nucleares e os comportamentos de outrosrelacionamentos podem ser reproduzidos na tera-pia e em outras situações interpessoais atuais. Elaentão tranqüilizou Carla de que a entendia e a res-peitava, mas queria ajudá-la a desenvolver sua auto-estima. Elas concordaram que uma maneira de me-lhorar a auto-imagem de Carla seria conversar re-gularmente sobre a aliança terapêutica e testar seus

pressupostos sobre as atitudes e expectativas da te-rapeuta. À medida que o tratamento progredia, arelação terapêutica tornava-se um mecanismo sau-dável para Carla ver-se de maneira precisa e desen-volver atitudes mais funcionais e realistas.

A CONTRATRANSFERÊNCIA

Outra responsabilidade dos terapeutascognitivo-comportamentais é buscar possíveisreações de contratransferência que possam es-tar interferindo no desenvolvimento de rela-ções terapêuticas colaborativas. A contratrans-ferência ocorre na TCC quando a relação como paciente ativa no terapeuta pensamentosautomáticos e esquemas, e essas cognições têmo potencial de influenciar o processo de tera-pia. Como os pensamentos automáticos e osesquemas podem operar fora de sua plena cons-ciência, uma boa maneira de identificar possí-veis reações de contratransferência é reconhe-cer emoções, sensações físicas ou respostascomportamentais que possam ser estimuladaspor suas cognições. Os indicadores comuns deque pode estar ocorrendo contratransferênciasão: ficar com raiva, tenso ou frustrado com opaciente; sentir-se entediado no atendimento;aliviado quando o paciente se atrasa ou cance-la a sessão; repetidamente encontra dificulda-des para trabalhar com um determinado tipode doença, conjunto de sintomas ou dimensãode personalidade, ou começa a se sentir espe-cialmente atraído ou inclinado por um deter-minado paciente.

Ao suspeitar de que pode estar se desen-volvendo contratransferência, pode-se aplicaras teorias e os métodos da TCC descritos aolongo de todo este livro para entender melhore lidar com a reação. Comece por tentar iden-tificar seus pensamentos automáticos e esque-mas. Depois, se for clinicamente indicado e viá-vel, você pode trabalhar na modificação dascognições. Por exemplo, se você tiver pensa-mentos automáticos como “este paciente nãotem motivação... tudo o que ele faz é se la-mentar durante toda a sessão... essa terapianão está indo a lugar algum”, você pode tentar


identificar seus próprios erros cognitivos (p.ex., pensamento do tipo tudo-ou-nada, igno-rar as evidências, tirar conclusões apressadas)e mudar seu modo de pensar para refletir umavisão mais equilibrada dos esforços e do po-tencial do paciente.

RESUMO

Uma aliança eficaz entre terapeuta e pa-ciente é uma condição essencial para a imple-mentação dos métodos específicos da TCC. Àmedida que os terapeutas envolvem os pacien-tes no processo da TCC, eles precisam demons-trar compreensão, empatia e afeto pessoal ade-quados e flexibilidade ao reagir às característi-cas singulares dos sintomas, das crenças e dasinfluências socioculturais de cada pessoa. Obom relacionamento terapêutico na TCC ca-racteriza-se por um alto grau de colaboração eum estilo empírico de questionamento e apren-dizagem. A aliança de tratamento colaborativa-empírica une terapeuta e paciente em um es-forço conjunto para definir problemas e bus-car soluções.

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muldimensional, como detalhado no próximotópico, “Conceitualização de Caso na TCC”.*

Uma vez que as indicações para a TCCbaseiam-se amplamente no diagnóstico, a reali-zação de uma entrevista-padrão e de diagnósti-co multiaxial fornecerá muitas informaçõesnecessárias para avaliar a adequação do pa-ciente para a TCC. Desde a década de 1980, omodelo da TCC vem sendo adaptado e modifi-cado para uma grande variedade de quadrosclínicos, ampliando sua abrangência para alémdo tratamento de transtornos depressivos e deansiedade leves a moderados (Wright et al.,2003). Por exemplo, no Capítulo 10, “Tratandotranstornos crônicos, graves ou complexos”,examinamos as modificações da TCC para otranstorno bipolar, a esquizofrenia, o transtor-no da personalidade borderline, além de outrosquadros de difícil tratamento. Sugerimos, por-tanto, que a maioria dos pacientes avaliadospara o tratamento psiquiátrico serão candidatosem potencial para a TCC, seja isoladamente oucombinado com a farmacoterapia adequada.

A TCC é a forma de psicoterapia maisbem-estudada (Butler e Beck, 2000; Dobson,1989; Wright et al., 2003). A eficácia da TCC

3Avaliação e formulação

O processo de avaliação dos pacientes para aterapia cognitivo-comportamental (TCC) e derealização de conceitualizações de caso baseia-se em um modelo abrangente de tratamento.Embora os elementos cognitivos e compor-tamentais para a compreensão do transtornodo paciente recebam a maior ênfase, tambémas influências biológicas e sociais são conside-radas características essenciais da avaliação eformulação. Neste capítulo, discutiremos asindicações para a TCC, as características dospacientes que são associadas a uma afinidadecom essa abordagem e elementos principaisque avaliam a adequação para a terapia. Tam-bém apresentamos um método pragmáticopara organizar as conceitualizações de caso edesenvolver planos de tratamento.

AVALIAÇÃO

A avaliação para a TCC começa com osaspectos fundamentais utilizados em qualquerforma de psicoterapia: uma anamnese comple-ta e um exame do estado mental. Deve-se daratenção aos sintomas atuais do paciente, suasrelações interpessoais, sua base socioculturale seus pontos fortes pessoais, além de levar emconsideração o impacto da história de seu de-senvolvimento, da genética, dos fatores bioló-gicos e das doenças médicas. A avaliação deta-lhada das influências desses múltiplos domíni-os permitirá produzir uma formulação de caso

* O registro de formulação de caso mencionado nestecapítulo, encontrado no Apêndice 1, “Formuláriosde trabalho e inventários”, também está disponívelpara download grátis em um formato maior nosite da American Psychiatric Publishing: http://www.appi.org/pdf/wright, conteúdo em inglês.


para diversos transtornos de Eixo I já foi de-monstrada em mais de 300 estudos controla-dos e randomizados (Butler e Beck, 2000). Aeficácia como monoterapia (isto é, sem far-macoterapia concomitante) foi estabelecidapara uma série de quadros clínicos, sendo aTCC considerada um dos tratamentos de elei-ção para o transtorno de depressão maior, ostranstornos de ansiedade, a bulimia nervosa evários outros quadros clínicos (Wright et al.,2003). Embora a TCC não seja uma monote-rapia adequada para pacientes com esquizo-frenia ou transtorno bipolar, foi demonstradoque tem utilidade para esses problemas quan-do combinada com farmacoterapia (Lam et al.,2003; Rector e Beck, 2001; Sensky et al., 2000;ver também Capítulo 10, “Tratando transtor-nos crônicos, graves ou complexos”). Além dis-so, uma forma modificada da TCC demonstrouser útil no transtorno da personalidade bor-derline (Linehan et al., 1991) e foram descri-tos métodos de tratamento para outros trans-tornos de Eixo II (Beck e Freeman, 1990) etranstornos por uso de substâncias (Beck et al.,1993; Thase, 1997).

Existem poucas contra-indicações para ouso da TCC (p. ex., demência avançada, ou-tros transtornos amnésicos severos e estadosde confusão mais transitórios, como deliriumou intoxicação por drogas). Pessoas com trans-torno de personalidade anti-social grave, nasimulação ou outros quadros clínicos que com-prometem marcadamente o desenvolvimentode uma relação terapêutica colaborativa e ba-seada na confiança também não são bons can-didatos para a TCC. Os fatores que limitam ouso da TCC nesses quadros também se apli-cam a outras formas de psicoterapia.

Discutiremos o uso de modelos mais pro-longados de TCC para tratar pacientes comtranstornos mais graves ou outros quadros com-plexos no Capítulo 10. Nosso enfoque neste ca-pítulo é a identificação de tipos de pacientespara os quais pode-se esperar que a TCC fun-cione dentro de um período de dois a quatromeses. Para este fim, partimos das primeirascontribuições da psicoterapia psicodinâmicabreve (Davanloo, 1978; Malan, 1973; Sifneos,

1972) e do trabalho minucioso de Safran eSegal (1990). Safran e Segal desenvolveramuma entrevista semi-estruturada para avaliara adequação dos pacientes à TCC de tempo li-mitado. Embora essa entrevista tenha excelen-tes características psicométricas, a aplicação dométodo de Safran e Segal é impraticável forados locais de pesquisa, pois o questionário con-some de uma a duas horas para ser preenchi-do. As recomendações que fazemos aqui se de-rivam, parcialmente, das contribuições deSafran e Segal, mas são pensadas para inte-grar a avaliação inicial como parte da avalia-ção psiquiátrica padrão.

Quem são os candidatos ideais para tra-tamento único com TCC? Até certo ponto, aTCC com tempo limitado é mais adequada paraa pessoa prototipicamente de fácil tratamento(isto é, um adulto saudável com transtorno deansiedade aguda ou de depressão não-psicótica,que tem boas habilidades verbais, obteve al-gum sucesso nos relacionamentos no passadoe está motivado para aproveitar a terapia). Éclaro que tais indivíduos têm provavelmentemais chances de responder a qualquer formade intervenção profissional ou, neste sentido,uma maior probabilidade de ceder esponta-neamente sem nenhum tratamento. A estes in-dicadores genéricos de bom prognóstico adi-cionamos fatores como recursos financeirosadequados, moradia segura e o apoio de fami-liares ou amigos. Felizmente, há boas evidên-cias de que a utilidade da TCC não se limitaapenas àqueles casos fáceis de tratar. São dis-cutidas a seguir várias outras dimensões de ade-quação para a terapia de tempo limitado (Ta-bela 3.1).

A primeira dimensão observada na Tabe-la 3.1 é um indicador prognóstico geral: acronicidade e complexidade dos problemas dopaciente. Deve-se seguir a sabedoria correntede que problemas presentes há muito temponormalmente demandam cursos mais longosde terapia; o mesmo pode ser dito para o tra-tamento de transtornos depressivos ou de an-siedade que são complicados por abuso de subs-tâncias, transtornos de personalidade impor-tantes, uma história de trauma ou negligência


precoce ou outros quadros co-mórbidos (verCapítulo 10). A história de tratamento dopaciente pode indicar pistas importantes sobrea tratabilidade de seu quadro clínico. Se vocêfor o décimo segundo terapeuta em 25 anosou for solicitado a tentar uma nova aborda-gem depois do fracasso de longos períodos defarmacoterapia e psicoterapia, a adequação deoferecer um programa de tratamento comduração de 12 a 16 semanas poderia ser ques-tionada.

A segunda dimensão, otimismo em rela-ção às chances de sucesso na terapia, também éum indicador prognóstico global, tanto paraajudar nos relacionamentos em geral (Frank,1973) como para a TCC em particular (Mercieret al., 1992). Há dois caminhos pelos quais osaltos níveis de pessimismo podem reduzir acapacidade de um paciente de responder à te-rapia. Por um lado, o pessimismo pode refletira avaliação válida de um paciente de que temsérias dificuldades, especialmente quando háuma história de tratamentos anteriores malsu-cedidos. Realmente, a depressão tende a re-mover a tendência comum das pessoas mini-mizarem seus problemas e valorizarem maisseus pontos fortes. Por sua vez, a desmoraliza-ção pode debilitar a capacidade do pacientede se engajar em exercícios terapêuticos ou,graças a uma profecia auto-realizável, despre-zar as evidências de progresso. Como o pessi-mismo está associado tanto à desesperançacomo à ideação suicida, deve-se ficar atento àpossibilidade de que em alguns pacientes umgrau marcado de pessimismo possa determi-nar a mudança de tratamento ou hospitaliza-ção. No sentido mais extremo, o pessimismopode esconder delírios niilistas, o que indica anecessidade de medicação antipsicótica.

A terceira dimensão, aceitação de respon-sabilidade pela mudança, está ligada ao mode-lo de motivação descrito por Prochaska eDiClemente (1992). Embora originalmente uti-lizado para avaliar pessoas com abuso de subs-tâncias, essa abordagem está sendo aplicadacada vez mais em outros tratamentos. Faça asseguintes perguntas a si mesmo: Por que essapessoa veio para tratamento? O que ela querconseguir? Até que ponto ela quer exercer seuspróprios esforços no processo de mudança? Emseguida, direcione sua entrevista do aspectogeral (p. ex., “Como é seu entendimento dascausas da depressão?” ou “Qual é o papel queo paciente tem na terapia?”) para questões maisespecíficas da TCC (p. ex., “Com base no quevocê sabe sobre o transtorno de pânico, quaissão suas impressões sobre o tipo de tratamen-to que poderia funcionar melhor para você?”).Pacientes que acreditam que seu quadro clíni-co é causado por um distúrbio hormonal ouum desequilíbrio químico podem não ficarmuito entusiasmados com a TCC. Pacientes quemanifestam fortes preferências por um mode-lo de tratamento médico (“eu realmente pre-feriria apenas tomar remédio, mas meu médi-co me mandou aqui porque ele acha que a te-rapia é a melhor solução”), da mesma forma,tendem a ser mais céticos em relação às suasperspectivas para a psicoterapia. Por sua vez,pessoas que estão prontas para mudar e ex-pressam um interesse genuíno em examinar asinfluências psicossociais nos sintomas podemter maior probabilidade de aceitar e se benefi-ciar com a TCC.

A quarta dimensão da avaliação está inti-mamente relacionada com a terceira; a compati-bilidade com a linha de raciocínio cognitivo-com-portamental diz respeito às impressões específi-

TABELA 3.1 • Dimensões a se considerar ao avaliar pacientes para a terapia cognitivo-comportamental

Cronicidade e complexidadeOtimismo em relação às chances de sucesso na terapiaAceitação de responsabilidade pela mudançaCompatibilidade com a linha de raciocínio cognitivo-comportamentalCapacidade de acessar pensamentos automáticos e identificar as emoções que os acompanhamCapacidade de envolver-se em uma aliança terapêuticaCapacidade de manter e trabalhar dentro de um foco orientado para o problema


cas tanto do paciente como do terapeuta sobrea adequação da TCC. Assim como na vida coti-diana, as primeiras impressões são importantes;de fato, dois estudos demonstraram que os pa-cientes que deram notas altas para a TCC antesde iniciar a terapia responderam significativa-mente melhor do que os pacientes que tinhamimpressões mais neutras ou negativas (Fennel eTeasdale, 1987; Shaw et al., 1999). Outro aspec-to específico da compatibilidade é a disposiçãopara realizar exercícios de auto-ajuda ou tarefade casa. Como já enfatizamos, a tarefa de casa éum componente essencial e determinante daTCC. Há muitas evidências de que os pacientesque não fazem as tarefas de casa regularmentetêm significativamente menor resposta à tera-pia do que aqueles que as fazem (Bryant et al.,1999; Thase e Callan, no prelo).

O interessante, porém, é que compatibi-lidade não significa que o paciente tenha quepossuir processos de pensamento carregadosde erros lógicos e distorções cognitivas. Embo-ra os terapeutas sem muita experiência geral-mente pensem que os pacientes que relatamum alto grau de pensamento disfuncional ne-gativo sejam candidatos perfeitos para a TCC,há evidências muito consistentes de que taispacientes não respondem tão bem quanto aque-les com graus menos extremos de perturbaçãocognitiva (ver, por exemplo, Whisman, 1993).Você pode achar mais útil trabalhar os pontosfortes dos pacientes em vez de tentar corrigirou superar suas fraquezas mais pronunciadas(Rude, 1986). Coerente com este ponto de vis-ta, pacientes severamente deprimidos comgraus mais altos de utilização dos recursosaprendidos (a tendência de pensar que os pro-blemas têm soluções e de utilizar métodos ati-vos de solução de problemas) responderammelhor à TCC do que os pacientes com grausmais baixos de utilização dos recursos apren-didos (Burns et al., 1994).

Embora o pessimismo extremo e os grausmarcadamente altos de atitudes disfuncionaistenham implicações prognósticas potencial-mente negativas, a quinta dimensão, capacida-de de acessar pensamentos automáticos e identi-

ficar as emoções que os acompanham, refleteuma aptidão real para a TCC. Ao manter o pon-to de vista de que a terapia se constrói sobre ospontos fortes, você descobrirá que os pacien-tes que conseguem identificar e expressar seuspensamentos automáticos negativos, duranteperíodos de humor depressivo ou ansioso, nor-malmente são capazes de começar a utilizar osregistros de três e cinco colunas mais cedo nocurso da terapia. Como meio para ajudar a tra-zer à tona pensamentos automáticos negati-vos, pode ser útil perguntar ao paciente, naavaliação inicial, quais pensamentos e senti-mentos ele teve enquanto ia para a sessão ouaguardava na sala de espera. Perguntas parasondar ainda mais a capacidade do pacientede identificar e expressar pensamentos automá-ticos negativos (p. ex., “O que você estava pen-sando durante essa situação?” ou “Que pensa-mentos passaram por sua cabeça quando vocêestava se sentindo tão triste?”) também são nor-malmente utilizadas ao avaliar a adequação paraa TCC. A dificuldade para identificar flutuaçõesnos estados emocionais é uma desvantagem naTCC, pois o paciente perderá oportunidades deidentificar pensamentos quentes (isto é, pensa-mentos negativos automáticos ocorridos emconsonância com fortes estados emocionais) epraticar maneiras de melhorar o humor commétodos de reestruturação cognitiva.

A sexta dimensão relevante ao avaliar aadequação do paciente para a terapia de curtoprazo trata-se da capacidade para envolver-seem uma aliança terapêutica. Safran e Segal(1990) sugerem que tanto a observação docomportamento nas sessões como as perguntassobre a história do paciente em seus relaciona-mentos íntimos podem apresentar pistas impor-tantes de sua capacidade de desenvolver umarelação terapêutica eficaz. Durante a sessão ini-cial, a solicitação direta de feedback (p. ex.,“Como você se sente em relação à sessão dehoje?”) e a observação da capacidade do pacien-te de se conectar (p. ex., contato visual, posturae grau de conforto em relação ao terapeuta)são utilizadas para medir a capacidade de seengajar em uma aliança de trabalho. Pergun-


tas sobre a história pertinentes à qualidade dosrelacionamentos com os pais, irmãos, profes-sores, treinadores e parceiros conjugais podemfornecer informações úteis – especialmentequando são revelados padrões repetitivos dedecepção, rejeição ou exploração. Do mesmomodo, se o paciente tiver experiências anterio-res com psicoterapia, suas impressões sobre aqualidade daquela díade provavelmente trans-mitirão algumas informações sobre o que o fu-turo possivelmente reserva.

A sétima e última dimensão a ser conside-rada é a capacidade do paciente para manter etrabalhar dentro de um foco orientado para oproblema. Do ponto de vista de Safran e Segal(1990), essa dimensão tem dois componentes:operações de segurança e foco. O primeiro refe-re-se ao uso, pelo paciente, de comportamentospotencialmente disruptivos, na terapia, para res-taurar uma sensação de segurança emocionalquando psicologicamente ameaçado. Algunsexemplos são:

1. tentativas de controlar excessivamente ocompasso ou os tópicos da conversação du-rante a entrevista;

2. evitação de material emocionalmente car-regado; ou

3. uso de discurso prolixo (e tangencial).

O foco, ao contrário, refere-se à capaci-dade de trabalhar dentro da estrutura das ses-sões de TCC e de manter a atenção em um tó-pico relevante do começo ao fim.

CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO NA TCC

A conceitualização de caso, ou formula-ção, é um mapa de orientação para o seu tra-balho com o paciente. Reúne informações desete domínios principais:

1. diagnóstico e sintomas;2. contribuições das experiências da infân-

cia e outras influências do desenvolvi-mento;

3. questões situacionais e interpessoais;4. fatores biológicos, genéticos e médicos;5. pontos fortes e qualidades;6. padrões típicos de pensamentos automá-

ticos, emoções e comportamentos;7. esquemas subjacentes (Figura 3.1).

FIGURA 3.1 • Fluxograma da conceitualização de caso.


Em suma, todos os achados importantesde sua avaliação do paciente são consideradosno desenvolvimento de uma formulação de caso.

À primeira vista, pode parecer uma tare-fa desalentadora sintetizar todas essas infor-mações ao elaborar um plano específico paraum paciente. No entanto, o sistema que des-crevemos neste capítulo fornecerá um métodopragmático e fácil para organizar formulaçõesde caso. O passo fundamental na conceitua-lização de caso é a formação de uma hipótesede trabalho (ver Figura 3.1). O terapeuta utili-za construtos cognitivo-comportamentais paradesenvolver uma formulação teórica indivi-dualizada referente à combinação de sintomas,problemas e recursos de um determinado pa-ciente. Essa hipótese de trabalho é, então, uti-lizada para direcionar as intervenções de tra-tamento.

No início da terapia, a conceitualizaçãode caso pode ser apenas um esboço ou rascu-nho. Talvez você não tenha certeza do diag-nóstico ou ainda esteja colhendo partes cruciaisdos dados. Talvez você também esteja apenascomeçando a tentar algumas intervenções daTCC. Mas é vital começar a pensar sobre a for-mulação desde os primeiros momentos do tra-tamento. À medida que aprende a conhecermelhor o paciente, mais observações e níveisde complexidade podem ser acrescentadas àformulação. Você poderá testar suas teoriaspara ver se elas são acuradas e descobrirá seseus métodos de tratamento estão corretamen-te direcionados. Caso contrário, a formulaçãoprecisará ser revisada. Por exemplo, se come-çar a reconhecer características de dependên-cia arraigadas que estão impedindo o progres-so, você precisará considerar alterar o planode tratamento. Se pontos fortes não-reconhe-cidos anteriormente se tornarem visíveis, ocurso de terapia pode ser mudado para apro-veitar esses recursos.

Por volta das fases intermediária e finalda TCC, a conceitualização de caso deve ama-durecer em um plano bem-orquestrado queconfira um direcionamento coerente e eficazpara cada intervenção da terapia. Se exami-

nasse uma sessão gravada dessa parte da tera-pia e parasse a fita em um ponto crítico, vocêdeveria ser capaz de explicar sua linha de racio-cínio para seguir o caminho que está tomandono momento e por todo o curso da terapia.Idealmente, você também seria capaz de des-crever os obstáculos a serem enfrentados paraobter os melhores resultados e um plano parasuperar esses obstáculos.

O sistema que recomendamos para de-senvolver uma conceitualização de caso ba-seia-se em diretrizes estabelecidas pela Aca-demia de Terapia Cognitiva. O site dessa or-ganização (http://www.academyofct.org) trazinstruções detalhadas para construir formu-lações que atendam aos padrões para acertificação em terapia cognitiva. Também sãoapresentadas vinhetas de casos clínicos. Con-densamos os principais aspectos das diretri-zes para conceitualização de caso da Acade-mia de Terapia Cognitiva em um Formuláriode conceitualização de caso (Figura 3.2; videtambém Apêndice 1, “Formulários de traba-lho e inventários”, para cópias em branco desseformulário).

Para preencher a ficha de formulação decaso, será preciso ser capaz de realizar umaavaliação detalhada, como descrito neste ca-pítulo, e conhecer as teorias e os métodos cen-trais da TCC. Como talvez você ainda não te-nha todas as informações e habilidades ne-cessárias para desenvolver conceitualizaçõesde caso totalmente prontas, nosso objetivoneste ponto do livro é modesto. Queremosintroduzir métodos de formulação e dar al-guns exemplos que demonstrarão como osconstrutos da TCC podem ser usados no pla-nejamento do tratamento. Com o decorrer dolivro e à medida que for ganhando mais expe-riência na TCC, você poderá obter conheci-mento especializado para elaborar concei-tualizações de caso.

A Figura 3.2 mostra uma ficha de formu-lação de caso que o Dr. Wright desenvolveu parao tratamento de Gina, uma senhora de meia-idade com transtorno de ansiedade cujo caso éapresentado no vídeo.


Nome do paciente: Gina

Diagnósticos/Sintomas: Transtorno de pânico com agorafobia, fobia de elevador. Os sintomas primáriossão ataques de pânico, tensão, hiperventilação e evitação.

Influências do desenvolvimento: A avó ficou doente e morreu quando Gina tinha 7 anos; sua irmã maisvelha tinha doença cardíaca congênita e foi aconselhada a evitar estresse; a mãe era tensa e passou aidéia de que o mundo era um lugar muito perigoso.

Questões situacionais: Seu novo emprego requer dirigir em um tráfego pesado; o noivo está atualmentelevando Gina de carro para o trabalho.

Fatores biológicos, genéticos e médicos: A mãe teve ansiedade crônica, mas não recebeu tratamento.

Pontos fortes/recursos: Inteligente, articulada, bom senso de humor, apoio do noivo e da família.

Objetivos do tratamento:

1. Reduzir os ataques de pânico para um por semana ou menos.2. Conseguir ir a lugares cheios de gente (por ex., refeitório) sem ter um ataque de pânico.3. Conseguir pegar o elevador.4. Dirigir “para onde quiser”.

Evento 1 Evento 2 Evento 3

Ir a um refeitório movimentado Pensar em pegar um elevador Pensar em dirigir até o trabalho

Pensamentos automáticos Pensamentos automáticos Pensamentos automáticos

“Vou derrubar minha bandeja” “O elevador vai cair” “Vou desmaiar quando estiverdirigindo”

“Vou desmaiar” “Vai estar cheio” “Vou ter uma crise”“Vou morrer” “Vou ficar presa” “Vou matar alguém na rua”

Emoções Emoções Emoções

Ansiedade, pânico, mãos suadas, Ansiedade, tensão, respiração Ansiedade, tensão, suor,respiração acelerada. acelerada. respiração acelerada.

Comportamentos Comportamentos Comportamentos

Evita o refeitório ou pede a um Vai de escadas, se possível. Não dirige. Pede ao noivo paraamigo para ir junto. levá-la de carro.

Esquemas: “Vou me ferir”. “Eu sou a pessoa que vai se envolver em um acidente”. “O mundo é um lugarmuito perigoso”. “É preciso se proteger sempre”.

Hipótese de trabalho:

1. Gina tem temores irreais de situações, subestima sua capacidade de controlar ou lidar com situa-ções e evita os estímulos temidos.

2. Seu histórico familiar (p. ex., doenças e morte, tensão e hipervigilância da mãe) contribuiu para odesenvolvimento de esquemas norteados pela ansiedade e evitação.

3. Fatores situacionais atuais (novo emprego e pressão para dirigir) podem ter exercido um papel naativação dos sintomas.

Plano de tratamento:

1. Reestruturação cognitiva (p. ex., exame das evidências, identificação de erros cognitivos, uso deregistros de pensamentos) para ensinar Gina que seus temores são irreais e que ela pode aprendera enfrentar suas ansiedades.

2. Treinamento da respiração e geração de imagens mentais para prover ferramentas para controlar aansiedade.

3. Exposição gradual aos estímulos temidos (p. ex., multidões, dirigir).4. Exposição in vivo para a fobia de elevador.5. Modelagem e treinamento de maneiras para lidar com a ansiedade.6. Mais adiante na terapia, concentrar-se na revisão dos esquemas desadaptativos.

FIGURA 3.2 • Formulação de caso de Gina.


CASO CLÍNICO

Gina descreveu uma série de sintomas relacionadosà ansiedade, inclusive ataques de pânico, hiperven-tilação, suores e evitação de situações temidas (p.ex., estar em multidões, comer em locais públicos,dirigir carros e pegar elevadores). Ela disse ter es-ses sintomas há mais de três anos. Não havia umprecipitante claro, mas ela observou que a ansiedadecomeçou a aumentar depois de ela ter conseguidoum novo emprego, que exigia que ela dirigisse emtráfego pesado para ir à cidade e trabalhar em ummovimentado prédio de escritórios.

Várias influências desenvolvimentais dos primei-ros anos de vida de Gina pareciam ter moldado suavulnerabilidade a sintomas de ansiedade. Gina eraa segunda de duas filhas criadas em um ambientefamiliar amoroso com ambos os pais presentes emcasa. Embora não tenha relatado nenhum traumaespecífico na infância, ela tinha lembranças da che-gada de sua avó do hospital, depois de uma opera-ção de câncer, quando Gina tinha cerca de 7 anos.Sua avó estava tão doente que não conseguia maiscuidar de si mesma; por isso, ficou na casa de Ginaaté morrer, cerca de seis meses depois. Gina lem-brava que sua avó sentia muita dor e muitas vezeschorava à noite. Além disso, a mãe de Gina ficoumuito nervosa durante essa doença e por muitosanos mais.

A visão de mundo de Gina também foi influen-ciada por ter uma irmã mais velha com uma doençacardíaca congênita. Seus pais sempre diziam à suairmã para tomar muito cuidado para não exagerare para evitar o estresse. Sua mãe foi descrita comoextremamente preocupada. Preocupava-se espe-cialmente com Gina quando a filha estava apren-dendo a dirigir, dando-lhe instruções repetidamen-te para tomar cuidado por causa do alto risco deum acidente com motoristas adolescentes. Emboranunca tivesse recebido tratamento para ansiedade,sua mãe era uma mulher tensa que parecia se preo-cupar excessivamente com o perigo e passou a men-sagem para suas duas filhas de que o mundo é umlugar perigoso.

Felizmente, Gina tinha vários pontos fortes quepodiam ser incluídos no processo de TCC. Ela es-tava genuinamente interessada em aprender sobrea TCC e disposta a se engajar na terapia de exposi-ção – um elemento-chave da TCC para transtornosde ansiedade. Ela era articulada e inteligente e ti-nha um bom senso de humor. Ela não apresentavaproblemas de Eixo II e tinha excelente apoio de seunoivo e familiares. No entanto, tinha sintomas de

ansiedade há muito tempo instalados com padrõesbem-arraigados de evitação, os quais provavelmentenecessitariam de TCC extensiva para sua resolução.Também parecia que seu noivo, os colegas de traba-lho e os amigos estavam reforçando inadvertidamen-te a ansiedade ao participarem de seus métodos ela-borados de evitação (p. ex., levando-a de carro parao trabalho, protegendo-a de ir sozinha ao refeitó-rio, fazendo pequenas tarefas na rua para ela).

Como mostrado nos vídeos 1 e 2 (ver Ca-pítulo 2), Gina era capaz de colaborar de ma-neira eficaz no trabalho direcionado a seus ob-jetivos de:

1. reduzir os ataques de pânico para um porsemana ou menos;

2. conseguir ir a lugares movimentados,como o refeitório, sozinha, sem ficar ner-vosa ou ter um ataque de pânico;

3. conseguir pegar elevadores; e4. dirigir para onde quiser.

Seu diagnóstico era transtorno do pânicocom agorafobia e fobia de elevador.

Em suas diretrizes para conceitualizaçãode caso, a Academia de Terapia Cognitiva re-comenda que os terapeutas adotem um pontode vista tanto seccional como longitudinal dosfatores cognitivos e comportamentais que po-dem estar influenciando a expressão dos sin-tomas. A análise seccional da formulação en-volve observar os padrões atuais pelos quaisos principais precipitantes (p. ex., grandes es-tressores, como um rompimento de relaciona-mento, perda de emprego ou reinício de umadoença grave) e situações ativadoras (comu-mente eventos como discussões com o cônju-ge, pressões no trabalho, ser exposto a um de-sencadeante de sintomas recorrentes de ansie-dade) que estimulam pensamentos automáti-cos, emoções e comportamentos. O ponto devista longitudinal leva em conta eventos du-rante o desenvolvimento e outras influênciasevolutivas, especialmente as que pertencem àmoldagem de crenças nucleares ou esquemas.


A formulação de caso na Figura 3.2 trazuma análise seccional de três eventos típicosno ambiente atual de Gina que estão associa-dos às cognições, emoções e comportamen-tos desadaptativos. Em reação ao primeiroevento, ir a um refeitório movimentado, elatem pensamentos automáticos como “vou der-rubar minha bandeja... vou desmaiar... voumorrer”. As emoções e reações físicas associa-das a essas cognições são ansiedade, pânico,mãos suadas e respiração acelerada. Sua rea-ção comportamental típica é evitar totalmen-te ir ao refeitório ou se envolver em compor-tamentos de segurança (ações que diminuema ansiedade, mas impedem que ela verdadei-ramente confronte seus temores), como ir demanhã cedo, antes da multidão, ou pedir queum amigo a acompanhe. O segundo e o ter-ceiro exemplos de situações que acionam ospensamentos automáticos e a ansiedade (pe-gar um elevador e dirigir até o trabalho) têmos mesmos resultados. Suas cognições cen-tram-se em temas de alto risco ou perigo esua incapacidade de lidar com a situação (p.ex., “o elevador vai cair... vai estar cheio e vouficar presa... vou desmaiar no meio do cami-nho... vou ter um ataque... vou matar alguémna rua”).

Do ponto de vista longitudinal, Gina ti-nha experiências anteriores (p. ex., a doença emorte de sua avó, uma mãe tensa e preocupa-da) que pareciam ter contribuído para o de-senvolvimento de crenças nucleares desadap-tativas sobre a periculosidade do mundo a seuredor e sobre sua vulnerabilidade de sofrer umacidente (p. ex., “vou me ferir... eu sou a pes-soa que vai se envolver em um acidente... omundo é um lugar muito perigoso... é precisose proteger sempre”).

Reunindo todas essas observações, o Dr.Wright desenvolveu uma hipótese de trabalhoque incluía as seguintes características-chave:

1. Gina exibia as clássicas características cog-nitivo-comportamentais dos transtornosde ansiedade: temores irreais de situações,subestimação de sua capacidade de con-trolar ou lidar com essas situações, exci-

tação emocional e autonômica intensa eevitação da situação temida;

2. um histórico familiar evolutivo de tensão,vigilância contra o perigo, doenças e mor-te de entes queridos – e uma história fami-liar de possível transtorno de ansiedade emsua mãe – provavelmente contribuíam parao transtorno;

3. fatores situacionais atuais (um novo em-prego e a pressão para dirigir) podem tertido um papel de acionamento dos sin-tomas.

O plano de tratamento organizado peloDr. Wright estava diretamente ligado a essa hi-pótese de trabalho. Ele decidiu se concentrarna modificação dos pensamentos automáticoscatastróficos de Gina por meio de questiona-mento socrático, exame das evidências e regis-tro de pensamentos. Ele também planejou fa-zer com ela o treinamento da respiração parareduzir ou resolver a hiperventilação que elasentia durante os ataques de pânico. A partemais importante do programa era a dessensi-bilização aos estímulos temidos por meio dodesenvolvimento de uma hierarquia para aexposição gradual e a modelagem de novoscomportamentos para lidar com a ansiedadenas situações temidas. Esses métodos são ex-plicados detalhadamente e ilustrados nosvídeos no Capítulo 5, “Trabalhando com pen-samentos automáticos”, e no Capítulo 7, “Mé-todos comportamentais II: reduzindo a an-siedade e rompendo padrões de evitação”.

Embora o Dr. Wright acreditasse que asexperiências desenvolvimentais de Gina (p. ex.,a doença e morte de sua avó, a doença cardíacacongênita de sua irmã, as mensagens de suafamília sobre a vigilância contra o risco) a te-nham preparado para ter crenças nucleares rela-cionadas com livrar-se da ansiedade, ele optoupor dedicar a maior parte de seus esforços detratamento na utilização de técnicas cognitivasa fim de identificar e modificar os pensamentosautomáticos e implementar estratégias compor-tamentais para romper seu padrão de evitação.Esses métodos são consistentes com o modelocognitivo-comportamental para o tratamento de


ansiedade. Mais adiante, na terapia, ele conse-guiu ajudar Gina a entender e modificar seusesquemas sobre vulnerabilidade ao perigo.

Outro caso apresentado nos vídeos queacompanham este livro demonstra como desen-volver uma conceitualização para uma pessoacom depressão. O Capítulo 4, “Estruturação eeducação”, o Capítulo 6, “Métodos comporta-mentais I: melhorando a energia, concluindotarefas e solucionando problemas” e o Capítulo8, “Modificando esquemas”, trazem vídeos dotratamento de Ed, um editorialista de jornalde meia-idade que ficou deprimido depois dorompimento de seu relacionamento com umanamorada. Recomendamos que você espere atéos Capítulos 4, 6 e 8 para assistir aos vídeos dotratamento de Ed pelo Dr. Thase, pois serãodados exemplos específicos de como conduziras técnicas descritas nessas seções do livro.Contudo, descrevemos brevemente o caso aquicomo um outro exemplo de formulação de casona TCC. Essa conceitualização (Figura 3.3)deve ajudá-lo a entender melhor os métodosescolhidos pelo Dr. Thase neste exemplo deTCC para depressão.

CASO CLÍNICO

Ed é um homem de 42 anos que começou o trata-mento com TCC depois de passar por um segundoepisódio de depressão. Sua primeira crise de depres-são ocorreu cerca de cinco anos atrás, quando atra-vessava um divórcio. O tratamento com um antide-pressivo e a terapia de apoio foi útil para reduzir ossintomas da depressão. No entanto, Ed lembra que“perdeu muito de sua confiança” após o divórcio enunca voltou ao estado de bem-estar que havia con-quistado antes de ter dificuldades conjugais. Eleparou de tomar os antidepressivos depois de cercade nove meses de tratamento.

Ed estava namorando Gwen há cerca de doisanos e achava que o relacionamento estava indobem. Assim, a decisão dela de terminar o relaciona-mento porque “não estava levando a nada” pegou-o de surpresa. Durante os três meses que se segui-ram ao rompimento com Gwen, Ed percebera umaumento constante nos sintomas de depressão. Ti-nha muito pouca energia, uma falta de interesse porsuas atividades habituais (jogar tênis com os ami-

gos, ler, cozinhar), dormia mal à noite, umatendência a querer ficar na cama de manhã, difi-culdade para se concentrar e organizar seu traba-lho e isolamento social. Sua auto-estima sofrera umabalo considerável com o rompimento e, agora, Edestava tendo muitos pensamentos automáticos ne-gativos sobre sua competência básica e o mereci-mento de ser amado. Felizmente, não estava tendopensamentos suicidas. Ele dava grande valor a seurelacionamento com sua filha e também tinha or-gulho de seu trabalho como editorialista de jornal.Ed estava esperançoso de que poderia se beneficiarcom o tratamento e aprender a controlar sua de-pressão.

A infância de Ed foi marcada por um relaciona-mento problemático com seu pai. Embora relatasseque amava seu pai, que estava aposentado e viven-do em outro Estado, sua vida familiar foi dura. Seupai passara por grande instabilidade profissional,sendo demitido de muitos empregos diferentes, etambém sofrera de depressão por muitos anos, in-termitentemente. Ed se lembrava de seu pai comoum homem muito negativo que estava quase sem-pre irritado e às vezes extremamente crítico e ver-balmente abusivo. Enquanto crescia, Ed preferia pas-sar o tempo na casa de seu amigo Kevin. Ele parecia“ter tudo” – uma ótima família, dinheiro, talentoatlético, entre outras coisas. Ed via a si e a sua famí-lia como fracassados.

Apesar de seus problemas em casa, Ed se saiubem no colégio e teve sucesso na equipe de atletis-mo. Ele continuou a participar do atletismo quandofoi para a faculdade, mas nunca ficava satisfeito comseu desempenho. Durante seu primeiro ano na fa-culdade, teve alguns problemas acadêmicos. Noentanto, interessou-se muito por jornalismo, come-çou a escrever para o jornal da escola e conseguiumelhorar substancialmente seu boletim de notas.Nos últimos 12 anos, Ed tem sido o editorialista deum jornal.

A conceitualização de caso mostrada naFigura 3.3 reúne as principais observações doDr. Thase sobre a história e a patologia cogni-tivo-comportamental de Ed para desenvolveruma hipótese de trabalho e um plano paraimplementar a TCC. Como se observa, o Dr.Thase decidiu acrescentar um antidepressivoao tratamento. Ed tinha depressão recorrente,uma forte história familiar dessa doença e es-tava apresentando sintomas suficientes para


Nome do paciente: Ed

Diagnósticos/sintomas: Depressão maior. Os sintomas primários são perda de energia e interesse, difi-culdade para terminar tarefas, concentração prejudicada, dorme demais, baixa auto-estima e isolamentosocial.

Influências do desenvolvimento: O pai perdeu vários empregos, estava geralmente deprimido e às vezestornava-se verbalmente abusivo para com Ed. A família estava sempre sob estresse financeiro. Ed se compa-rava negativamente com os amigos que pareciam “ter tudo”, teve problemas acadêmicos durante o primei-ro ano de faculdade e participou do atletismo, mas sempre se viu como sendo menos capaz que os outros.

Questões situacionais: Rompimento recente com a namorada, pressões no trabalho, divórcio da esposa,preocupações com o relacionamento com a filha.

Fatores biológicos, genéticos e médicos: O pai e a avó paterna tinham depressão. Nenhuma história dedoenças médicas.

Pontos fortes/recursos: Educação universitária; bom emprego; histórico de prêmios em jornalismo; bomrelacionamento com a filha; interesse anterior em atletismo.

Objetivos do tratamento:

1. Retomar o grau normal de atividade no trabalho e em casa.2. Ser totalmente eficaz no trabalho.3. Desenvolver um nível saudável de auto-estima.4. Ter uma boa comunicação com a filha.


Pensar no rompimento Ter um prazo no trabalho Pego minha filha na casa decom Gwen minha ex-esposa. Vejo minha

ex-esposa brevemente e elafaz cara feia para mim.


“O que fiz de errado?” “Estou aflito porque estou “Eu era um fracasso como“Não faço nada certo” atrasado” marido”.“Como foi que estraguei tudo?” “Estou fazendo tudo errado de novo” “Não sou bom em“Nunca vou ficar com ninguém” “Queria voltar para a cama” relacionamentos íntimos”.

“Minha filha é a única pessoaque gosta de mim”.“Eu sou um idiota!”


Triste Tenso, ansioso, triste Triste, com raiva


Sem energia; fica na cama de Irritado, preocupado, querendo Age de maneira tensa e infelizmanhã e não enfrenta o mundo. deixar o emprego, ineficaz na no começo da visita à filha;

organização das tarefas para evita falar com a filha sobre oo jornal. que ela faz quando está com

a mãe.

Esquemas: “Não tenho valor algum”; “sou cheio de defeitos”; “se as pessoas realmente me conheces-sem, veriam que sou uma fraude”; “vou acabar sozinho”.

Hipótese de trabalho: O divórcio de Ed e o recente rompimento de relacionamento com uma namoradareforçaram os esquemas subjacentes sobre seu valor pessoal, o merecimento de ser amado e a compe-tência. Ele tem muitos pensamentos automáticos negativos que são impulsionados por esses esquemassubjacentes. Seu padrão comportamental de isolamento, envolvimento reduzido em atividades prazerosase falta de organização no trabalho aprofundou sua depressão e agravou sua baixa auto-estima. Os es-quemas desadaptativos de Ed parecem terem sido moldados por experiências negativas com seu pai(abuso verbal, depressão e perdas de emprego), problemas financeiros em sua família e dificuldadesacadêmicas na faculdade.

FIGURA 3.3 • Formulação de caso de Ed.

(Continua)


sugerir que uma abordagem combinada pode-ria ser a melhor escolha. Os elementos cog-nitivo-comportamentais do plano terapêuticoforam direcionados para reverter os baixosníveis de atividade, a falta de interesse e o iso-lamento social, além de ajudá-lo a melhorarsua auto-estima e modificar crenças nuclearesnegativas.

Os dois exemplos de formulações de casoapresentados aqui demonstram conceitualiza-ções típicas da TCC para o tratamento de trans-tornos de ansiedade e depressão. Em cadaexemplo, o terapeuta reúne observações do fun-cionamento atual do paciente, sua história du-rante o desenvolvimento e seu histórico bio-médico, articulando uma hipótese consistentecom o modelo cognitivo-comportamental. Osplanos de tratamento decorrem diretamente dahipótese de trabalho e fundamentam-se emconstrutos específicos da TCC para o tratamen-to de ansiedade e depressão. Recomendamosque você comece a utilizar a ficha de concei-tualização de caso de TCC agora, preenchen-do o Exercício 3.1, e que continue a desenvol-ver habilidades na realização de conceitua-lizações à medida que for ganhando mais ex-periência na TCC. O Capítulo 11, “Construin-do a competência em terapia cognitivo-comportamental”, inclui exercícios para escre-ver conceitualizações completas de caso e rea-lizar auto-avaliações de sua capacidade de de-sempenhar essa importante função.

• Exercício 3.1Registro de formulação de caso em TCC

1. Use a ficha de formulação de caso na TCC (verApêndice 1) para desenvolver uma conceitua-lização para um paciente que esteja tratando.

2. Tente preencher a ficha o máximo possível. Masse você nunca fez conceitualizações de caso ounão tem experiência na TCC, não se preocupese a conceitualização não estiver completa. Sepossível, identifique pelo menos uma situaçãoque acione pensamentos automáticos, emoçõese uma resposta comportamental. Também tenteidentificar pelo menos um esquema subjacente.Se o paciente ainda não tiver relatado nenhumesquema, você pode teorizar sobre esquemasque podem estar presentes.

3. Rascunhe uma hipótese de trabalho preliminar eum plano de tratamento baseado em seu conhe-cimento atual do paciente e dos conceitos bási-cos da TCC que você já aprendeu.

4. Continue a usar a ficha de formulação de casoconforme trata outros pacientes com a TCC.

RESUMO

A avaliação para a TCC inclui todas astarefas habituais para realizar uma avaliaçãoinicial, incluindo obter uma história detalha-da, avaliar os pontos fortes do paciente e reali-zar um exame do estado mental. No entanto,


1. Intervenções comportamentais (programação de atividades e prescrição de tarefa gradual) voltadaspara a ativação, melhor capacidade de organizar o dia, menor isolamento social e melhor desempe-nho no trabalho.

2. Modificar os pensamentos automáticos negativos por meio de registros de pensamentos, examedas evidências e desenvolvimento de alternativas racionais.

3. Desenvolver a auto-estima e eficácia pessoal por meio da revisão dos esquemas desadaptativos(identificando e fazendo uma lista dos esquemas, examinando as evidências, usando o ensaio cog-nitivo para os esquemas modificados).

4. Farmacoterapia com um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS).

(Continuação)

FIGURA 3.3 • Formulação de caso para Ed.


é dada atenção especial à evocação dos pa-drões típicos de pensamentos automáticos, es-quemas e comportamentos de enfrentamentoe ao discernimento da adequação do pacien-te para a TCC. Como a TCC demonstrou sereficaz para uma grande variedade de quadrosclínicos – incluindo depressão maior, trans-tornos de ansiedade e transtornos alimenta-res – e poder se somar aos efeitos da medica-ção no tratamento de transtornos psiquiátri-cos graves (p. ex., esquizofrenia e transtornobipolar), há muitas indicações para essa abor-dagem de tratamento.

É sugerido um ponto de vista cognitivo,comportamental, social e biológico amplo paraa formulação de caso e planejamento do trata-mento. Para desenvolver uma conceitualizaçãorefinada e altamente funcional, os terapeutasprecisam:

1. realizar uma avaliação detalhada;2. desenvolver uma análise seccional dos ele-

mentos cognitivo-comportamentais das si-tuações estressoras típicas na vida atualdo paciente;

3. considerar as influências longitudinais(isto é, do desenvolvimento) nas crençasnucleares e estratégias comportamentaishabituais do paciente;

4. formular uma hipótese de trabalho;5. elaborar um plano de tratamento que

direcione as técnicas eficazes da TCC paraos problemas-chave e pontos fortes dopaciente.

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TABELA 4.1 • Métodos de estruturação para aterapia cognitivo-comportamental

Estabelecimento de metasEstabelecimento de agendaRealização de avaliação/checagem de sintomasLigar as sessões (fazer uma ponte entre as sessões)Dar feedbackDar compasso às sessõesPrescrição de tarefa de casaUso de ferramentas terapêuticas (recorrente)

A estruturação e a educação andam jun-tas na TCC porque esses processos terapêuticosse complementam na promoção da aprendiza-gem. Técnicas eficazes de estruturação intensi-ficam a aprendizagem, mantendo o tratamentobem-organizado, eficiente e focado. Boas in-tervenções psicoeducativas, como os exercíciosde casa e o uso de caderno de terapia, contribu-em como elementos importantes para a estru-tura da TCC. As metas gerais da estruturação eda educação são gerar esperança, impulsionaro processo de aprendizagem, melhorar a eficá-cia da terapia e ajudar o paciente a desenvolverhabilidades de enfrentamento eficazes.

Durante a primeira parte do tratamento,o terapeuta pode fazer uma grande parte dotrabalho de estruturação e educação. Mas, àmedida que a TCC segue em direção ao seutérmino, o paciente assume cada vez mais res-ponsabilidade pela definição e pelo manejo dosproblemas, permanecendo na tarefa de traba-lhar em direção à mudança e aplicando os con-ceitos fundamentais da TCC na vida cotidiana.

4Estruturação e educação

Para entender o valor da estruturação na te-rapia cognitivo-comportamental (TCC), colo-que-se por um momento no lugar de um pa-ciente que acaba de começar o tratamento. Ten-te imaginar como seria uma pessoa com de-pressão profunda que está arrasada pelos es-tresses da vida, tendo problemas para se con-centrar e que não tem a menor idéia de comoserá a terapia. Some-se a essa mistura de con-fusão e angústia uma sensação de desmorali-zação – uma crença de que exauriu todos ouquase todos os recursos pessoais e não tem con-seguido encontrar uma solução para seus pro-blemas. Você está se sentindo amedrontado enão sabe onde buscar ajuda. Se você estivesseneste estado mental, o que acha que estariaprocurando em uma terapia?

É claro que você ia querer um terapeutagentil, empático, sábio e altamente qualifica-do, como discutido no Capítulo 2. Mas prova-velmente também estaria procurando umdirecionamento claro – um caminho de espe-rança e força na direção à recuperação de seussintomas. Métodos de estruturação, começan-do pela formulação de metas e pelo estabele-cimento de agenda, podem ter um grande pa-pel no objetivo da mudança (Tabela 4.1). Se opaciente estiver se sentindo derrotado por umproblema ou oprimido por sua incapacidadede superar um sintoma, os métodos de estru-turação podem passar uma mensagem pode-rosa: Mantenha-se focado nos problemas-chavee as respostas virão. A psicoeducação passa umamensagem concomitante de esperança: Essesmétodos podem funcionar para você.


ESTRUTURAÇÃO DA TCC

Estabelecimento de metas

O processo de desenvolvimento de metasde tratamento dá uma grande oportunidade deensinar ao paciente o valor de estabelecer alvosespecíficos e mensuráveis para a mudança. Nor-malmente, a primeira intervenção de estabele-cimento de metas é realizada no final da pri-meira sessão, quando já se avaliou os principaisproblemas, pontos fortes e recursos do pacien-te e se começou a construir um relacionamentoempírico-colaborativo. Se o terapeuta tirar al-guns momentos para educar o paciente sobre oestabelecimento eficaz de metas, o processopode ser mais suave, demandar menos tempo elevar a um melhor resultado. O caso clínico aseguir demonstra como apresentar o estabele-cimento de metas na primeira sessão.

CASO CLÍNICO

Janet é uma mulher de 36 anos que terminou re-centemente um longo relacionamento com um na-morado. Ela disse ao terapeuta que o relacionamento“não estava levando a nada”. Janet decidiu fazer amudança porque acreditava que já tinha “perdidomuito tempo”. Apesar de acreditar que tinha toma-do a decisão certa, estava muito deprimida. Ela seculpava por ter sido “burra de ficar com ele por tan-to tempo” e por ter “tolerado um fracassado”. Suaauto-estima estava no fundo do poço. Ela se via comouma pessoa que nunca encontraria a felicidade navida e estava fadada a ser “rejeitada por qualquerum que ela realmente quisesse”. Desde o rompimen-to há seis semanas, Janet havia parado de se exerci-tar e se socializar com os amigos. Ela dormia, outentava dormir, boa parte do tempo em que não es-tava no trabalho. Felizmente, não pensara em suicí-dio. Durante o início da sessão, ela contou aoterapeuta que sabia ter de superar o rompimento erecompor sua vida.

Terapeuta: Tivemos uma boa sessão até agora, eacho que aprendemos bastante sobreseus problemas e seus pontos fortes. Po-

demos tentar estabelecer algumas me-tas para o tratamento?

Janet: Sim. Preciso parar de me deprimir. Te-nho sido uma chata com toda essahistória.

Terapeuta: Acho que você está se subestimando.Mas vamos tentar chegar a algumasmetas que lhe dêem um direcionamen-to – que vão apontar uma saída parasua depressão.

Janet: Não sei... acho que só quero ser feliz denovo. Não gosto de me sentir dessejeito.

Terapeuta: Se sentir melhor pode ser uma meta fi-nal do tratamento. Mas o que mais po-deria ajudar agora é escolher algunsobjetivos específicos que nos digam emque queremos nos focar nas sessões deterapia. Seria bom tentar escolher al-gumas metas de curto prazo, que po-deríamos alcançar em breve, e algumasmetas de prazo mais longo, que noslevariam a continuar trabalhando nascoisas que são mais importantes paravocê.

Janet: Bem, quero fazer alguma coisa com mi-nha vida agora, além de tentar tirar issoda minha cabeça. Uma meta poderia servoltar à minha rotina de exercícios. Epreciso encontrar alguma coisa parafazer com meu tempo que tire o rela-cionamento com Randy da minhacabeça.

Terapeuta: Estas são duas boas metas para curtoprazo. Podemos colocar no papel quevocê vai retomar os exercícios regula-res e desenvolver interesses positivosou atividades positivas para ajudá-la asuperar o relacionamento?

Janet: Claro. Gostaria de fazer as duas coisas.Terapeuta: Também seria bom colocar as metas de

uma maneira que possamos saber quan-do estamos fazendo progressos. Quetipo de marcadores poderíamos estabe-lecer para nos alertar como estamosindo?

Janet: Fazer exercícios pelos menos três vezespor semana.

Terapeuta: E quanto aos prazeres e atividades?Janet: Bem, sair com amigos pelo menos uma

vez por semana e não passar muito tem-po na cama.


Terapeuta: Essas metas vão nos dar um bom co-meço. Você pode tentar colocar no pa-pel mais algumas metas de curto prazoantes de nossa próxima sessão?

Janet: Tudo bem.Terapeuta: Agora, vamos tentar estabelecer algu-

mas metas para um prazo mais longopara trabalharmos. Falamos sobre suabaixa auto-estima. Você quer fazer al-guma coisa a respeito desse problema?

Janet: Sim, eu gostaria de me sentir bem co-migo mesma de novo. Não quero pas-sar o resto da vida me sentindo um fra-casso.

Terapeuta: Você pode colocar a meta em termosespecíficos? O que você quer conseguir?

Janet: Me ver como uma pessoa forte que vaificar bem com ou sem um homem emminha vida.

O diálogo terapêutico seguiu-se com o terapeutadando a Janet feedback positivo por articular metasclaras que poderiam ajudá-la a fazer mudanças pro-dutivas. Depois, o terapeuta ajudou Janet a articu-lar outras metas antes de encerrar a sessão com aprescrição de tarefas de casa relacionadas aos obje-tivos gerais da terapia. (A técnica usada aqui, ativa-ção comportamental, é abordada mais deta-lhadamente no Capítulo 6, “Métodos comporta-mentais I: melhorando a energia, concluindo tare-fas e solucionando problemas”.)

Terapeuta: O que você poderia fazer nesta próxi-ma semana para fazer progressos emdireção às suas metas? Você conseguepensar em uma ou duas coisas que po-deria fazer, e lhe faria sentir melhor seconseguisse realizá-las?

Janet: Vou à academia de ginástica depois dotrabalho pelo menos duas vezes e vouligar para minha amiga Terry para verse ela quer ir ao cinema.

As metas devem ser revistas e revisadas aintervalos regulares (pelo menos a cada qua-tro sessões) durante todo o processo de trata-mento. Às vezes, as metas estabelecidas no iní-cio do tratamento tornam-se menos importan-tes à medida que as questões ou preocupaçõessão resolvidas ou à medida que se conhecemelhor o paciente. Podem surgir novas metasconforme a terapia progride e podem ser ne-cessários ajustes nos métodos de tratamentopara superar as barreiras que se interpõem àconquista das metas. Muitos terapeutas cog-nitivo-comportamentais criam um sistema delembretes para mantê-los centrados na defi-nição e conquista das metas durante todo ocurso do tratamento. Se você tiver página derosto no arquivo de pacientes, pode incluir oplano de tratamento que relacione as metas eas datas em que foram revistas. Um de nós(J.H.W.) utiliza um prontuário médico eletrô-nico com uma seção na primeira página parametas de tratamento que é aberta a cada ses-são. Você também pode pedir aos pacientes queanotem suas metas de tratamento em um ca-derno de terapia (ver a seção “Psicoeducação”mais adiante neste capítulo). Alguns princípiosbásicos para o estabelecimento eficaz de me-tas na TCC encontram-se na Tabela 4.2.

TABELA 4.2 • Dicas para estabelecer metas na terapia cognitivo-comportamental

Instrua o paciente sobre as técnicas de estabelecimento de metas.Tente evitar metas muito generalizadas e abrangentes que possam ser difíceis de definir ou atingir. A

formulação de metas desse tipo pode fazer com que o paciente se sinta pior, pelo menostemporariamente, se elas parecerem pesadas ou inatingíveis.

Seja específico.Oriente os pacientes a escolherem metas que tenham a ver com preocupações ou problemas significativos.Escolha metas de curto prazo que você acredite terem probabilidade de serem alcançadas no futuro

próximo.Desenvolva algumas metas de longo prazo que exijam trabalho mais extensivo na TCC.Tente usar termos que tornem as metas mensuráveis, ajudando-o a medir o progresso.


Estabelecimento de agenda

O processo de estabelecimento de agen-da corre paralelamente ao estabelecimento demetas e utiliza muitos dos mesmos princípiose métodos. Ao contrário do estabelecimento demetas, que abrange o curso inteiro da terapia,o estabelecimento de agenda é usado paraestruturar cada sessão. Como observamos aodescrever os métodos de estabelecimento demetas, os pacientes normalmente precisam serinstruídos quanto aos benefícios e métodos depreparar uma agenda produtiva. Durante asprimeiras sessões, o terapeuta pode precisartomar a frente na modelagem da agenda. Masa maioria dos pacientes aprende rapidamenteo valor de uma agenda e vem às sessões subse-qüentes preparada para enfocar preocupaçõesespecíficas.

As agendas das sessões que são especial-mente eficazes incluem algumas das seguintescaracterísticas:

1. Os tópicos da agenda se relacionam direta-mente com as metas gerais da terapia. Asagendas das sessões devem ajudá-lo a atin-gir as metas do tratamento. Se você acharque um tópico da agenda não está ligadoàs metas gerais da terapia, considere revi-sar a agenda da sessão ou a lista de me-tas. Talvez o tópico da agenda seja supér-fluo ou tenha relevância limitada para ocurso geral da terapia. Por outro lado, asugestão de um tópico sugerido da agen-da poderia apontar para uma meta novaou reformulada.

2. Os tópicos da agenda são específicos emensuráveis. Tópicos bem-definidos daagenda podem ser, por exemplo:– desenvolver maneiras de enfrentar a

irritabilidade do chefe;– reduzir a procrastinação no trabalho; e– conferir o progresso com a tarefa de

casa da semana anterior.

Tópicos vagos ou excessivamente geraisque exigiriam maior definição ou reformulaçãopodem ser:

• minha depressão;• sentir-se cansado o tempo todo; e• minha mãe.

3. Os tópicos da agenda podem ser abordadosdurante uma única sessão, havendo umaprobabilidade razoável de que se tire algumbenefício. Tente ajudar o paciente a selecio-nar os tópicos, ou redefinir os tópicos, demodo que o progresso seja possível emuma única sessão. Se o tópico parecer mui-to grande ou exagerado, pegue uma partedele para trabalhar na sessão ou refaça otópico em termos que sejam mais manejá-veis. Para ilustrar, um tópico difícil de ma-nejar sugerido por Janet (“Não quero mesentir rejeitada o tempo todo”) foi refor-mulado para torná-lo possível de ser tra-balhado em uma única sessão (“desenvol-ver maneiras de enfrentar os sentimentosde rejeição”).

4. Os tópicos da agenda contêm um objetivoatingível. Em vez de ser simplesmente umitem de discussão (p. ex., problemas comos filhos, meu casamento, lidar com oestresse), o tópico inclui alguma possívelmedida de mudança ou leva o terapeuta eo paciente a trabalharem em um planoespecífico de ação (p. ex., o que fazerquanto aos problemas de minha filha naescola, discutir menos e dividir algumasatividades com meu marido, reduzir a ten-são no trabalho).

Embora a agenda seja um pilar do proces-so de estruturação, podem haver inconvenien-tes ao se seguir uma agenda dogmaticamente.Estrutura demais pode ser algo ruim, se isso blo-quear a criatividade, dar um tom mecanicista àterapia ou impedir que você e o paciente sigamtemas valiosos. Ao se utilizar agenda e outrasferramentas de estruturação para se atingirmelhores efeitos, estes instrumentos devem serpermeáveis parea que permitam a espontanei-dade e a aprendizagem criativa.

Atingir o equilíbrio certo entre estruturae expressividade tem sido um tema recorrenteem arte, música, arquitetura, psicoterapia e


outros campos importantes da atividade hu-mana. Por exemplo, o sucesso de um dos maisfamosos parques do mundo, o Sissinghurst, éfreqüentemente atribuído à interação entreuma estrutura finamente entremeada de cer-cas vivas, árvores e estátuas e as plantaçõesabundantes de flores coloridas que crescem li-vremente (Brown, 1990). Vemos a agenda eoutras ferramentas de estruturação da TCCcomo promotoras dos aspectos mais criativosda terapia, do mesmo modo que a estrutura deuma sinfonia, um quadro ou um jardim permi-te que a parte emocionalmente ressonante dacomposição tenha um impacto maior.

Para aplicar esse conceito de maneira prá-tica na TCC, sugerimos que o terapeuta estabe-leça e siga agendas rotineiramente, mas lem-bre-se de que essas estruturas não são imutá-veis. Seu único propósito é ajudar o terapeuta eo paciente a concentrarem suas energias em ob-ter insight e aprender novas maneiras de pen-sar e se comportar. Se falar sobre um item daagenda não estiver ajudando, e for improvávelque o trabalho com essa questão naquele dia dêfrutos, parta então para outro tópico. Se umanova idéia surgir durante uma sessão e vocêacreditar que haveria um grande potencial paraalterar a agenda, discuta suas observações como paciente e decida de maneira colaborativa seé melhor seguir naquela direção. No entanto,mantenha-se na agenda quando ela estiver fun-cionando e use-a para moldar seu trabalho emajudar os pacientes a mudarem.

Como o estabelecimento de agenda é umcomponente importante da TCC, incluímos umavinheta em vídeo desse procedimento. Nessavinheta, a Dra. Spurgeon demonstra o estabe-lecimento da agenda durante a segunda sessão.Nesse momento da terapia, a paciente, Rose,está se sentindo de certa forma sobrecarregadapor uma série de problemas, incluindo o recen-te fim de seu casamento. A Dra. Spurgeon co-meça explicando rapidamente o valor do esta-belecimento de uma agenda e pedindo a Rosepara tentar definir algumas questões para o tra-balho nessa sessão. Rose responde, dizendo àterapeuta que quer trabalhar sua depressão.Embora Rose certamente esteja deprimida e

precise encontrar maneiras de aliviar seus sin-tomas, o tópico que ela escolhe, depressão, égeral demais para dar um objetivo à sessão.Como você verá, a Dra. Spurgeon ajuda Rose adesmembrar essa preocupação geral em proble-mas mais específicos que eles possam abordarde maneira produtiva durante essa consulta.Embora não incluam objetivos mensuráveis, ositens da agenda (i.e., explorar o impacto de serdeixada pelo marido sobre o aumento da de-pressão, trabalhar com a baixa auto-estimadesencadeada pela escolha de seu filho de pas-sar um tempo com seu pai e controlar a an-siedade associada à procura de um emprego)são adequados para essa fase inicial da terapiae dão à paciente e à terapeuta uma boa estru-tura para a sessão. A Dra. Spurgeon planeja en-sinar Rose a desenvolver itens mais refinados edetalhados da agenda nas sessões posteriores ea aprimorar suas habilidades para organizar otrabalho para a mudança.

• Vídeo 3: Estabelecendo a agendaDra. Spurgeon e Rose

Avaliação de sintomas

A estrutura básica das sessões de TCC in-clui vários procedimentos padronizados que sãorealizados a cada vez que o paciente vem à te-rapia. Além do estabelecimento de agenda, amaioria dos terapeutas cognitivo-comportamen-tais incluem uma breve avaliação dos sintomasno começo da sessão (J. S. Beck, 1995). Nor-malmente, pede-se aos pacientes que classifi-quem seu grau de depressão, ansiedade ou ou-tros estados de humor em uma escala de 0 a 10pontos, em que 10 é igual ao grau mais alto deangústia e 0 é igual a nenhuma angústia. A ava-liação do humor dá uma estimativa valiosa doprogresso, além de acrescentar um item impor-tante de estruturação para a sessão de terapia.

Existem várias opções para a parte da ses-são de avaliação de sintomas. Pode-se realizaruma avaliação do humor por meio de escala


de pontos, como sugerido anteriormente, ouuma revisão mais detalhada dos sintomas e dasmudanças que ocorreram desde a última ses-são. Geralmente preferimos fazer perguntassuficientes para obter um quadro acurado decomo o paciente está indo, avaliar o progressoe saber sobre novos desenvolvimentos. Essesegmento da sessão, de avaliação de sintomase breve atualização, costuma levar apenas al-guns minutos. Um outro método para avaliaros sintomas é administrar uma escala de avalia-ção como o Inventário Beck de Depressão (A.T. Beck et al., 1996), antes de cada sessão, edepois revisar as respostas com o paciente. Al-guns terapeutas cognitivo-comportamentaiscostumam estabelecer a agenda antes de ava-liar os sintomas e, assim, incluem a avaliaçãodos sintomas como um item-padrão da agen-da. Outros fazem a avaliação dos sintomas logono começo da sessão como um preâmbulo aoprocesso de estabelecimento de agenda. Nosmodelos para estruturas de sessões fornecidosmais adiante neste capítulo (ver “Como estru-turar sessões durante todo o curso da TCC”),utilizamos a estratégia de realizar uma breveavaliação dos sintomas como o primeiro ele-mento da sessão.

Ponte entre as sessões

Embora a maior parte do trabalho de es-truturação seja focada no manejo do conteúdoda sessão, normalmente é útil fazer algumas per-guntas que ajudarão o paciente a revisar ques-tões ou temas da sessão anterior. As tarefas decasa, um dos elementos-padrão da estruturação,fazem a ligação entre as sessões e mantêm aterapia focada nas questões-chave ou interven-ções-chave que fluem por várias sessões. No en-tanto, recomendamos que você vá além da ve-rificação da tarefa de casa para ter certeza quequestões importantes das sessões anteriores nãoforam colocadas de lado ou esquecidas pela pres-são de questões mais recentes. Uma maneiraútil de fazer a ponte entre as sessões é tirar al-guns minutos antes da sessão para revisar suasanotações e pedir ao paciente que revise seu

caderno de anotações em busca de itens a se-rem revisados na agenda do dia.

Feedback

Em algumas formas de psicoterapia, édada pouca ênfase em dar feedback ao pacien-te. No entanto, os terapeutas cognitivo-com-portamentais se esforçam bastante para dar esolicitar feedback a fim de ajudar a manter asessão estruturada, construir a relação terapêu-tica, dar incentivo adequado e corrigir distor-ções no processamento de informações. Cos-tuma-se recomendar que os terapeutas cogni-tivo-comportamentais parem em vários pontosde cada sessão para obter um feedback e verifi-car a compreensão. São feitas perguntas aopaciente, por exemplo: “Como você acha quea sessão está indo até agora?”, “Antes de conti-nuarmos, quero fazer uma pausa para ver seestamos indo pelo mesmo caminho... você po-deria resumir os principais pontos que estamostratando hoje?”, “O que você gosta na terapia?”ou “Quais são suas sugestões para coisas quevocê gostaria que eu fizesse diferente?”.

Também é dado ao paciente feedbackconstrutivo e de apoio a intervalos freqüentes(Tabela 4.3). Muitas vezes, o feedback é ape-nas uma frase ou duas, no contexto da sessão.Por exemplo, o terapeuta pode dizer: “Estamosprogredindo bastante hoje, mas acho que apro-veitaremos melhor a sessão se adiarmos a dis-cussão sobre seu emprego até a próxima se-mana e nos concentrarmos no problema comsua filha”. Certamente, seria melhor acompa-nhar uma afirmação como esta com um pedidode feedback por parte do paciente: “O que vocêacha disso?”. Ao dar feedback, pode haver umalinha tênue entre dar incentivo adequado e fa-zer afirmações que poderiam ser percebidascomo sendo ou extremamente positivas ou crí-ticas. Essas sugestões podem ajudá-lo a dar feed-back aos pacientes de uma forma que seja bemrecebido e que leve a terapia adiante.

Muito da atenção que se dá ao processode feedback na TCC veio dos estudos extensi-vos acerca do processamento de informações


na depressão (revisados em Wright et al., 2003;ver também Clark et al., 1999). As evidênciasprovenientes dessas pesquisas sugerem quepessoas com depressão ouvem menos feedbackpositivo do que indivíduos não-deprimidos eque esse viés no processamento de informa-ções pode ter um papel na persistência decognições depressogênicas (Clark et al., 1999).Além disso, estudos de pessoas com transtor-nos de ansiedade descobriram que esses trans-tornos estão associados com um estilo rígidode processamento de informações desadap-tativo. Por exemplo, uma pessoa com agora-fobia pode ter ouvido muitas vezes de familia-res e amigos que seus medos são infundados,mas a mensagem não é processada.

Sugerimos manter esses achados de pes-quisas em mente, ao dar feedback aos pacien-tes. Pode ser necessário ajudá-los a entenderque a depressão ou ansiedade pode colocar umfiltro em suas percepções e que as coisas quevocê e outras pessoas lhes dizem podem nãoser ouvidas do modo como se pretendia. Tam-bém pode ser que você queira ajudar seus pa-cientes a trabalharem nas habilidades de dar ereceber feedback adequadamente. Uma manei-ra especialmente útil de fazer isso é a modela-

ção das formas eficazes de processar o feedbackna relação terapêutica.

Compasso

Qual é a melhor forma de aproveitar otempo das sessões de terapia? Quando se devepassar para um novo item da agenda? Porquanto tempo deve-se continuar a trabalhar emum tópico, quando parece que você está estag-nado ou tendo problemas para fazer progres-sos? Até que ponto deve-se guiar o pacientepara mantê-lo focado na questão atual? Vocêestá indo tão rápido que o paciente está tendoproblemas em assimilar e lembrar os concei-tos-chave? Seria bom voltar para um tópicopara revisar o que foi aprendido? Estes são otipo de perguntas que você precisará respon-der para dar compasso às sessões a um graumáximo de produtividade ao mesmo tempoem que mantém uma excelente relação tera-pêutica.

Em nossa experiência com a supervisãode alunos de TCC, descobrimos que, ao ler so-bre terapia, é difícil aprender a habilidade decompassar a sessão. Aprende-se melhor as

TABELA 4.3 • Dicas para dar feedback na terapia cognitivo-comportamental

Dê feedback que ajude os pacientes a se manterem nos itens da agenda. Você pode fazer comentárioscomo: “Acho que estamos nos desviando do assunto” ou “Você começou a falar de outro problema; antesde falarmos disso, vamos parar para pensar sobre como queremos usar o resto de nosso tempo hoje”.

Dê feedback que melhore a organização, produtividade e criatividade da sessão de terapia. Identifiquedigressões, mas também preste atenção se parecer que uma descoberta inesperada ou não-planejada forpromissora.

Seja verdadeiro. Estimule, mas não ultrapasse os limites ao elogiar o paciente.

Tente fazer comentários construtivos que identifiquem os pontos fortes ou ganhos e também possamsugerir maiores oportunidades para a mudança. Tenha o cuidado de evitar dar feedback que possa fazercom que os pacientes pensem que você os está julgando negativamente ou não está feliz com seusesforços na terapia.

Pode-se fazer um resumo dos principais pontos da sessão como um meio de dar feedback. No entanto,pode se tornar chato se você ficar sempre resumindo o conteúdo da sessão. Geralmente, é suficiente fazerum pequeno resumo uma ou duas vezes por sessão.

Utilize o feedback como uma ferramenta de ensino. Seja um bom treinador e avise os pacientes quandoestiverem desenvolvendo insight ou habilidades valiosas. Pode-se utilizar comentários como “agoraestamos chegando lá” ou “você realmente fez essa tarefa de casa valer a pena” para ressaltar progressosou aprendizados que se espera que eles retenham.


nuances de achar o momento certo das inter-venções de terapia e fazer perguntas que mol-dem efetivamente a estrutura das sessões pormeio da prática continuada, do role-play, rece-bendo supervisão de sessões de terapia e assis-tindo a vídeos de terapeutas experientes.

A principal estratégia a ter em mente aotrabalhar no andamento das sessões de TCC éo uso eficaz de um estilo de questionamentovoltado para o problema ou para a meta. Tera-peutas não-cognitivistas podem simplesmenteseguir o que o paciente fala ao longo da ses-são. No entanto, se estiver realizando TCC, vocêprecisará planejar ativamente e concentrar-sena linha de questionamento. Com base na for-mulação de caso, você orientará o paciente emdireção à discussão produtiva de tópicos espe-cíficos e normalmente se manterá em um temaaté que uma intervenção produza resultados,um plano de ação possa ser desenvolvido ouum experimento possa ser elaborado.

Sinais de que há problemas com o com-passo das sessões podem incluir o seguinte:

1. O tempo da terapia é utilizado de maneiraineficiente. Você percebe que há muitasdigressões e que as sessões carecem de cla-reza ou foco preciso. As soluções possí-veis incluem:– intensificar a atenção no estabelecimen-

to de uma agenda bem-sintonizada;– solicitar e dar mais feedback;– revisar as metas gerais da terapia para

ver se você está se mantendo no cami-nho para atingir tais metas; e

– revisar uma sessão com um supervi-sor, para identificar e corrigir ineficiên-cias.

2. Somente um item da agenda é coberto en-quanto dois ou três itens importantes sãonegligenciados ou se dá a eles atenção ape-nas superficial. Há algumas ocasiões emque a decisão de passar uma sessão intei-ra em um item da agenda é o melhor ca-minho a tomar. Nessa situação, outros itensda agenda podem ser adiados até a próxi-ma sessão. Contudo, um padrão geral denão abordar os itens listados da agenda

sugere que você não está pensando adian-te e tomando decisões estratégicas quan-to a como utilizar o tempo da terapia. Ten-te discutir com o paciente no início da ses-são sobre dividir o tempo da terapia paracada item da agenda. Você não precisacronometrar minuciosamente, mas podetentar priorizar os itens e obter uma idéiageral de quanto tempo cada item deveriatomar.

3. Você tem dificuldades em tomar decisões demaneira colaborativa sobre o direcionamen-to da terapia. As decisões quanto ao com-passo e ao timing estão sendo tomadassomente por você. O paciente não foi soli-citado a dar feedback ou aceita passiva-mente todas as suas decisões e está satis-feito em deixar você sempre no lugar docondutor. Ou o paciente está controlandoboa parte da sessão falando incessante-mente sem ouvir ou aceitar seu feedback.Nesse tipo de situação, há um problemade equilíbrio na relação terapêutica. O flu-xo e o compasso das sessões são otimiza-dos quando a relação promove a tomadade decisão em conjunto quanto a:a) escolha de tópicos;b) quanto tempo e trabalho são gastos com

um tópico; ec) quando passar para um outro tópico.

4. A sessão termina sem nenhuma sensação demovimento ou ação que possa levar ao pro-gresso. Sessões bem-compassadas são nor-malmente direcionadas para mudançasque o paciente pode fazer para ajudar aaliviar os sintomas, manejar o problemaou prepará-lo para uma situação futura.Se achar que suas sessões estão terminan-do sem qualquer sensação de resolução oumovimento para frente, reveja a formula-ção de caso, elabore algumas estratégiaspara a mudança e planeje-se com antece-dência para a próxima sessão. Você estásugerindo experiências que ajudem o pa-ciente a seguir as lições aprendidas nassessões de terapia? Em caso negativo, apri-more as prescrições das tarefas e incluaum plano de ação para mudança.


5. Você desiste prematuramente de um tópicopromissor. Esse problema de compasso écomumente observado em sessões condu-zidas por alunos de TCC. De modo geral,o aproveitamento de uma sessão de tera-pia é maior quando um pequeno númerode tópicos é discutido em profundidadedo que quando uma grande quantidadede itens é abordada superficialmente.

6. Suas habilidades em elaborar as perguntase manejar as transições da terapia precisamser mais desenvolvidas. Embora algunsterapeutas pareçam ter muito talento natopara formular as perguntas certas para fa-zer as sessões fluírem tranqüila e eficiente-mente, a maioria de nós precisa de prática,observar a nós mesmos em fitas de vídeo eobter boa supervisão antes de dominarmosas técnicas de entrevista na TCC. Assistir afitas de vídeo de sessões é um método es-pecialmente importante de adquirir habi-lidade em compasso e timing. Ao obser-var as sessões gravadas, tente identificaras áreas em que você poderia ter melho-rado o foco do questionamento. Pare a fitae pense em várias opções diferentes paraas perguntas que você poderia ter feito.Assista também a fitas de sessões condu-zidas por terapeutas cognitivo-comporta-mentais experientes para ter idéias de co-mo fazer as perguntas mais eficazes.

Há várias ilustrações em vídeo no CD queacompanha o livro que demonstram as técni-cas de dar compasso na TCC. Sugerimos terem mente as questões de ritmo e tempo ao as-sistir as vinhetas incluídas nos capítulos pos-teriores. As fontes para outros vídeos de TCC,incluindo sessões conduzidas por terapeutas-mestres como Aaron T. Beck e Christine Padesky,são apresentadas no Apêndice 2, “Recursos deTerapia Cognitivo-Comportamental”.

TAREFAS

A tarefas intersessões servem a muitospropósitos na TCC. Sua função mais importante

é desenvolver habilidades em TCC para lidarcom problemas em situações reais. Mas tam-bém é usada para dar mais estrutura à terapia,ao fazer da tarefa um item rotineiro de agendapara cada sessão e ao servir como uma ponteentre as sessões. Por exemplo, se foi sugeridona sessão anterior o preenchimento de um re-gistro de pensamentos para uma situação estres-sante prevista (p. ex., reunir-se com o chefe,tentar enfrentar uma situação social temida outentar resolver um conflito com um amigo),essa tarefa seria colocada na agenda para asessão atual. Mesmo se o paciente não com-pletar a tarefa ou tiver dificuldade em realizá-la, geralmente há benefícios em discuti-la.

Quando as tarefas funcionam bem, pode-se fazer uma revisão de questões trabalhadasde modo que o aprendizado é reforçado du-rante a sessão. Vinculações à agenda da sessãoatual ou às idéias e questões que foram esti-muladas pela tarefa de casa podem sugerirnovos itens de agenda. Quando são encontra-dos problemas para realizar as tarefas de casa,geralmente é útil explorar os motivos pelosquais elas não foram feitas ou não funciona-ram como planejado. Talvez você não tenhaexplicado claramente a tarefa. É possível quetenha sugerido uma tarefa que foi percebidacomo muito difícil, muito fácil ou irrelevantepara o paciente.

Uma estratégia que normalmente funcionabem é explorar quaisquer barreiras que o pa-ciente tenha na realização da tarefa. Ele estavase sentindo tão sobrecarregado de trabalho queachou que não conseguiria tirar um tempo parafazer a tarefa? Ele temia que seus colegas, fi-lhos ou outras pessoas vissem sua tarefa? Ele sesentia tão exausto que não conseguiu se organi-zar para começar o exercício? Há um padrãocrônico de procrastinação? A expressão tarefade casa ativou algumas associações negativascom as experiências na escola? Podem havervárias razões para os pacientes não fazerem suastarefas. Se conseguir discernir por que isso acon-tece, você tornará a tarefa de casa uma expe-riência mais bem-sucedida.

Discutimos a tarefa em vários pontos des-te livro por ser esta uma das ferramentas mais


úteis da TCC. O Capítulo 9, “Problemas e dificul-dades comuns: aprendendo com os desafios daterapia”, traz uma seção com instruções deta-lhadas para resolver problemas com a rea-lização da tarefa. Além disso, diversas inter-venções para modificar cognições e comporta-mentos desadaptativos (p. ex., registros de pen-samento, exame das evidências, programaçãode atividades, exposição e prevenção de res-posta) descritas em capítulos posteriores sãousadas extensivamente como tarefas. Emboraseu foco principal ao sugerir tarefas possa sercolocar o método da TCC em prática ou ajudaro paciente a enfrentar uma situação proble-mática, tente ter sempre em mente a impor-tância da estrutura na TCC e o papel centralda tarefa de casa no fortalecimento dessa es-trutura.

COMO ESTRUTURAR AS SESSÕESDURANTE TODO O CURSO DA TCC

Alguns elementos da estrutura da ses-são são mantidos durante todas as fases daTCC. Mas as primeiras sessões normalmentecaracterizam-se por possuir mais estrutura doque as sessões posteriores. No início da tera-pia, os pacientes estão normalmente mais sin-tomáticos, podem ter mais dificuldade de con-centração e memória, podem estar se sentin-do desesperançados e ainda não adquiriram

as habilidades da TCC para organizar o tra-balho de enfrentar problemas. Por volta dasúltimas etapas da terapia, em geral, é neces-sária uma estrutura menor, porque os pacien-tes terão progredido na resolução de sinto-mas, adquirido conhecimento para usar os mé-todos de auto-ajuda da TCC e estarão assu-mindo maior responsabilidade pelo controlede sua própria terapia. Como já observamos,uma das metas da TCC é ajudar os pacientesa se tornarem seus próprios terapeutas ao fi-nal do tratamento.

A seguir, nas Tabelas 4.4, 4.5 e 4.6, apre-sentamos modelos de estruturas das sessões nasfases inicial, intermediária e final da TCC. Cadasessão inclui as características comuns de es-tabelecimento de agenda, avaliação de sinto-mas, revisão de tarefas de casa, trabalho nosproblemas e nas questões, prescrição de umanova tarefa de casa e feedback. A quantidadede estrutura e o conteúdo da sessão variam àmedida que a terapia amadurece. Esses mode-los são apresentados apenas para orientaçãogeral e não são planejados para serem utiliza-dos como um sistema a ser usado em todos oscasos para a estruturação da terapia. No en-tanto, descobrimos que essas descrições bási-cas podem ser personalizadas para atender asnecessidades e atributos da maioria dos pa-cientes e para prover estruturas que ajudem aatingir as metas de tratamento.

TABELA 4.4 • Esboço da estrutura de uma sessão: fase inicial do tratamento

1. Cumprimente o paciente.2. Realize uma avaliação dos sintomas.3. Estabeleça a agenda.a

4. Revise a tarefa da sessão anterior.b

5. Conduza o trabalho de terapia cognitivo-comportamental com os itens da agenda.6. Eduque o paciente para o modelo cognitivo. Ensine os conceitos e métodos básicos da TCC.7. Desenvolva nova tarefa de casa.8. Revise os pontos-chave, dê e solicite feedback e encerre a sessão.

Obs.: Exemplos do trabalho de TCC na fase inicial da terapia incluem a identificação das mudanças de humor, identificação de

pensamentos automáticos, registros de pensamentos de duas ou três colunas, identificação de erros cognitivos, programação

de atividades e ativação comportamental. Há uma ênfase nas fases iniciais da TCC em demonstrar e ensinar o modelo cognitivo

básico. Normalmente, dá-se e solicita-se feedback várias vezes durante a consulta e no final da sessão.aAlguns terapeutas preferem estabelecer a agenda antes de realizar a avaliação dos sintomas.bA tarefa de casa pode ser revisada e/ou prescrita em vários momentos da sessão.


Seu auxiliar o vê como alguém que dá feedback

claro, útil e que dá apoio?4. Ensaie combinar tarefas de casa. Novamente,

peça a seu auxiliar para fazer uma avaliaçãohonesta de suas habilidades. Ele tem algumasugestão de como você poderia melhorar a pres-crição de tarefas de casa?

5. Implemente os métodos de estruturação descri-tos neste capítulo no trabalho com seus pacien-tes. Discuta suas experiências com um supervi-sor ou colega.

PSICOEDUCAÇÃO

Existem três razões principais pelas quaisaprimorar suas habilidades para ensinar podem

• Exercício 4.1Estruturação da TCC

1. Recrute um colega de curso, colega de trabalhoou supervisor para auxiliá-lo a praticar os méto-dos de estruturação da TCC. Utilize role-play paraexercitar o estabelecimento de metas e agen-das em diferentes fases da terapia.

2. Peça a seu auxiliar para fazer o papel de um pa-ciente que tem dificuldades para estabeleceragendas. Discuta as opções que você possa terpara ajudar o paciente a definir itens produtivosde agenda. Depois, tente implementar essas es-tratégias.

3. Utilize o exercício de role-play para desenvolvera prática de dar e receber feedback. Peça a seuauxiliar para fazer críticas construtivas a você.

TABELA 4.5 • Esboço da estrutura de uma sessão: fase intermediária do tratamento

1. Cumprimente o paciente.2. Realize uma avaliação dos sintomas.3. Estabeleça a agenda.4. Revise a tarefa da sessão anterior.5. Conduza o trabalho de terapia cognitivo-comportamental com os itens da agenda.6. Programe uma nova tarefa de casa.7. Revise os pontos-chave, dê e solicite feedback e encerre a sessão.

Obs.: Exemplos do trabalho de TCC na fase intermediária da terapia incluem a identificação de esquemas e pensamentos

automáticos, registros de pensamentos de cinco colunas, exposição gradual a estímulos temidos e a condução de trabalho

de nível inicial e intermediário para mudar os esquemas. As metas da terapia devem ser revistas periodicamente durante toda

a fase intermediária, mas a revisão normalmente não é inserida na agenda de cada sessão. A quantidade de estrutura pode

começar a diminuir gradualmente na fase intermediária da TCC se o paciente estiver demonstrando melhor habilidade em seu

trabalho de enfrentar problemas.

TABELA 4.6 • Esboço da estrutura de uma sessão: fase final do tratamento

1. Cumprimente o paciente.2. Realize uma avaliação dos sintomas.3. Estabeleça a agenda.4. Revise a tarefa da sessão anterior.5. Conduza o trabalho de terapia cognitivo-comportamental com os itens da agenda.6. Trabalhe na prevenção da recaída; prepare-o para o término da terapia.7. Programe nova tarefa de casa.8. Revise os pontos-chave, dê e solicite feedback e encerre a sessão.

Obs.: Exemplos do trabalho de TCC na parte final da terapia incluem a identificação e modificação de esquemas, registros

de pensamentos de cinco colunas, desenvolvimento de planos de ação para lidar com problemas e/ou prática de esquemas

revisados e praticar exposição. As metas da terapia são revistas periodicamente durante toda a fase final e são formuladas

metas para serem trabalhadas depois da terapia. Há um foco na identificação de ativadores em potencial da recaída e na

utilização de procedimentos, como o ensaio cognitivo-comportamental, para ajudar o paciente a ficar bem depois de a

terapia terminar. A quantidade de estrutura é reduzida na fase final da TCC à medida que o paciente assume cada vez mais

responsabilidade pela implementação de métodos da TCC na vida diária.


ajudar a maximizar sua eficácia como terapeu-ta cognitivo-comportamental. Primeiro, a TCCbaseia-se na idéia de que os pacientes podemaprender habilidades para modificar cognições,controlar os estados de humor e fazer mudan-ças produtivas em seu comportamento. Seu su-cesso como terapeuta reside em parte em quãobem você ensina essas habilidades. Segundo, apsicoeducação eficaz durante todo o processode terapia deve instrumentalizar os pacientescom conhecimento que os ajudará a reduzir orisco de recaída. Finalmente, a TCC é dirigidapara ajudar os pacientes a se tornarem seus pró-prios terapeutas. É preciso educar os pacientessobre como continuar a utilizar os métodos deauto-ajuda cognitivos e comportamentais apósa conclusão da terapia. Alguns métodos paradar essa educação estão delineados na Tabela4.7 e descritos nas subseções a seguir.

Miniaulas

Há ocasiões nas sessões em que brevesexplicações e ilustrações de teorias ou inter-venções da TCC podem ser utilizadas para aju-dar o paciente a entender os conceitos. Evita-se um estilo do tipo palestra nessas miniaulasoptando-se por um modelo educacional ami-gável, envolvente e interativo. Pode-se utilizarquestionamento socrático para estimular o pa-ciente a se envolver no processo de aprendiza-gem. Diagramas por escrito ou outras ferramen-tas de aprendizagem também podem intensifi-car a experiência educacional. Freqüentemen-te utilizamos um diagrama circular que mos-tre a ligação entre eventos, pensamentos, emo-ções e comportamentos quando explicamos omodelo cognitivo básico pela primeira vez. Essa

técnica funciona melhor se o terapeuta conse-guir fazer um diagrama com um exemplo realda vida do paciente.

Duas ilustrações em vídeo trazem exem-plos de intervenções psicoeducativas na TCC.A primeira vinheta mostra a Dra. Spurgeoneducando Rose sobre o modelo cognitivo-com-portamental básico. Você já viu, anteriormenteneste capítulo, Rose desenvolvendo uma agen-da durante uma segunda sessão (ver Vídeo 3).Um dos itens da agenda foi começar o traba-lho sobre a associação entre os problemas con-jugais de Rose e sua depressão. Mais adiante,nessa mesma sessão, a Dra. Spurgeon ajuda apaciente a entender o modelo de TCC básicopara depressão colocando em um diagrama asreações de Rose ao acordar de manhã sem seumarido ao lado (Figura 4.1). A compreensãoadquirida com essa intervenção psicoeducativapode preparar o terreno para o empenho emajudar Rose a modificar suas cognições auto-condenatórias e enfrentar melhor sua perda.Como os vídeos da Dra. Spurgeon e Rose sãoutilizados somente para demonstrar os proce-dimentos de estruturação e educação neste ca-pítulo, não haverá mais vídeos deste caso. Masvocê terá a oportunidade de assistir a váriasoutras vinhetas que mostram maneiras de im-plementar a mudança.

TABELA 4.7 • Métodos psicoeducativos

Oferecer miniaulasPrescrever um exercício na sessãoUsar um caderno de notas de terapiaRecomendar leiturasApresentar terapia cognitivo-comportamental

por meio de computadorFIGURA 4.1 • Diagrama de Rose do modelo de terapiacognitivo-comportamental.


• Vídeo 4: Psicoeducação no modelocognitivo-comportamentalDra. Spurgeon e Rose

O segundo vídeo de psicoeducação naTCC mostra o tratamento que o Dr. Thase estáfazendo com Ed, um editorialista de jornal que,como Rose, está sofrendo com o fim de um re-lacionamento. Os métodos da TCC utilizadospara tratar Ed também são descritos no Capí-tulo 6, “Métodos comportamentais I: melho-rando a energia, concluindo tarefas e solucio-nando problemas”, e no Capítulo 8, “Modifi-cando esquemas”. O Capítulo 3, “Avaliação eformulação”, traz uma formulação de caso de-talhada para o tratamento de Ed. Nessa vinhetasobre psicoeducação, o Dr. Thase primeiro evo-ca alguns dos pensamentos automáticos de Edsobre o fim do relacionamento com sua namo-rada (“O que fiz de errado?... Não sei o que eupossa ter feito... Não fiz nada certo... Comopude estragar tudo?”). Ele, então, explica anatureza dos pensamentos automáticos e aconexão entre cognições e o humor deprimi-do. A vinheta termina com a prescrição de umatarefa para começar a registrar os pensamen-tos automáticos em um registro de pensamen-tos de três colunas.

• Vídeo 5: Psicoeducação empensamentos automáticosDr. Thase e Ed

Modelo de exercício

Uma boa forma de educar os pacientesquanto aos métodos da TCC é escrever umexemplo de um exercício em uma sessão deterapia e ao mesmo tempo explicar como oprocedimento funciona. O exercício escrito,então, pode ser dado ao paciente como um

modelo para o trabalho futuro e pode-se fazeruma cópia para arquivo. A visualização do mé-todo por escrito pode ajudar os pacientes aaprender o conceito rapidamente e retê-lo. Al-gumas aplicações possíveis dessa técnica in-cluem desenhar um diagrama do modelo daTCC, como mostrado no vídeo 4; escrever umregistro de pensamentos automáticos (ver Fi-gura 5.2, no Capítulo 5, “Trabalhando com pen-samentos automáticos”); fazer um exercício deexame das evidências (ver Figura 5.3, no Ca-pítulo 5) ou preencher um cartão de enfren-tamento (ver Figuras 5.6 e 5.7, no Capítulo 5,e Tabela 8.5, no Capítulo 8, “Modificando es-quemas”).

Caderno de terapia

Pode-se organizar em um caderno de te-rapia os exercícios escritos das sessões, tarefasde casa, apostilas, escalas de avaliação, anota-ções sobre insights importantes e outros mate-riais escritos ou impressos. Somos fortes de-fensores do uso de cadernos de terapia, poiseles promovem a aprendizagem, podem me-lhorar a realização das tarefas de casa e ajudaros pacientes a lembrarem e utilizarem os con-ceitos da TCC por muitos anos depois de a te-rapia terminar. Por exemplo, um homem queum de nós tratou no passado telefonou paramarcar uma sessão após um divórcio. Ele nãoera atendido há dez anos, mas relatou que con-sultava rotineiramente seu caderno de terapiapara auxiliá-lo no uso da TCC para lidar comos estresses de sua vida. Embora perturbadopelo divórcio, ele utilizara com sucesso os mé-todos da TCC para não cair em depressão no-vamente. Depois de uma sessão de reforço, eledecidiu que continuaria a utilizar as técnicasde auto-ajuda da TCC e não precisaria mais deterapia contínua.

Normalmente, apresentamos a idéia deum caderno de terapia durante a primeira ousegunda sessão e, depois, reforçamos a impor-tância desse método durante todo o curso detratamento. Um outro ponto positivo do cader-no de terapia é que ele ajuda a estruturar a


TCC, se for consultado ou complementadocomo uma parte rotineira de cada sessão. Esserecurso é também extremamente valioso parao trabalho de TCC com pacientes internados,no qual o trabalho na terapia individual, trata-mentos em grupo, sessões de revisão de tarefae outras atividades podem ser organizadas emelhoradas com esse método de registro(Wright et al., 1993).

Leituras

Livros de auto-ajuda, apostilas ou outrosmateriais disponíveis impressos ou na internetsão freqüentemente utilizados na TCC para ins-truir os pacientes e envolvê-los em exercíciosde aprendizagem fora das sessões de tratamen-to. Normalmente, recomendamos pelo menosum livro de auto-ajuda a nossos pacientes edamos orientação sobre quais capítulos podemser úteis em diferentes momentos da terapia.Por exemplo, o livro Getting your life back: thecomplete guide to recovery from depression(Wright e Basco, 2001) tem dois capítulos in-trodutórios que ajudam as pessoas a avaliaremsintomas e estabelecerem metas úteis. Essescapítulos apresentam um bom ponto de parti-da para uma pessoa que está no estágio inicialda terapia. São então recomendados capítulossobre pensamentos automáticos, crenças nu-cleares e exercícios comportamentais, à medi-da que a terapia aborda esses tópicos. Pode sersugerida a leitura desse livro no capítulo sobremedicações, quando os pacientes estiverem re-cebendo farmacoterapia ou estiverem interes-sados em aprender sobre os tratamentos bio-lógicos para a depressão.

Ao sugerir leituras, tente escolher mate-riais que sejam apropriados para o estágio daterapia, para o grau de instrução do paciente,sua capacidade cognitiva e sofisticação psico-lógica e para o tipo de sintomas que estão sen-do vivenciados. Além disso, os materiais de-vem ser selecionados para atender as necessi-dades específicas do paciente. Pode ser neces-sária a impressão em letras grandes se os pa-

cientes tiverem problemas de acuidade visualou pode ser preciso fitas de áudio e vídeo parapessoas que não conseguem ler. Temos emmente muitas opções ao utilizarmos leituraspara aprimorar a TCC.

O Apêndice 2, “Recursos de terapia cog-nitivo-comportamental”, traz uma lista de lei-turas recomendadas e sites para pacientes. Al-guns dos livros populares de auto-ajuda da TCCsão Feeling good (Burns, 1980), Getting yourlife back (Wright e Basco, 2001) e A mente ven-cendo o humor (Greenberger e Padesky, 1996;Artmed, 1999). Coping with depression (A. T.Beck et al., 1995) – um pequeno panfleto fácilde ler – pode ser uma ferramenta educativaútil para pessoas com depressão severa. Várioslivros de auto-ajuda da TCC são voltados paratranstornos ou problemas específicos. Nevergood enough (Basco, 2000) traz exercícios úteispara pessoas que lutam pelo perfeccionismo.Bons livros para pessoas com transtornos deansiedade incluem Mastery of your anxiety andpanic (Craske e Barlow, 2000) e Stop obsessing!(Foa e Wilson, 1991).

Sugerimos que você leia vários dos livrosde auto-ajuda e examine alguns dos outrosrecursos relacionados no Apêndice 2, de modoa estar preparado para discutir materiais edu-cacionais específicos com seus pacientes. Ossites identificados no Apêndice 2 também po-dem dar informações valiosas sobre a TCC. AAcademia de Terapia Cognitiva tem umexcelente site (http://www.academyofct. org)que traz materiais educacionais tanto paraprofissionais quanto para leigos. O site do Ins-tituto Beck (http://www.beckinstitute. org)apresenta sugestões de leitura e tem uma li-vraria de TCC, e o site da Mindstreet (http://www.mindstreet.com) fornece materiais paraTCC assistida por computador, além de infor-mações sobre os conceitos básicos da TCC.

Tornar-se um expert em psicoeducaçãorequer tanto conhecimento quanto prática. Opróximo exercício de aprendizagem pode aju-dá-lo a adquirir experiência no aprendizadode ser um bom professor e treinador de seuspacientes.


• Exercício 4.2:Psicoeducação em TCC

1. Faça uma lista de pelo menos cinco componen-tes principais da TCC para os quais você acreditaque deve aplicar psicoeducação rotineiramente (p.ex., modelo cognitivo-comportamental básico, anatureza dos pensamentos automáticos). Quaissão as lições essenciais que você quer comuni-car?

2. Acrescente à lista:a. Idéias específicas para educar os pacientes

em cada uma das áreas que você identificou.b. Leituras e outros recursos educativos suge-

ridos para cada tópico.3. Peça a um colega de trabalho, colega de curso

ou supervisor para ajudá-lo a fazer o role-play

dos métodos para desenvolver psicoeducação.Preste especial atenção para manter a relaçãoempírico-colaborativa e evitar um modelo de en-sino excessivamente didático.

TCC via computador

Você já pensou em como os programasde computador podem ajudar a conduzir aTCC? A psicoterapia tradicional conta total-mente com o terapeuta para treinar o pacientenos princípios da terapia, facilitar insights,medir o progresso, dar feedback e fazer suges-tões para desenvolver habilidades na TCC. Noentanto, há cada vez mais interesse em idéiaspara integrar a terapia via computador no pro-cesso de tratamento (Marks et al., 1998;Wright, 2004). Em um estudo recente, a TCCvia computador com um programa de multi-mídia (Good days ahead: the multimediaprogram for cognitive therapy; Wright et al.,2004) equiparou-se em eficácia à TCC tradi-cional no tratamento de sintomas depressivosem pacientes não-medicados, apesar de redu-zir o tempo total do terapeuta para quatro ho-ras ou menos (Wright et al., 2005). A aborda-gem via computador foi mais eficaz que a TCCpadrão no auxílio aos pacientes na aquisição

do conhecimento sobre a terapia e na reduçãodas medidas de distorção cognitiva.

As aplicações da tecnologia computacio-nal na TCC foram além de prover psicoeducação,ao incluir uma ampla gama de experiências te-rapêuticas (Wright, 2004). O Good days aheadutiliza vídeo, áudio e uma série de exercíciosinterativos para ajudar os pacientes a aplicaremos princípios da TCC na luta contra a depressãoe a ansiedade. Esse programa também acompa-nha as respostas do usuário (inclusive com grá-ficos de humor deprimido e ansioso, listas depensamentos automáticos e esquemas, planosde ação para enfrentar problemas, além de ou-tros dados) para ajudar o terapeuta a monitoraro progresso e orientar o paciente sobre comoutilizar o software. Foram estudados dois ou-tros programas multimídia para TCC em ensaioscontrolados que estão sendo utilizados na prá-tica clínica. O FearFighter (Kenwright et al.,2001), desenvolvido no Reino Unido, dirige-seprimordialmente à aplicação de métodoscomportamentais para transtornos de ansieda-de. O Beating the blues (Proudfoot et al., 2003),um outro programa do Reino Unido, tem pro-duzido efeito adicional à farmacoterapia empacientes ambulatoriais com depressão.

Uma das aplicações mais interessantes datecnologia computacional na TCC é o uso darealidade virtual para auxiliar nas terapias deexposição a fobias e outros transtornos de an-siedade. Têm sido desenvolvidos e testadosprogramas para fobia a alturas, medo de avião,agorafobia e transtorno de estresse pós-traumá-tico, entre outros transtornos (Rothbaum et al.,1995, 2000, 2001; Wiederhold e Wiederhold,2000). A realidade virtual é usada para simu-lar situações temidas de modo que o terapeutapossa conduzir a terapia de exposição in vivono consultório para situações como andar emum elevador de vidro ou viajar de avião. Emum programa especialmente engenhoso, o Vir-tual vietnam, Rothbaum e seus associados(2001) criaram uma simulação de experiênciasde guerra que podem ser aplicadas para auxi-liar no tratamento de veteranos com transtor-no de estresse pós-traumático.


O uso da tecnologia computacional paraajudar terapeutas a ensinarem e tratarem pa-cientes é um dos desenvolvimentos mais re-centes na TCC. Embora alguns profissionaistenham questionado se o software poderiacomprometer o relacionamento terapêutico ouser visto pelo paciente de uma maneira nega-tiva, estudos de TCC via computador demons-traram excelente aceitação por parte dos pa-cientes (Colby et al., 1989; Wright, 2004;Wright et al., 2002). Tal como qualquer outraferramenta terapêutica, você poderá tirar gran-de proveito dos programas de computador sefizer um empenho para se familiarizar com seuuso na prática clínica. O Apêndice 2 traz umalista de sites com informações sobre programasde computador para a TCC. Acreditamos queo uso crescente de computadores na socieda-de, a falta de acesso a psicoterapias testadasempiricamente e as evidências da eficiência eeficácia da TCC via computador levarão aoaumento do uso dessa abordagem no futuro.

RESUMO

A estruturação e a educação são proces-sos complementares na TCC. A estruturaçãopode gerar esperança, organizar o direciona-mento da terapia, manter as sessões voltadaspara atender as metas e promover a aprendi-zagem das habilidades da TCC. A psicoedu-cação está primordialmente voltada para oensino dos conceitos fundamentais da TCC,mas também agrega à estrutura da terapia autilização de métodos educacionais, como oscadernos de terapia, em cada sessão.

Os terapeutas cognitivo-comportamentaisdão mais estrutura ao tratamento ao estabele-cer metas e agenda, realizar avaliação de sin-tomas, dar e receber feedback, prescrever e ve-rificar as tarefas de casa e dar andamento àssessões de maneira eficaz. Outra parte do pa-pel do terapeuta é ser um bom professor outreinador. Dentro da estrutura do métodosocrático, os terapeutas dão miniaulas, suge-rem leituras e podem utilizar métodos de ensi-no inovadores, como a TCC via computador. A

estruturação e o ensino de métodos funcionammelhor quando são integrados habilmente nasessão e utilizados para dar apoio e facilitar oscomponentes mais emocionalmente carregadose expressivos da terapia.

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Wright JH, Wright AS, Beck AT: Good Days Ahead:The Multimedia Program for Cognitive Therapy.Louisville, KY, Mindstreet, 2004.


5Trabalhando com pensamentos automáticos*

uma forma mais adaptativa. Na prática clíni-ca, raramente há uma divisão clara entre essasfases. A identificação e a modificação ocorremjuntas como parte de um processo progressivode desenvolvimento de um estilo de pensamen-to racional. As Tabelas 5.1 e 5.2 trazem os mé-todos comumente usados para identificar emodificar os pensamentos automáticos.

IDENTIFICAÇÃO DE PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS

Reconhecimento das mudanças de humor

Nos estágios iniciais da TCC, os terapeutasprecisam ajudar os pacientes a entender o con-ceito de pensamentos automáticos e a reconhe-cer algumas dessas cognições. Normalmente,apresentamos esse tópico na primeira sessãoou em uma das primeiras sessões, quando opaciente exibir um leque de pensamentos au-

* Os itens mencionados neste capítulo e disponíveis no Apêndice 1, “Formulários de trabalho e inventários”,

também estão disponíveis em um formato maior para download gratuito no site da American Psychiatric

Publishing: http://www.appi.org/pdf/wright, conteúdo em inglês.

TABELA 5.1 • Métodos para identificar pensamentos automáticos

Reconhecimento das mudanças de humorPsicoeducaçãoDescoberta guiadaRegistro de pensamentosExercícios de imagens mentaisExercícios de role-playUso de inventários

Os métodos para descobrir e modificar os pen-samentos automáticos desadaptativos encon-tram-se no cerne da abordagem cognitivo-comportamental. Um dos construtos básicosmais importantes da terapia cognitivo-com-portamental (TCC) é que existem padrões dis-tintivos de pensamentos automáticos nos trans-tornos psiquiátricos e que o trabalho de modi-ficar esses estilos de pensamento podem redu-zir significativamente os sintomas. Portanto, osterapeutas cognitivo-comportamentais geral-mente dedicam uma grande parte das sessõesà tarefa de trabalhar com os pensamentos au-tomáticos.

Há duas fases sobrepostas na abordagemda TCC para os pensamentos automáticos. Pri-meiro, o terapeuta ajuda o paciente a identifi-car os pensamentos automáticos. Depois, o focovolta-se para os métodos de aprendizagem paramodificar os pensamentos automáticos negati-vos e direcionar o pensamento do paciente para


tomáticos que levam a uma intensa respostaemocional. Uma boa regra é considerar qual-quer mostra de emoção como um sinal de queocorreram pensamentos automáticos. Terapeu-tas experientes aproveitarão essas mudançasde humor para ajudar a trazer à tona pensa-mentos automáticos salientes e ensinar aos pa-cientes o modelo cognitivo-comportamentalbásico.

Uma vinheta em vídeo do tratamento deKris com a Dra. Fitzgerald demonstra comousar essa técnica. Kris é um supervisor de li-nha de montagem de uma fábrica que está ten-do problemas no trabalho. A depressão e a irri-tabilidade foram desencadeadas pelos estres-ses no trabalho, incluindo reduções no núme-ro de operários na linha de montagem e pres-sões de seus chefes para atingir as metas deprodução. Ele também estava tendo conflitoscom sua esposa, que o criticava por chegar tar-de do trabalho e não participar das atividadesfamiliares.

Nessa vinheta de uma sessão inicial, suapsiquiatra, Dra. Fitzgerald, observou uma mu-dança de humor quando Kris começou a falarda situação no trabalho. Depois de notar queele parecia triste e perturbado, ela lhe pediupara identificar os pensamentos automáticosque passavam por sua cabeça quando seu hu-mor começou a mudar. Kris pôde, então, lem-brar dos seguintes pensamentos: “Eu estragotudo... Não consigo fazer nada certo... Nãoimporta o que eu faça, não é suficientementebom... Esse é um trabalho estúpido que nãoleva a lugar algum”. Mais adiante no capítulo,você verá como a Dra. Fitzgerald conseguiu aju-

dar Kris a modificar esse estilo negativo depensamento.

• Vídeo 6: Uma mudança de humorDra. Fitzgerald e Kris

A mudança de humor é um método espe-cialmente útil de descobrir pensamentos auto-máticos porque normalmente gera cogniçõesque são emocionalmente carregadas, imedia-tas e de alta relevância pessoal. Beck (1989)observou que “a emoção é a estrada real paraa cognição” porque os padrões de pensamentoligados à expressão emocional intensa, carre-gada, são oportunidades ricas para trazer àtona alguns dos pensamentos automáticos eesquemas mais importantes do paciente. Ou-tra razão para focar nas mudanças de humor éo impacto da emoção na memória. Como a car-ga emocional tende a aumentar a memória dapessoa para os eventos (Wright e Salmon,1990), as intervenções terapêuticas que esti-mulam a emoção podem intensificar a lembran-ça e, portanto, tornar mais provável que o pa-ciente assimile e utilize o conceito de pensa-mentos automáticos.

Psicoeducação

Os métodos educacionais descritos noCapítulo 4 podem ter um papel importante emajudar os pacientes a aprender a identificar

TABELA 5.2 • Métodos para modificar pensamentos automáticos

Questionamento socráticoUso de registros de mudança de pensamentoGeração de alternativas racionaisIdentificação de erros cognitivosExame das evidênciasDescatastrofizaçãoReatribuiçãoEnsaio cognitivoUso de cartões de enfrentamento


pensamentos automáticos. Geralmente, dedi-camos algum tempo no início da terapia a bre-ves explicações sobre a natureza dos pensa-mentos automáticos e como eles influenciama emoção e o comportamento. Essas explica-ções podem funcionar melhor se seguirem-seà identificação de uma mudança de humor ouestiverem relacionadas com um fluxo específi-co de pensamentos que foram descobertos du-rante a sessão. Os vídeos 4 e 5, mostrados noCapítulo 4, demonstram a psicoeducação acer-ca dos pensamentos automáticos. Se você ain-da não viu esses vídeos, sugerimos que os as-sista agora.

Descoberta guiada

A descoberta guiada é a técnica mais fre-qüentemente usada para identificar pensamen-tos automáticos durante as sessões de terapia.Um pequeno excerto do tratamento ilustra oquestionamento com métodos simples de des-coberta guiada.

CASO CLÍNICO

Anna, uma senhora de 60 anos com depressão,se descrevera como se sentindo desconectada tantode sua filha como de seu marido. Ela estava triste,solitária e derrotada. Depois de se aposentar de umemprego como professora, ela tivera a esperançade viver bons momentos com sua família. Mas ago-ra ela pensava: “Ninguém mais precisa de mim...Não sei o que vou fazer com o resto da minha vida”.

Terapeuta: Você tem falado sobre como o proble-ma com sua filha tem lhe incomodado.Você consegue se lembrar de um exem-plo de alguma coisa que aconteceu re-centemente?

Anna: Sim, tentei ligar para ela três vezes on-tem. Ela só me ligou de volta às 10 ho-ras da noite e parecia irritada porquefiquei ligando o dia todo.

Terapeuta: O que ela disse?Anna: Algo como: “Você não sabe que passo o

dia ocupada com meu trabalho e meus

filhos? Não posso largar tudo para li-gar para você imediatamente.”

Terapeuta: E o que passou por sua cabeça quandoouviu isso dela?

Anna: “Ela não precisa mais de mim... Ela nãose importa comigo... Sou insuportável”.

Terapeuta: E você teve algum outro pensamento –idéias que vieram à sua cabeça naquelemomento?

Anna: Acho que me decepcionei comigo mes-ma. Fiquei pensando que eu não tinhamuito valor – que ninguém precisa maisde mim. Não sei o que vou fazer com oresto da minha vida.

O Capítulo 2 apresentou métodos geraisde questionamento na forma de descoberta gui-ada. Mais algumas estratégias para trabalharcom os pensamentos automáticos são apresen-tadas aqui. Essas diretrizes não são regras ab-solutas, mas são apresentadas como dicas paradetectar pensamentos automáticos por meio dadescoberta guiada.

Descoberta guiada parapensamentos automáticos:estratégias altamente produtivas

1. Faça questionamentos que estimulem a emo-ção. Lembre-se que emoções como triste-za, ansiedade ou raiva são sinais de que otópico é importante para o paciente.Cognições carregadas de afeto podem ser-vir como balizas que mostram que vocêestá no caminho certo.

2. Seja específico. O questionamento paradescobrir pensamentos automáticos é qua-se sempre melhor se for focado em umasituação claramente definida e memorá-vel. A discussão de tópicos gerais geral-mente leva a relatos de cognições difusasou amplas que não dão o grau de detalha-mento necessário para intervenções to-talmente eficazes. Exemplos de situaçõesespecíficas que podem levar à descoberta


de pensamentos automáticos importantessão:

a) “Fiz uma entrevista para um empregona segunda-feira passada.”

b) “Tentei ir a uma festa, mas fiquei tãonervosa que não consegui.” Ou:

c) “Minha namorada terminou comigo eestou totalmente infeliz.”

3. Focalize em eventos recentes não no passa-do distante. Às vezes, é importante condu-zir o processo de questionamento paraacontecimentos remotos, especialmentese o paciente tiver transtorno de estressepós-traumático relacionado a questões delonga data, um transtorno de personali-dade ou um quadro clínico crônico. Noentanto, o questionamento sobre even-tos recentes normalmente tem a vanta-gem de dar acesso aos pensamentos au-tomáticos que na verdade ocorreram nasituação e que podem ser mais passíveisde mudança.

4. Mantenha-se em uma linha de questiona-mento e um tópico. Tente evitar pular detópico em tópico. É mais importante fazerum trabalho completo de trazer à tonauma série de pensamentos automáticos emuma única situação do que explorar mui-tas cognições sobre diversas situações. Sepuderem aprender a identificar totalmen-te seus pensamentos automáticos para umdeterminado problema, os pacientes terãomaior probabilidade de conseguir fazerisso por si mesmos em outras questões im-portantes em suas vidas.

5. Vá fundo. Os pacientes comumente rela-tam apenas alguns pensamentos automá-ticos ou parecem entrar em contato comcognições superficiais. Quando isso acon-tece, o terapeuta pode fazer outras per-guntas que ajudem o paciente a contar ahistória toda. Outras perguntas devem serfeitas de uma maneira sensível, de modoque o paciente não se sinta pressionado.Podem ser úteis as seguintes perguntas:“Quais outros pensamentos você teve nasituação?”, “Vamos tentar nos manter nis-so um pouco mais, tudo bem?”, “Você se

lembra de algum outro pensamento quepudesse estar passando por sua cabeça?”.

Se estas perguntas simples não produziremresultados, o terapeuta pode tentar seguir como processo usando o questionamento socrático,o qual estimula uma sensação de indagação:

Paciente: Quando soube que Georgette estava semudando para Chicago, fiquei arrasada.Ela é minha única amiga de verdade.

Terapeuta: Você teve mais algum pensamento so-bre sua mudança?

Paciente: Na verdade, não – só sei que vou sentirsaudades dela.

O terapeuta nota que a paciente está muito tris-te e suspeita que haja mais pensamentos automáti-cos intensos sob a superfície.

Terapeuta: Tenho um palpite de que você pode terpensado outras coisas. Quando vocêsoube que ela estava indo embora, quepensamentos vieram à sua cabeça so-bre você mesma? Como você se viu logodepois de receber essa má notícia?

Paciente (depois de uma pausa): Que não sou boaem fazer amigos... Nunca mais vou teruma amiga como ela... Minha vida estáuma porcaria.

Terapeuta: Se esses tipos de pensamento são ver-dadeiros, o que irá acontecer com você?

Paciente: Vou acabar sozinha... Acho que não temjeito; nada nunca vai mudar.

6. Utilize suas habilidades de empatia. Tenteimaginar-se na mesma situação que o pa-ciente. Coloque-se no lugar da pessoa epense como ele pode estar pensando. Fa-zendo isso com muitos pacientes, vocêconseguirá desenvolver suas habilidadespara entender as cognições que são co-muns a uma série de quadros clínicos e setornará mais eficiente na capacidade deperceber os pensamentos automáticos dospacientes.

7. Conte com a formulação de caso para saberque caminho tomar. A formulação de caso,mesmo se estiver em um estágio inicial dedesenvolvimento, pode dar uma ajudainestimável para decidir sobre quais for-


mas de questionamento seguir. O conhe-cimento de fatores precipitantes e estresso-res sugerirão tópicos importantes para dis-cussão. A avaliação dos sintomas, dos pon-tos fortes, das vulnerabilidades e do his-tórico permitirão que o terapeuta perso-nalize as perguntas ao paciente. Um dosaspectos mais úteis da formulação é o diag-nóstico diferencial. Se houver suspeita detranstorno de pânico, as perguntas po-dem ser dirigidas para descobrir os pen-samentos automáticos acerca de previsõescatastróficas de lesão corporal ou perdade controle. Se o paciente parecer estardeprimido, o questionamento normal-mente levará a temas sobre auto-estima,visões negativas do ambiente e desespe-rança. Quando há presença de mania ouhipomania, o terapeuta precisará ajustaras técnicas de questionamento para darconta de uma tendência de externar a cul-pa, negar a responsabilidade pessoal e terpensamentos automáticos de grandiosi-dade. Recomendamos veementementeque os terapeutas que estejam aprenden-do a TCC adquiram um bom entendimen-to do modelo cognitivo-comportamentalpara cada um dos transtornos psiquiátri-cos importantes (ver Capítulo 3, “Avalia-ção e formulação”, e Capítulo 10, “Tratan-do transtornos crônicos, graves ou com-plexos”). Essas informações podem pro-porcionar um excelente guia para o usoda descoberta guiada para identificarpensamentos automáticos.

Em uma outra vinheta do tratamento deKris, a Dra. Fitzgerald faz uma série de per-guntas sobre o pensamento que ocorre quan-do ele dirige para o trabalho pela manhã. Mes-mo antes de chegar ao trabalho, Kris já estátendo um fluxo de pensamentos automáticosnegativos (p. ex., “Não consigo fazer isso... souincompetente... outros chefes de equipe con-seguem, mas eu não consigo”). Neste exemplode descoberta guiada, a Dra. Fitzgerald conse-gue ajudar Kris a entender que seus pensamen-tos automáticos negativos estão contribuindo

para sua depressão e sua irritação no traba-lho. Eles concordaram que essas cognições ne-gativas devem ser um primeiro alvo das inter-venções de terapia.

• Vídeo 7: Descoberta guiadaDra. Fitzgerald e Kris

Registro de pensamentos

Registrar os pensamentos automáticos nopapel (ou em um computador) é uma das téc-nicas da TCC mais úteis e mais freqüentemen-te usadas. O processo de registro chama a aten-ção do paciente para cognições importantes,dá um método sistemático para praticar aidentificação de pensamentos automáticos efreqüentemente estimula a indagação sobrea validade dos padrões de pensamento. So-mente o fato de ver os pensamentos escritosno papel geralmente dá início ao empenho es-pontâneo de rever ou corrigir cognições desa-daptativas. Além disso, o registro de pensamen-tos pode ser um trampolim para as interven-ções específicas do terapeuta a fim de modifi-car os pensamentos automáticos (ver “Regis-tros de mudança de pensamento” mais adian-te, neste capítulo).

O registro de pensamentos normalmenteé apresentado na fase inicial da terapia de umamaneira simplificada, que ajude os pacientes aaprenderem sobre os pensamentos automáti-cos sem sobrecarregá-los com muitos detalhes.O registro de pensamentos mais elaborado, comcaracterísticas como nomear os erros cognitivose gerar alternativas racionais (ver “Registrosde mudança de pensamento” mais adiante, nes-te capítulo) normalmente é adiado até que opaciente adquira experiência e confiança naidentificação de pensamentos automáticos. Ummétodo comumente usado no começo da tera-pia é pedir aos pacientes para usarem duas outrês colunas para registrar seus pensamentos,primeiro na sessão e depois como tarefa de


casa. Um registro de pensamentos de duas co-lunas poderia incluir listagens de situações epensamentos automáticos (ou pensamentos au-tomáticos e emoções). Um registro de três co-lunas poderia conter espaços para anotar situa-ções, pensamentos automáticos e emoções. AFigura 5.1 mostra um exercício de registro depensamentos do tratamento de Anna, a senho-ra de 60 anos com depressão descrita anterior-mente, em “Descoberta guiada”.

Imagens mentais

Quando os pacientes têm dificuldadespara elaborar seus pensamentos automáticos,um exercício de imagens mentais geralmentepode produzir resultados excelentes. Essa téc-nica consiste em ajudar os pacientes a revivereventos importantes em sua imaginação paraentrar em contato com os pensamentos e sen-timentos que tiveram quando os eventos ocor-reram. Às vezes, tudo que se precisa é pediraos pacientes que voltem no tempo e se imagi-nem na situação. Mas geralmente é útil prepa-rar o terreno, utilizando lembranças ou pergun-tas para reavivar suas memórias dos eventos.

Métodos de utilização de imagens men-tais para identificar pensamentos automáticossão demonstrados pela Dra. Fitzgerald em suasessão com Kris. Nessa vinheta, Kris observa

que ficou muito aborrecido depois de chegarem casa do trabalho e ser criticado por sua es-posa por não comparecer à luta de boxe deseu filho. A princípio, ele não foi capaz de res-gatar os pensamentos automáticos que ocor-reram na situação. No entanto, quando a Dra.Fitzgerald ajudou a recriar a cena fazendo-lheuma série de perguntas que estimularam ima-gens vívidas, Kris conseguiu lembrar de pen-samentos como: “Sou um péssimo pai... ela estácerta... não consigo ser um bom pai”.

• Vídeo 8: Imagens mentaisDra. Fitzgerald e Kris

A capacidade do terapeuta de explicar eestimular a geração de imagens mentais podefazer uma grande diferença no modo como ospacientes mergulham na experiência. Compare,por exemplo, uma intervenção que inclui pou-ca ou nenhuma preparação com imagens men-tais, seguida de uma frase um tanto mecânica(p. ex., “pense na época em que você cometeuo erro no trabalho e descreva o que passavapor sua cabeça”), com as técnicas de orienta-ção e questionamento evocativos utilizadaspela Dra. Fitzgerald no vídeo. A Tabela 5.3 trazuma lista de estratégias para intensificar a efi-cácia das imagens mentais.

Situações

Meu marido resolveu jogar pôquerna sexta-feira à noite em vez de irao cinema comigo.

É segunda-feira de manhã e não te-nho nada para fazer nem onde ir.

Uma senhora na igreja me disse queeu tinha sorte por ter me aposen-tado e não ter que lidar com os alu-nos todos os dias.

FIGURA 5.1 • Registro de pensamentos de três colunas de Anna.


“Sou uma chata. Não é de estranharque ele queira passar tanto tempocom seus amigos. Não sei como ain-da não me deixou.”

“Queria gritar. Não suporto minhavida. Fui uma burra ao ter me apo-sentado.”

“Se ela soubesse como estou infe-liz... não tenho amigos. Minha famí-lia não liga para o que estou sentin-do. Sou uma porcaria.”

Emoções

Tristeza, solidão

Tristeza, tensão, raiva

Raiva, tristeza


Role-play

No role-play o terapeuta faz o papel deuma pessoa na vida do paciente – como o che-fe, a esposa, um dos pais ou um filho – e de-pois estimula uma interação que possa trazerà tona os pensamentos automáticos. Os papéistambém podem ser invertidos, ou seja, o pa-ciente faz o papel da outra pessoa e o terapeu-ta, o papel do paciente. Esta técnica é menosfreqüentemente usada do que outras, comodescoberta guiada e geração de imagens men-tais, por requerer um esforço especial para seriniciada e implementada. Além disso, as impli-cações para a relação terapêutica e os limitesentre paciente e terapeuta precisam ser leva-dos em consideração, ao resolver utilizar essaabordagem. Algumas perguntas que você podefazer a si mesmo antes de empreender umexercício de role-play são as seguintes:

1. Como o role-play, nessa situação específicacom essa figura importante na vida do pa-ciente, afetaria a relação terapêutica? Porexemplo, as vantagens de você fazer o papeldo pai agressivo desse paciente superariamas desvantagens de ser visto sob uma luznegativa ou possivelmente ser identificadocom o pai? O role-play teria uma influênciafavorável na relação terapêutica? O pacien-te será capaz de perceber que você estádando apoio e ajuda ao fazer esse papel?

2. O teste da realidade do paciente é forte sufi-ciente para ver essa experiência como uma

dramatização e retornar ao trabalho depoisdo role-play? Deve-se tomar cuidado se opaciente tiver problemas caracterológicosimportantes, como transtorno da persona-lidade borderline, tiver passado por abusosevero ou tiver características psicóticas.No entanto, terapeutas cognitivos expe-rientes aprenderam como usar o role-playde maneira eficaz nessas condições. Re-comendamos que os terapeutas cognitivosiniciantes utilizem o role-play primordial-mente com pessoas com problemas comodepressão aguda ou transtornos de ansie-dade; para tais pacientes, a experiência defazer o role-play normalmente será vistacomo uma tentativa simples e direta deajudá-los a entender seu modo de pensar.

3. Esse role-play tocaria em questões relacio-nais de longo tempo ou seria focado em umevento mais restrito? Via de regra, é me-lhor fazer role-plays que lidem com preo-cupações do aqui-e-agora. Após terem ad-quirido experiência em fazer role-playscom alvo específico em situações atuais es-pecíficas, terapeuta e paciente podem usaresse método para explorar pensamentosautomáticos associados a tópicos emocio-nalmente carregados, como se sentir re-jeitado ou não-amado por um dos pais.

Levando-se em conta estas precauções, orole-play pode ser um método especialmenteútil para revelar pensamentos automáticos enormalmente é visto pelos pacientes como uma

TABELA 5.3 • Como ajudar os pacientes a utilizarem imagens mentais

a) Explique o método.b) Use um tom de voz incentivador e que demonstre acolhimento. A qualidade de sua voz e o seu estilo de

questionamento devem transmitir a mensagem de que a experiência é segura e será útil.c) Sugira ao paciente que tente lembrar o que estava pensando antes do incidente: “O que o levou para

essa situação?”, “O que se passava em sua mente enquanto estava na situação?”, “Como estava sesentindo antes da interação começar?”.

d) Faça perguntas que estimulem a lembrança da ocorrência, como: “Quem estava lá?”, “Como a outrapessoa apareceu?”, “Como era o lugar?”, “Você se lembra de algum som ou cheiro naquele momento?”,“O que você estava vestindo?”, “O que mais você consegue lembrar da cena antes que tenha sido ditoqualquer coisa?”.

e) Conforme a cena for sendo descrita, utilize perguntas estimulantes que intensifiquem a imagem e ajudemo paciente a ir mais fundo e lembrar dos pensamentos automáticos.


demonstração positiva do interesse e preocu-pação do terapeuta. Mais adiante, neste capí-tulo, discutiremos como o role-play pode serusado para modificar pensamentos automáti-cos (ver “Geração de alternativas racionais”).Você também terá a oportunidade de usar orole-play como um método para aprender aTCC. O role-play pode ser um excelente méto-do para os alunos praticarem as técnicas deTCC. Uma grande variedade de interações emterapia pode ser simulada, interrompida ereiniciada, tentada de uma maneira diferente,discutida e ensaiada. Além disso, fazer o papeldo paciente para treinamento desse métodopode ajudar os terapeutas a sentirem um pou-co do que os pacientes vivenciam no processode TCC. Sugerimos que você trabalhe no de-senvolvimento de suas habilidades em role-playe outras técnicas de TCC para identificar cogni-ções fazendo o seguinte exercício:

• Exercício 5.1:Identificando os pensamentos automáticos

1. Peça a um aluno em TCC, um supervisor ou umcolega para ajudá-lo a praticar a identificar pen-samentos automáticos. Faça uma série de exer-cícios de role-play nos quais você tenha a opor-tunidade de ser o terapeuta e seu colega, umpaciente. Depois, inverta os papéis para expan-dir suas experiências no uso das técnicas.

2. Utilize uma mudança de humor para descobrirpensamentos automáticos.

3. Implemente os princípios da descoberta guiadadescritos anteriormente neste capítulo.* Porexemplo, concentre-se em uma situação espe-cífica, desenvolva uma formulação para nortearo questionamento e tente ir mais fundo para tra-zer à tona outros pensamentos automáticos.

4. Pratique o uso de imagens mentais para uma si-tuação para a qual o “paciente” está tendo di-ficuldades de reconhecer os pensamentos auto-

máticos. Faça uma série de perguntas que esta-beleçam o cenário e ajude a evocar memóriasdo evento.

5. Faça um role-play dentro do role-play. Para estaparte do exercício, peça a seu colega para cons-truir um cenário no qual você instruirá o “pacien-te” no método de role-play e, então, use os mé-todos de role-play para explicitar os pensamen-tos automáticos.

6. Depois de praticar esses métodos com um cole-ga, implemente-os com seus pacientes.

Inventários para pensamentos automáticos

O inventário mais extensivamente pesqui-sado para pensamentos automáticos é o Ques-tionário de Pensamentos Automáticos (ATQ, eminglês) de Hollon e Kendall (1980). Emboravenha sendo usado primordialmente em pes-quisas para medir as modificações nos pensa-mentos automáticos associados ao tratamen-to, esse questionário também pode ser usadono consultório quando os pacientes tiverem di-ficuldades para detectar suas cognições. O ATQtem 30 itens (p. ex., “Sou mau”; “Não agüentomais isso”; “Não consigo terminar as coisas”),os quais são classificados quanto à freqüênciade ocorrência em uma escala de cinco pontos,de 0 (“Nunca”) a 4 (“O tempo todo”).

O programa de computador Good gaysahead: the multimedia program for cognitivetherapy (Wright et al., 2004) contém um lon-go módulo sobre pensamentos automáticos queensina os pacientes a reconhecer e modificaressas cognições. Um componente desse progra-ma é o desenvolvimento de listas individuali-zadas de pensamentos automáticos negativose de pensamentos positivos compensatórios. Osusuários desse programa podem extrair cogni-ções de um inventário de pensamentos auto-máticos comuns, além de poder inserir qual-quer outro pensamento que venham a identi-ficar. A Tabela 5.4 traz um inventário de pen-samentos automáticos do Good days ahead, quetambém está disponível no site: http://www.appi.org/pdf/wright (conteúdo em inglês).

* Consulte a seção “Descoberta guiada” e o Capítulo2, “A relação terapêutica: empirismo colaborativoem ação”.


MODIFICAÇÃO DE PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS


Enquanto estiver aprendendo a ser um te-rapeuta cognitivo-comportamental, será fácilcair na armadilha de se desviar do questiona-mento socrático e preferir o registro de pensa-mentos, exame das evidências, cartões deenfrentamento ou outros métodos da TCC comformas ou procedimentos específicos. No en-tanto, colocamos o questionamento socráticoem primeiro lugar em nossa lista de técnicaspara modificar pensamentos automáticos, poiso processo de questionamento é a espinhadorsal das intervenções cognitivas para mudarpensamentos disfuncionais. Embora seja umpouco mais difícil de aprender e implementarcom habilidade do que intervenções mais estru-turadas, o questionamento socrático pode ren-der grandes dividendos em seu trabalho de mo-dificar pensamentos automáticos. Alguns deseus benefícios são: intensificação da relaçãoterapêutica, estimulação da indagação, melhorentendimento de cognições e comportamen-

tos importantes e promoção do engajamentoativo do paciente na terapia.

Os métodos para o questionamento so-crático são explicados no Capítulo 1 e no Capí-tulo 2. A seguir, estão listadas algumas das ca-racterísticas-chave do questionamento socrá-tico que devem ser lembradas ao se utilizar estemétodo para modificar pensamentos automá-ticos:

1. Faça perguntas que revelem oportunidadesde mudança. Boas perguntas socráticasgeralmente abrem possibilidades para ospacientes. Ao usar como guia o modelobásico da TCC (os pensamentos influen-ciam as emoções e os comportamentos),tente fazer perguntas que ajudem os pa-cientes a ver o quanto a modificação dopensamento pode reduzir emoções dolo-rosas ou melhorar sua capacidade deenfrentamento.

2. Faça perguntas que tragam resultados. Per-guntas socráticas funcionam melhor quan-do rompem um padrão de pensamentodesadaptativo rígido e apresentam aos pa-cientes alternativas razoáveis e produtivas.

TABELA 5.4 • Inventário de pensamentos automáticos

Instruções: Marque um X ao lado de cada pensamento automático negativo que você tenha tido nas duasúltimas semanas.

––––––––––– Eu deveria estar me dando melhor na vida.

––––––––––– Ele/ela não me entende.

––––––––––– Eu o/a decepcionei.

––––––––––– Eu simplesmente não consigo mais achar graça em nada.

––––––––––– Por que sou tão fraco(a)?

––––––––––– Eu sempre estrago tudo.

––––––––––– Minha vida está sem rumo.

––––––––––– Não consigo lidar com isso.

––––––––––– Estou fracassando.

––––––––––– Isso é demais para mim.

––––––––––– Não tenho muito futuro.

––––––––––– As coisas estão fora de controle.

––––––––––– Tenho vontade de desistir.

––––––––––– Com certeza, alguma coisa de ruim vai acontecer.

––––––––––– Deve ter alguma coisa de errado comigo.

Fonte: Adaptado com permissão de Wright J.H., Wright A.S., Beck, A.T.: Good Days Ahead: The Multimedia Program for

Cognitive Therapy. Louisville, KY, Mindstreet, 2004. Disponível no site: http://www.appi.org/pdf/wright.


São desenvolvidas novas percepções, e amodificação do pensamento está associa-da a uma mudança emocional positiva (p.ex., o humor ansioso ou deprimido é me-lhorado). Se seu questionamento socráticoparecer não estar produzindo qualquer re-sultado emocional ou comportamental,recue, revise a formulação de caso e reve-ja sua estratégia.

3. Faça perguntas que envolvam os pacientesno processo de aprendizagem. Um dos ob-jetivos do questionamento socrático é aju-dar os pacientes a se especializarem em“pensar sobre o pensamento”. Suas per-guntas devem estimular a curiosidade dospacientes e incentivá-los a olharem atra-vés de novas perspectivas. O questiona-mento socrático deve servir como modelopara perguntas que os pacientes podemfazer a si mesmos.

4. Elabore perguntas de forma que seja pro-dutivo para o paciente. Levando em consi-deração o nível de funcionamento cogni-tivo, os sintomas e a capacidade de con-centração do paciente, formule perguntasque sejam um desafio suficiente para fa-zer com que o paciente pense, mas quenão o faça sentir-se pressionado ou inti-midado. O questionamento socrático efi-caz deve fazer com que o paciente se sin-ta melhor a respeito de suas habilidadescognitivas, e não como burro ou estúpi-do. Faça perguntas socráticas que vocêacredite que o paciente tenha boas chancesde ser capaz de responder.

5. Evite fazer perguntas de comando. Não sedeve usar o questionamento socrático paraestabelecer o terapeuta como um expert(isto é, o terapeuta sabe todas as respos-tas e comanda o paciente a essas mesmasconclusões), mas deve ser um método paraaumentar a capacidade do paciente depensar de maneira flexível e criativa. Cer-tamente, você terá alguma idéia sobreonde o questionamento socrático pode le-var e quais resultados você espera obter,

mas faça perguntas de uma maneira querespeite a capacidade de os pacientes pen-sarem por si mesmos. Deixe os pacientesfazerem o trabalho de responder às per-guntas sempre que possível.

6. Use perguntas de múltipla escolha. Normal-mente, o bom questionamento socrático éfeito de perguntas abertas. É possível umgrande número de respostas ou mudançasnas respostas. Embora as perguntas do tiposim ou não ou de múltipla escolha possamser eficazes em algumas ocasiões, a maio-ria das perguntas socráticas deve deixar es-paço para várias respostas.

Registros de mudança de pensamento

O automonitoramento, um elemento-cha-ve da TCC, é totalmente feito através dos re-gistros de pensamento com cinco colunas e mé-todos semelhantes de registro de pensamen-tos designados para ajudar os pacientes a mo-dificarem os pensamentos automáticos. O re-gistro de pensamentos disfuncionais (RPD), umregistro de pensamentos de cinco colunas, foirecomendado como um procedimento de altoimpacto por Beck e colaboradores (1979) emseu clássico livro Terapia Cognitiva da Depres-são, e continua sendo muito utilizado na TCC.O RPD incentiva os pacientes a:

1. reconhecer seus pensamentos automá-ticos;

2. aplicar muitos dos métodos descritos nes-te capítulo (p. ex., identificar erros cog-nitivos, examinar as evidências, gerar al-ternativas racionais);

3. observar resultados positivos em seus es-forços para modificar seu pensamento.

Normalmente, sugerimos que os pacien-tes preencham os RPDs regularmente como ta-refa de casa e que tragam esses registros àssessões de terapia. Às vezes, os pacientes con-seguem utilizar sozinhos o RPD e obtêm mu-


danças substanciais no pensamento. Em outrasocasiões, podem ficar estagnados e incapazesde gerar alternativas racionais. Independente-mente do grau de sucesso na utilização dessaferramenta fora das sessões, o RPD muitas ve-zes proporciona material importante para dis-cussões em terapia e serve como um trampo-lim para futuras intervenções para modificarpensamentos automáticos.

Ao registro de três colunas normalmenteusado para identificar pensamentos automáti-cos, são adicionadas duas colunas, “pensamen-tos racionais” e “resultado”. Os pacientes sãoinstruídos a usar a primeira coluna para escre-ver uma situação ou a lembrança de uma situa-ção que estimulou os pensamentos automáti-cos. A segunda coluna é usada para registraros pensamentos automáticos e o grau de cren-ça nesses pensamentos no momento em queocorreram. As emoções são registradas na ter-ceira coluna.

A classificação (em uma escala de 0 a 100)do quanto os pacientes acreditam que seuspensamentos automáticos são verdadeiros, as-sim como o grau de emoção associado a eles,são uma parte vital do processo de modificaçãode pensamento. Freqüentemente, no início daterapia, os pacientes acreditam 100% – ou qua-se 100% – em seus pensamentos automáticos.Depois de preencher o resto do RPD e explorarformas de mudar os pensamentos, eles normal-mente conseguem produzir reduções drásticasno grau de crença em seus pensamentos auto-máticos e obtêm uma melhora substancial naangústia emocional associada aos pensamen-tos. Observar essas mudanças no RPD pode serum reforço poderoso para praticar os métodosda TCC e usá-los diariamente.

O grau de crença nos pensamentos auto-máticos também pode dar ao terapeuta pistassignificativas sobre a maleabilidade ou resis-tência para a mudança dessas cognições. Agru-pamentos de pensamentos automáticos nosquais os pacientes continuam acreditando for-temente, apesar de evidências contraditórias,podem sugerir que há um esquema mantido

mais profundamente, que um padrão de com-portamento arraigado precisará ser abordadoou ainda que será necessário um trabalho maisvigoroso para usar métodos como reatribuição,role-play ou ensaio cognitivo. Além disso, pen-samentos que persistentemente geram emoçõesdesagradáveis ou tensão física podem ser al-vos de intervenções mais intensas.

A quarta coluna, “resposta racional”, é aparte central do RPD. Essa coluna é usada pararegistrar alternativas racionais para pensamen-tos automáticos desadaptativos e para classifi-car os pensamentos modificados quanto aograu de crença. Pode-se desenvolver alternati-vas racionais por meio do uso de vários dosmétodos discutidos em seções posteriores des-te capítulo. Mas o RPD sozinho geralmente es-timula os pacientes a considerarem alternati-vas e desenvolverem um estilo mais racionalde pensamento. Alguns terapeutas cognitivo-comportamentais sugerem que a quarta colu-na do RPD seja usada para anotar erros cogni-tivos identificados nos pensamentos automá-ticos, promovendo assim a análise de erros ló-gicos como uma maneira de construir o pensa-mento racional. Contudo, você pode recomen-dar que os pacientes evitem ou adiem nomearos erros cognitivos no RPD, se achar que esseprocesso os sobrecarregaria ou não seria be-néfico no momento.

A quinta e última coluna do RPD é usadapara documentar o resultado do trabalho dopaciente para mudar pensamentos automáti-cos. Em geral, pedimos aos pacientes para co-locarem no papel as emoções da terceira colu-na e avaliarem novamente a intensidade deseus sentimentos em uma escala de 0 a 100. Aúltima coluna também pode ser usada para ob-servar quaisquer mudanças no comportamen-to ou registrar planos que foram desenvolvi-dos para enfrentar a situação. Na maioria doscasos, haverá mudanças positivas anotadas nacoluna “resultados”. Em situações nas quaishá pouca ou nenhuma melhora registrada nacoluna resultados, o terapeuta pode usar essainformação para identificar obstáculos e ela-


borar métodos de ultrapassar esses obstácu-los (ver Capítulo 9, “Problemas e dificuldadescomuns: aprendendo com os desafios da te-rapia”).

A Figura 5.2 ilustra um RPD completo dotratamento de Richard, um homem com fobiasocial descrito no Capítulo 1. Nesse exemplo,Richard teve uma profusão de pensamentos au-tomáticos negativos enquanto se preparavapara ir a uma festa. Embora normalmente evi-tasse ir a eventos sociais, recusando convitesde imediato ou dando uma desculpa de últimahora, Richard tentava aplicar os princípios daTCC para dominar seu medo. Observe queRichard era capaz de gerar alternativas racio-nais para seus pensamentos automáticos e co-meçara a desenvolver habilidades para enfren-tar a ansiedade (ver Capítulo 7, “Métodos com-portamentais II: reduzindo a ansiedade e rom-pendo padrões de evitação”, para ver técnicascomportamentais para transtornos de ansie-dade). O Apêndice 1 em “Formulários de tra-balho e inventários”, traz um RPD em branco,para você fazer cópias do RPD e usar em suaprática clínica.

• Exercício 5.2: Utilizando o registro de pensamentodisfuncional

1. Faça cópias do RPD em branco no Apêndice 1, “For-mulários de trabalho e inventários”.

2. Identifique um evento ou situação de sua pró-pria vida que provocou ansiedade, tristeza, rai-va ou alguma outra emoção desagradável.

3. Preencha o RPD, identificando pensamentos au-tomáticos, emoções, pensamentos racionais eo resultado do uso do registro de pensamentos.

4. Apresente o RPD a pelo menos um de seus pacien-tes em uma sessão de terapia. Peça a essa pes-soa (ou pessoas) para preencher um RPD comotarefa de casa e revise o RPD em sessões poste-riores.

5. Se o(s) paciente(s) tiver problemas para imple-mentar o RPD ou não estiver fazendo muito pro-gresso com esse método como esperado, bus-que soluções para essas dificuldades.

Geração de alternativas racionais

Ao ensinar os pacientes a desenvolverempensamentos lógicos, é importante enfatizarque a TCC não é a “força do pensamento posi-tivo”. Tentativas de substituir pensamentosnegativos por outros positivos irreais estão fa-dadas ao fracasso, especialmente se o pacien-te tiver sofrido perdas ou traumas reais ou seestiver enfrentando problemas com uma altaprobabilidade de resultados adversos. Pode serque o paciente tenha perdido o emprego devi-do ao declínio em seu desempenho, passadopelo rompimento de um relacionamento im-portante ou esteja tentando lidar com umadoença física grave. Em tais situações, não érealista tentar mascarar o problema, ignorarpossíveis dificuldades pessoais ou minimizarriscos genuínos. Ao contrário, o terapeuta devetentar ajudar o paciente a enxergar as circuns-tâncias da forma mais racional possível e de-pois trabalhar maneiras adaptativas de lidarcom problemas.

No livro Getting your life back: the com-plete guide to recovery from depression (Wrighte Basco, 2001), sugerimos várias maneiras degeração de alternativas racionais.* Você podepensar nessas opções ao treinar seus pacientesno desenvolvimento de pensamentos lógicos:

1. Abra sua mente para as possibilidades. In-centive seus pacientes a se abrirem paraum grande leque de opções. Sugira quetentem pensar como um cientista ou umdetetive – alguém que evite tirar conclu-sões apressadas e sim buscar todas as evi-dências. Eles também podem imaginar quetêm um ótimo treinador que está desen-volvendo seus pontos fortes, ajudando-osa enxergar alternativas positivas e tambémacuradas. Ou podem imaginar o que diriaum amigo confiável ou um membro da fa-

* A lista a seguir foi adaptada com permissão daThe Free Press. De Wright J.H., Basco M.R.: Gettingyour life back: the complete guide to recovery fromdepression. New York, Free Press, 2001. Todos osdireitos reservados.


mília sobre eles. Cada uma dessas estraté-gias estimula os pacientes a saírem de suaestrutura de pensamento atual e consi-

derarem outros pontos de vista que po-dem ser mais racionais, adaptativos e cons-trutivos.

PensamentosSituação automáticos Emoção Resposta racional Resultado

a) Especifique ograu deemoçõessubseqüen-tes, de 0a 100%.

b) Descreva asmudanças nocomporta-mento.

Ansioso (40%)Tenso (40%)Fui à festa efiquei lá por maisde uma hora. Euestava nervoso,mas me saí bem.

a) Identifique os erroscognitivos.

b) Escreva a respostaracional ao pensamentoautomático.

c) Grau de crença naresposta racional, de0 a 100%.

1. Ignorando as evidências,maximizando. Leio muito,e ouço as notícias norádio. Tenho praticadocomo bater papo.Realmente, tenho algo adizer. Só preciso começara falar. (90%)

2. Maximizando, hiperge-neralizando, personalizan-do. Estou realmenteexagerando. Possoparecer um pouco nervoso,mas as pessoas estarãomais interessadas em suaspróprias vidas do que emjulgar como pareço. Souuma pessoa competente.(90%)

3. Estou tirando conclusõesapressadas, catastrofi-zando. Ficarei nervoso,mas preciso me “segurar”e enfrentar meu medo.Já ensaiei como agirna festa. Portanto, nãopreciso ir emboraimediatamente ou daruma desculpa para nãoir. (80%)

a) Especifique:triste, ansioso,com raiva, etc.

b) Grau deemoção, de0 a 100%.

Ansioso (80%)Tenso (70%)

a) Escreva ospensamentosautomáticos queprecederam asemoções.

b) Grau de crençano pensamentoautomático, de0 a 100%.

1. Não vou saber oque dizer. (90%)

2. Vou parecerdeslocado. (75%)

3. Vou “travar” equerer ir emboraimediatamente.

Descreva

a) Evento quelevou àemoçãodesagradávelou

b) Fluxo depensamentosque levou àemoçãodesagradávelou

c) Sensaçõesfisiológicasdesagradáveis.

Preparando-separa ir a umafesta

FIGURA 5.2 • Registro de modificação de pensamentos de Richard.


2. Pense como pensava antes. Tente ajudar ospacientes a entrarem em contato com a ma-neira como se viam antes de ficarem depri-midos ou ansiosos. Aproveite a tendênciade lembrar de eventos altamente emocio-nais em mais detalhes do que os eventoscomuns do dia-a-dia. Se conseguirem lem-brar de cenas nas quais obtiveram sucessoou sentimentos positivos (p. ex., quandose formou na faculdade, casou-se, teve umfilho, recebeu um prêmio, foi contratadopara um novo emprego), os pacientes po-dem conseguir acessar pensamentos adap-tativos que foram esquecidos com o pesodos problemas atuais. Peça para o pacientese fazer perguntas como: “Quais alternati-vas eu enxergaria antes e que, por estar de-primido, não estou enxergando? Que con-selho eu me daria antes?

3. Faça um brainstorm. Explique a técnica debrainstorm. Observe que artistas, escrito-res, executivos de sucesso e outras pes-soas criativas muitas vezes tentam deixarsua imaginação fluir livremente para che-gar a uma grande quantidade de possibi-lidades diferentes. O primeiro passo é fa-zer uma lista de todas as idéias possíveis,sem considerar se são factíveis ou não. De-pois, o paciente pode examinar as possi-bilidades para ver quais podem ser alter-nativas lógicas. O brainstorm pode ajudaros pacientes a ultrapassar sua visão emtúnel para enxergar opções que, de outraforma, passariam despercebidas.

4. Aprenda com os outros. Muitas vezes, aspessoas com depressão, ansiedade e outrosquadros clínicos se voltam para dentro echegam a conclusões sem o benefício daopinião ou de sugestões de outras pessoas.Certamente, há riscos em pedir a opiniãode outras pessoas. Pode ser que digam auma pessoa que esteja pensando que serádemitida ou que não é amada que sua per-cepção está certa. No entanto, os pacientespodem ser treinados a conferir se sua for-ma de pensar está certa com as pessoasadequadas. Faça perguntas como: “Até que

ponto você pode confiar que essa pessoadirá a verdade a você e ainda assim lhe daráapoio?”, “Quais são os riscos ao pedir umaopinião a essa pessoa?”. Você também podefazer antecipadamente um role-play doscenários possíveis a fim de preparar o paci-ente para fazer perguntas eficazes. Ensineo paciente a estruturar perguntas que pro-tegerão seus interesses e ao mesmo tempochegarão à verdade.

O próximo vídeo mostra a Dra. Fitzgeraldajudando Kris a desenvolver habilidades paragerar alternativas racionais. Nesse exemplo,Kris se recorda de um incidente quando chegatarde em casa depois do trabalho (demonstra-do no exercício de imagens mentais no vídeo8). Depois de sua esposa criticá-lo por ter per-dido a luta de boxe do filho, Kris teve váriospensamentos automáticos negativos (“Sou umpéssimo pai... não consigo fazer nem isso di-reito... ele vai me odiar... vou estragar a vidadele”). A Dra. Fitzgerald começou o processode geração de alternativas racionais pedindo aKris para contar-lhe “os fatos”. Mas Kris res-pondeu com mais cognições de tom negativo(p. ex., “Nunca estou lá quando ele precisa”).A Dra. Fitzgerald, então, utilizou a estratégiade voltar no tempo e pedir a Kris para pensarcomo seu antigo eu. Essa tática funcionou me-lhor, já que Kris começou a falar de boas lem-branças de acampar, participar de eventos es-portivos e outras atividades vividas com seufilho. Em seguida, a Dra. Fitzgerald pediu aKris para olhar para a situação do ponto devista de outra pessoa que o conhece bem. Quan-do começou a falar sobre o que seu amigo Joepensaria, os pensamentos de Kris sobre si mes-mo mudaram de forma adaptativa. A interven-ção foi concluída com Kris conseguindo geraruma alternativa racional para seus pensamen-tos automáticos negativos. Em vez de se colo-car para baixo e ficar mais irritado e deprimi-do, ele disse a si mesmo que era “um pai estres-sado, mas não um mau pai”. Essa alternativa oestimulou a pensar em maneiras de melhorarseu relacionamento com seu filho.


• Vídeo 9: Gerando alternativas racionaisDra. Fitzgerald e Kris

• Exercício 5.3:Questionamento socrático e geraçãode alternativas racionais

1. Pratique o uso do questionamento socrático e ageração de alternativas racionais em um exercí-cio de role-play com um colega. Tente ser criati-vo ao pensar em maneiras de abrir a mente do“paciente”.

2. Em seguida, trabalhe com um de seus pacientespara gerar alternativas racionais. Concentre-seem fazer boas perguntas socráticas. Incentive opaciente a pensar como um cientista ou um de-tetive, ao examinar diferentes maneiras de en-xergar a situação. Instrua o paciente sobre a téc-nica de brainstorm. Seu objetivo é ajudar o paci-ente a aprender métodos para ultrapassar a vi-são em túnel.

3. Se possível, grave em vídeo ou áudio essas en-trevistas e as examine com um supervisor. Umadas melhores maneiras de se tornar especialis-ta no uso da TCC para gerar alternativas racio-nais é se ver em ação, obter uma opinião sobreseu estilo de entrevista e ouvir sugestões sobrecomo fazer um questionamento socrático eficaz.

Identificação de erros cognitivos

Definições e exemplos de erros cognitivoscomuns encontram-se no Capítulo 1. Para aju-dar os pacientes a identificar erros cognitivos,primeiro será necessário ensiná-los quanto ànatureza dos problemas no raciocínio lógico.Descobrimos que solicitar ao paciente que leiasobre erros cognitivos em um livro escrito parao público geral – como Getting Your Life Back:The Complete Guide to Recovery From Depression(Wright e Basco, 2001), Feeling Good (Burns,1980) ou A Mente Vencendo o Humor (Green-berger e Padesky, 1996; Artmed, 1999) – ouusar um programa de computador para tera-

pia cognitiva, como o Good Days Ahead (Wrightet al., 2004), normalmente é o modo mais efi-caz de transmitir esses conceitos. Você podetentar explicar os erros cognitivos em sessõesde terapia, mas os pacientes em geral preci-sam de outras experiências de aprendizagem,com aquelas observadas anteriormente, antesde poderem assimilar completamente essasidéias. Além disso, dar explicações de erroscognitivos em sessões de terapia pode consu-mir muito tempo e desviar seus esforços deoutros tópicos ou itens de agenda importan-tes. Portanto, normalmente explicamos rapi-damente os erros cognitivos em uma sessãoquando há um exemplo óbvio de uma dessasdistorções da lógica. Então, sugerimos umatarefa de casa para promover o processo deaprendizagem. Você pode fazer cópias dos no-mes e definições de erros cognitivos do Capí-tulo 1, para usar como material de apoio paraseus pacientes. O trabalho de ensinar um pa-ciente a identificar erros cognitivos é ilustradono caso a seguir:

CASO CLÍNICO

Max, um homem de 30 anos com transtorno bipolar,relatou uma explosão de raiva e irritação intensasdurante uma briga com sua namorada. Rita, suanamorada, telefonara para Max para contar-lhe queela ficou presa no trabalho e se atrasaria mais oumenos uma hora para sair para jantar. Eles tinhamuma reserva para as 19h, mas Rita chegou em casajá eram quase 21h. A essa altura, Max já estava en-furecido. Ele relatou que “gritou com ela por 30minutos e depois foi para um bar sem ela”.

Na sessão o terapeuta observou que Max tinhavários pensamentos automáticos desadaptativosentrelaçados com erros cognitivos.

Terapeuta: Você pode pensar naquela situação e mecontar os pensamentos automáticos quepassavam por sua cabeça? Tente pen-sar em voz alta agora, para que possa-mos entender por que você ficou tãoirritado.


Max: Ela só pensa nela mesma e em seu ma-ravilhoso emprego. Ela nunca pensa emmim. Esse relacionamento não vai darem nada. Ela me faz parecer um idiota!

Terapeuta: Você me disse que se sentiu culpadohoje de manhã e achou que exageroupelo fato de ela ter se atrasado. Vocêtambém disse que a ama e quer que orelacionamento dê certo. Acho que se-ria bom examinar o que você estavapensando na situação. Parece que vocêteve um olhar extremado do compor-tamento dela.

Max: Sim, acho que realmente exagerei. Àsvezes, fico assim e ultrapasso os limites.

Terapeuta: Uma das coisas que parecia estar acon-tecendo era que você estava pensandoem termos extremos. Às vezes, chama-mos isso de pensamento do tipo “tudo-ou-nada” ou “absolutista”. Por exemplo,seu pensamento automático “ela só pen-sa nela mesma” é muito absolutista enão lhe deixa espaço para considerarqualquer outra informação sobre omodo como ela o trata. Como esse tipode pensamento faz você se sentir e agir?

Max: Me enfureci e disse coisas realmentehorríveis para ela. Se eu continuar fa-zendo isso, vou destruir o relaciona-mento.

O terapeuta, então, explicou o conceito de erroscognitivos e como a identificação dessas distorçõespoderia ajudar Max a lidar melhor com suas emo-ções e comportamentos.

Terapeuta: Então, falei a você sobre essas coisasque chamamos de erros cognitivos. Vocêestaria disposto a ler alguma coisa so-bre eles antes da próxima sessão? Vocêtambém poderia tentar identificar al-guns dos erros cognitivos em seus re-gistros de pensamentos.

Max: Claro, acho uma boa idéia.

Podem haver várias oportunidades paraajudar os pacientes a aprenderem como iden-tificar erros cognitivos e reduzirem a freqüên-cia e intensidade dessas distorções da lógica.Como mencionado anteriormente na seção “Re-gistro de pensamentos”, pode-se usar um RPD

para identificar erros cognitivos em pensamen-tos automáticos específicos (ver Figura 5.2).Também pode-se reconhecer erros cognitivosem outras intervenções, como no exame dasevidências e na descatastrofização. Para mui-tos pacientes, identificar e nomear erros cog-nitivos são uma das partes mais desafiadorasdo desenvolvimento de habilidades na terapiacognitiva. Esses erros no modo de pensar fo-ram repetidos durante muitos anos e se torna-ram automáticos no processamento de infor-mações. Portanto, o terapeuta pode precisarchamar a atenção do paciente repetidamentepara esse fenômeno e sugerir várias maneirasde treinar uma maneira mais equilibrada e ló-gica de pensar.

Às vezes, os pacientes podem ficar con-fusos em seus esforços para identificar erroscognitivos. As definições dos diversos erroscognitivos podem ser difíceis de entender epode haver uma sobreposição considerávelentre os diferentes tipos de erros no raciocí-nio. É uma boa idéia explicar antecipadamen-te que é possível levar algum tempo até ga-nhar experiência na identificação de erroscognitivos. Dizemos aos pacientes que não éimportante nomear os erros exatamente todavez (p. ex., discriminar entre ignorar as evidên-cias e hipergeneralizar) ou reconhecer todosos erros cognitivos que poderiam estar envol-vidos em um pensamento automático (muitospensamentos automáticos incluem mais de umtipo de erro cognitivo). Tentamos transmitir amensagem de que eles não devem se preocu-par em captar essa parte da TCC de maneiraexata. Reconhecer qualquer erro cognitivo podeajudá-los a pensar de maneira mais lógica elidar melhor com seus problemas.

Exame das evidências

A estratégia de examinar as evidênciaspode ser um método poderoso para ajudar ospacientes a modificarem os pensamentos au-tomáticos. Essa técnica consiste em elaboraruma lista das evidências a favor e contra a vali-


dade de um pensamento automático ou outracognição, avaliar essas evidências e, então, tra-balhar na modificação do pensamento para queseja consistente com as evidências recém-des-cobertas. Há duas vinhetas em vídeo para ilus-trar a utilização do exame das evidências paraa modificação de pensamentos automáticos.

No primeiro, a Dra. Fitzgerald mostra aKris como conferir a validade de seu modo depensar sobre uma visita de executivos da em-presa à fábrica. Embora tivesse sido capaz deidentificar muitos pensamentos automáticos (p.ex., “Eles vão gritar comigo... vou perder meuemprego... não consigo fazer nada direito... souum fracasso”), ele não conseguiu gerar idéiaspara a coluna de “Resposta racional” do RPD.Para ajudar Kris a fazer isso, a Dra. Fitzgeraldpediu-lhe que escolhesse dois dos pensamen-tos automáticos negativos para usar como exer-cício para examinar as evidências. A Figura 5.3traz as anotações no primeiro formulário paraexame de evidências de Kris.

• Vídeo 10: Examinando as evidênciasDra. Fitzgerald e Kris

No segundo, mostra o Dr. Wright traba-lhando com Gina para testar a validade deseus pensamentos automáticos sobre a pro-babilidade de se constranger na lanchonete.Essa vinheta foi mostrada anteriormente noCapítulo 2, como um exemplo de uma rela-ção terapêutica empírico-colaborativa. Suge-rimos que você assista a esse vídeo novamen-te, agora com a atenção voltada para os mo-dos de aprender a implementar a técnica deexaminar as evidências que não incluíram umformulário escrito. O exame das evidênciaspode ser realizado rapidamente como partede uma série de intervenções terapêuticas, co-mo nesse exemplo, ou pode ser feito de ma-neira mais detalhada com formulários, comomostrado no tratamento de Kris pela Dra.Fitzgerald. Em geral, recomendamos que oexame das evidências seja implementado emsua versão completa, com a lista de evidênci-as por escrito pelo menos uma vez na parteinicial da terapia, para ensinar os pacientes ausar esse método valioso. Exercícios de exa-me das evidências também dão excelentestarefas de casa. O Apêndice 1, “Formuláriosde trabalho e inventários”, traz uma cópia embranco do formulário.

FIGURA 5.3 • Formulário para exame das evidências.

Pensamento automático: Vou perder meu emprego.Evidências a favor do pensamento automático: Evidências contra o pensamento automático:

1. A produtividade na minha linha de 1. A fábrica já está com poucos operários; elesprodução caiu. não vão mandar mais gente embora por

enquanto.2. Recebi uma advertência. 2. Estou lá há dez anos e minha ficha é boa.3. Não atingimos nossa meta. 3. Não estamos muito atrás nas metas de produção.

4. A empresa não tem um histórico de demissãode pessoas sem uma boa razão.

5. Ninguém me falou nada sobre perder meuemprego.

Erros cognitivos: Ignorando as evidências – tive somente uma chamada de atenção em dez anos.Pensamentos alternativos: É improvável que eu perca meu emprego. Eles não vão me demitir. Eles estão apenastentando ver como melhorar a produção.

Fonte: Modificado de Wright et al., 2004.


• Vídeo 2: Modificando os pensamentosautomáticosDr. Wright e Gina

Descatastrofização

As previsões catastróficas sobre o futurosão muito comuns entre pessoas com depres-são e ansiedade. Essas previsões são freqüen-temente influenciadas pelas distorções cogni-tivas observadas nesses transtornos, mas, àsvezes, os medos têm razão de ser. Assim, o pro-cedimento de descatastrofização nem sempretenta negar o medo catastrófico. Ao contrário,o terapeuta pode preferir ajudar o paciente atrabalhar maneiras de enfrentar uma situaçãotemida caso ela se torne real.

CASO CLÍNICO

Terry, um homem deprimido de 52 anos que estavaem seu segundo casamento, expressou grande an-siedade quanto à possibilidade de sua esposa deixá-lo. Como o relacionamento parecia instável, seuterapeuta decidiu usar a técnica do cenário da piorhipótese para ajudá-lo a descatastrofizar e lidar me-lhor com a situação.

Terry: Acho que ela está por um fio comigo.Eu não conseguiria sobreviver a outrarejeição.

Terapeuta: Dá para ver que você está muito preo-cupado e aborrecido. Na sua opinião,quais são as probabilidades de vocêscontinuarem juntos?

Terry: Meio a meio.Terapeuta: Como você está prevendo uma alta pro-

babilidade de um rompimento, pode-ria ser útil pensar à frente, sobre o queaconteceria se ela pedisse o divórcio.Qual é o pior resultado que você pode-ria imaginar?

Terry: Eu ficaria destruído... fracassar duasvezes, sem nenhum futuro. Ela é tudopara mim.

Terapeuta: Sei que seria muito difícil se seu casa-mento acabasse em divórcio, mas vamospensar em como você poderia lidar com

isso. Podemos começar verificando suasprevisões. Você disse que ficaria des-truído. Vamos dar uma olhada nas evi-dências para ver se isso seria verdade?

Terry: Acho que não ficaria totalmente des-truído.

Terapeuta: Quais aspectos de você ou de sua vidaficariam destruídas?

Terry: Meus filhos ainda me amariam. E meusirmãos não me abandonariam. Na ver-dade, alguns deles acham que eu fica-ria melhor se meu casamento acabasse.

Terapeuta: Algum outro aspecto de sua vida fica-ria bem?

Terry: Meu emprego, desde que eu não fiquedeprimido a ponto de atrapalhar o tra-balho. Posso continuar a jogar tênis commeus amigos. Você sabe que o tênis écomo uma grande terapia para mim.

O terapeuta, então, prosseguiu com perguntaspara ajudar Terry a modificar seus pensamentoscatastróficos absolutistas. Ao final dessa conversa,Terry já havia desenvolvido uma visão diferente deum possível divórcio.

Terapeuta: Antes de continuarmos, você pode re-sumir o que aprendemos sobre comovocê poderia reagir se tivesse que en-frentar um divórcio?

Terry: Seria um grande tormento, não queroque isso aconteça. Mas eu tentaria mevoltar para todas as coisas que eu te-nho, em vez de pensar somente no queperdi. Ainda tenho minha saúde e oresto de minha família. Tenho um bomemprego e alguns amigos próximos. Elatem sido uma grande parte de minhavida, mas não é tudo. A vida continua-ria. Talvez fosse melhor para mim a lon-go prazo, como diz meu irmão.

O terapeuta, então, sugeriu que eles trabalhas-sem em um plano de enfrentamento a ser colocadoem prática, caso um divórcio realmente aconteces-se [ver a seção de “Cartões de enfrentamento”, maisadiante neste capítulo, para mais informações].

A descatastrofização também é uma téc-nica valiosa para ajudar indivíduos com trans-tornos de ansiedade. Por exemplo, pessoas comfobia social comumente têm medo de se expo-


rem e parecerem ansiosas ou socialmente in-competentes e de que essa exposição seja do-lorosa demais para suportar. Você pode tentaras seguintes perguntas para reduzir as previ-sões catastróficas na fobia social: “Qual é a piorcoisa que poderia acontecer se você fosse à fes-ta?”; “O que há de terrível em não ter o quedizer?”; Você conseguiria agüentar isso por pelomenos 15 minutos?”; “Em comparação com ou-tras coisas, como ter uma doença séria ou per-der o emprego, como é se sentir ansioso emuma festa?”. A força motriz dessas perguntasestá em ajudar os pacientes a desenvolver aconfiança de que eles conseguem lidar com si-tuações temidas.

A vinheta em vídeo do Dr. Wright ajudan-do Gina em relação ao seu medo de comer emum refeitório (ver Vídeo 2) mostra uma com-binação de métodos de exame das evidênciase descatastrofização desenvolvidos para ajudara paciente a adquirir habilidades para confron-tar a situação.

REATRIBUIÇÃO

No Capítulo 1 descrevemos as pesquisassobre tendências atributivas na depressão. Atri-buições são os significados que as pessoas dãoa eventos em suas vidas. Para refrescar sua me-mória, resumimos brevemente as três dimen-sões de atribuições distorcidas:

1. Interno versus externo. Pessoas deprimidastendem a internalizar a culpa ou respon-sabilidade por resultados negativos, en-quanto pessoas não-deprimidas fazem atri-buições equilibradas ou externas.

2. Geral versus específico. Na depressão, asatribuições serão mais provavelmente de-vastadoras e globais do que específicas aum defeito, falha ou problema.

3. Invariável versus variável. Pessoas depri-midas fazem atribuições que são invariá-veis e prevêem pouca ou nenhuma chancede mudança – por exemplo, “nunca maisvou encontrar um amor”. Em contraste,pessoas não-deprimidas tem mais proba-bilidade de pensar: “Isso também vaipassar”.

Há uma série de métodos que podem aju-dar os pacientes a fazerem atribuições maissaudáveis a eventos importantes em suas vi-das. Qualquer uma das outras técnicas descri-tas neste capítulo pode ser empregada, comoo questionamento socrático, o RPD ou o exa-me das evidências. Entretanto, normalmenteiniciamos a reatribuição explicando rapidamen-te o conceito e, depois, fazendo um gráfico emuma folha de papel para demonstrar as dimen-sões das atribuições (Figura 5.4). Em seguida,formulamos perguntas que estimulem o pacien-te a explorar e possivelmente modificar seu es-tilo atributivo.

FIGURA 5.4 • Escalas de atribuição de Sandy.*O que eu penso hoje.**Uma visão saudável da situação.


CASO CLÍNICO

Sandy, uma senhora de 54 anos, estava tendo pro-blemas para lidar com a revelação de que sua filhacasada, Maryruth, estava tendo um caso. Ela se cul-pava excessivamente, acreditava que sua filha esta-va estragando toda a sua vida e achava que o futurode Maryruth era muito cinzento. A terapeuta come-çou com perguntas focadas na correção das atribui-ções de Sandy [o gráfico na Figura 5.4 foi usadopara registrar as respostas de Sandy].

Terapeuta: Quanto você se culpa pelos problemasde sua filha agora?

Sandy: Muito – provavelmente 80%. Eu nuncadeveria tê-la apoiado naquela idéia deir para a faculdade. Ela enlouqueceu láe, desde então, não é mais a mesma.Eu sabia que casar com Jim não era umaboa idéia. Eu deveria ter dito a ela oque eu pensava sobre ele. Eles não têmnada em comum.

Terapeuta: Verificaremos toda essa culpa que vocêestá pondo em você mesma mais tarde.Mas, agora, você pode fazer uma mar-ca no gráfico para mostrar quanto vocêacha que é responsável pelo problema?

Sandy faz uma marca mais ou menos em 90%.Terapeuta: Está bem, agora vamos tentar pensar

qual seria um grau saudável de culpa.Onde você gostaria que a marca esti-vesse no gráfico?

Sandy: Sei que me deprecio demais. Mas achoque ainda deveria tentar ajudar e de-veria assumir alguma responsabilidade.Provavelmente 25%.

Sandy faz uma marca mais ou menos em 25%.

Embora acreditasse que Sandy ainda estivesseassumindo culpa demais para a situação, a terapeutanão forçou a questão nesse momento. Elas conti-nuaram a fazer gráficos para as outras dimensõesde atribuições [vide Figura 5.4] e depois começa-ram a discutir maneiras de colocar as atribuições noponto desejado.

Uma das técnicas que podem ser usadaspara modificar atribuições é pedir ao pacientepara fazer um brainstorm sobre os possíveisfatores que contribuem para os resultados ne-gativos. Como os pacientes geralmente têm

uma visão em túnel, focada em seus própriosdefeitos, pode ser útil fazer perguntas que osestimulem a pensar a partir de diferentes pers-pectivas, por exemplo: “E quanto a outras pes-soas que poderiam influenciar a situação: osparentes? Seus amigos?”; “E o papel da sorteou do destino?”; “Pode ser genético?”. Depoisde examinar uma série de perguntas desse tipo,às vezes usamos o gráfico em forma de pizzapara ajudar os pacientes a ter uma visão multi-dimensional da situação. A Figura 5.5 mostraum gráfico que Sandy construiu para suas atri-buições acerca da culpa pelos problemas de suafilha.

• Exercício 5.4: Examinando as evidências,descatastrofização e reatribuição

1. Novamente, peça a um colega para ajudá-lo aaprender os procedimentos da TCC fazendo exer-cícios de role-play. Peça a seu colega para dra-matizar uma situação na qual se poderia usar oexame das evidências, a descatastrofização oua reatribuição para modificar pensamentos auto-máticos.

2. Depois, experimente seqüencialmente cada umadas técnicas.

3. Ao aplicar o exame das evidências, utilize um for-mulário (ver Apêndice 1) e escreva evidências afavor e contra o pensamento automático. Em se-guida, tente identificar erros cognitivos (se hou-ver algum) na coluna de “evidências a favor”.Agora, ajude o “paciente” a revisar e registrar umpensamento modificado.

4. Ao praticar a descatastrofização, concentre-sena correção de previsões distorcidas. Mas tam-bém trabalhe para preparar o “paciente” paraenfrentar possíveis resultados adversos.

5. Escolha, então, um pensamento automático quepoderia ser modificado com uma intervenção dereatribuição. Explique as tendências de atribui-ção e, depois, utilize um gráfico (como na Figura5.4) e/ou um gráfico em pizza (como na Figura5.5) para ajudar o “paciente” a fazer atribuiçõesmais saudáveis.

6. O último passo nesse exercício de aprendizagemé implementar todos os três procedimentos compacientes reais e discutir o seu trabalho com umsupervisor.


Ensaio cognitivo

Quando está enfrentando uma reunião outarefa importante, você alguma vez pensa comantecedência no que vai dizer? Você ensaia seuspensamentos e comportamentos de modo a termais chances de sucesso? Nós certamente uti-lizamos essa estratégia em nossas próprias vi-das e descobrimos que isso pode ajudar os pa-cientes a levar os aprendizados da terapia paraas situações do mundo real.

Quando explicamos essa técnica aospacientes, freqüentemente usamos o exemplode atletas, como esquiadores, que conseguemvisualizar os desafios de uma situação de com-petição e preparar suas mentes para a pista àfrente. Um esquiador poderia usar imagens men-tais para pensar sobre como reagiria diante decertas situações. Como ele resolveria seu pro-blema, se batesse em um bloco de gelo ou co-meçasse a soprar um vento forte? O esquiadorprovavelmente também se treinaria para man-ter uma mente positiva e acalmar sua ansieda-de e se concentrar na competição.

O ensaio cognitivo é normalmente intro-duzido em uma sessão depois de o paciente játer feito algum trabalho com outros métodospara modificar pensamentos automáticos. Es-sas experiências iniciais preparam o pacientepara “lançar mão de tudo” ao orquestrar umresposta adaptativa a uma situação potencial-mente estressante. Uma maneira de fazer o

ensaio cognitivo é pedir ao paciente para se-guir estes passos:

1. Pense sobre a situação com antecedência.2. Identifique possíveis pensamentos auto-

máticos e comportamentos.3. Modifique os pensamentos automáticos

fazendo um RPD ou aplicando uma outraintervenção da TCC.

4. Ensaie o modo mais adaptativo de pensare se comportar em sua mente.

5. Implemente a nova estratégia.

Evidentemente, isso em geral ajuda a trei-nar os pacientes em métodos que os auxiliema aumentar as chances de atingir seus obje-tivos. Pode-se fazer questionamento socráticocom eles para ajudá-los a enxergar opções di-ferentes, miniintervenções didáticas podem serusadas para ensinar-lhes habilidades, e expe-rimentos podem ser tentados para testar pos-síveis soluções. No entanto, a técnica geralmen-te mais útil é ensaiar em uma sessão antes deexperimentar o novo plano ao vivo. A Dra.Fitzgerald usou esse método com Kris paraajudá-lo a se preparar para um futura visita deexecutivos da empresa.

• Vídeo 11: Ensaio cognitivoDra. Fitzgerald e Kris

FIGURA 5.5 • Gráfico em pizza de Sandy: os efeitos positivos de reatribuição.


Cartões de enfrentamento

O uso de cartões de enfrentamento podeser uma maneira produtiva de ajudar os pa-cientes a praticarem as principais intervençõesda TCC aprendidas na terapia. Podem ser uti-lizados cartões maiores ou cartões menores(como um cartão de visitas) para escrever ins-truções que os pacientes gostariam de dar a simesmos para ajudá-los a enfrentar questões ousituações importantes. Quando bem-utilizados,os cartões de enfrentamento identificam umasituação ou problema específicos e depois deta-lham sucintamente uma estratégia de enfrenta-mento com alguns itens que focalizem os funda-mentos do plano. A Tabela 5.5 apresenta algu-mas dicas para ajudar os pacientes a escreve-rem cartões de enfrentamento que funcionem.

No vídeo 11, a Dra. Fitzgerald ajuda Krisa registrar as idéias de um exercício de ensaiocognitivo em um cartão de enfrentamento. Krisescreveu essas cognições adaptativas em umcartão de enfrentamento e planejou guardar ocartão em sua carteira, de modo que pudesseler freqüentemente antes de os executivos daempresa visitarem sua fábrica (Figura 5.6).

Um outro exemplo de cartão de enfrenta-mento vem do tratamento de Max, o homemcom transtorno bipolar que relatou raiva in-tensa em seu relacionamento com sua namo-rada (Figura 5.7). Outras intervenções descri-tas nos capítulos sobre métodos comporta-mentais poderiam ser adicionadas mais tarde,

para ajudá-lo a lidar de maneira mais eficazcom sua raiva, mas Max começou bem.

• Exercício 5.5: Ensaio cognitivo e cartõesde enfrentamento

1. Identifique uma situação em sua própria vida paraa qual o ensaio prévio poderia ajudá-lo a ser maiseficaz ou ficar mais tranqüilo. Agora, examine asituação em sua mente, identificando possíveispensamentos automáticos, emoções, pensamen-tos racionais e comportamentos adaptativos. Emseguida, exercite pensar e agir da maneira maisadaptativa que puder imaginar.

2. Explicite os esforços de seu ensaio cognitivo emum cartão de enfrentamento. Siga as dicas naTabela 5.5 para escrever cartões de enfren-tamento. Escreva itens específicos que o trei-narão da melhor maneira para lidar com a si-tuação.

3. Exercite o ensaio cognitivo com pelo menos umde seus pacientes. Escolha uma situação com aqual você acredite que o paciente lidaria melhorse fosse considerada com antecedência. Tam-bém tente escolher oportunidades de ensaio quepossam reduzir o risco de piora ou recaída desintomas. Por exemplo, voltar ao trabalho, sabernotícias ruins sobre a saúde de um parente ouser criticado por uma pessoa importante para ele.

4. Escreva pelo menos três cartões de enfrenta-mento com seus pacientes. Estimule o uso doscartões pedindo aos pacientes para imple-mentarem as estratégias de enfrentamento comotarefa de casa.

TABELA 5.5 • Dicas para desenvolver cartões de enfrentamento

1. Escolha uma situação que seja importante para o paciente.2. Planeje intervenções na terapia com o objetivo de produzir cartões de enfrentamento.3. Avalie se o paciente está pronto para implementar estratégias com um cartão de enfrentamento. Não

tente fazer muita coisa rápido demais. Comece com uma tarefa administrável. Deixe para mais tardetrabalhar com preocupações ou questões muito grandes, até que o paciente esteja preparado paraenfrentar esses desafios.

4. Seja específico na definição da situação e dos passos a serem seguidos para lidar com o problema.5. Filtre as instruções até a sua essência. Instruções facilmente memorizadas têm maior probabilidade de

se solidificar.6. Seja prático. Sugira estratégias que tenham alta probabilidade de sucesso.7. Defenda o uso freqüente do cartão de enfrentamento em situações da vida real.


RESUMO

A TCC focaliza-se na identificação e mo-dificação de pensamentos automáticos porqueessas cognições têm uma forte influência so-bre as emoções e o comportamento. Durante afase inicial do trabalho com os pensamentosautomáticos, os terapeutas ensinam os pa-cientes sobre esse fluxo de cognições privadas,geralmente não-reconhecidas, e os ajudam ase ligar nesse diálogo interno. A descobertaguiada é o método mais importante usado pararevelar pensamentos automáticos, mas existemmuitas outras técnicas. Reconhecer uma mu-dança de humor é uma maneira poderosa demostrar aos pacientes o impacto do modo depensar automático sobre seus sentimentos.Outros métodos valiosos para evocar pensa-mentos automáticos incluem o registro de pen-samentos, a geração de imagens mentais, orole-play e o uso de inventários.

Depois de o paciente aprender a identifi-car os pensamentos automáticos, o trabalho te-rapêutico pode se voltar para o uso de interven-ções para modificar essas cognições. O ques-tionamento socrático eficaz é a pedra funda-mental do processo de mudança. Também sãousados extensivamente na TCC os registros demodificação de pensamento para ajudar os pa-cientes a desenvolverem um estilo de pensa-mento mais lógico e adaptativo. Os terapeutaspodem escolher entre uma série de outras téc-nicas úteis – como o exame das evidências, adescatastrofização, a reatribuição, o ensaio cog-nitivo e os cartões de enfrentamento – pararever os pensamentos automáticos. Conformea TCC passa de uma fase para outra, os pa-cientes adquirem habilidades para modificaros pensamentos automáticos, as quais eles po-dem aplicar por si mesmos para reduzir sinto-mas, enfrentar melhor os estresses da vida ediminuir as chances de recaída.

Situação: Minha namorada chega tarde ou faz alguma outra coisa que me faz pensar que ela não se importacomigo.

Estratégias de enfrentamento:

Perceber meu pensamento extremado, especialmente quando empregar palavras absolutistas como nunca ousempre.

Distanciar-me da situação e verificar meu pensamento antes de começar a gritar ou esbravejar.Pensar nas coisas positivas de nosso relacionamento – acho que ela realmente me ama.Estamos juntos há quatro anos e quero que dê certo.Dar um tempo se eu começar a me enfurecer. Dizer a ela que eu preciso de um tempo para me acalmar. Dar

uma volta ou ir para outra sala.

FIGURA 5.7 • Cartão de enfrentamento de Max.

Situação: Executivos da empresa estão chegando para fazer um levantamento de nossos problemas deprodução.

Estratégias de enfrentamento:

Lembrar a mim mesmo que:

Estamos muito próximos de atingir nossa meta de produção.Outros grupos de trabalho em minha fábrica estão muito piores do que nós.Eles não estão preocupados comigo. A pressão cairá sobre meus chefes.Eles só vão fazer uma ou duas perguntas. Eles não vão me interrogar.

FIGURA 5.6 • Cartão de enfrentamento de Kris.


REFERÊNCIAS

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Wright JH, Salmon P: Learning and memory indepression, in Depression: New Directions inResearch, Theory, and Practice. Edited by McCannD, Endler NS. Toronto, ON, Wall & Thompson, 1990,p. 211-236.



tornos de personalidade (ver Capítulo 10,“Tratando transtornos crônicos, graves ou com-plexos”).

Ao implementar procedimentos compor-tamentais, é importante lembrar o princípio deque as mudanças comportamentais positivasprovavelmente estão associadas à auto-estimamais elevada ou a atitudes mais adaptativas. Domesmo modo, as modificações nos pensamen-tos automáticos ou esquemas negativos podemajudar a promover o comportamento adaptativo.Assim, os métodos comportamentais são aplica-dos em consonância com as técnicas cognitivascomo uma estratégia global para alcançar os ob-jetivos do tratamento. Os casos clínicos nestecapítulo ilustram como as intervenções com-portamentais e cognitivas freqüentemente incre-mentam umas às outras e como os terapeutaspodem mesclar essas técnicas na prática clínica.

ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL

Utilizamos o termo ativação comporta-mental para descrever um procedimento sim-ples que envolve o paciente em um processode mudança e estimula o movimento positivoe a esperança. O terapeuta ajuda o paciente aescolher uma ou duas atitudes que poderiamfazer diferença no modo como ele se sente e,em seguida, ajuda a trabalhar em um planobreve para realizar a atividade. A ativação com-portamental normalmente é utilizada na pri-meira sessão e em outras sessões iniciais antes

6Métodos comportamentais I

Melhorando a energia, concluindo tarefas e solucionando problemas

Energia baixa, capacidade diminuída de des-frutar das atividades e dificuldade de concluirtarefas ou resolver problemas são queixas co-muns de pessoas com depressão. Embora pos-sa parecer necessário para uma pessoa que estácom depressão diminuir o nível de atividades,isso geralmente resulta em um agravamentodos sintomas. Pode-se dar continuidade a umciclo vicioso no qual o menor envolvimento ematividades estimulantes ou em ações produti-vas para lidar com os problemas é seguido demais falta de interesse, maior desamparo ouauto-estima mais baixa. O indivíduo podechegar à conclusão que é incapaz de sentir pra-zer, concluir tarefas ou resolver problemas.Pacientes com casos mais graves de depressãopodem perder a esperança e desistir de tentarmudar.

Os métodos cognitivo-comportamentaispara tratar a depressão e outros transtornospsiquiátricos incluem intervenções específicaselaboradas para reverter níveis diminuídos deatividade, depleção da energia, piora da anedo-nia e capacidade reduzida de concluir tarefasou resolver problemas. Neste capítulo, vamosapresentar e exemplificar algumas das inter-venções comportamentais mais úteis para aju-dar as pessoas com essas dificuldades. Embo-ra sejam mais freqüentemente utilizadas notratamento da depressão, as técnicas descri-tas aqui também podem ser aplicadas com su-cesso na terapia cognitivo-comportamental(TCC) para outros quadros, como transtornosde ansiedade, transtornos alimentares e trans-


de se realizar análises ou intervenções compor-tamentais mais detalhadas (p. ex., programa-ções de atividades, tarefas graduais). Contu-do, também descobrimos que essa técnica podeser aplicada em outros estágios da terapiaquando uma ação comportamental objetivadescomplicada pode ser usada beneficamente.O exemplo a seguir demonstra como o méto-do de ativação comportamental pode ser utili-zado para rapidamente envolver os pacientesem atividades produtivas logo no início da te-rapia.

CASO CLÍNICO

Durante sua primeira sessão, Jeremy, um homemsolteiro de 37 anos, descreveu a evolução de sua de-pressão, que começara após ter de fechar seu peque-no negócio há cerca de seis meses. Sua auto-estimaestava tão abalada pelo que passou que ele sentiavergonha de encontrar sua família e seus amigos. Elepassava a maior parte de seus dias em seu aparta-mento assistindo à televisão ou lendo. Em vez decozinhar ou sair para jantar com os amigos, Jeremyficava em casa e se alimentava de comida congeladaou sanduíches, e, desde que parou de se exercitar naacademia local, engordara mais de nove quilos. Elese via como um “fracasso” ou “rejeitado” e seu com-portamento era consistente com essas crenças. Pertodo fim da primeira sessão, o terapeuta utilizou a ati-vação comportamental para ajudar Jeremy a come-çar a reduzir os sintomas da depressão.

Jeremy: Sinto que estou desperdiçando minhavida.

Terapeuta: Que idéias você teve sobre coisas quepoderia fazer para mudar a situação?

Jeremy: Não sei. (Pausa.) Bem, acho que preci-so sair dessa rotina. Mas não sei poronde começar. Depois que meu negó-cio faliu, eu meio que desisti.

Terapeuta: Fiquei pensando se haveria alguma coi-sa que você poderia fazer neste momen-to que faria com que se sentisse me-lhor. Talvez haja uma mudança quepudesse fazer que não envolvesse ata-car todo o problema, mas que mesmoassim fizesse você seguir em frente. Queatitude você poderia ter nos próximosdois dias que começasse a fazer dife-rença?

Jeremy (após parar para pensar): Eu poderia telefo-nar para meu velho amigo Vince e per-guntar se ele quer sair para jogar sinucaou ir ao cinema. Sempre nos divertimosjuntos. Já faz mais de dois meses quenão saio com nenhum dos meus amigos.

Terapeuta: É uma boa idéia. Pelo que me falou,parece que ficar sozinho o tempo todotem feito você piorar. Tem mais algu-ma coisa que você poderia fazer na pró-xima semana que o ajudasse a começara sair da rotina?

Jeremy: Sim, quando eu estava lhe contandoque eu só como sanduíches o tempotodo, fiquei pensando em voltar a cozi-nhar. Eu costumava gostar de cozinhar– mesmo quando comia sozinho. Sei co-zinhar coisas que não engordam.

Terapeuta: Outra boa idéia. Então, vamos tornarseu plano mais específico. Já decidimosmarcar uma outra sessão na próximasemana. O que você vai fazer antes denos encontrarmos?

Jeremy: Telefonarei para Vince e vou combinaralguma coisa para fazer neste fim desemana. Se Vince não puder, vou tele-fonar para outro amigo.

Terapeuta: Ótimo. E quanto à sua idéia de voltar acozinhar? O que você gostaria de cozi-nhar? O que você pretende fazer?

Jeremy: Não estou pronto para cozinhar paraninguém, mas posso dar uma olhada emminhas receitas e comprar os ingredien-tes para fazer algumas boas refeiçõespara mim mesmo.

Como Jeremy estava severamente deprimido etendo dificuldades para se envolver em qualqueratividade que lhe desse uma sensação de bem-estarou prazer, o terapeuta tomou cuidado para evitarsugerir um plano de ativação comportamental quefosse muito desafiador ou improvável de ser reali-zado. Nesse caso, o paciente escolheu algumas açõesque estavam dentro de seu alcance, tinham boaschances de estimular uma maior sensação de pra-zer e eram improváveis de levar a mais experiên-cias de fracasso. Se o paciente tivesse sugerido com-portamentos que fossem especialmente difíceis deexecutar ou apresentassem alto risco de resultadosnegativos, o terapeuta o teria ajudado a escolheralgumas outras opções com melhores chances desucesso.


Quando vêm para sua primeira sessão, ospacientes normalmente estão interessados emfazer mudanças. Eles querem começar a semovimentar positivamente e estão procuran-do orientação para os passos que podem co-meçar a dar. Portanto, quando o terapeuta su-gere tomar uma ação comportamental imediata(mesmo que seja primária), essa sugestão nor-malmente é bem-recebida pelos pacientescomo sinal de que serão capazes de trabalharjunto com o terapeuta para obter mais ganhose para resolver problemas maiores. A ativaçãocomportamental não é uma técnica sofistica-da ou complicada, mas pode ajudar os pacien-tes a começar a romper os padrões de iso-lamento ou inatividade, mostrar-lhes que épossível fazer progressos e estimular a espe-rança de recuperação. Esse tipo de interven-ção também pode ser aplicada com bom efeitoem estágios mais adiantados da terapia ou nafase de manutenção do tratamento de quadroscrônicos.

CASO CLÍNICO

Georgine, uma mulher com transtorno bipolar, es-tava sendo atendida por um psiquiatra com espe-cialização em TCC em sessões de 20 minutos cercade uma vez por mês. Embora seu psiquiatra tives-se recentemente acrescentado lamotrigina a seuesquema medicamentoso de lítio e risperidona,Georgine apresentava sintomas depressivos mode-rados por mais de dois meses.

Quando relatou que havia parado de cantar nocoro de sua igreja, desistido das aulas de educaçãopara adultos e passava muito mais tempo dormindodurante o dia do que o normal, seu psiquiatra ficoupreocupado que a atividade reduzida se tornasseparte de uma curva descendente que agravaria ain-da mais sua depressão. Em vez de utilizar as técni-cas mais detalhadas de programação de atividadese tarefas graduais descritas mais adiante neste ca-pítulo, ele preferiu tentar um exercício de ativaçãocomportamental simples.

Terapeuta: Estou preocupado que a interrupção desuas atividades favoritas – como cantarno coro e assistir às aulas – possa aca-

bar fazendo com que você se sinta pior.O que você acha?

Georgine: Acho que você tem razão. Mas quandoestou deprimida, eu simplesmente nãotenho energia para fazer todas essascoisas. Sinto que fico enrolando em casae não encaro o mundo.

Terapeuta: E o que acontece quando você passa amaior parte do dia na cama ou no sofá?

Georgine: Me sinto melhor no começo, mas de-pois começo a pensar que não tenho im-portância ou que ninguém se importacomigo.

Terapeuta: Você consegue pensar em alguma coisaque poderia fazer na próxima semanapara passar menos tempo no sofá? Sevocê não está animada para voltar aocoro, aposto que tem alguma outra coi-sa que você poderia fazer e que vale apena levar em consideração.

Georgine: Entendi o que quer dizer. Desistir detudo não é uma idéia muito boa. Perdiapenas duas aulas. Voltarei a elas naquinta-feira.

O terapeuta tinha um sólido relaciona-mento terapêutico com Georgine, a conheciabem e conseguiu implementar rapidamenteuma tarefa de ativação comportamental quepotencialmente poderia ajudar a reverter seudeclínio para uma depressão mais profunda.As sugestões relacionadas na Tabela 6.1 po-dem ajudá-lo a implementar planos eficazes deativação comportamental.

PROGRAMAÇÃO DE ATIVIDADES

Quando a fadiga e a anedonia evoluem aponto de os pacientes se sentirem exaustos eacreditarem que podem obter pouco ou ne-nhum prazer, eles podem se beneficiar com aprogramação de atividades. Esse método com-portamental sistemático é freqüentemente usa-do na TCC para reativar pessoas e ajudá-las aencontrar maneiras de melhorar seu interessepela vida. A programação de atividades é maisfreqüentemente aplicada em pacientes com de-pressão de moderada a grave, mas também


pode ter seu espaço no tratamento de outrospacientes com dificuldade para organizar seusdias ou se envolver em atividades produtivas.A programação de atividades foca-se na ava-liação de ações e no aumento de habilidades ede prazer.

Esses métodos, apresentados no caso deJuliana, a seguir, são descritos mais adiante,após o relato do caso clínico.

CASO CLÍNICO

Juliana tinha depressão grave e era boa candidatapara a programação de atividades. Ela era uma jo-vem porto-riquenha de 22 anos e solteira, que so-fria pela perda de seu irmão em um acidente decarro um ano antes de ela começar o tratamentocom a TCC. Após a morte de seu irmão, Juliana de-sistiu da faculdade para voltar para casa e confortarseus pais. Mas seu próprio luto era intenso e contí-nuo. Ela foi incapaz de voltar à faculdade no semes-tre seguinte. Seus pais entenderam o luto de Julianae não a forçaram a retomar os estudos ou procurarum emprego. Seus amigos tentaram lhe dar apoiopor muitos meses depois da morte de seu irmão.Mas quando ela passou a recusar constantementeconvites para jantar fora e parou de retornar as li-gações, eles acabaram por se afastar.

Juliana era bem amparada por sua família. Elanão tinha uma necessidade real de trabalhar, por-tanto, não eram impostas exigências a ela. Depoisde cerca de um ano, seus pais pensaram que Julianajá havia superado muito de sua tristeza pela mortede seu irmão. Mas, ainda assim, ocorrera uma mu-dança muito distinta em seu comportamento. Elahavia desenvolvido uma postura mais séria, uma pre-ferência pela solidão e uma maior tendência para aintrospecção. Os pais de Juliana se sentiam bem emdeixar Juliana em casa enquanto iam trabalhar ouviajar, pois ela parecia melhor. No entanto, uma noitesua mãe chegou em casa cedo do trabalho e encon-trou Juliana se preparando para se enforcar em seucloset.

Após uma breve hospitalização e início defarmacoterapia, Juliana melhorou a ponto de po-der ser encaminhada a um terapeuta cognitivo-com-portamental para tratamento ambulatorial. Dada aseveridade de seus sintomas, uma das primeiras ini-ciativas do tratamento foi aumentar as atividadesde Juliana de modo que ela pudesse obter benefí-cios do apoio de amigos, sentir-se melhor a respeitode sua aparência pessoal, praticar suas habilidadessociais e se sentir mais como era no passado. A in-tervenção começou com uma avaliação de seu grauatual de atividades, as coisas que lhe davam prazere a quantidade de habilidades que possuía ante-riormente.

TABELA 6.1 • Dicas para utilizar a ativação comportamental

1. Desenvolva um relacionamento colaborativo antes de tentar a ativação comportamental. Não coloque“a carroça na frente dos bois”. Sem uma boa colaboração entre paciente e terapeuta, as tentativas deimplementar a ativação comportamental podem fracassar. Parte do motivo de o paciente conseguirrealizar a tarefa é que ele quer trabalhar com você e conseguir entender os motivos para a mudança.

2. Deixe o paciente decidir. Embora você possa ajudar a orientar o paciente para ações que podem serúteis, sempre que possível peça a ele para fazer a escolha.

3. Avalie se o paciente está pronto para a mudança. Antes de sugerir a ativação comportamental, avalie amotivação e a abertura do paciente para dar esse passo. Se o paciente não estiver interessado em fazeras coisas de maneira diferente naquele momento ou não estiver pronto para tomar uma atitude, nãoutilize a intervenção. Por outro lado, se o paciente estiver aberto para começar a fazer um movimentopositivo, é sinal de que é o momento para orientá-lo a agir.

4. Prepare o paciente para a ativação comportamental. Conduza até a tarefa através de questionamentosocrático ou outras intervenções da TCC que abram o caminho para a mudança. Procure fazer pergun-tas que ensinem o paciente a pensar quanto aos benefícios de agir ou que o motivem a fazer coisasdiferentes. Uma das melhores perguntas é: “Como essa mudança faria você se sentir?”. Se a respostafor positiva e a ação tiver uma chance razoável de ser eficaz, é provável que o paciente a faça.

5. Elabore tarefas que sejam administráveis. Escolha exercícios de ativação comportamental que combi-nem com o grau de energia do paciente e com sua capacidade para a mudança. Verifique os detalhesdo plano comportamental para ter certeza de que ele seja um desafio suficientemente grande, mas quenão sobrecarregue o paciente. Se necessário, treine o paciente brevemente em maneiras de fazer oplano funcionar bem.


Avaliação das atividades

Como os pacientes deprimidos tendem aminimizar as experiências positivas, enfatizaras percepções negativas e se concentrar maisnos fracassos do que nos sucessos, os auto-re-latos podem não ser tão precisos quanto umaplanilha de atividades preenchida ao longo deuma semana entre as sessões de terapia. O re-gistro semanal de atividades apresentado naFigura 6.1 pode ser combinado como tarefa decasa, mas deve ser iniciado na sessão para ga-rantir que o paciente entendeu os conceitos. Oregistro também está disponível em um for-mato maior no site http://www.appi.org/pdf/wright. Se optar por aplicar o registro no diada terapia, peça ao paciente para preenchê-locom suas atividades para cada espaço de tem-po antes da sessão de tratamento. Incentive-oa escrever as atividades que realmente ocor-reram, não importando se estas forem muitotriviais. Por exemplo, as atividades podem in-cluir tomar banho, vestir-se, alimentar-se, vi-ajar, conversar com outras pessoas pelo tele-fone ou pessoalmente, assistir à televisão edormir. Se o paciente tiver expressado perdade energia ou dificuldade significativa parase concentrar, pode ser recomendável pedirque registre a programação de apenas um diaou de uma parte do dia. Para pacientes inter-nados, a aplicação do registro de atividades ge-ralmente é diária, em vez de semanal (Wrightet al., 1993).

Para determinar o impacto das ativida-des listadas em um registro semanal ou diário,peça ao paciente para classificar o grau de pra-zer experimentado em cada ação, bem como apercepção de habilidade ou domínio associa-do a ela. Pode-se usar uma escala de classifica-ção de 0 a 5 ou de 0 a 10 (Beck et al., 1979,1995; Wright et al., 2003). Em uma escala de0 a 10, o grau 0 em habilidade sugere que aatividade não trouxe a sensação de prazer, en-quanto a classificação 10 indica que houve umagrande sensação de prazer. Alguns pacientesdarão uma classificação baixa para tarefas sim-ples, como lavar a louça ou preparar uma xí-cara de café, porque eles não consideram es-

sas atividades importantes. Quando isso ocor-rer, ajude os pacientes a entender toda a va-riação das escalas de habilidade e prazer. Ospacientes devem tentar se avaliar positivamen-te por pequenas realizações, pois o progressoé, em geral, feito em pequenos passos progres-sivos. Algumas tarefas simples podem receberalto grau para habilidade. Por exemplo, apósser imobilizado pela depressão por algum tem-po, fazer o café da manhã pode ser um grandefeito e, portanto, poderia receber um grau 8ou 9. O exemplo da monitoração das ativida-des de Juliana é apresentado na Figura 6.2.Para ela, retornar ligações foi uma realizaçãoimportante, já que havia evitado fazer isso porvários meses. Portanto, quando conseguiu fa-zer algumas ligações, ela se deu um grau dehabilidade 8 em uma escala de 0 a 10. No pas-sado, Juliana teria classificado seu retorno dasligações apenas com um 4 para habilidade, poisexigiria muito pouco esforço.

Quando os sintomas da depressão são mo-derados a graves, deve-se esperar baixos grausde habilidade por duas razões:

1. normalmente há pouco envolvimento ematividades que a maioria das pessoas con-sideraria altamente prazerosas;

2. a capacidade de sentir alegria e prazernormalmente está embotada.

Se um evento, que normalmente faria opaciente rir ou sorrir, evocar não mais do queum entendimento intelectual de que o estímu-lo foi divertido, é provável que receba baixograu para prazer. Ajude o paciente a reduzirsuas expectativas de sentir prazer até que a de-pressão melhore. Como alternativa para o sen-timento de decepção com os eventos e o grau0, incentive o paciente a dar, pelo menos, umgrau de 1 a 3, se tiver sentimentos mínimos deprazer.

Juliana deu ao fato de jantar com seuspais uma classificação de apenas 1 paraprazer. Quando questionada a respeitodos itens do jantar que mais gostou, elalistou o conforto de estar com sua mãe,


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o purê de batatas com manteiga e o pudimde banana – seu favorito na infância –, quecomeu de sobremesa. Quando indagadasobre o porquê de três coisas prazerosasdiferentes resultarem uma classificação1 para prazer, ela reconsiderou a classi-ficação e a subiu para 4. Era difícil paraela não estar consciente da ausência deseu irmão nas refeições familiares, e pen-sar em sua perda fazia seu humor cair.Mas, quando pensou melhor nas partespositivas da refeição, esta pareceu maisagradável, de modo geral. Com isso emmente, Juliana reclassificou algumas desuas atividades em seu registro e aumen-tou as classificações de prazer.

As perguntas na Tabela 6.2 foram elabo-radas para ajudá-lo a avaliar e modificar osgraus de atividade dos pacientes.

O exercício de monitoramento de ativi-dades de Juliana revelou um padrão demaior prazer quando se envolvia em ati-vidades fora de casa ou quando tentavafazer contato com os amigos (dar telefo-nemas). Ela deu uma das classificaçõesmais altas para prazer à tarefa de pas-sear com o cachorro. Por outro lado, asclassificações mais baixas para prazerforam dadas a ficar em casa sozinha semnada para fazer. Como seu envolvimentoem atividades produtivas haviam caídoa um grau tão baixo, suas classificações

para habilidade eram geralmente míni-mas. As classificações de habilidade tam-bém parecem ter sido influenciadas pelafalta de objetivos para o futuro. Julianaqueixava-se que sua vida não possuíasentido. Ela tinha poucas responsabilida-des em relação à casa, não estava maisestudando, não tinha um emprego, tinhaperdido o contato com seus amigos e nãotinha perspectivas claras de se tornarmais envolvida com a vida. Portanto, elaprecisava encontrar atividades ou com-promissos que lhe dessem uma sensaçãode propósito e completude.

Outra estratégia para o uso da técnica deregistro de atividades é pedir ao paciente paraclassificar seu humor em uma escala de 0 a 10,ao se envolver em cada uma das atividades.No vídeo 12, o Dr. Thase examina as classifica-ções de humor de Ed para cada atividade, afim de ajudar a explicar como os eventos po-dem afetar o humor. As atividades foram pla-nejadas para aquelas tarefas que tinham mai-or potencial para melhorar o humor. No casode Ed, uma delas era voltar a cantar no chu-veiro. Embora para alguém que não esteja comanedonia tais atividades comuns possam pare-cer triviais ou de pouca conseqüência, elas po-dem ajudar pessoas deprimidas a romper ospadrões negativos de comportamento e a co-meçar a sair da depressão.

TABELA 6.2 • Monitoramento de atividades

Há momentos distintos em que o paciente sente prazer?Que tipo de atividades parecem dar prazer ao paciente?Essas atividades prazerosas podem ser repetidas em um outro dia?Que atividades parecem dar ao paciente uma sensação de realização?Esse tipo de atividades podem ser programados para outros dias?Há determinados momentos do dia que parecem ser baixos em termos de habilidade ou prazer?O que pode ser feito para melhorar o padrão de atividades nesses momentos do dia?As classificações tendem a ser mais altas para atividades que envolvem outras pessoas? Em caso positivo,

o contato social pode ser aumentado?Que atividades o paciente teve no passado que foram interrompidas ou reduzidas? Há formas de reacender o

interesse nessas atividades?Existe algum tipo de atividade (por ex., exercícios, música, envolvimento espiritual, arte, trabalhos manuais,

leitura, trabalho voluntário, cozinhar) que o paciente está ignorando, mas que pode interessar-lhe? Ele estáaberto para pensar em acrescentar atividades novas ou diferentes à sua programação semanal?


• Vídeo 12: Programando atividadesDr. Thase e Ed

Aumentando as habilidades e o prazer

Se você tiver determinado que há déficitsna percepção de habilidade ou prazer na vidacotidiana de um paciente, você pode auxiliá-loprogramando atividades entre as sessões queo farão sentir-se bem consigo mesmo. Comecegerando uma lista de atividades prazerosas.Inclua aquelas do exercício de monitoramentoque tiveram as classificações mais altas paraprazer. Também faça um brainstorm com opaciente a fim de produzir uma lista de algu-mas idéias novas que possam valer a pena ten-tar (ver as perguntas na Tabela 6.2). Em se-guida, de maneira colaborativa, determinequais atividades acrescentar ao dia-a-dia dapessoa. Selecione horas específicas e anote-asna programação como plano para a semanaseguinte.

Depois, utilize o exercício de monitora-mento de atividades para ajudar a determinaro tipo de atividades que pareça produzir per-cepção de habilidade. Por exemplo, o registrode atividades de Juliana (ver Figura 6.2) apre-senta escores mais altos de habilidade quandoela era responsável por fazer seu próprio jan-tar e quando fazia suas próprias tarefas. Pode-se recomendar que o paciente continue as ati-vidades existentes que têm altos escores emhabilidade ou modifique as atividades atuaispara aumentar seu valor para o paciente. Se opaciente tiver completado uma lista de metas,o esforço para a conclusão de qualquer umadas metas estabelecidas pode ser acrescenta-do ao registro de atividades.

Após a conclusão do registro, verifique asprevisões do paciente quanto ao sucesso em mo-dificar seu grau de atividade. Avalie quaisquerpensamentos automáticos negativos que sejamrelatados. Antes de seguir para outro item daagenda, pergunte sobre fatores que poderiaminterferir na capacidade do paciente de cum-

prir a programação de atividades planejada.Prepare uma estratégia para superar quaisquerpossíveis obstáculos à adesão e crie também umplano B, para o caso de fatores não-previstosimpedirem o paciente de se envolver em algu-ma das atividades planejadas. Instumentadocom essas informações, combine a nova progra-mação para a semana seguinte e peça ao pa-ciente para classificar cada evento quanto a ha-bilidade e a prazer. Revise o plano na próximasessão e o modifique de acordo com a necessi-dade. Normalmente, o registro de atividades éutilizado na fase inicial da terapia e pode serinterrompido quando o paciente for capaz derealizar espontaneamente atividades com pra-zer e habilidade. Entretanto, às vezes, utiliza-mos o registro de atividades mais adiante na te-rapia, quando há problemas persistentes deanedonia, de organização de planos comporta-mentais eficazes ou de procrastinação.

• Exercício 6.1:Registro de atividades

1. Complete pelo menos um dia de um registro deatividades para sua própria vida. Revise asclassificações de habilidade e prazer.

2. Desenvolva um registro de atividades em umexercício de role-play com um colega.

3. Utilize o registro de atividades em sua práticaclínica.

PLANEJAMENTO DE TAREFAS GRADUAIS

O planejamento de tarefas graduais (PTG)é um método para fazer com que tarefas mui-to grandes pareçam mais administráveis me-diante a sua divisão em partes menores e, as-sim, ser mais facilmente realizadas. Pode seraplicada juntamente com o registro de ativida-des a fim de aumentar a percepção de habi-lidade, sendo especialmente útil quando os pa-cientes estiverem atrasados em suas ativida-des (p. ex., arrumação da casa ou trabalho nojardim), adiando tarefas difíceis que têm pra-


zos (p. ex., pagar contas ou impostos) ou quan-do os objetivos que desejam realizar são com-plicados e requerem esforços continuados (p.ex., entrar em forma, receber um certificadode curso ou diploma da faculdade, entrar compapéis de divórcio). Se a percepção da magni-tude das tarefas estiver impedindo os pacien-tes de agir, o planejamento de tarefas graduaispode funcionar.

Comece o planejamento de tarefas gra-duais explicitando as percepções dos pacientessobre as tarefas que exigem atenção. Observeos pensamentos automáticos e avalie sua vali-dade antes de começar o planejamento de tare-fas graduais. Pensamentos catastróficos e o pen-samento do tipo tudo-ou-nada podem interferirna iniciativa. Peça aos pacientes para anotaremseus pensamentos modificados e revisarem essaanálise cognitiva antes de iniciarem os exercí-cios comportamentais. Sugira que se fixem nes-se registro escrito como lembrete para o casode os pensamentos negativos voltarem. A se-guir, um excerto do tratamento de Robert ilus-tra o valor de explicitar os pensamentos auto-máticos acerca de ações comportamentais.

CASO CLÍNICO

Terapeuta: Quando você pensa em fazer a decla-ração de imposto de renda, o que passapor sua cabeça?

Robert: Dá um branco. Não sei por onde começar.Terapeuta: Pare um momento e imagine-se em casa

e vendo um comercial da Receita Fede-ral na televisão. O que você pensaria?

Robert: Sinto um aperto na garganta. Tenhovontade de mudar de canal.

Terapeuta: Mudar o canal por que você pensa o quê?Robert: Eu sei que tenho que declarar meu im-

posto de renda. Não entreguei no anopassado e sei que a Receita Federal vematrás de mim se eu não entregar a des-te ano. Não sei como começar. Não te-nho os formulários. Não posso pedirpara ninguém me ajudar, pois teria decontar que não entreguei no ano pas-sado. Isso seria muito constrangedor.Isso tudo é demais para mim nesse mo-mento.

Terapeuta: Então, quando você lembra que tem defazer sua declaração de imposto de ren-da você fica bastante aborrecido.

Robert: Exatamente.Terapeuta: E quando você fica aborrecido, o que

acontece com sua motivação para co-meçar a trabalhar na declaração?

Robert: Não quero ter que fazer. Adio para ou-tro dia.

Terapeuta: Se você achasse que teria a capacidadede lidar com o estresse de fazer a de-claração de imposto de renda, você es-taria disposto a começar a enfrentar oproblema?

Robert: Tenho que fazer alguma coisa a res-peito.

Terapeuta: O que aconteceria se nós pudéssemosencontrar um jeito de tornar isso maisfácil para você?

Robert: Se fosse mais fácil, acho que eu pode-ria ser capaz de lidar com isso. Mas nãoé fácil.

Terapeuta: Acho que sei um jeito de ajudar.

Robert estava se sentindo angustiado pelo pen-samento de fazer a declaração de imposto de ren-da, em parte porque não tinha certeza sobre comocomeçar. Ele também tinha feito uma série de pres-supostos sobre as reações dos outros, caso pedisseajuda. O terapeuta começou a trabalhar com Robertna modificação da crença de que ele não podia pe-dir ajuda. Quando isso foi conseguido, eles foramcapazes de dividir a tarefa em partes menores e fa-zer uma programação para sua execução.

O componente comportamental do PTGconsiste em fazer uma lista das partes de umatarefa e depois colocá-las em uma ordem lógica.Como normalmente existem muitas maneirasde enfrentar uma tarefa não-concluída, geral-mente é útil discutir várias abordagens possí-veis antes de criar uma plano de ação específico.

Robert achou melhor começar por encon-trar alguém para ajudá-lo com a decla-ração de imposto de renda. Sua irmã,Celeste, achou que seria melhor paraRobert organizar seus papéis e obter osformulários apropriados antes de pedirajuda a alguém. Sua mãe, Brenda, suge-riu que ele começasse telefonando paraa Receita Federal para descobrir se seriamelhor enviar a declaração do ano ante-


rior primeiro ou fazer a deste ano. De-pois de discutir essas opções com seuterapeuta, Robert decidiu seguir sua pri-meira tendência e pedir auxílio. Ele es-tava se sentindo tão angustiado com atarefa que não achava que poderia co-meçar as coisas por si mesmo. Assim, de-cidiu pedir ajuda à Celeste como seu pri-meiro passo.

Os passos restantes eram encontraros papéis que tinha em casa e organizá-los; baixar os formulários apropriados dosite da Receita na internet; marcar umhorário com Celeste para começar a pre-encher os formulários; preencher todosos formulários e telefonar para a Recei-ta, para discutir os impostos do ano an-terior. Como ele tinha dúvidas sobre aordem dos passos a serem tomados eachava possível que houvesse outras coi-sas que precisaria fazer, Robert pediu oconselho de Celeste sobre a organizaçãodas outras tarefas e também sugestõessobre qualquer outro passo que pudesseser necessário.

Quando os pacientes relatam seu progres-so em sessões posteriores, deve-se elogiar seusesforços e perguntar o que estas ações os fize-ram sentir a respeito de si mesmos. Reforce omodelo cognitivo-comportamental, explicandomais uma vez que as mudanças positivas naação ajudarão a melhorar o humor, fortalece-rão a auto-estima e criarão otimismo em rela-ção a esforços futuros. Pergunte sobre suamotivação para dar o próximo passo e explicitare modificar pensamentos negativos, se neces-sário. Depois dos primeiros itens do PTG te-rem sido realizados, alguns pacientes podemsentir-se capacitados para completar as outrastarefas sem o auxílio do terapeuta. Outros pre-cisarão de orientação continuada do terapeutapara manter o progresso. À medida que os ní-veis de energia e a motivação forem voltandoao normal, a tarefa gradual pode não ser maisnecessária para iniciar a atividade.

Haverá ocasiões em que o PTG não terásucesso. Um motivo comum é que os passos sãocomplicados demais para o paciente realizar ourequerem mais energia do que o paciente pos-sui. Nesses casos, as tarefas complexas têm de

ser divididas em pequenos subpassos. Você teráde encaixar a tarefa de acordo com o nível deenergia e o tempo disponível do paciente. Umoutro motivo comum é que a pessoa está mer-gulhada em pensamentos automáticos que a de-sanimam ou interferem na tomada de ação.Quando as tarefas são difíceis, as tentativas ini-ciais de realizá-las podem não ser totalmentebem-sucedidas. A pessoa tendenciosa ao pensa-mento do tipo tudo-ou-nada pode não valorizaro progresso feito em direção a uma meta. Emvez disso, o sucesso parcial é visto como umfracasso. Ao elaborar uma intervenção de PTG,deve-se tomar cuidado para manter cada passodentro da capacidade do paciente. Quando emdúvida, é melhor planejar uma tarefa muito fá-cil de realizar do que uma muito difícil.

No vídeo 13, o Dr. Thase utiliza uma com-binação de planejamento de tarefa gradual comprogramação de atividades para ajudar Ed afazer planos para executar um trabalho impor-tante. Ed é um editorialista de jornal que temum prazo para entregar um trabalho. Ele setornou lento pela depressão, mas ainda possuimuitos vigores que podem ser organizados emum planejamento de tarefa gradual. A divisãode cada atividade em comportamentos maisdistintos e o planejamento do tempo para suaexecução aumentaram as chances de Ed con-seguir levar esse trabalho a uma conclusãobem-sucedida.

• Vídeo 13: Planejamento de tarefa gradualDr. Thase e Ed

ENSAIO COMPORTAMENTAL

Qualquer plano comportamental que vocêqueira que o paciente faça fora da terapia podeser primeiro ensaiado na sessão para:

1. verificar a capacidade do paciente de rea-lizar a atividade;


2. praticar as habilidades comportamentais;3. dar feedback ao paciente;4. identificar possíveis obstáculos;5. treinar o paciente para garantir que o pla-

no terá um resultado positivo.

O próximo caso mostra como o ensaiocomportamental poderia ser usado para aju-dar um paciente a ser assertivo em uma situa-ção interpessoal.

Bernice era uma mãe solteira de um me-nino de 5 anos, Ben, que às vezes eradifícil de controlar. Bernice e sua famíliase penalizavam por ele, pois o pai os dei-xara quando Ben ainda nem andava. Eles,então, exageravam no amor em relaçãoa ele para tentar compensar a ausênciado pai. Ben era bastante esperto e perce-bera que, se sua mãe não desse o que elequisesse, seu avô daria. Por exemplo,Bernice lhe disse: “Você não pode pularna cama”. Mas Ben implorou, “por favor,por favor, por favor”, e começou a cho-rar. Bernice tentou permanecer firme,mas percebeu mais tarde que seu paipermitiria que Ben pulasse em sua cama,mesmo sabendo que Bernice não permi-tia tal comportamento. No passado,Bernice acabaria cedendo aos apelos deBen, mas tinha se empenhado em esta-belecer limites mais consistentes. Ela pre-cisava que seu pai fizesse o mesmo, masnão sabia como falar com ele sobre issosem deixá-lo triste ou colocá-lo na de-fensiva. Ela então não disse nada e per-mitiu que seu filho continuasse a mani-pular a situação e a manter um padrãoduplo de comportamento.

Confrontar alguém quanto às suas açõesnão é uma coisa fácil de se fazer, especialmen-te quando a pessoa pode não aceitar bem e aschances de ferir os sentimentos dela parecemgrandes. Bernice estava nesse tipo de situaçãocom seu pai. Ela queria ser assertiva na educa-ção de Ben, mas se preocupava em deixar ten-so seu relacionamento com seu pai. Depois depensar nos prós e contras de se expressar so-bre uma questão importante, pode ser útil para

os pacientes praticar o que irão dizer e receberfeedback do terapeuta. Esta é uma das aplica-ções comumente utilizadas do ensaio compor-tamental. Esses passos podem ajudar as pes-soas a planejarem e ensaiarem como comuni-car uma mensagem difícil.

Um exemplo de ensaio comportamental: serassertivo ao comunicar-se com os outros

1. Comece com uma idéia geral. Peça ao pa-ciente para descrever o que idealmentegostaria de comunicar a uma outra pes-soa, se as circunstâncias permitissem.

2. Ajude o paciente a moldar sua idéia em umalinguagem clara. Desestimule a embroma-ção ou qualquer linguagem que seja vagaou ambígua. Peça ao paciente para articulara mensagem a ser comunicada e, depois, dêfeedback sobre o que você ouviu. Em segui-da, modifique a mensagem até que esta co-munique especificamente o que o pacientequer dizer e tenha uma probabilidade razoá-vel de atingir os resultados desejados:

Bernice começou com o seguinte diálo-go: “Papai, quero conversar sobre o há-bito de Ben de querer as coisas sem limi-tes. Você sabe como ele é. Acho que nãodeveríamos sempre dar o que ele quer”.Embora esse discurso descreva parte doproblema, ele evita dizer diretamente queé seu pai quem precisa mudar de com-portamento. Quando ela tentou essaabordagem no passado, seu pai respon-deu com um “está bem, querida. Concor-do”. Depois de trabalhar mais em suashabilidades de comunicação, Bernicechegou a uma mensagem que transmitiaseus principais pontos: “Papai, quero con-versar com você a respeito de minha novaestratégia para lidar com Ben quando elequer fazer coisas que não gostaríamosque ele fizesse – por exemplo, pular nacama. Quero dizer ‘não’ e ficar firme,mesmo se ele choramingar ou implorar.Ele precisa aprender a respeitar o que eudigo nessa idade, de modo que, quandofor crescendo, já tenhamos estabelecido


um padrão de educação. Mas eu precisode sua ajuda para isso funcionar. Sem-pre que me ouvir estabelecendo limitespara Ben, preciso que você me apóie e otrate da mesma maneira, mesmo se nãoconcordar comigo ou se achar que estousendo muito dura. Você está disposto afazer isso?”.

3. Use o método de “frases positivas, frases ne-gativas, frases positivas” de comunicação.Estimule o paciente a começar a conversa-ção com uma frase positiva ou elogio aoouvinte. Ele deve continuar a conversaçãocom o componente assertivo ou confron-tador da mensagem, seguido de outra fra-se positiva. Exemplos de frases introdu-tórias positivas são: “Obrigada por concor-dar em me encontrar hoje; agradeço peloseu tempo” e “você está fazendo um bomtrabalho com –––––––––– ; quero que saibaque agradeço tudo o que você faz por mim”.Exemplos de frases positivas de encerra-mento são: “Obrigada por me ouvir hoje”;“agradeço sua boa vontade em me ouvir” e“eu sabia que poderia contar com você; sin-to-me muito melhor depois de conversarcom você”.

4. Faça um role-play da interação com o pa-ciente. Após formular um diálogo, prepa-re um ensaio comportamental pedindo aopaciente para descrever como o ouvinteprovavelmente responderá. Evoque um ce-nário para a melhor hipótese, um para apior hipótese e o cenário mais provável.Faça o role-play do cenário da melhor hi-pótese para dar uma chance ao pacientede praticar. Dê feedback sobre o resulta-do. Treine a pior hipótese. Desafie o pa-ciente a se manter em seu discurso mes-mo diante de sua reação negativa, enquan-to você faz o papel do ouvinte. Ajude opaciente a preparar e treinar sua respos-ta. Em seguida, faça o role-play do cená-rio mais provável.

5. Evoque as previsões do paciente para o even-to. Para qualquer previsão negativa, façaum brainstorm sobre as maneiras de evi-

tar que a interação vá mal. As idéias po-dem incluir a escolha cuidadosa do mo-mento e do lugar para a interação. Façaum plano para se recuperar de umainteração que não ocorra bem:

Bernice sabia que não era boa idéialevantar tópicos difíceis com seu paiquando ele estava com fome ou com pres-sa. Ela planejou conversar com ele depoisdo almoço de sábado, quando estariamais relaxado e Ben, dormindo. Se nãose saísse bem, ela pediria desculpas poraborrecê-lo, agradeceria por ser um avôtão bom e sugeriria conversar novamen-te mais tarde.

O ensaio comportamental tem muitasaplicações na TCC. Por exemplo, você podepraticar o treinamento de respiração para re-duzir a ansiedade, o treinamento de exposiçãopara superar o pânico e a evitação ou estraté-gias para cessar rituais compulsivos (ver Capí-tulo 7, “Métodos comportamentais II: reduzin-do a ansiedade e rompendo padrões de evita-ção”). Comportamentos que possam aumen-tar a adesão medicamentosa (p. ex., utilizarcomunicação eficaz com o médico que pres-creve, organizar um esquema complexo de to-madas de medicações, implementar um siste-ma de lembretes) também podem ser ensaia-dos em uma sessão. Outras formas de aplicaro ensaio comportamental podem incluir o role-play de um plano elaborado em um exercíciode resolução de problemas (ver Exercício deaprendizagem 6.2 a seguir) ou praticar habili-dades para controlar a ansiedade social (p. ex.,como estabelecer um bate-papo).

• Exercício 6.2:Conclusão de tarefas

1. Em um exercício de role-play com um colega,objetive uma tarefa desafiadora ou difícil.


2. Primeiro, pratique o método de planejamentode tarefa gradual, a fim de elaborar um planopara concluir a tarefa.

3. Depois, aplique o ensaio comportamental paradesenvolver habilidades ou identificar possí-veis problemas ao realizar o plano.

4. Faça um role-play de outro exercício de ensaiocomportamental.

SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

Quando as pessoas têm dificuldades emresolver seus problemas, isso pode dever-separcialmente a um déficit de desempenho oua um déficit de habilidade. Aqueles com déficitsde desempenho possuem habilidades adequa-das de solução de problemas, mas – devido adepressão, ansiedade, estresse extremo ou sen-timentos de desamparo – têm dificuldade emacessá-las e utilizá-las. Por sua vez, pessoas comdéficits de habilidade podem ser incapazes deanalisar a natureza de um problema e pare-cem não conseguir chegar a boas idéias pararesolvê-lo. Indivíduos com déficits de habili-dade freqüentemente têm problemas para re-solver problemas em muitas áreas específicasde suas vidas ou repetidamente escolhem so-luções que não funcionaram ou que pioraramas coisas. Pessoas com déficits de desempenhopodem ser ajudadas por meio da identificaçãoe modificação, sempre que possível, dos fato-res que impedem que elas utilizem suas habili-

dades existentes. No entanto, pacientes comdéficits de habilidade podem precisar de trei-namento básico em métodos de solução de pro-blemas.

Trabalhando com a solução de problemasDéficits de desempenho

Alguns dos fatores mais comuns que in-terferem na solução eficaz de problemas estãolistados na Tabela 6.3. Essa lista inclui obstá-culos que podem estar associados aos sinto-mas de uma doença mental ou física. Por exem-plo, a depressão freqüentemente comprometea concentração e interfere no funcionamentocognitivo necessário para resolver problemas.Outras barreiras ocorrem quando os pacientesnão têm recursos para abordar seus problemasde maneira apropriada (p. ex., limitações fi-nanceiras, intelectuais ou físicas) ou buscamsoluções ideais ou perfeitas quando tais padrõesnão são atingíveis.

Comprometimento cognitivo

Quando o grau de atenção reduzido e aconcentração comprometida impedem queuma pessoa seja capaz de focar-se em um pro-blema, podem ser necessárias medidas de con-trole de estímulos. Os procedimentos de con-trole de estímulos envolvem organizar o am-

TABELA 6.3 • Obstáculos para a efetiva solução de problemas

Comprometimento cognitivo Baixa concentração, pensamento lento, tomada de decisãocomprometida

Sobrecarga emocional Sentir-se sobrecarregado, disfórico, ansioso

Distorções cognitivas Pensamentos automáticos negativos, erros cognitivos (por ex.,catastrofização, pensamento do tipo tudo-ou-nada, maximização),desesperança, autocrítica

Evitação Procrastinação, esquecimento

Fatores sociais Conselhos contraditórios dos outros, críticas, falta de apoio

Problemas práticos Tempo insuficiente, recursos limitados, o problema está além docontrole

Fatores estratégicos Tentar encontrar a solução perfeita, buscar uma solução geral queresolva vários problemas relacionados


biente físico de tal maneira que os estímulosque poderiam interferir na realização de umatarefa são limitados ou evitados, enquanto osfatores ambientais que podem facilitar a reali-zação da tarefa são identificados e melhora-dos. Se a concentração for um problema, umambiente barulhento e confuso pode distrair apessoa de uma tarefa, ao passo que a paz e osilêncio podem facilitar a conclusão da tarefa.

CASO CLÍNICO

Jonathan estava tão preocupado pensando se seriapossível pagar todas as suas contas que não conse-guia dormir, estava distraído no trabalho por inquie-tar-se com as finanças e sentia dores de cabeça fre-qüentes. Ele precisava resolver o problema, exami-nando quais contas precisavam ser pagas, quaispodiam ser deixadas para depois, quando elas ven-ceriam e qual a quantia total que devia. Ele sentoupara trabalhar nisso à mesa da cozinha depois dojantar, mas não conseguiu se concentrar o suficien-te para fazer o trabalho. Quando seu terapeuta per-guntou o que acontecia à sua volta enquanto eletentava organizar as contas, Jonathan descreveuuma sala de jantar barulhenta, com sua esposa ti-rando os pratos da mesa. A televisão estava ligada eseus filhos estavam assistindo a uma comédia e rin-do histericamente. Embora desejasse que eles ficas-sem quietos, ele sabia que eram apenas crianças eque o som de suas risadas lhe fazia bem. Sua filhamais velha normalmente estava na cozinha ao tele-fone. Ele nunca ficava ouvindo suas conversas, masse preocupava que ela pudesse estar falando comum rapaz mais velho que lhe dava carona de vezem quando. O terapeuta concluiu que o ambientede Jonathan não era propício para a concentração ea solução de problemas.

O controle de estímulos pode facilitar aconcentração e a solução de problemas ao re-duzir as distrações e criar um ambiente quetorne mais provável atinjir o objetivo.

Jonathan precisava de um lugar para tra-balhar que estivesse livre de estímulosvisuais e auditivos externos. Ele precisa-va de um espaço físico de tamanho sufi-

ciente para examinar suas contas, de ma-teriais para realizar a tarefa (como pa-pel, lápis e uma calculadora) e tempo eenergia suficientes para concluí-la. Essascondições eram difíceis de obter durantea semana, pois sua casa era pequena, nãohavia um lugar silencioso para trabalhare ele estava sempre cansado no fim dodia. Quando não estava deprimido,Jonathan conseguia se desligar de todose fazer o trabalho. Mas, agora, sua con-centração estava baixa e ele não perce-bia que seu ambiente era parte do pro-blema. Depois de o terapeuta ter expli-cado os princípios do controle de estímu-los, Jonathan concluiu que precisava se-parar um tempo no sábado logo cedopara organizar suas contas. Ele escolheuum horário antes de as crianças acorda-rem e antes de sua esposa começar a pre-parar o café da manhã.

Os estímulos que interferem na concen-tração podem ser visuais, assim como auditi-vos. Criar um momento tranqüilo com poucasdistrações auditivas pode melhorar a concen-tração, assim como criar um ambiente compoucas distrações visuais. Esses esforços sãoespecialmente úteis para pessoas que traba-lham em uma mesa cheia de materiais. Paracontrolar os estímulos visuais, peça ao pacientepara limpar o espaço, organizar pilhas de mate-riais e trabalhar em uma coisa de cada vez.

Sobrecarga emocional

Minimizar a intensidade da emoção tam-bém pode facilitar a solução de problemas. Osmétodos de reestruturação cognitiva descritosa seguir, no item “Distorções cognitivas”, estãoentre as principais técnicas de solução de pro-blemas utilizadas para reduzir emoções dolo-rosas ou sobrecarregadas. Várias outras idéiaspodem ser tentadas, como exercícios de relaxa-mento, rezar, ouvir música, exercícios físicos,massagem, yoga ou cuidados consigo mesmoque induzem a sensação temporária de bem-estar. Podem incluir também podem incluir darum passeio, tomar um banho quente, comer


uma comida favorita ou sentar em um jardim.O objetivo é reduzir a tensão – e não incenti-var se esquivar da tarefa. Quando a pessoa sesentir mais tranqüila, ela pode começar a en-frentar o problema. Se se sentir sobrecarregadanovamente, deve fazer um breve intervalo parareduzir a tensão.

Distorções cognitivas

A chave para utilizar métodos de reestru-turação cognitiva (ver Capítulo 5) para a solu-ção de problemas é ensinar os pacientes comolevar os aprendizados da terapia para as situa-ções da vida real. Depois de aprender no trata-mento como reconhecer os pensamentos au-tomáticos negativos e como corrigir as dis-torções cognitivas, os pacientes podem come-çar a aplicar esse conhecimento para con-ceitualizar e enfrentar seus problemas ao seuredor. Uma boa ilustração da utilidade da rees-truturação cognitiva é a aplicação de métodospara identificar e corrigir erros cognitivos. Pa-cientes com depressão podem exagerar a se-riedade dos problemas, minimizar seus recur-sos ou vigores para enfrentar a dificuldade,assumir culpa excessiva pela situação (i.e.,personalização) e generalizar um problemaquando este pode ter relevância circunscrita.Se conseguir reconhecer e revisar esses erroscognitivos, a pessoa será capaz de desenvolverum quadro mais claro dos desafios a enfrentare visualizar formas de resolver o problema.

Evitação

As técnicas apresentadas neste capítulo(ver “Programação de atividades” e “Tarefasgraduais”, descritas anteriormente) podem serutilizadas de maneira eficaz para ajudar as pes-soas a superar a evitação. No Capítulo 7, “Mé-todos comportamentais II: reduzindo a ansie-dade e rompendo padrões de evitação”, discu-timos outros métodos comportamentais quepodem ajudar os pacientes a enfrentar os pro-blemas de evitação associados a transtornos de

ansiedade. Todos esses métodos comportamen-tais envolvem a organização de um plano sis-temático, que supere a sensação de desampa-ro ou o medo paralisante, e a utilização de mé-todos graduais de ação.

Fatores sociais

Quando pedem conselhos de outras pes-soas, os pacientes podem receber uma série desugestões que podem ser úteis. No entanto, osconselhos podem ser conflituosos, ineficazesou prejudiciais. Para ajudar o paciente adiscernir os conselhos recebidos, pode-se re-comendar que ele analise os prós e os contrasde cada sugestão dada pelos outros, bem comoquaisquer idéias que ele mesmo possa ter. Ela-bore uma solução que apresente o maior nú-mero de vantagens e o menor número de des-vantagens. Se o paciente não tiver certeza se apessoa se ofenderá com a sua não-aceitaçãodo conselho, incentive-o a verificar essa possibi-lidade. Algumas pessoas a quem se pede con-selho sentem como uma questão pessoal asolução do problema e podem, portanto, pres-sionar mais com suas sugestões. A possibilida-de de decepcionar os outros por não seguir seusconselhos pode criar um novo problema parao paciente indeciso com baixa auto-estima. As-sim, pode ser preciso treinar o paciente emhabilidades para comunicar-se de maneira efi-caz com essas pessoas.

Algumas das barreiras mais difíceis pararesolver problemas são:

1. falta de apoio social;2. críticas e depreciação por parte de fami-

liares, amigos ou outras pessoas;3. esforço ativo de outras pessoas para blo-

quear a solução de problemas.

Exemplos deste último item acontecemquando o cônjuge, em um caso de divórcio,recusa a mediação e parece determinado a pro-vocar a maior angústia possível ao paciente;um filho que continua a usar drogas ilícitas,apesar dos intensos esforços feitos pelo pacien-


te para ajudá-lo a se tratar ou um chefe que éextremamente crítico e que não está dispostoa dar ao paciente nenhuma idéia construtivade como satisfazer suas expectativas. Algunsdesses problemas não podem ser facilmente re-solvidos, se é que podem ser resolvidos. Por-tanto, a estratégia deve incluir uma avaliaçãorealista das chances de ocorrer alguma mudan-ça, dos recursos que o paciente dispõe pararesolver o problema e idéias alternativas quetalvez ainda não tenham sido tentadas. Podeser necessário o aconselhamento de um es-pecialista. O paciente também pode obter aju-da lendo livros, assistindo a fitas de vídeo, par-ticipando de grupos de apoio, consultando umassistente social em um programa de assistên-cia ao trabalhador ou utilizando outros re-cursos para ter idéias sobre como lidar com asituação.

Problemas práticos

Quando o funcionamento declina duran-te um longo episódio de depressão, não é rarodescobrir que o paciente desenvolveu proble-mas práticos significativos, especialmente quan-do os sintomas foram bastante graves para in-terferir em sua capacidade de manter o em-prego. Dificuldades financeiras podem rapida-mente se acumular. Problemas de saúde po-dem ser negligenciados devido à falta de con-vênio médico. A moradia pode estar em riscoem virtude de uma incapacidade de continuara fazer os pagamentos de aluguel ou de parce-las do financiamento. O desespero dos pacien-tes nessas situações pode ser desalentador paraos terapeutas. Se suas cognições começarem arefletir a desesperança do paciente, você podecomeçar a perder a capacidade de ser objetivoe criativo na solução de problemas. Portanto,ao se defrontar com um paciente com recursoslimitados para resolver seus problemas, é im-portante processar seus próprios pensamentosautomáticos negativos quanto à dificuldade dasituação.

Se conseguir manter um grau razoável deotimismo de que é possível encontrar soluções,

será mais provável que você consiga ajudar opaciente a ser perseverante. Ajude-o a pensarem idéias para enfrentar o problema. Se asidéias não vierem de forma fácil, pergunte aopaciente o que ele teria feito em relação ao mes-mo problema em um momento de sua vida emque não estava deprimido. Ou pergunte o queum amigo com bom senso talvez recomendas-se. Não permita que o paciente descarte solu-ções tão rapidamente. Mantenha uma lista con-tínua de idéias e espere até que o brainstormtenha terminado para avaliar o potencial decada sugestão.

Quando estão deprimidas, as pessoas fre-qüentemente se sentem sozinhas em seu sofri-mento. Elas esquecem que há pessoas em seumundo que poderiam ajudá-las, se soubessemque têm uma necessidade. A maioria dos pacien-tes concordaria em ajudar outras pessoas emsituações semelhantes. Se as soluções consi-deradas pelo paciente não incluírem pedir aju-da da família, de amigos, de comunidades re-ligiosas ou de agências de serviço social, incen-tive-o a pensar nessas possibilidades. O cons-trangimento e o orgulho podem impedir queos pacientes peçam ajuda. Mas, em momentosdifíceis, o paciente pode precisar abrir mãotemporariamente de um estilo independentede resolver problemas.

Fatores estratégicos

Quando deprimidas ou ansiosas, algumaspessoas descartam as soluções óbvias por pa-recerem simples demais. Ou procuram soluçõesque sejam perfeitamente pensadas ou garan-tam o sucesso. Às vezes, elas procuram pelasolução mágica que resolverá várias questõessimultaneamente.

CASO CLÍNICO

Olívia havia perdido seu emprego e estava procu-rando uma recolocação. Ela tinha dois filhos na es-cola primária. Os três viviam com sua avó, que ti-nha desenvolvido recentemente alguns problemas


de saúde. Olívia precisava ganhar dinheiro sufi-ciente para sustentar seus filhos, mas também pre-cisava de um emprego que fosse perto da escola demodo a poder chegar logo no caso de uma emer-gência. Ela precisava de um chefe compreensivo quelhe permitisse mais tempo de almoço para ver seestava tudo bem com sua avó. Ela não queria con-tratar uma enfermeira para cuidar da avó e preferiacolocar seus filhos em uma creche a contratar umababá. Um emprego perto da escola possibilitaria queela buscasse seus filhos quando a creche fechasse.O pai das crianças saía do trabalho mais cedo, masOlívia não confiava nele para buscá-las a tempo. Elaera bem-qualificada profissionalmente e poderiaconseguir um emprego melhor mais longe de suacasa. Ela poderia pedir para sua irmã ajudar com aavó, em vez de assumir toda a responsabilidade porseu cuidado, mas sentia-se obrigada a fazer isso so-zinha porque sua avó a tinha ajudado muito quan-do ela precisou. Pensar em como juntar todas aspeças deixou Olívia exausta. Conseqüentemente, eladesistiu de ler os classificados e mergulhou nas ta-refas domésticas.

A resposta para um dilema como o deOlívia é ajudar a mudar as estratégias de solu-ção de problemas. Em vez de tentar encontraruma solução abrangente, trabalhe com o pacien-te para selecionar os problemas e encontraruma solução que cubra o maior número possí-vel de áreas. Destaque suas habilidades de solu-ção de problemas, identifique os principais re-cursos e apoios e treine-o em maneiras de sim-plificar o plano ou de dar um passo de cada vez.

Trabalhando com déficits nashabilidades de solução de problemas

As habilidades de solução de problemasnormalmente são aprendidas durante a infân-cia e aprimoradas durante o início da idadeadulta, quando se está batalhando com as tran-sições da vida e os estressores psicossociais. Setiver tido bons exemplos, a pessoa provavel-mente aprendeu vendo os outros lidando sis-tematicamente com problemas e gerando so-luções. Além disso, se o paciente teve expe-riências iniciais nas quais foi capaz de resolverproblemas de maneira eficaz, ele pode ter de-

senvolvido a autoconfiança e a competêncianecessárias para enfrentar dificuldades futu-ras. Infelizmente, os pacientes podem não teradquirido habilidades eficazes de solução deproblemas – talvez porque não tiveram exem-plos eficazes, foram protegidos pelos pais queresolviam os problemas por eles ou estavamdeprimidos demais quando estavam crescen-do para desenvolver essas habilidades. Quan-do o paciente teve experiências limitadas deconceitualizar e lidar com os problemas de ma-neira eficaz, a TCC pode ser usada para ensi-nar habilidades básicas para a solução de pro-blemas.

Uma forma útil de ajudar os pacientes aadquirir essas habilidades é mostrar o modelode estratégias de solução de problemas nas ses-sões. Por exemplo, as etapas listadas na Tabela6.4 podem servir para auxiliar os pacientes aorganizar um plano para enfrentar uma dasdificuldades em sua lista de problemas. A es-trutura sugerida ajuda os pacientes a organi-zar seus pensamentos, abordar o problema demodo objetivo e levar o processo até o fim.

1. Acalme-se e tente discernir. Quando descre-vem suas dificuldades psicossociais nassessões, os pacientes podem pular de umtópico a outro. Enquanto descrevem umproblema, outro lhes vem à mente. Semperceber isso, eles apresentam uma listadesconexa de questões, todas podendo pa-recer igualmente estressantes e angustian-tes. Eles podem ver ligações entre os pro-blemas e os graus de complexidade pre-sentes na situação, as pessoas envolvidas,os significados mais profundos por trás de

TABELA 6.4 • Etapas para solução de problemas

1. Acalme-se e tente discernir.2. Escolha um alvo.3. Defina o problema de modo preciso.4. Gere soluções.5. Selecione a solução mais razoável.6. Implemente o plano.7. Avalie o resultado e repita as etapas, se

necessário.


tudo e as implicações para o futuro. Quan-do os problemas são relatados desse modo,a solução dessas dificuldades pode pare-cer distante ou sem solução.A primeira coisa a fazer é desacelerar oprocesso, definindo o número e a ampli-tude dos problemas e a urgência de re-solvê-los. Você pode pedir ao paciente parafazer uma lista escrita dos problemas emseu caderno de terapia. Depois que o pa-ciente terminar de listar os problemas,peça que ele faça um resumo, lendo nova-mente a lista. Seja empático, pois deve serangustiante enfrentar tantos desafios aomesmo tempo. Em seguida, siga as próxi-mas etapas no processo de solução de pro-blemas.

2. Escolha um alvo. Ensine o paciente comoorganizar a lista com priorização dos pro-blemas. Por exemplo, peça-lhe para riscarda lista qualquer problema que já tenhasido resolvido ou que esteja atualmentelatente. Depois, peça ao paciente paraeliminar itens sobre os quais ele não temcontrole ou problemas que pertencem aoutras pessoas e não podem ser resolvi-dos por ele. Ajude o paciente a separar orestante dos itens em problemas que pre-cisam ser abordados no futuro próximo eaqueles cuja solução pode ser adiada poralgum tempo. Em seguida, peça ao pa-ciente para considerar os problemas maisimediatos e colocá-los em ordem de prio-ridade com base em sua importância ouurgência. A parte final desta etapa é sele-cionar um item entre os dois ou três pri-meiros como um alvo inicial para a terapia.

3. Defina o problema de modo preciso. Se osproblemas puderem ser expressos em ter-mos claros, é mais provável que os pa-cientes gerem soluções específicas. Vocêpode auxiliar os pacientes a definir os pro-blemas de forma precisa ensinando-os osprincípios de estabelecimento de metas ede agenda descritos no Capítulo 4. Tam-bém pode ser útil fazer perguntas que aju-dem os pacientes a melhorar suas defini-ções. Exemplos desse tipo de perguntas

seriam: “Como você poderia definir esseproblema de modo a saber se está fazendoprogressos em resolvê-lo?”, “como vocêpoderia expressar esse problema em pou-cas palavras de modo que outras pessoassoubessem exatamente o que você estápassando?” ou “parece que há muitasquestões diferentes envolvidas nesse pro-blema... como você poderia definir oproblema de modo a chegar na questãocentral?”.

4. Gere soluções. Normalmente, há muitas for-mas diferentes de resolver qualquer pro-blema. As pessoas às vezes se fixam na pri-meira solução que vem à mente e se con-vencem que é o único modo de enfrentar.Mas a solução escolhida pode não ser prá-tica, eficaz ou possível de implementar.Achando difícil mudar de direção, eles po-dem vacilar ou desistir totalmente de ten-tar resolver o problema. Tente ajudar opaciente a aprender a ser criativo ao bus-car soluções. Por exemplo, utilize as téc-nicas de brainstorm ou de questionamen-to socrático, que estimulam a criatividade.Os pacientes podem considerar idéiascomo:

a) utilizar a ajuda de outros;b) pesquisar em livros ou na internet ou

buscar recursos da comunidade;c) adiar a implementação do plano;d) considerar não resolver o problema,

mas aprender a viver com ele.

Também pode ser útil acrescentar suaspróprias sugestões à lista, mas apenas de-pois de o paciente ter chegado à conclu-são de várias possibilidades.

5. Selecione a solução mais razoável. Ajude opaciente a eliminar da lista qualquer solu-ção que ele conclua ser irrealista, de pou-ca utilidade, que não possa ser facilmenteimplementada no presente ou que poderiacausar mais problemas do que resolver. Peçaao paciente para escolher a solução queacredita ser a mais provável de ser bem-sucedida e que esteja disposto a imple-mentar. Às vezes, os pacientes fazem esco-


lhas que, ao seu ver, falharão. Em vez dedesestimular o paciente dizendo sua opi-nião, ajude-o a escolher uma ou duas pos-sibilidades e depois avalie as vantagens edesvantagens de cada uma. À medida queas soluções são comparadas, a melhor op-ção normalmente se torna evidente. Guar-de a lista original de opções para o caso deser necessária no futuro.

6. Implemente o plano. Uma vez selecionadauma solução, aumente as chances de su-cesso pedindo ao paciente que selecioneum dia e hora para testar seu plano. Podemser usados métodos de role-play ou de en-saio para treinar os pacientes nas habili-dades de solução de problemas. Elimineobstáculos perguntando sobre as circuns-tâncias que poderiam interferir no suces-so e desenvolva um plano para enfren-tamento das adversidades.

7. Avalie o resultado e repita as etapas, se ne-cessário. Apesar do planejamento, as so-luções às vezes falham. Podem haver cir-cunstâncias imprevistas ou elementos doproblema que não foram completamenteconsiderados. Quando surgirem dificulda-des para pôr em prática um plano, ajudeos pacientes a avaliar os pensamentos au-tomáticos sobre seus esforços para resol-ver o problema e auxilie-os a corrigir qual-quer distorção. Além disso, reveja a ma-neira pela qual a solução foi implementadapara determinar se seria necessário maiortreinamento de habilidades. Revise o pla-no, se necessário, e tente novamente.

RESUMO

Quando os pacientes têm problemas deredução da atividade, baixa energia, falta deinteresse e conclusão precária de tarefas, osmétodos comportamentais podem ajudar a res-taurar o funcionamento saudável. A técnicamais fácil de ser implementada é a ativaçãocomportamental – um exercício simples no qualterapeuta e paciente escolhem uma ou duasações concretas que parecem ser possíveis de

se empreender imediatamente e que provavel-mente irão melhorar o humor ou a auto-esti-ma. O registro de atividades, um método maissistemático de registrar e moldar o comporta-mento, geralmente é muito útil quando os pa-cientes estão passando por reduções modera-das a graves na energia e no interesse. Outratécnica comportamental, o planejamento detarefa gradual, pode ajudar os pacientes a or-ganizar um plano passo a passo para lidar comtarefas difíceis ou desafiadoras ou para rever-ter padrões de procrastinação e evitação.

O ensaio comportamental é comumenteusado na TCC para ajudar os pacientes a de-senvolver planos de ação, fortalecer habilida-des e identificar antecipadamente possíveisobstáculos. Essa técnica envolve a prática demétodos comportamentais nas sessões e, de-pois, a realização do plano como tarefa de casa.A solução de problemas é outro método com-portamental básico para ajudar os pacientes aenfrentar seus estressores. Embora alguns pa-cientes tenham boas habilidades básicas de so-lução de problemas e precisem de ajuda ape-nas para superar obstáculos para aplicar seuspontos fortes, outros podem precisar ser ensi-nados nos princípios da solução eficaz de pro-blemas. Os métodos comportamentais descri-tos neste capítulo podem ter um impacto posi-tivo no nível de atividade, no humor, naefetividade ao lidar com desafios e na espe-rança para o futuro do paciente.

REFERÊNCIAS


Beck AT, Greenberg RL, Beck J: Coping WithDepression. Bala Cynwyd, PA, Beck Institute forCognitive Therapy and Research, 1995.


Wright JH, Beck AT, Thase M: Cognitive therapy, inThe American Psychiatric Publishing Textbook ofClinical Psychiatry, 4th Edition. Edited by Hales RE,Yudofsky SC. Washington, DC, American PsychiatricPublishing, 2003, p. 1245-1284.


dizagem que fundamentam a aplicação con-temporânea dessas intervenções.

Pacientes com transtorno de ansiedadenormalmente relatam experiências subjetivasintensas de medo acompanhadas de sintomasfísicos de excitação psíquica, quando expostasa um estímulo ameaçador. Por exemplo, se umapessoa com a fobia de altura estiver enfren-tando a perspectiva de subir em uma escadaalta, ela pode ter pensamentos automáticosprovocadores de medo (p. ex., “vou desmaiar...vou cair... não agüento isso... tenho que descerjá”), além de emoções intensas e ativação fisio-lógica (p. ex., ansiedade, coração disparado,respiração acelerada, suor frio). Na teoria daaprendizagem, o objeto ou circunstância temi-da é o estímulo (E) e a reação de ansiedadeevocada pelo estímulo é a resposta (R), comose segue:

E → R

O estímulo original que levou a pessoa ater medo é chamado de estímulo não-condicio-nado (ENC). Exemplos de estímulos não-condi-cionados são lugares onde a pessoa teve umataque de pânico pela primeira vez, eventosque foram traumáticos, como um assalto ouum acidente grave, ou pessoas que a magoa-ram ou lhe causaram angústia. A respostaoriginal de medo ao ENC é chamada de respos-ta não-condicionada (RNC). Coisas que lem-bram ao paciente esses estímulos também po-dem evocar uma resposta de medo. O termo

7Métodos comportamentais II

Reduzindo a ansiedade e rompendo padrões de evitação

Os aspectos cognitivos e comportamentaisdos transtornos de ansiedade – medos irreaisde objetos e situações, superestimar o riscoou o perigo, subestimar a capacidade de en-frentar ou lidar com os estímulos temidos epadrões repetidos de evitação – são descritosno Capítulo 1. Voltamo-nos agora a explicar abase teórica para a utilização de técnicascomportamentais em transtornos de ansieda-de e para a discussão de métodos específicospara superar problemas como fobia, pânico etranstorno de estresse pós-traumático. Focare-mos os princípios gerais e as técnicas que po-dem ser aplicadas em diversos transtornos deansiedade.

ANÁLISE COMPORTAMENTALDOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Os métodos comportamentais normal-mente utilizados na terapia cognitivo-compor-tamental derivam-se originalmente do modeloda teoria da aprendizagem que produziu os pri-meiros desenvolvimentos da terapia comporta-mental (ver Capítulo 1). À medida que a tera-pia comportamental e a terapia cognitiva ama-dureceram, essas duas abordagens se fundiramna proposta cognitivo-comportamental maisabrangente que descrevemos neste livro. Paraexplicar o raciocínio lógico para os métodoscomportamentais para ansiedade, detalhamosrapidamente os conceitos da teoria da apren-


generalização de estímulos é utilizado para des-crever o desencadeamento de ansiedade poressas lembranças associadas. Na linguagem dateoria da aprendizagem, essas lembranças sãochamadas de estímulos condicionados e a ansie-dade evocada por eles, de resposta condiciona-da (RC). Cada vez que o estímulo condiciona-do (EC) se apresenta, ocorre a RC, como sesegue:

EC → RC

Em pessoas com transtornos de ansieda-de, as respostas emocionais e fisiológicas aosestímulos temidos normalmente são tão aversi-vas que aqueles que as sofrem farão tudo o quefor necessário para evitar passar por essas si-tuações novamente. Assim, as pessoas com fo-bia social se manterão longe de eventos ou lu-gares em que possam se sentir expostas às pres-sões sociais. Aqueles com fobias específicasevitarão alturas, lugares fechados, elevadoresou outros desencadeantes de sua ansiedade;pacientes com transtorno de estresse pós-trau-mático tentarão se isolar das condições que aslembrem das experiências traumáticas (p. ex.,deixarão de dirigir, não voltarão ao trabalhoou evitarão namorar ou ter relacionamentosinterpessoais íntimos) e as pessoas que têmtranstorno de pânico com agorafobia tomarãomuito cuidado para não passar por situaçõesque desencadeiem seu medo.

Como a evitação é recompensada comalívio emocional, é mais provável que o com-portamento evitativo ocorra novamente quan-do a pessoa for confrontada com as mesmascircunstâncias ou circunstâncias semelhantes.Por exemplo, quando uma pessoa com fobiasocial decide não ir a uma festa e sente alívioimediato da ansiedade, sua evitação é reforça-da. Na próxima vez em que receber um convi-te para um evento social, a pessoa provavel-mente continuará o padrão de evitação comoforma de controlar a ansiedade associada aojulgamento social o qual ela prevê que irá acon-tecer. Cada vez que ela evita uma situação so-cial, seu comportamento fóbico e suas cogni-ções disfuncionais sobre o desempenho social

são ainda mais reforçados e seus sintomas setornam mais profundamente intricados.

Os vídeos 1 e 2, já sugeridas anteriormen-te (ver Capítulos 2, 3 e 5), mostram a avalia-ção de sintomas e as intervenções de reestru-turação cognitiva utilizadas no tratamento deGina, uma mulher com sintomas de pânico,agorafobia e medo de estar em elevadores.Outros vídeos do tratamento de Gina são mos-trados mais adiante, neste capítulo. Gina asso-ciava seus ataques de pânico a qualquer lugarfechado ou de onde seria difícil escapar. Eleva-dores se tornaram um dos estímulos condicio-nados para seus ataques de pânico. Gina res-tringiu seu medo de elevadores subindo e des-cendo pelas escadas e evitando pegar o eleva-dor sempre que possível. Como seu terapeutareconheceu que a evitação estava perpetuandoseu medo, ele a estimulou a utilizar métodoscomportamentais para se expor à situação te-mida.

Outro exemplo do poder reforçador daevitação é observado no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Quando ocorrem pensa-mentos obsessivos em pessoas com TOC, ge-ralmente são realizados rituais compulsivospara cessar os pensamentos. Quando a obses-são é neutralizada (e, assim, evitada) com ocomportamento compulsivo, a ansiedade dimi-nui. Assim, o ato compulsivo fica reforçadocomo uma estratégia de enfrentamento, poisele reduz ou desliga o pensamento obsessivoaversivo. Devido ao reforço, na próxima vezque as obsessões ocorrerem, é provável que oritual compulsivo se repita.

Em resumo, os aspectos-chave das con-tribuições da teoria da aprendizagem ao mo-delo de TCC para transtornos de ansiedade são:

1. um estímulo (não-condicionado) inicialprovoca uma resposta (não-condicionada)de medo que se torna generalizada a outrosestímulos condicionados, os quais, por suavez, produzem respostas condicionadas;

2. um padrão de evitação dos estímulos te-midos reforça a crença do paciente de queele não consegue lidar com o objeto amea-çador ou com a situação;


3. o padrão de evitação deve ser rompido parao paciente conseguir superar a ansiedade.

Estudos dos processos cognitivos emtranstornos de ansiedade (ver Capítulo 1) e odesenvolvimento de métodos cognitivos paraansiedade têm enriquecido esse modelo com-portamental básico de várias maneiras impor-tantes. Em primeiro lugar, numerosas pesqui-sas demonstraram que os pensamentos auto-máticos de pessoas com ansiedade caracteri-zam-se pelo raciocínio ilógico (p. ex., maximi-zação do risco nas situações, minimização dasestimativas da capacidade da pessoa de enfren-tar a situação, previsões catastróficas de efei-tos prejudiciais daquela situação). Segundo, ateoria do desenvolvimento sugere que as cogni-ções de medo podem ser moldadas por muitasexperiências de vida, incluindo aprendizadosde pais e outras pessoas, que ajudam a criarcrenças nucleares sobre risco, perigo e a capaci-dade da pessoa de lidar com essas demandas.Finalmente, o estímulo original de medo quedesencadeou o padrão de estímulos condicio-nados e evitação não pode ser identificado emmuitos transtornos de ansiedade (especialmen-te casos de transtornos de ansiedade generali-zada, transtorno de pânico e TOC). Portanto,recomenda-se uma formulação mais comple-xa – que pode incluir os efeitos das experiên-cias de aprendizagem durante o crescimento edesenvolvimento, o impacto de pensamentosautomáticos e crenças nucleares e outras in-fluências em potencial (p. ex., toda uma gamade fatores biopsicossociais, como discutido noCapítulo 3) – para tratar transtornos de ansie-dade por meio da TCC. Aqui, concentramo-nosem descrever os elementos comportamentaisdo modelo geral da TCC. As intervençõescognitivas para ansiedade são mais detalhadasnos Capítulos 1, 5 e 8.

VISÃO GERAL DOS MÉTODOS DETRATAMENTO COMPORTAMENTAL

Os métodos comportamentais para a an-siedade são focados primordialmente em rom-

per a ligação entre: 1) o EC ou ENC e 2) aresposta de medo (RC ou RNC).

ENC/EC → RNC/RC.

Na teoria da aprendizagem, esse proces-so é chamado de despareamento do estímulo-resposta. A evitação reduz o medo evocado peloEC no curto prazo, mas não desfaz a conexãoentre o ENC/EC e a RNC/RC. Para romper essaconexão, a evitação deve ser substituída porum comportamento mais adaptativo.

Rompendo a conexão estímulo-resposta

Os procedimentos gerais mais comumenteutilizados para desfazer o pareamento ENC/EC e RNC/RC são inibição recíproca e exposi-ção. A inibição recíproca é definida como umprocesso de redução da excitação emocionalao ajudar o paciente a vivenciar uma emoçãopositiva ou saudável que se contraponha à res-posta disfórica. O método habitual de imple-mentação da inibição recíproca é induzir umestado de profundo relaxamento da muscula-tura voluntária, produzindo assim um estadode calma altamente incompatível com a ansie-dade ou excitação. Quando uma pessoa ficaprofundamente relaxada na presença de umestímulo temido, o estímulo e a resposta po-dem ser despareados. Quando esse método épraticado regularmente, o poder do estímulode evocar o medo e a evitação podem dimi-nuir ou ser eliminados.

A exposição produz o despareamento daconexão estímulo-resposta de maneira diferen-te. Como estratégia de enfrentamento, a expo-sição tem os efeitos opostos da evitação. Se umapessoa se expuser intencionalmente a um estí-mulo provocador de medo, ela provavelmentesentirá medo. No entanto, o medo geralmentetem tempo limitado, pois a excitação fisiológi-ca não pode ser mantida em um estado eleva-do indefinidamente. Ocorre fadiga e, na au-sência de novas fontes de excitação, a pessoacomeçará a se adaptar à situação. Por exem-plo, se uma pessoa que tem medo de altura for

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levada ao último andar de um prédio alto esolicitada a olhar pela janela, ela ficará apavo-rada ou até mesmo em pânico. Mas, em algummomento, a resposta de medo se esgotará eum estado homeostático normal se restabele-cerá. Com a repetição da exposição, a respostafisiológica à situação temida deve diminuir àmedida que a pessoa conclui que o estímulopode ser enfrentado e controlado.

As técnicas de reestruturação cognitivapodem ajudar no processo de despareamentoda resposta de medo do estímulo ameaçador,por facilitar a resposta de relaxamento e porpromover o envolvimento em intervenções ba-seadas na exposição. Métodos que reduzemou desligam pensamentos negativos podembaixar os níveis de tensão, ajudando assim apessoa a desfrutar de sensações físicas e emo-cionais de relaxamento. A parada do pensa-mento é um método comumente utilizadopara realizar esse objetivo. Essa técnica nãorequer análise dos pensamentos automáticosnegativos, como descrito no Capítulo 5. Aocontrário, é feito um esforço consciente e de-liberado de substituir as cognições de medopor pensamentos mais agradáveis ou cal-mantes, como, por exemplo, imagens mentaisrelaxantes.

Um outro método de reestruturaçãocognitiva que pode ajudar a desparear as res-postas de ansiedade de seus estímulos é adescatastrofização, uma técnica que ajuda opaciente a:

1. avaliar sistematicamente a probabilidadede um resultado catastrófico ocorrer aose expor ao estímulo;

2. desenvolver um plano para reduzir a pro-babilidade de que tal resultado ocorra;

3. criar uma estratégia para enfrentar a ca-tástrofe, caso esta ocorra.

Os procedimentos para promover paradade pensamentos e descatastrofização estão des-critos mais detalhadamente na seção “Passo 3:treinamento de habilidades básicas”, neste ca-pítulo.

FAZENDO A SEQÜÊNCIA DEINTERVENÇÕES COMPORTAMENTAISPARA SINTOMAS DE ANSIEDADE

A seqüência de intervenções comporta-mentais é semelhante no tratamento de dife-rentes transtornos de ansiedade. Primeiro, oterapeuta avalia os sintomas, os “gatilhos” deansiedade e as estratégias de enfrentamentoexistentes. Depois, são definidos alvos especí-ficos de intervenção que irão nortear o cursoda terapia. Em seguida, ensinam-se habilida-des básicas ao paciente para enfrentar os pen-samentos, sentimentos e comportamentos quecaracterizam o transtorno de ansiedade. Final-mente, essas habilidades são usadas para au-xiliar o paciente a se expor sistematicamente asituações que provocam ansiedade.

Passo 1: Avaliação de sintomas, “gatilhos”e estratégias de enfrentamento

Ao avaliar transtornos de ansiedade, éimportante delinear claramente:

1. os eventos (ou memórias de eventos oufluxos de cognições) que servem comogatilhos para a resposta de ansiedade;

2. os pensamentos automáticos, erros cogni-tivos e esquemas subjacentes envolvidosna reação exagerada ao estímulo temido;

3. as respostas emocionais e fisiológicas;4. os comportamentos habituais, como sin-

tomas de pânico ou evitação.

Assim, todos os elementos do modelocognitivo-comportamental básico são avaliadose considerados ao se desenvolver a formula-ção e o plano de tratamento. Os métodos deavaliação geral utilizados na TCC estão deta-lhados no Capítulo 3. A principal forma de ava-liação é uma entrevista minuciosa voltada paraa identificação dos sintomas-chave, dos gati-lhos de ansiedade e das cognições e comporta-mentos mais importantes (ver vídeo 1).


Medidas diagnósticas e de avaliação espe-cializadas também podem ser úteis na fase deavaliação do trabalho com pacientes com trans-tornos de ansiedade. A Entrevista Clínica Estru-turada para o DSM-IV-TR (SCID; First et al.,2002) pode ajudar os profissionais a fazer diag-nósticos precisos. Além disso, medidas de auto-avaliação (p. ex., o Inventário Beck de Ansie-dade [BAI; Beck et al., 1988], a Escala de Medode Avaliação Negativa [Watson e Friend, 1969]e o Inventário de Ansiedade Estado-Traço[Spielberger et al., 1983]) e escalas de avalia-ção clínica (p. ex., a Escala Yale-Brown Obses-sivo-Compulsiva [Y-BOCS; Goodman et al.,1989]) podem ser usadas para medir a gravi-dade dos sintomas de ansiedade.

O registro de pensamentos descrito noCapítulo 4 pode ser uma ferramenta útil paraavaliar situações provocadoras de ansiedade,pois proporciona uma estrutura para o relatode eventos desencadeadores, assim como depensamentos automáticos associados a taiseventos. A identificação de lugares, situaçõese pessoas que evocam ansiedade ajudará napreparação de intervenções de exposição. Aidentificação de erros cognitivos pode dar di-cas ao terapeuta de possíveis intervenções dereestruturação cognitiva. Uma outra estraté-gia útil é pedir aos pacientes que tomem notade coisas que acham que causam ansiedade eclassifiquem a intensidade da reação em umaescala de 0 a 100, sendo 100 o grau de emo-ção mais extrema. Classificações desse tipopodem ser usadas para avaliações basais e paramedir o progresso no alcance das metas de tra-tamento.

A avaliação do componente comporta-mental da resposta de ansiedade deve ir alémda identificação de reações de evitação e in-cluir uma análise mais detalhada das ações dopaciente para enfrentar a ansiedade. Por exem-plo, podem haver estratégias saudáveis deenfrentamento que estão sendo usadas (p. ex.,solução de problemas, emprego de senso dehumor, meditação) e que poderiam ser fortale-cidas ou receber mais ênfase. Contudo, pa-cientes com transtornos de ansiedade freqüen-

temente desenvolvem comportamentos de se-gurança – ações que podem carecer de francaevitação, mas que mesmo assim perpetuam areação de ansiedade. Para ilustrar, uma pessoacom fobia social pode ser capaz de se forçar air a festas ocasionais, mas enfrenta a ansieda-de recorrendo imediatamente ao bufê e ingeremais comida do que normalmente comeria, ficaao lado da esposa para que ela assuma a con-versa e vai ao banheiro com mais freqüênciaque a necessária para fugir da multidão. Em-bora esteja participando da festa, esta pessoaestá assumindo comportamentos de seguran-ça que fazem parte de seu padrão de evitação.Para ser bem-sucedido na superação de proble-mas, tais como a ansiedade social deste pa-ciente, o terapeuta precisará obter um quadroglobal das estratégias de enfrentamento, tan-to adaptativas como desadaptativas, elaborarintervenções que ajudem o paciente a identifi-car todos os comportamentos evitativos e en-siná-lo a se expor totalmente para enfrentar emanejar a situação temida.

Um tipo especialmente importante decomportamento de segurança ocorre quandoum paciente envolve um familiar ou amigo paraajudá-lo a lidar com as situações. Às vezes, oapoio da família pode ser bastante útil parasuperar a ansiedade, mas há o risco de que astentativas de outras pessoas em ajudar possam,inadvertidamente, recompensar ou reforçar ocomportamento evitativo e, assim, perpetuaros sintomas de ansiedade. Por exemplo, quan-do os ataques de pânico de Gina deixaram-nacom medo de dirigir o carro ou enfrentar mul-tidões, seu noivo ajudou, levando-a de carropara o trabalho. Além disso, seus amigos iamcom ela ao refeitório ou traziam o almoço paraela (ver vídeo 1 e a formulação no Capítulo 3).Quando uma conseqüência positiva se segue aum comportamento, é provável que o compor-tamento ocorra novamente. Esse fenômeno échamado de reforço positivo. Embora os esfor-ços feitos pelo noivo e pelos amigos de Ginapara ajudar não tivessem a intenção de servirde recompensas, tais esforços, entretanto, pro-porcionaram reforços positivos e podem ter de-


sempenhado o papel de manutenção de seussintomas de pânico.

Ao planejar intervenções para sintomasde ansiedade é preciso levar em consideraçãoas contingências ambientais. Se não for con-siderada toda a gama de reforçadores da an-siedade, seu trabalho em ajudar o paciente aconseguir ficar mais livre do medo podefacilmente ser frustrado por comportamentossutis de segurança que lhe escapam ou por ummembro bem-intencionado da família que re-força a evitação como uma estratégia de en-frentamento.

Passo 2: Identificaçãode alvos para intervenção

Não é raro que um indivíduo tenha múl-tiplas manifestações de ansiedade. Gina, a pa-ciente das vinhetas em vídeo, tinha medo dedirigir, de estar em elevadores ou no meio damultidão, de ser avaliada socialmente e de termais ataques de pânico. Como demonstradonos vídeos 1 e 2, o que freqüentemente fun-ciona melhor é começar trabalhando um sin-toma ou meta que seja mais facilmente reali-zável, de modo que o paciente possa construirconfiança ao obter sucesso logo de início. Alémdisso, o que foi aprendido com as experiênciasno manejo de uma situação temida freqüente-mente pode ser generalizado para usar estra-tégias eficazes de enfrentamento para outrasansiedades.

Quando o Dr. Wright pediu a Gina parapriorizar seus alvos para superar a ansiedade,ela decidiu adiar seu maior medo, o de dirigir,até que pudesse fazer algum progresso na re-dução da ansiedade em relação a ir ao refeitó-rio onde ela trabalhava. Seu medo de comerem um refeitório cheio se originava de umanoção irracional de que ela se humilharia dei-xando a bandeja cair, quebrando os pratos efazendo com que as pessoas olhassem para elae rissem. Embora o problema de ir ao refeitó-rio fosse modesto em comparação com suaansiedade em relação a dirigir, foi uma boaoportunidade para aprender os métodos bási-

cos da TCC e obter uma percepção de realiza-ção ao utilizá-los.

Às vezes, os pacientes preferem começaratacando seu problema mais desafiador poreste ser vitalmente importante para eles ou por-que as pressões do meio estão exercendo algu-ma pressão (p. ex., ansiedade em relação a umaentrevista de emprego quando o paciente estádesempregado e quase sem dinheiro). Se, emseu julgamento, o paciente precisará de maisalguma experiência antes de conseguir abor-dar de maneira eficaz a situação, você podedividir o problema global em partes menores.De uma maneira semelhante à abordagem doplanejamento de tarefas graduais descrita noCapítulo 6, estabeleça como objetivo uma de-terminada parte do problema para atenção ime-diata. Seja começando por atacar a situaçãomais difícil ou por facilitar o caminho para aterapia de exposição de uma maneira gradual,o treinamento das habilidades básicas descri-to a seguir poderá dar aos pacientes ferramen-tas para superar sua ansiedade.

Passo 3: Treinamento de habilidades básicas

Várias habilidades básicas da TCC podemajudar os pacientes com transtornos de ansie-dade a se envolverem com sucesso em interven-ções baseadas na exposição. Detalhamos a se-guir cinco desses métodos: treinamento de rela-xamento, parada de pensamentos, distração, des-catastrofização e retreinamento da respiração.

Treinamento de relaxamento

O objetivo do treinamento de relaxamen-to é ajudar os pacientes a aprenderem a atin-gir uma resposta de relaxamento – um estadode calma mental e física. O relaxamento mus-cular é um dos principais mecanismos paraatingir a resposta de relaxamento. Ensina-seaos pacientes a liberar sistematicamente a ten-são em grupos musculares por todo o corpo. Àmedida que a tensão muscular diminui, o sen-timento subjetivo de ansiedade normalmente


se reduz. Um método comum para ensinar aospacientes o relaxamento profundo dos múscu-los é seguir os passos descritos na Tabela 7.1.Alguns terapeutas também acham útil ler as ins-truções de indução de relaxamento a seus pa-cientes ou pedir que ouçam uma fita de áudiocom essas instruções. Basco (no prelo) apresentaum exemplo de um roteiro para a leitura dasinstruções de relaxamento para os pacientes.

• Exercício 7.1:Treinamento de relaxamento

1. Teste as instruções de relaxamento descritas naTabela 7.1 em você mesmo. Procure atingir umestado de relaxamento muscular profundo.

2. Em seguida, pratique o procedimento de induçãode relaxamento com um ou mais de seus pacien-tes com sintomas de ansiedade.

TABELA 7.1 • Um método para treinamento de relaxamento

1. Explique a linha de raciocínio do treinamento de relaxamento. Antes de começar a indução dorelaxamento, dê ao paciente uma visão geral das razões para usar o treinamento de relaxamento.Também explique rapidamente o método geral.

2. Ensine os pacientes a classificarem a tensão muscular e a ansiedade. Use uma escala de 0 a 100, naqual 0 equivale a nenhuma tensão ou ansiedade e 100 representa tensão ou ansiedade máxima.

3. Explore a amplitude da tensão muscular. Como o foco do treinamento de relaxamento está primor-dialmente na redução da tensão muscular, em geral é útil pedir ao paciente que tente apertar o punhoao nível máximo (100) e depois soltá-lo completamente relaxado até uma classificação de 0 ou ao nívelmais baixo de tensão que conseguir. Em seguida, pode-se pedir ao paciente para tentar apertar umamão ao nível máximo, ao mesmo tempo relaxando a outra mão o máximo possível. Esse exercícionormalmente mostra ao paciente que ele pode ganhar controle voluntário sobre seu estado de tensãomuscular.

4. Ensine ao paciente métodos para reduzir a tensão muscular. Começando pelas mãos, procure ajudar opaciente a alcançar um estado de relaxamento total (classificado como 0 ou perto de 0). Os principaismétodos utilizados na terapia cognitivo-comportamental são:a) exercer controle consciente sobre os grupos musculares por meio do monitoramento da tensão e

dizendo a si mesmo para relaxar os músculos;b) alongar os grupos musculares visados até sua amplitude total de movimento;c) fazer uma automassagem delicadamente para abrandar e relaxar os músculos rígidos;d) usar imagens mentais tranqüilizadoras.

5. Ajude o paciente a relaxar sistematicamente cada um dos grupos musculares do corpo. Depois que opaciente atingir um estado de relaxamento profundo das mãos, peça-lhe que permita que o relaxamen-to se espalhe por todo o corpo, um grupo muscular de cada vez. Uma seqüência comumente usada émãos, antebraços, braços, ombros, pescoço, cabeça, olhos, rosto, peito, costas, abdome, quadris,coxas, pernas, pés e dedos dos pés. No entanto, pode-se escolher qualquer seqüência que você e opaciente acreditem funcionar melhor para ele. Durante essa fase da indução, todos os métodos dopasso 4 que provaram ser úteis podem ser repetidos. Em geral, descobrimos que alongar permite que opaciente encontre grupos musculares especialmente tensos que podem exigir maior atenção.

6. Sugira imagens mentais que possam ajudar no relaxamento. As imagens mentais que você sugerir (ouque forem evocadas pelo paciente) podem desviar a atenção de pensamentos de preocupação e ajudá-lo a se concentrar em alcançar uma resposta de relaxamento. Por exemplo, a indução recomendada porBasco (2007) contém instruções como: a) “imagine os músculos de seus ombros sendo torcidos comoum pano de prato molhado. Solte seus ombros como se estivesse destorcendo e sacudindo o pano deprato”; e b) “deixe suas tensões derreterem e escorrerem por seus dedos, caindo no chão como geloderretendo lentamente”. Use um tom de voz calmo, suave e genuíno ao sugerir essas imagens.

7. Peça ao paciente para praticar a método de indução de relaxamento regularmente. Em geral, leva umbom tempo de prática até que os pacientes possam dominar a técnica de relaxamento profundo.Portanto, é útil sugerir que os pacientes realizem os exercícios de relaxamento como tarefa de casa.Quando o relaxamento faz parte do plano de tratamento para transtornos de ansiedade, é importanteconferir o progresso do paciente na aplicação dessa técnica em sessões posteriores.


Parada de pensamentos

Como já observado (ver “Rompendo a co-nexão estímulo-resposta”, neste capítulo), aparada de pensamentos é diferente de inter-venções mais cognitivas, no sentido de que nãoenvolve uma análise dos pensamentos negati-vos. Seu objetivo é interromper o processo depensar negativamente e substituir por pensa-mentos mais positivos ou adaptativos. A para-da de pensamentos pode ser útil para algunspacientes com transtornos de ansiedade comofobias e transtornos do pânico. No entanto,estudos de pacientes com TOC mostraram umaintensificação de obsessões quando o pacientefaz um esforço consciente para suprimi-las(Abramowitz et al., 2003; Purdon, 2004; Rassine Diepstraten, 2003; Tolin et al., 2002). Por-tanto, se a parada de pensamentos não for útilpara ajudar o paciente a reduzir os pensamen-tos de preocupação, tente outra técnica. Osprocedimentos para a parada de pensamentossão os seguintes:

1. Reconheça que está ativo um processo depensamento disfuncional.

2. Dê um autocomando para interromper opensamento – por exemplo, diga a si mes-mo, em um tom de comando: “Pare!” ou“Deixe de pensar assim!”. O comando podeser um pensamento interno ou ser faladoem voz alta.

3. Evoque uma imagem visual para reforçar ocomando, como um sinal de “pare”, umsemáforo vermelho ou a mão de um guar-da de trânsito.

4. Mude a imagem de um sinal de “pare” parauma cena agradável ou relaxante. A ima-gem deve ser algo criado em sua mente,como a lembrança de umas férias, o rostode uma pessoa agradável ou uma fotogra-fia ou quadro que tenha visto. A imagempositiva pode ser ampliada pelo relaxa-mento muscular profundo e pelo embele-zamento da imagem com detalhes como ahora do dia, as condições do tempo e sonsassociados à imagem.

Cada passo deve ser ensaiado na sessão,pedindo-se ao paciente para primeiro gerar pen-samentos de preocupação e depois implementaras estratégias de parada de pensamentos. Peçapara o paciente comentar sua experiência e,então, faça qualquer ajuste necessário aos pro-cedimentos. Por exemplo, se tiver sido difícilcriar ou sustentar a imagem positiva, escolhauma outra cena ou modifique a imagem paratorná-la mais vívida. Teste a modificação do pla-no ainda na sessão, antes de prescrever comotarefa de casa.

Distração

A técnica de geração de imagens mentais,descrita na seção anterior “Parada de pensa-mentos”, é um método de distração da TCCcomumente utilizado. A geração de imagensmentais também pode ser aplicada para in-crementar outras intervenções comportamen-tais, inclusive o retreinamento da respiração(ver vídeo 14). Ao utilizar imagens mentais,procure ajudar o paciente a gerar várias cenaspositivas e calmantes que ele possa usar pararelaxar e, pelo menos temporariamente, ate-nuar a intensidade dos pensamentos guiadospela ansiedade. Existe um leque de outras pos-sibilidades para ajudar os pacientes a usar adistração para diminuir o impacto de pensa-mentos intrusivos ou de preocupação. As dis-trações comumente usadas são ler, ir ao cine-ma, envolver-se com um hobby ou um trabalhomanual, socializar-se com amigos ou entrar nainternet. Quando é empregada a distração, oterapeuta precisa ser cuidadoso e monitorar asatividades de modo que não sejam usadas paraevitar as situações temidas ou para escapar demétodos baseados na exposição, descritos maisadiante, neste capítulo. O uso eficaz da distra-ção deve facilitar a participação na exposição eem outras intervenções comportamentais ao re-duzir a freqüência ou intensidade de pensamen-tos automáticos e baixar a tensão física e a an-gústia. Alguns estudos sugeriram que a distra-ção pode ser mais útil do que a parada de pen-samentos para reduzir os pensamentos obsessi-


vos no TOC (Abramowitz et al., 2003; Rassin eDiepstraten, 2003).

Descatastrofização

Os princípios gerais para o uso de méto-dos de descatastrofização são explicados noCapítulo 5 e estão ilustrados no vídeo 2. Essavinheta mostra o Dr. Wright trabalhando comGina para revisar seus pensamentos automáti-cos sobre os desastres que a paciente prevê queacontecerão, se ela enfrentar a multidão no re-feitório. Se as técnicas usadas nesse exemplonão estiverem frescas em sua memória, podeser útil rever o vídeo 2 para aprender os méto-dos de reestruturação cognitiva para pessoascom transtornos de ansiedade. Além disso, as-sistir o vídeo 2 pode trazer informações básicasúteis para entender os métodos demonstradosnos outros vídeos que acompanham este capí-tulo. Aqui estão alguns procedimentos que po-dem ser usados para ajudar os pacientes a re-duzirem suas previsões catastróficas:

1. Faça uma estimativa da probabilidade deocorrer um resultado catastrófico, pedin-do aos pacientes para classificarem suacrença em uma escala de 0% (totalmenteimprovável) a 100% (certeza absoluta).Anote as respostas para avaliações futu-ras dos resultados.

2. Avalie as evidências a favor e contra a pro-babilidade de acontecer um evento catas-trófico. Monitore a ocorrência de erroscognitivos dos pacienets e utilize o questio-namento socrático para ajudá-los a discri-minarem entre temores e fatos.

3. Revise a lista de evidências e peça aos pa-cientes para refazerem as estimativas daprobabilidade de ocorrer uma catástrofe.Normalmente, deve haver uma queda do va-lor original no passo 1. Se a estimativa deprobabilidade aumentar (e a preocupaçãose tornar mais crível), indague sobre as evi-dências, no passo 2, que fizeram com que oresultado temido parecesse mais provável.

Aplique os métodos de reestruturaçãocognitiva do Capítulo 5, “Trabalhando compensamentos automáticos”, se necessário.

4. Avalie a percepção do controle, pedindo aospacientes para classificarem até que pontoacreditam ter controle sobre a ocorrênciaou o resultado do evento. Utilize uma escalade 0% (sem controle) e 100% (controletotal). Anote esse valor para revisão futura.

5. Crie um plano de ação, fazendo um brain-storm das estratégias para redução da pro-babilidade de que a catástrofe ocorra. Peçaao paciente para colocar no papel as açõesque poderia realizar para melhorar ou evi-tar o resultado temido.

6. Desenvolva um plano para enfrentar a ca-tástrofe, caso esta ocorra.

7. Reavalie a percepção da probabilidade doresultado catastrófico, bem como o graude percepção do controle sobre o resulta-do final. Compare essa avaliação com asavaliações originais e discuta quaisquer di-ferenças.

8. Faça uma análise, perguntando ao pacien-te como foi falar sobre seus pensamentoscatastróficos dessa maneira. Reforce o va-lor da descatastrofização como parte doplano de tratamento.

Retreinamento da respiração

O retreinamento da respiração geralmen-te é utilizado no tratamento do transtorno depânico, pois a hiperventilação é um sintomafreqüente dos ataques de pânico. A estratégiamais freqüentemente usada para o retreina-mento da respiração para ataques de pânicocomeça por pedir ao paciente para aumentar oritmo da respiração, antes de reduzi-lo. O pa-ciente pode ser instruído a respirar rapida eprofundamente por um curto espaço de tem-po (máximo de um minuto e meio) para re-produzir a respiração na vivência de um ata-que de pânico. O próximo passo é pedir ao pa-ciente para tentar respirar lentamente até re-cobrar o controle normal sobre sua respiração.


A maioria dos pacientes com transtorno dopânico relata que esse exercício se aproximamuito do sentimento de um ataque de pânico.Assim, é útil amenizar os temores catastrófi-cos em relação a resultados possíveis, expli-cando o que acontece fisiologicamente quan-do uma pessoa hiperventila.

Os terapeutas podem ajudar os pacientesa aprenderem a controlar sua respiração pormeio do ensino de métodos para desacelerar arespiração, como contar as inalações e exala-ções, usar o ponteiro de um relógio para crono-metrar as respirações e evocar imagens men-tais positivas para abrandar pensamentos an-siosos. O vídeo 14 mostra o Dr. Wright simu-lando a hiperventilação que geralmente ocor-re em ataques de pânico e pedindo a Gina paraque faça o mesmo. Em seguida, eles trabalhampara normalizar os padrões de respiração eutilizam a geração de imagens mentais positi-vas para intensificar os efeitos do controle dafreqüência respiratória.

• Vídeo 14: Retreinamento da respiraçãoDr. Wright e Gina

Uma vez dominados na sessão, os exercí-cios de retreinamento da respiração são reco-mendados para serem praticados como tarefade casa. Eles devem ser ensaiados diariamenteaté que se ganhe confiança no uso da técnica.Os pacientes também devem ser instruídos atentar utilizar esse método em situações queprovocam ansiedade, com a advertência de quesua expectativa de controle da ansiedade deveser moderada até que a habilidade tenha sedesenvolvido completamente.

• Exercício 7.2:Retreinamento da respiração

1. Após assistir o vídeo 14, pratique o retrei-namento da respiração fazendo um role-play

com um colega.

2. Ensaie respirar exageradamente e, depois,desacelerar a freqüência respiratória paracerca de 15 inalações e exalações por minuto.

3. Pratique o uso de geração de imagens mentaispara reduzir a ansiedade e facilitar o retrei-namento da respiração.

Passo 4: Exposição

A exposição a estímulos provocadores deansiedade é o passo final do rompimento da co-nexão entre estímulo e resposta nos transtor-nos de ansiedade. Para combater o ciclo de re-forço causado pela evitação, o paciente é auxilia-do a confrontar situações estressantes enquan-to aplica os métodos de reestruturação cognitivae de relaxamento descritos em “Passo 3: treina-mento de habilidades básicas”. Embora algunssintomas de ansiedade, como fobias simples,possam ser tratados em uma única sessão comterapia de inundação (i.e., o paciente é encora-jado a enfrentar diretamente o estímulo temidoenquanto o terapeuta modela o enfrentamentoda situação), a maioria das terapias de exposi-ção utiliza o método de dessensibilização siste-mática. Esse procedimento envolve o desenvol-vimento de uma hierarquia de estímulos temi-dos que é, então, usada para organizar o proto-colo de exposição gradual para superar a ansie-dade em um passo de cada vez. O restante des-te capítulo é dedicado ao detalhamento dosmétodos específicos da terapia de exposição etécnicas relacionadas.

DESENVOLVENDO UMA HIERARQUIAPARA A EXPOSIÇÃO GRADUAL

O sucesso da dessensibilização sistemáti-ca, ou exposição gradual, geralmente depen-de da qualidade da hierarquia que é desenvol-vida para esse procedimento. A Tabela 7.2 trazalgumas sugestões para desenvolver hierar-quias adequadas.

O vídeo 15 mostra o Dr. Wright cons-truindo uma hierarquia para Gina mudar seupadrão de evitação do refeitório no trabalho.


Ela estava passando por altos graus de ansie-dade e ataques de pânico associados a seumedo de estar rodeada por outras pessoas e seconstranger. Durante a sessão, o Dr. Wright eGina começaram a desenvolver a hierarquia ge-rando sete itens e observando se seu grau deansiedade era influenciado por fatores comohorário do dia que ia ao refeitório, o númerode pessoas que encontrava lá, o tipo de pratoscom que se servia (i.e., de papel ou de porcela-na) e se uma amiga a acompanhava ou não.Depois de listarem e classificarem os sete itenspelo grau de ansiedade, o Dr. Wright pediu aGina para completar toda uma hierarquia com10 a 12 itens como tarefa de casa.

• Vídeo 15: Terapia de exposição –construindo uma hierarquiaDr. Wright e Gina

Ao assistir o vídeo, você também obser-vará que o Dr. Wright perguntou a Gina se ela

podia prever uma atividade de exposição queestivesse “acima de todas” – uma atividade quecausaria tanta ansiedade que uma classifica-ção de 100 na hierarquia atual seria baixa paradescrever a intensidade da experiência. Depoisde pensar por um momento, Gina respondeuque deixar a bandeja cair de propósito provo-caria tanta ansiedade que ela precisaria clas-sificá-la com aproximadamente 125 em umaescala de 0 a 100. O Dr. Wright sugerira ante-riormente que ela poderia considerar confron-tar seu maior medo a fim de melhorar o con-trole de sua ansiedade (ver vídeo 2). A estra-tégia de pedir aos pacientes para gerarem idéiaspara atividades que justificariam as classifica-ções de ansiedade acima do máximo pode tervários benefícios:

1. as classificações para outros itens na hie-rarquia podem ser corrigidas para baixo,parecendo assim mais manejáveis;

2. a identificação de atividades que provocammedo extremo pode estimular o paciente apensar em outros itens para a hierarquiaque provoquem menos ansiedade;

TABELA 7.2 • Dicas para desenvolver hierarquias para a exposição gradual

1. Seja específico. Ajude o paciente a colocar no papel descrições claras e definitivas dos estímulos paracada etapa na hierarquia. Exemplos de etapas excessivamente generalizadas ou maldefinidas são:“aprender a dirigir novamente”, “parar de ter medo de ir a festas” e “sentir-me confortável em meio àmultidão”. Exemplos de etapas específicas bem-delineadas são: “dirigir por dois quarteirões até a lojada esquina pelo menos três vezes por semana”, “ficar 20 minutos na festa do bairro antes de irembora” e “ir ao shopping center por 10 minutos em um domingo de manhã, quando ainda tem poucagente lá”. Etapas específicas ajudarão você e o paciente a tomarem boas decisões em relação aprogressão na hierarquia.

2. Classifique as etapas por grau de dificuldade ou quantidade de ansiedade esperada. Utilize uma escalade 0 a 100, na qual 100 represente a maior dificuldade ou ansiedade. Essas classificações servirão paraselecionar as etapas em cada sessão e medir a progressão na hierarquia. O efeito habitual da progres-são na hierarquia é ter reduções significativas nas classificações para o grau de dificuldade ou ansieda-de à medida que se domina cada etapa.

3. Desenvolva uma hierarquia que tenha múltiplas etapas de graus variados de dificuldade. Oriente opaciente na listagem de diversas etapas diferentes (normalmente de oito a 12) que variem em grau dedificuldade desde muito baixo (5 a 20 pontos) até muito alto (80 a 100 pontos). Procure fazer uma listacom etapas que abranjam todos os níveis de dificuldade. Se o paciente fizer uma lista somente cometapas de grau alto de dificuldade ou não conseguir pensar em nenhuma etapa de grau intermediário,será preciso auxiliá-lo no desenvolvimento de uma lista mais gradual e abrangente.

4. Escolha etapas de maneira colaborativa. Como em qualquer outra tarefa da terapia cognitivo-compor-tamental, trabalhe junto com o paciente como uma equipe, para selecionar a ordem das etapas para aterapia de exposição graduada.


3. os itens acima do máximo podem acabarsendo adicionados à lista de atividades deexposição e, assim, auxiliarem o paciente aconfrontar totalmente os estímulos temidos.

EXPOSIÇÃO NO IMAGINÁRIO

Há dois tipos de exposição, exposição noimaginário e in vivo. Quando é utilizada a ge-ração de imagens mentais para a exposição gra-dual, o terapeuta pede ao paciente para tentarentrar na cena e imaginar como ele poderiareagir. São usados gatilhos para ajudar o pa-ciente a vivenciar os estímulos relacionados àansiedade da maneira mais vívida possível. Atécnica de exposição a imagens mentais foi apli-cada em uma sessão de terapia para ajudarDonald, um homem que desenvolvera trans-torno de estresse pós-traumático após um aci-dente de carro.

CASO CLÍNICO

Donald apresentava ansiedade extrema associada auma evitação total de dirigir. O terapeuta trabalha-ra com Donald para desenvolver toda uma hierar-quia para que ele voltasse a dirigir normalmente,mas Donald relatou que ainda não estava prepara-do para colocar em prática a hierarquia em situa-ções da vida real.

As primeiras quatro etapas na hierarquia e suasclassificações de ansiedade eram:

1. ligar o carro, sair da garagem, dirigir até arua e depois voltar para a garagem (10);

2. dirigir em volta do quarteirão de manhãcedo, quando ainda não há muito trânsito(20);

3. dirigir por seis quarteirões até o posto de ga-solina e voltar para casa (35);

4. dirigir cerca de 12 quarteirões, passando pordois semáforos, até a mercearia e voltar paracasa (40).

Parte do diálogo realizado durante a exposiçãono imaginário de Donald é mostrado abaixo.

Terapeuta: Qual etapa você gostaria de ensaiar aquina sessão de tratamento?

Donald: Vamos tentar aquela de dirigir até oposto de gasolina.

Terapeuta: Tudo bem. Tente se imaginar entrandono carro e saindo da garagem. O quevocê está vendo, como está se sentin-do, o que está pensando?

Donald: Estou segurando a direção com tantaforça que meus dedos estão ficandobrancos. Estou pensando que não consi-go lidar com isso... vou pirar... vou perdero controle... ou alguém vai virar a es-quina a toda velocidade e bater em mim.

Terapeuta: Agora, tente verificar as previsões. Atéque ponto elas estão corretas?

Donald: Há poucas chances de algo assim acon-tecer. Só estou abalado por causa do aci-dente.

Terapeuta: O que você pode fazer para se acalmare continuar a caminho do posto de ga-solina?

Donald: Respirar fundo, dizer a mim mesmopara parar de ter pensamentos assus-tadores, lembrar a mim mesmo que seidirigir e que as chances de aconteceroutro acidente são poucas.

Terapeuta: Você consegue continuar dirigindo?Você consegue chegar à rua?

Donald: Sim, eu quero fazer isso.

O terapeuta continuou a ajudar Donald a utili-zar as imagens mentais para continuar a viagem atéo posto de gasolina e também a se expor ao medoassociado à próxima etapa – dirigir até a mercearia.Por fim, Donald foi capaz de usar a exposição invivo e concluir sua recuperação do transtorno deestresse pós-traumático desencadeado por um aci-dente de carro traumático.

A exposição no imaginário pode ser es-pecialmente útil no tratamento do transtornode estresse pós-traumático, no qual pensa-mentos sobre o trauma são evitados, retendoassim seu valor provocador de ansiedade. Ageração de imagens mentais também pode serbenéfica na terapia de exposição para TOC.Pode-se evocar pensamentos obsessivos nasessão e depois acalmá-los utilizando relaxa-mento e distração. Além disso, pode-se traba-lhar com a exposição e prevenção de resposta


para compulsões primeiramente com imagensmentais, de modo a ajudar o paciente a ad-quirir habilidades e confiança na capacidadede abandonar esses comportamentos. Tam-bém se pode considerar o uso da exposiçãono imaginário quando situações desenca-deantes forem difíceis de se reproduzir (p. ex.,fobias simples como medo de sangue ou medode objetos que raramente podem ser encon-trados).

Alguns dos pontos importantes a se terem mente ao utilizar a exposição no imaginá-rio são os seguintes:

1. formular gatilhos ambientais para criarimagens vívidas dos estímulos temidos;

2. utilizar reestruturação cognitiva, relaxa-mento, parada de pensamentos ou outrosmétodos da TCC para diminuir a ansieda-de e dissipar a imagem negativa;

3. apresentar as imagens de maneira hierár-quica, pedindo ao paciente para assumira liderança na escolha dos alvos específicos;

4. orientar o paciente nos modos de lidar coma ansiedade;

5. repetir a exposição no imaginário até quea ansiedade tenha se extinguido.

Como a terapia de exposição pode sermais eficaz se o paciente puder confrontar osestímulos temidos em situações reais, tambémé aconselhável tentar fazer com que o pacien-te se engaje subseqüentemente na exposiçãoin vivo sempre que possível. O tratamento daansiedade de Donald envolveu a utilização deexposição no imaginário como método parase preparar para a exposição a experiênciasreais de dirigir. Outros exemplos de aplicaçãode imagens mentais para ajudar os pacientesa fazer a transição para a exposição in vivoincluem o trabalho com o medo de viajar deavião (p. ex., conduzir exercícios de imagensmentais no consultório, seguidos de viagensde avião reais) e agorafobia (p. ex., praticaretapas para ir a um shopping center com ima-gens mentais e depois implementar a hierar-quia in vivo).

EXPOSIÇÃO IN VIVO

A exposição in vivo consiste na confron-tação com o estímulo que suscita medo no pa-ciente. Dependendo dos recursos de seu localde trabalho, é possível conduzi-la durante asessão. Pode-se recriar o medo de altura, deelevador e de algumas situações sociais e oterapeuta pode acompanhar o paciente à me-dida que ele se envolve nas experiências deexposição. A presença do terapeuta durante aexposição in vivo tem vantagens e desvanta-gens. Os aspectos positivos dessa abordagemincluem a oportunidade de o terapeuta:

1. modelar técnicas eficazes de controle daansiedade;

2. encorajar o paciente a confrontar seusmedos;

3. fornecer psicoeducação de maneira opor-tuna;

4. modificar cognições catastróficas;5. dar feedback construtivo.

No entanto, o acompanhamento pelo te-rapeuta pode fazer com que uma situaçãoameaçadora pareça segura, assim como a pre-sença de um amigo ou parente pode reduziros níveis de ansiedade. Portanto, deve-se to-mar cuidado para que as ações do terapeutanão estimulem o padrão de evitação. Para con-cluir o processo de exposição, normalmenteserá necessário trabalhar mais fora das sessões,quando o paciente está desacompanhado.

O vídeo 16 mostra o Dr. Wright ajudandoGina a realizar a exposição in vivo para seumedo de andar de elevador. Ele aproveita essaoportunidade para modelar para ela maneirasde lidar com a situação e faz a reestruturaçãocognitiva no local para auxiliar no processo deexposição.

• Vídeo 16: Terapia de exposição in vivo

Dr. Wright e Gina


A maioria das aplicações da exposiçãoin vivo é realizada como tarefa de casa, sem apresença do terapeuta. Para implementar essetipo de exposição in vivo de maneira eficaz, épreciso envolver o paciente em um processode exposição hierárquica, começando pela ex-posição a estímulos classificados com grausbaixos de dificuldade ou ansiedade e progre-dir até a situação mais ameaçadora. O pacien-te deve avaliar seu grau de ansiedade antes edepois do exercício de exposição e manter umregistro da quantidade de redução de ansie-dade alcançada. Cada experimento subse-qüente deve ter como objetivo reduzir umpouco mais a ansiedade, até que a situaçãonão evoque mais o medo. Para agregar valora essa intervenção, peça ao paciente para fa-zer uma previsão do grau de ameaça que aexposição terá e até que ponto ele acha queconseguirá lidar bem com ela. Estruture aexposição como um experimento para testaressas previsões.

Após prescrever a exposição in vivo comotarefa de casa, será preciso revisar a tarefacom o paciente na próxima sessão. Peça-lhepara comparar suas previsões com o resulta-do real. Se a situação tiver sido menos amea-çadora e melhor controlada do que o previs-to, pergunte-lhe o que acha que isso significaem relação a esforços futuros para enfrentarsua ansiedade. Se o paciente achar que a si-tuação foi mais difícil do que o previsto ouque lidou com ela pior do que esperava, tor-ne a próxima etapa mais fácil de realizar ourevise os métodos utilizados para controlar omedo. Se o mais difícil foi aplicar as estraté-gias de enfrentamento, pratique-as na sessão.Se obstáculos imprevistos tornaram a situa-ção mais complexa, procure ajudar o pacien-te a encontrar uma maneira de superar essesproblemas.

PREVENÇÃO DE RESPOSTA

Prevenção de resposta é um termo geralpara métodos utilizados para ajudar os pacien-

tes a interromper comportamentos que este-jam perpetuando seu transtorno. Na TCC paratranstornos de ansiedade, a exposição e a pre-venção de resposta são normalmente aplica-das juntas. Os pacientes são encorajados a seexporem às situações temidas, ao mesmo tem-po concordando em não utilizar sua respostahabitual de evitação. Por exemplo, as interven-ções de prevenção de resposta no tratamentode TOC podem ser tão simples quanto sair doambiente onde um ritual compulsivo ocorre (p.ex., se afastar da pia depois de lavar as mãosuma vez) ou aceitar participar em um com-portamento alternativo. Para comportamentosde checagem, a pessoa pode concordar em sairde casa depois da primeira checagem e nãovoltar durante um período específico, apesarde sentir a premência de fazê-lo. Os métodosde prevenção de resposta geralmente funcio-nam melhor se forem determinados de manei-ra colaborativa, em vez de ser uma prescriçãodo terapeuta. Paciente e terapeuta decidem jun-tos sobre os objetivos específicos para a pre-venção de resposta e, então, o paciente se enga-ja para seguir o plano.

RECOMPENSAS

O reforço positivo aumenta as chances deque o comportamento recompensado ocorranovamente. Portanto, ao desenvolver o traba-lho de exposição, pode ser útil considerar opapel do reforço positivo ao incentivar compor-tamentos adaptativos, como se aproximar desituações temidas. Parentes e amigos podemelogiar o paciente e dar recompensas ou incen-tivos pela realização dos objetivos da exposi-ção. Por exemplo, eles podem levar o pacientepara jantar fora para comemorar a conquistade um importante marco no processo de expo-sição. Os pacientes também podem recompen-sar a si mesmos por suas realizações no com-bate ao medo. As recompensas podem ser qual-quer coisa que os pacientes achem prazerosoou positivo. O tamanho da recompensa deveestar de acordo com o tamanho da realização.


Recompensas menores, como comidas (p. ex.,tomar o sorvete preferido), podem ser empre-gadas para etapas iniciais ou intermediárias deenfrentar o medo. Recompensas maiores (p.ex., comprar algo especial, fazer uma viagem)podem ser planejadas por vencer obstáculosmais difíceis.

DANDO O RITMO DA TERAPIA DE EXPOSIÇÃO

Pesquisas sobre a TCC para transtornosdo pânico, fobia social e TOC têm demonstra-do reduções substanciais nos sintomas comprotocolos de tratamento relativamente bre-ves (i.e., 12 a 16 sessões; Barlow et al., 2000;Clark, 1997; Foa et al., 2005). Mas o númerode sessões necessárias para o tratamento efi-caz pode variar desde uma única visita parafobias simples até protocolos mais extensospara pessoas com TOC refratário (Öst et al.,2001; Salkovskis, 2000). Ao tomar decisõessobre o ritmo da terapia de exposição, leve emconta o diagnóstico, a presença ou ausênciade condições comórbidas (p. ex., outros trans-tornos de ansiedade, depressão, abuso de subs-tâncias, transtornos da personalidade), os pon-tos fortes do paciente, como inteligência eresiliência, a motivação e prontidão do pacientepara a mudança e as respostas do paciente aoiniciar o trabalho de exposição.

Alguns pacientes assimilam rapidamenteo conceito da exposição e se forçam a empre-ender os desafios. Gina, por exemplo, foi rapi-damente capaz de se envolver de forma pro-dutiva no paradigma de exposição. Se estive-rem respondendo favoravelmente às primeirasetapas da exposição, os pacientes podem serincentivados a seguir mais adiante. Contudo,outros pacientes podem ter problemas de an-siedade mais arraigados e mais difíceis de tra-tar (p. ex., medo de contaminação ou co-lecionismo no TOC) que retardarão o progres-so na hierarquia de exposição. Ao implementarprotocolos de exposição, os terapeutas preci-sam determinar o andamento das intervençõesa um ritmo que não force os pacientes além de

sua capacidade de mudar, mas que os desafiee inspire a romper padrões de evitação e supe-rar seus medos.

• Exercício 7.3:Terapia de exposição

1. Peça a um colega que faça o papel de um pacien-te com transtorno de ansiedade ou faça esse exer-cício com um de seus pacientes.

2. Usando as dicas na Tabela 7.2, coloque no papeluma hierarquia para exposição a uma situaçãotemida específica.

3. Identifique pelo menos oito etapas diferentes,variando em graus de dificuldade desde baixo atéalto.

4. Escolha um alvo inicial para a terapia de expo-sição.

5. Utilize a exposição no imaginário para ajudar apreparar a pessoa para a exposição in vivo.

6. Procure identificar problemas em potencial paracolocar em prática os planos de exposição eoriente a pessoa nos métodos de superação des-sas dificuldades.

7. Continue praticando os métodos de terapia deexposição até que tenha dominado essa técnicacomportamental fundamental.

RESUMO

Os métodos cognitivo-comportamentaispara transtornos de ansiedade baseiam-se noconceito de que as pessoas com esses trans-tornos desenvolvem medos irreais de objetosou situações, respondem aos estímulos temi-dos com ansiedade excessiva ou ativação psi-cológica e, então, evitam os estímulos de-sencadeantes para fugir da reação emocionaldesagradável.

As intervenções comportamentais descri-tas neste capítulo são dirigidas principalmentepara interromper a evitação. Ensina-se aos pa-cientes como reduzir a excitação emocional,moderar as cognições disfuncionais que ampli-ficam a ansiedade e se exporem sistematica-mente às situações temidas.


É utilizado um processo de quatro etapascomo modelo geral para intervenções com-portamentais para transtornos de ansiedade:

1. avaliação dos sintomas, dos desencadea-dores da ansiedade e dos métodos deenfrentamento;

2. identificação e priorização de alvos paraa terapia;

3. treinamento de habilidades básicas paracontrole da ansiedade;

4. exposição aos estímulos estressores, atéque a resposta de medo seja significativa-mente reduzida ou eliminada.

Esses métodos são praticados primeiro nassessões de terapia e depois são aplicados comotarefas de casa para extrapolar os ganhos dotratamento para a vida diária do paciente.

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a superfície e ter relativamente poucos efeitosnegativos durante períodos de normalidade,podem ser ativadas por eventos estressantes ese tornarem fortes controladoras do pensamen-to e comportamento durante episódios da doen-ça (Clark et al., 1999). Assim, o trabalho derevisar esquemas disfuncionais pode gerar be-nefícios positivos em duas áreas principais:

1. alívio dos sintomas atuais;2. melhor resistência a estressores no futuro.

A TCC tem demonstrado ter fortes efei-tos na redução do risco de recaída (Evans etal., 1992; Jarret et al., 2001). Embora os me-canismos exatos para a existência dessa carac-terística da TCC não sejam conhecidos, presu-me-se que a modificação de esquemas estejaenvolvida no processo.

Outra razão para focar as intervenções detratamento nas crenças nucleares é que os pa-cientes normalmente têm uma mistura dediferentes tipos de esquemas. Mesmo pacien-tes com os sintomas mais graves têm esquemasadaptativos que podem ajudá-los no enfrenta-mento. Ainda que os esquemas desadaptativospossam parecer atuar a todo vapor durante umepisódio de doença, o trabalho de trazer à tonae fortalecer crenças positivas pode ser bastan-te produtivo. Portanto, é importante explorare lapidar os aspectos adaptativos das estrutu-ras cognitivas básicas dos pacientes.

8Modificando esquemas*

Quando ajudamos as pessoas a modificaremesquemas, estamos trabalhando nos alicercesde seu autoconceito e modo de viver no mundo.Esquemas são as crenças nucleares que contêmas regras fundamentais para o processamentode informações. Eles são uma matriz para:

1. selecionar e filtrar informações do meioambiente;

2. tomar decisões;3. direcionar os padrões característicos de

comportamento.

O desenvolvimento de esquemas é molda-do pelas interações com pais, professores, cole-gas e outras pessoas importantes na vida dapessoa, além de eventos da vida, traumas, su-cessos e outras influências evolutivas. A genéti-ca também tem um papel na produção de es-quemas, contribuindo para o temperamento,o intelecto, as habilidades especiais ou a faltade habilidades (p. ex., habilidade atlética, for-ma física, atratividade, talento musical, capa-cidade de resolver problemas) e a vulnerabili-dade biológica a doenças tanto mentais quan-to físicas.

Várias são as razões pelas quais é impor-tante entender os esquemas subjacentes de seupaciente. Primeiro, uma teoria básica da tera-pia cognitivo-comportamental (TCC) – a hipó-tese diátese-estresse – especifica que crençasnucleares desadaptativas, que podem jazer sob

*Os itens mencionados neste capítulo, disponíveis no Apêndice 1, estão também disponíveis para download

gratuito em formato maior no site da American Psychiatric Publishing: http://www.appi.org/pdf/wright,conteúdo em inglês.


A teoria cognitivo-comportamental dapersonalidade, conforme articulada por Becke Freeman (1990), especifica que o autocon-ceito, os tipos de caráter e os padrões habituaisde comportamento podem ser melhor enten-didos ao se examinar as crenças nucleares. Porexemplo, uma pessoa com traços de personali-dade obsessivo-compulsiva pode ter esquemasprofundamente arraigados, como “tenho queestar no controle” e “se quiser as coisas feitasdireito, faça você mesmo”. É provável que essapessoa tenha um repertório comportamental(p. ex., rigidez, tendência a ser controladoraem relação às outras pessoas, dificuldade emdelegar autoridade) conforme essas crenças.Uma outra pessoa que tenha um conjunto deesquemas relacionados à dependência (p. ex.,“preciso dos outros para sobreviver”, “sou umfraco... não consigo me virar sozinho”) pode ape-gar-se aos outros e carecer de assertividade nosrelacionamentos interpessoais. Por outro lado,um grupo mais adaptativo de esquemas – como“consigo dar um jeito nas coisas”, “sou capazde lidar com o estresse”, “gosto de desafios” –estaria associado com comportamentos ade-quados para a solução de problemas.

A TCC para transtornos de Eixo I normal-mente é direcionada para o alívio de sintomas,e não para a mudança de personalidade. Toda-via, a análise das crenças nucleares e estratégi-as comportamentais compensatórias que con-tribuem para a formação da personalidade dopaciente podem ajudar na construção de umaformulação mais aprofundada e ajudar a ela-borar intervenções de tratamento que dêemconta de todas as vulnerabilidades e vigoresdo paciente. Além disso, alguns pacientes comtranstornos de Eixo I podem ter objetivos detratamento que incluam elementos de cresci-mento pessoal. Eles podem querer se tornarmais flexíveis, romper padrões de dependên-cia excessiva ou superar problemas de auto-estima presentes há muito tempo. Em tais ca-sos, o processo de tratamento pode ser enri-quecido pela discussão e revisão de esquemasque podem bloquear o caminho para a realiza-

ção desses objetivos. No Capítulo 10, delinea-mos brevemente algumas modificações reco-mendadas da TCC para o tratamento de trans-tornos da personalidade. Se tiver interesse emaprender mais sobre a TCC para transtornosde Eixo II, recomendamos os excelentes livrosde Beck e Freeman (1990) e de Linehan(1993). Nossa ênfase primordial aqui é ajudá-lo a aprender como identificar esquemas empacientes com quadros clínicos do Eixo I e comousar a TCC para modificar essas crenças nu-cleares (Tabela 8.1).

IDENTIFICANDO ESQUEMAS

Utilizando as técnicas de questionamento

A descoberta guiada, a geração de ima-gens mentais, o role-play e outras técnicas dequestionamento usadas para os pensamentosautomáticos também são utilizadas para reve-lar esquemas. No entanto, são utilizadas vá-rias técnicas diferentes de questionamento aotrabalhar no nível dos esquemas do processa-mento cognitivo em comparação com o traba-lho com os pensamentos automáticos. Comoos esquemas podem não estar prontamenteacessíveis ao paciente ou não ser revelados peloquestionamento padrão, deve-se desenvolveruma hipótese sobre quais crenças nuclearespodem estar presentes. O terapeuta, então,pode estruturar perguntas que apontem na di-reção dos supostos esquemas. Esse tipo de des-coberta guiada é ilustrada no caso clínico aseguir.

TABELA 8.1 • Métodos para identificar esquemas

Utilizar diversas técnicas de questionamentoRealizar psicoeducaçãoIdentificar padrões de pensamentos automáticosConduzir uma revisão da história de vidaUsar inventários de esquemasManter uma lista pessoal de esquemas


CASO CLÍNICO

Allison era uma moça de 19 anos com depres-são e bulimia que fora hospitalizada após uma ten-tativa de suicídio.

Terapeuta: O que estava passando por sua cabeçaantes de você tomar a overdose?

Allison: Que não dava para continuar. A vidaera simplesmente demais para mim. Eunão conseguia agradar ninguém. Sen-tia-me um fracasso.

Terapeuta: Deve ter sido muito duro para você...pensar que você não conseguia agra-dar ninguém e que era um fracasso. Oque estava acontecendo em sua vidaque você achou que essas coisas eramverdadeiras?

Allison: Eu estragava tudo. Por mais que eutente, nunca consigo satisfazer meuspais – ou qualquer outra pessoa. Elesquerem que eu namore o cara perfeitoe eu sempre apareço com caras fracos.Se pelo menos eu fosse tamanho 38 emvez de 46, talvez as coisas estivessembem.

Embora pudesse ter começado a traba-lhar imediatamente nas crenças de Allison deque ela não conseguia agradar as pessoas e deque era um fracasso, o terapeuta decidiu con-tinuar a usar a descoberta guiada para buscarum esquema subjacente sobre o perfeccionis-mo. A formulação de caso a essa altura incluíaa hipótese de que a depressão, a tendência aosuicídio e a bulimia de Allison estavam sendolargamente influenciadas por uma crença nu-clear de que ela tinha de fazer as coisas demaneira perfeita para ganhar aprovação ouatingir o sucesso.

Terapeuta: Parece que você tem de atingir altos pa-drões para se sentir bem a respeito desi mesma. Será que você tem uma re-gra básica em sua cabeça sobre o quevocê tem de fazer para ser amada outer sucesso?

Allison: Sei que nunca fico feliz a menos queconsiga que as coisas estejam certas.Durante meu crescimento, sempre ti-nha de tirar as melhores notas... sem-pre eram esperadas notas 10. E mi-nha mãe estava sempre me colocan-do de dieta. Aposto como eu era aúnica na escola que tinha que contarcalorias.

Terapeuta: Deve ter sido difícil satisfazer todas es-sas expectativas. Pelo que você me dis-se sobre sua situação atual, parece quevocê ainda está lutando para tentar sera melhor. Falei sobre uma regra básicaagora há pouco. Tenho a impressão deque você desenvolveu uma crença fun-damental sobre a maneira como vocêprecisa agir para ganhar a aprovaçãode seus pais ou de qualquer outra pes-soa importante em sua vida. Que regravocê imagina que seja essa?

Allison: Eu tenho que ser perfeita. Se não forperfeita, não serei aceita.

Nesse exemplo de descoberta guiada, oterapeuta tinha uma tarefa bastante fácil deajudar Allison a proferir uma crença nuclearque estava tendo um forte efeito em seu com-portamento. Geralmente, o processo de ques-tionamento levará mais tempo ou precisarápassar por vários caminhos antes de chegar aum esquema importante. As mudanças de hu-mor podem ser boas pistas de que um esque-ma esteja em operação. Essas demonstraçõesrepentinas de sentimentos intensos podem ser-vir como excelentes pontos de entrada parauma série de perguntas dirigidas à descobertade uma crença nuclear. Um outro esquema deAllison foi identificado graças a uma mudançade humor durante um exercício de geração deimagens mentais.

Terapeuta: Como você está se adaptando no hos-pital?

Allison: Todos têm sido gentis. Gosto mais dasenfermeiras (parece calma e levementefeliz). Mas não suporto quando eles tra-zem a bandeja do jantar. Por que todaaquela comida? (o humor fica muitomais ansioso).


Terapeuta: Percebi que você ficou bastante nervo-sa quando falou da bandeja de comida.O que lhe aborrece no jeito que servemas refeições aqui?

Allison: Todo mundo come tanto, e a pessoa queserve simplesmente coloca um monte.Não consigo me segurar se entrar nes-sa comilança.

Terapeuta: Você consegue se imaginar na fila paraser servida na bandeja de comida? Tentese ver em pé na fila. Quais os pensa-mentos que estão passando por sua ca-beça?

Allison: Vou comer tudo o que tem lá. Vou per-der totalmente o controle.

Terapeuta: Até que ponto você acha que você temcontrole sobre seu comportamento?

Allison: Nenhum.

Um dos métodos mais populares da TCCpara descobrir esquemas, a técnica da seta des-cendente, envolve uma série de perguntas querevelam níveis cada vez mais profundos depensamento. As primeiras perguntas normal-mente são dirigidas aos pensamentos automá-ticos. Mas o terapeuta infere que está presenteum esquema subjacente e constrói uma sérieencadeada de perguntas interligadas que de-senvolvem um pressuposto (a ser testado emodificado posteriormente) de que as cogni-ções do paciente estão mostrando uma repre-sentação precisa de si mesmo. A maioria dasperguntas segue esse formato geral: “Se essepensamento que você tem sobre si mesmo éverdadeiro, o que isso diz sobre você?”.

Como a técnica da seta descendente re-quer que o paciente assuma (para fins da in-tervenção) que cognições negativas ou doloro-sas são realmente verdadeiras, esse método nãodeve ser tentado antes de se ter estabelecidoum bom relacionamento terapêutico e ter ob-tido sucessos anteriores da terapia na modifi-cação de cognições desadaptativas. O pacien-te deve estar totalmente ciente de que o pro-pósito do questionamento é trazer à tona cren-ças nucleares que provavelmente precisarão sermudadas e que o terapeuta não está tentandoconvencê-lo da validade de esquemas proble-máticos. Um tom gentil e empático de questio-namento e, às vezes, um leve toque de hipér-

bole ou humor podem ajudar a fazer com quea técnica tenha o melhor efeito.

O vídeo do Dr. Thase descobrindo o es-quema de Ed mostra como aplicar essa técni-ca de maneira eficaz. Ed foi apresentado noCapítulo 3, no qual foi desenvolvida uma for-mulação de caso para seu tratamento. O casotambém ilustrou os Capítulos 4 (seção “Psi-coeducação”) e 6 (seções “Programação de ati-vidades” e “Tarefas graduais”). Quando assis-tir o vídeo 17, preste atenção ao modo comoo Dr. Thase inicia a intervenção por meio daidentificação de alguns pensamentos automá-ticos de Ed a respeito do fim de um relaciona-mento importante. O Dr. Thase e Ed já haviamtrabalhado na modificação de pensamentosautomáticos; portanto, Ed sabia que a identi-ficação de uma cognição desadaptativa podeser um passo importante para obter alívio dossintomas. Um estilo de terapia altamente co-laborativo e empírico fica evidente durantetoda a vinheta. Várias das perguntas-chave edas respostas de Ed estão esquematizadas naFigura 8.1.

• Vídeo 17: A técnica da seta descendenteDr. Thase e Ed

Pode levar algum tempo de prática atéque você se torne proficiente na utilização datécnica da seta descendente. O aprofunda-mento de seu conhecimento sobre os esque-mas comuns nos transtornos de Eixo I e nostipos de personalidade pode ajudá-lo a for-mular o questionamento. Adquirir experiên-cia em saber quando exercer pressão para se-guir adiante e quando recuar ajudará a sermais eficaz no uso do método de encadeamen-to de inferências. É importante manter o tomemocional de forma que conduza para aaprendizagem e seja útil para o paciente. Ain-da assim, o processo de descobrir esquemasdesadaptativos geralmente gera sentimentosdolorosos.


Terapeutas cognitivo-comportamentaisexperientes que utilizam a técnica da seta des-cendente procuram fazer perguntas no nívelcerto para auxiliar o paciente a revelar umacrença nuclear importante – e fazendo do pro-cesso de questionamento uma experiência al-tamente terapêutica. Recomendamos praticaros exercícios para aprender como trazer à tonaos esquemas e revisar a lista de dicas para autilização da técnica da seta descendente apre-sentada na Tabela 8.2.

• Exercício 8.1: Métodos de questionamentopara crenças nucleares

1. Pratique a descoberta guiada para revelar esque-mas formulando uma série de perguntas que co-mece com um de seus próprios pensamentos au-tomáticos específico à situação e, então, descu-bra níveis mais profundos de cognição. Experimen-te a técnica da seta descendente em si mesmo.Utilize esse método para entrar em contato com

um ou mais de seus esquemas pessoais. Se pos-

sível, tente revelar um esquema que tenha alguns

efeitos desadaptativos, além de um esquema que

seja fortemente positivo ou adaptativo. Anote as

perguntas e suas respostas em seu caderno.2. Em seguida, chame um colega ou ajudante para

fazer o role-play da descoberta guiada e a técni-ca da seta descendente para identificar crençasnucleares ou pratique esses métodos com paci-entes que você esteja tratando.

3. Faça uma lista dos pontos fortes e pontos fracos

que você possui, ao fazer perguntas para revelar

crenças nucleares. O que você está fazendo bem?

O que você precisa praticar mais? Você é capaz

de desenvolver uma formulação cognitiva preci-

sa de uma forma adequada? Você consegue for-

mular perguntas de uma maneira que instile es-

perança, ao mesmo tempo chegando às crenças

nucleares dolorosas e problemáticas? Você está

prestando atenção suficiente para reconhecer

esquemas adaptativos? Identifique qualquer pro-

blema que você possua para executar a imple-

mentação de estratégias de questionamento para

esquemas, e discuta possíveis soluções com co-

legas ou supervisores.

FIGURA 8.1 • A técnica da seta descendente.


Ensinando os esquemas para os pacientes

A psicoeducação acerca de esquemas emgeral é implementada de forma concomitantecom os métodos de questionamento descritos an-teriormente em “Utilizando as técnicas de ques-tionamento”. Além de breves explicações nas ses-sões, freqüentemente recomendamos leituras ououtros materiais educacionais para ajudar os pa-cientes a aprenderem sobre seus esquemas e aidentificá-los. O livro A Mente Vencendo o Humor(de Greenberger e Padesky) traz exercícios vol-tados para ensinar os pacientes a reconheceremseus pressupostos e suas crenças nucleares. O li-vro Getting Your Life Back (Wright e Basco, 2001)inclui exemplos de esquemas tanto adaptativosquanto desadaptativos que podem ajudar os pa-cientes a reconhecer suas próprias regras básicasde processamento de informações.

O programa de computador Good DaysAhead (Wright et al., 2004) contém várias situ-ações elaboradas para promover a descoberta ea modificação de esquemas. A TCC via compu-

tador pode ser especialmente útil para ensinaros pacientes sobre as crenças nucleares, por-que utiliza experiências estimulantes de apren-dizagem via multimídia que podem apontar ocaminho para as cognições que não sejam visí-veis na superfície. Além disso, a TCC via com-putador emprega técnicas de aprendizagemque promovem o ensaio e a memória. Em umestudo controlado de TCC via computador, emcomparação com a TCC padrão, descobriu-seque os pacientes que utilizaram o programaGood Days Ahead apresentaram maior melho-ra na Escala de Atitudes Disfuncionais (umamedida de crenças nucleares; Beck et al., 1991)do que aqueles que receberam a TCC padrão(Wright et al., 2005).

Identificando padrões depensamentos automáticos

Se forem reconhecidos temas recorrentesnos pensamentos automáticos, geralmente isso

TABELA 8.2 • Como usar a técnica da seta descendente

1. Comece o questionamento visando um pensamento automático ou um fluxo de cognições que estejacausando sofrimento. Escolha um pensamento automático que possivelmente esteja ligado a umesquema subjacente significativo.

2. Gere uma hipótese sobre um possível esquema ou conjunto de esquemas que possa estar por trásdesse pensamento automático.

3. Explique a técnica da seta descendente para que o paciente entenda a sua intenção, ao fazer essasperguntas difíceis.

4. Certifique-se de que você e o paciente estão colaborando totalmente ao utilizar essa técnica. Enfatize ocaráter empírico colaborativo da terapia cognitivo-comportamental (TCC).

5. Preveja as questões de timing e ritmo. Pergunte-se: “Este é um bom momento para tentar trazerà tona esse esquema?”, “O paciente está pronto para encarar essa crença nuclear?”, “Com que veloci-dade e com que intensidade devo fazer perguntas que levarão o fluxo de pensamentos do paciente aesse esquema?” e “Quais os sinais que poderiam me indicar o momento para ir mais devagar ouencerrar essa linha de questionamento?”.

6. Pense no que fará depois que o esquema tiver sido identificado. Quais serão os benefícios positivosde trazer à tona esse esquema? Quais serão os próximos passos a serem seguidos, depois que as crençasnucleares aparecerem? Como você ajudará o paciente a aplicar bem o conhecimento desse esquema?

7. Utilize perguntas do tipo “se-então” que revelem progressivamente níveis mais profundos do proces-samento cognitivo. Por exemplo, “ouvi você mencionar várias vezes que tem problemas para fazeramigos. Se for verdade, o que isso nos diz sobre a maneira como os outros podem estar lhe vendo? Ecomo você está se vendo?”.

8. Seja empático e dê apoio ao paciente à medida que as crenças nucleares sejam trazidas à tona.Transmita uma postura de que conhecer os esquemas ajudará o paciente a desenvolver a auto-estimae a aprender a enfrentar melhor os problemas. Mesmo que uma crença nuclear com tom negativo sejaparcialmente correta, a TCC pode ser focada na aquisição de habilidades para ajustar o esquemadesadaptativo e suas conseqüências comportamentais.


indica que uma crença nuclear está por trásdesses agrupamentos de cognições mais super-ficiais específicas à situação. Há vários méto-dos bons para encontrar esquemas em padrõesde pensamentos automáticos.

1. Reconhecer um tema durante uma sessãode terapia. Ao utilizar a descoberta guiadaou outros métodos de questionamento,preste atenção em temas que se repetem.Explorar tais temas freqüentemente levaaos esquemas-chave. Por exemplo: “Jimnão me respeita... meus filhos nunca meouvem... não importa o que eu faça no tra-balho, eles sempre me tratam como se eunão existisse”. Esse padrão de pensamen-tos automáticos pode ser estimulado porcrenças nucleares como: “Sou um zé-nin-guém” ou “eu não mereço respeito”.

2. Revisar registros de pensamentos na sessão.Os registros de pensamentos podem serum tesouro escondido de material que oajudará a encontrar esquemas. Comparevários registros de pensamentos em dife-rentes datas para ver se existe algum pa-drão recorrente de pensamentos automá-ticos. Peça ao paciente para ver se conse-gue reconhecer temas consistentes. Emseguida, utilize a descoberta guiada ou atécnica da seta descendente para trazer àtona crenças nucleares relacionadas.

3. Passar como tarefa de casa uma revisão dosregistros de pensamentos. Após examinarum registro de pensamento na sessão eexplicar o processo de identificação de es-quemas, peça ao paciente para examinarentre as sessões outros registros e anotarqualquer crença nuclear que venha a re-conhecer. Tais tarefas de casa podem tra-zer muitos benefícios, incluindo:a) a identificação de esquemas que podem

não estar aparentes durante a sessão;b) maior consciência dos poderosos efei-

tos das crenças nucleares;c) a aquisição de habilidades de auto-aju-

da para revelar esquemas.4. Rever uma lista escrita (ou um inventário

gerado no computador) de pensamentos

automáticos. Se o paciente tiver respondi-do um questionário de pensamentos au-tomáticos ou produzido uma lista abran-gente de seus pensamentos automáticoscomuns, pode ser útil verificar esse inven-tário para ver se algum grupo de pensa-mentos automáticos está vinculado àscrenças nucleares. Considere usar esse pro-cedimento alternativo se estiver tendo pro-blemas para identificar esquemas por meioda descoberta guiada e outros métodos dequestionamento. Visualizar um grande nú-mero de pensamentos automáticos podeajudar a identificar crenças que continua-riam não sendo reconhecidas de outramaneira.

Apresentamos na página a seguir umexercício que pode ser empregado para desco-brir esquemas subjacentes nos padrões de pen-samentos automáticos. Esse exercício tambémpode ser aplicado para ajudar os pacientes aadquirirem habilidades para reconhecer suascrenças nucleares.

Fazendo uma revisão da história de vida

Como os esquemas são engendrados pe-las experiências da vida, um método valiosopara trazer à tona essas regras básicas é pedirao paciente para voltar no tempo e lembrar asinfluências que possam ter promovido o de-senvolvimento de crenças, sejam desadapta-tivas ou adaptativas. Esse exame retrospectivopode ser realizado por meio de descobertaguiada, role-play e tarefas de casa. Assim comocom outros métodos de identificação de es-quemas, uma formulação em profundidadepode ajudar a apontar uma direção que daráfrutos. Em vez de fazer um exame global dahistória do desenvolvimento, procure concen-trar-se nos relacionamentos interpessoais,eventos ou circunstâncias que tenham se mos-trado anteriormente tópicos “quentes”. Porexemplo, se seu paciente já tiver contado quenunca se sentiu confortável com seus pares ese escondia das interações sociais, você pode


concentrar seu questionamento nas relaçõessociais mais marcadamente lembradas da in-fância ou adolescência. Seu objetivo com essalinha de questionamento seria evocar esque-mas sobre competência pessoal e aceitaçãopelos outros.

Eventos traumáticos, relacionamentosproblemáticos ou defeitos autopercebidos depersonalidade ou físicos podem ser alvos ób-vios para os exames históricos da formação deesquemas. Mas é importante não esquecer asinfluências positivas que podem ter promovi-do o desenvolvimento de crenças adaptativas.As seguintes perguntas podem ser realizadaspara auxiliar os pacientes a fazer contato comas experiências de vida que tiveram um papelno desenvolvimento de seus esquemas.

1. Pergunte sobre pessoas influentes: “Quemforam as pessoas que fizeram a maior di-ferença em sua vida?” “Além de sua famí-lia, tem algum professor, treinador, ami-go, colega ou líder espiritual que influen-ciou o modo como você pensa?” “E pes-soas que lhe deram trabalho ou deixaram

para baixo?” “Quem foram as pessoas queimpulsionaram sua confiança ou lhe in-centivaram?”.

2. Pergunte sobre crenças nucleares que pos-sam ter sido desenvolvidas por essas expe-riências: “Quais foram as mensagens ne-gativas que você recebeu sobre si mesmode todas as discussões com sua família?”“Como o divórcio de seus pais afetou suaauto-estima?” “Quais foram as crençasafirmativas que surgiram de seus suces-sos na escola?” “O que você aprendeu so-bre si mesmo ao passar pelo divórcio e sairdo relacionamento abusivo?”.

3. Pergunte sobre interesses, trabalhos, práti-cas espirituais e outras atividades que sãoimportantes para o paciente: “De que ma-neira seus interesses e habilidades em mú-sica mudaram o modo como você se vê?”“Quais são as crenças nucleares que vocêtem a respeito de suas qualificações pro-fissionais?” “Como a maneira que você sevê foi influenciada por suas crenças espi-rituais?” “E o envolvimento com a vida ar-tística, viagens ou passatempos – essas ati-

• Exercício 8.2: Encontrando esquemas em padrões de pensamentos automáticosInstruções: ligue cada número a uma letra no exercício.

Pensamentos automáticos Esquemas desadaptativos

1. “Vou perder tudo... vou ficar na rua… é sóuma questão de tempo para tudo ruir.”

2. “Esse trabalho é demais para mim… não sei oque estou fazendo… logo, logo todo mundo vaidescobrir”.

3. “Ruth está me ligando só porque sou solitária einfeliz… meu marido não me queria… por quealguém ia querer ficar comigo?”

4. “Todo mundo parece tão inteligente e temtanto a dizer. Eu perto deles sou uma verdadei-ro derrotado.”

( ) A. Sou uma farsa.

( ) B. Sem um homem, não sou ninguém.

( ) C. Não sou tão bom quanto as outraspessoas.

( ) D. Não importa o quanto eu tente, semprevou fracassar.

Respostas: A: 2; B: 3; C: 4; D: 1

Fonte: Adaptado com a permissão de The Free Press, uma divisão da Simon & Schuster Adult Publishing Group. Do livro

Getting your life back: the complete guide to recovery from depression de Jesse H. Wright, M.D., e Monica Ramirez Basco,

Ph.D. Copyright © 2001 por Jesse Wright e Monica Ramirez Basco. Todos os direitos reservados.


vidades podem ter afetado o conceito quevocê tem de si mesmo?”.

4. Pergunte sobre influências sociais e cultu-rais: “Que impacto sua formação culturalteve na maneira como você vê o mundo?”“De que maneira ter crescido como umaminoria afetou o conceito que você temde si mesmo?” “Que crenças podem tersido influenciadas por viver em uma pe-quena cidade a vida inteira e ser tão pró-ximo de sua família e amigos?”.

5. Pergunte sobre educação, leituras e estudos:“De que maneira o tempo que passou naescola influenciou suas crenças básicas?”“Que livros podem ter mudado a maneiracomo você pensa sobre si mesmo?”, “queidéias você desenvolveu ao ler esse livro?”“Você se lembra de algum aprendizado quefez a diferença em suas atitudes em rela-ção à vida?”.

6. Pergunte sobre a possibilidade de experiên-cias transformadoras: “Você teve algumaexperiência que moldou a sua vida e quevocê ainda não me contou?” “Pode terhavido um evento que abriu seus olhospara uma maneira totalmente nova de vero mundo?” “Que atitudes ou crenças sur-giram dessa experiência?”.

Usando inventários de esquemas

Os inventários de crenças nucleares sãouma outra forma útil para ajudar os pacien-tes a identificarem seus esquemas. Esses ins-trumentos incluem a Escala de AtitudesDisfuncionais (Beck et al., 1991), um longoquestionário aplicado primordialmente empesquisas, e uma outra escala altamente de-talhada, o Questionário de Esquemas deYoung (Young e Brown, 2001; Young et al.,2003). Um inventário mais breve de esque-mas foi desenvolvido para o programa de com-putador Good Days Ahead (Wright et al.,2004). Fornecemos esse inventário de esque-mas no Exercício 8.3 e no Apêndice 1, demodo que você terá essa ferramenta disponí-vel para a prática clínica.

Os inventários de esquemas podem serúteis quando os pacientes estiverem com difi-culdades para reconhecer suas crenças nuclea-res. Ver uma série de esquemas possíveis podeestimular seu pensamento e ajudar a reconhe-cer crenças que podem estar causando proble-mas ou que poderiam ser reforçadas para de-senvolver a auto-estima. Preencher um inven-tário de esquemas pode ser especialmente útilpara gerar uma lista de crenças adaptativas. Emnossa experiência de supervisionar terapeutasem treinamento, freqüentemente descobrimosque não se dá atenção suficiente à identifica-ção de regras positivas no modo de pensar. Ad-ministrar um inventário de esquemas garanteque você passará algum tempo rastreando osistema de crenças do paciente em busca depontos fortes e de oportunidades para o cres-cimento.

Mesmo quando os pacientes parecemidentificar prontamente suas crenças nuclea-res por meio da descoberta guiada e outras téc-nicas de questionamento, a administração deum inventário de esquemas pode dar mais pro-fundidade a sua formulação. Normalmente,descobrimos que os pacientes endossam tantoos esquemas negativos como os positivos quenão haviam sido identificados anteriormente.Além disso, a discussão das reações ao preen-cher um inventário de esquemas pode levar àdescoberta de outras informações valiosas so-bre as crenças nucleares. Às vezes, um esque-ma subjacente não está listado no inventário,mas as crenças que estão incluídas desenca-deiam uma série de pensamentos que revelamum dos mais importantes pressupostos subja-centes do paciente.

Para o próximo exercício, gostaríamos quevocê seguisse o inventário de esquemas, adap-tado de alguns de nossos trabalhos anteriores.Como a lista foi elaborada para ser usada parapessoas com depressão ou ansiedade graves,muitos dos esquemas disfuncionais são expres-sos em termos absolutos. Contudo, nossa expe-riência clínica e pesquisas com o inventário indi-cam que os pacientes freqüentemente endossamos esquemas desadaptativos nesta lista (Wrighte Basco, 2001). Recomendamos que você co-


mece a administrar um inventário de esquemasaos pacientes que esteja tratando com a TCC eque discuta as respostas em suas sessões.

Mantendo uma lista de esquemas pessoal

Frisamos várias vezes neste livro que co-locar no papel o material aprendido nas ses-sões e nas tarefas de casa pode ser um passocrucial para ser capaz de lembrar e aplicar demaneira eficaz os conceitos da TCC. Ao traba-lhar com crenças nucleares, é especialmente

importante enfatizar o valor de manter um re-gistro escrito e revisar regularmente essas ano-tações. Como os esquemas geralmente são la-tentes ou estão abaixo da superfície do pensardo dia-a-dia, a consciência das atitudes nuclea-res pode se desfazer rapidamente se não forreforçada. Em nossa prática clínica, já vimosvárias situações em que trabalhamos muitopara identificar um esquema-chave em umasessão, mas, com a pressão dos eventos ambien-tais diários e a passagem do tempo, os pacien-tes parecem “esquecer” essa crença nuclear, amenos que chamemos sua atenção para ela.

• Exercício 8.3: Fazendo um inventário de seus esquemasInstruções: Utilize o inventário para procurar possíveis regras subjacentes no seu modo de pensar.Assinale cada esquema que você acredite possuir.

Esquemas saudáveis Esquemas disfuncionais

( ) Não importa o que aconteça, posso enfrentarde alguma maneira.

( ) Se trabalhar duro em alguma coisa, possodominá-la.

( ) Sou um sobrevivente.

( ) As pessoas confiam em mim.

( ) Sou uma pessoa íntegra.

( ) As pessoas me respeitam.

( ) Eles podem me derrubar, mas não mederrotar.

( ) Importo-me com os outros.

( ) Se me preparar antes, normalmente me doumelhor.

( ) Eu mereço ser respeitado.

( ) Eu gosto de ser desafiado.

( ) Pouca coisa me assusta.

( ) Sou inteligente.

( ) Consigo resolver as coisas.

( ) Sou amigável.

( ) Consigo lidar com o estresse.

( ) Quanto mais difícil o problema, mais durome torno.

( ) Consigo aprender com meus erros e ser umapessoa melhor.

( ) Sou um bom cônjuge (e/ou pai, mãe, filho,amigo, amante).

( ) Tudo vai acabar bem.

( ) Tenho de ser perfeito para ser aceito.

( ) Se eu decidir fazer alguma coisa, tenho queter sucesso.

( ) Sou um idiota.

( ) Sem uma mulher (um homem), não souninguém.

( ) Sou uma farsa.

( ) Nunca demonstre fraqueza.

( ) Não sou digno de ser amado.

( ) Se eu cometer um erro, vou perder tudo.

( ) Nunca vou me sentir à vontade com aspessoas.

( ) Nunca consigo terminar nada.

( ) Não importa o que eu faça, nunca dá certo.

( ) O mundo é muito assustador para mim.

( ) Não se pode confiar nos outros.

( ) Tenho sempre que estar no controle.

( ) Não sou atraente.

( ) Nunca demonstre suas emoções.

( ) Os outros vão se aproveitar de mim.

( ) Sou preguiçoso.

( ) Se realmente me conhecessem, as pessoasnão gostariam de mim.

( ) Para ser aceito, sempre tenho de agradar osoutros.

Fonte: Adaptado com a permissão de Wright J.H., Wright A.S., Beck A.T.: Good days ahead: the multimedia program for

cognitive therapy. Louisville, KY, Mindstreet, 2004.


Uma lista de esquemas personalizadapode ser um excelente método de registrar,guardar e reforçar o conhecimento que você eo paciente adquiriram sobre as crenças nu-cleares adaptativas e desadaptativas. Na faseinicial do trabalho nos esquemas, pode haverapenas alguns itens nessa lista. Mas, à medidaque a terapia progride, serão adicionados maisesquemas e as crenças nucleares desadapta-tivas serão modificadas com as técnicas des-critas na próxima seção, “Modificando esque-mas”. Portanto, a lista de esquemas persona-lizada é passível de modificações durante todoo curso da TCC.

• Exercício 8.4:Desenvolvendo uma lista de esquemas personalizada

1. Utilize os métodos descritos neste capítulo paradesenvolver sua própria lista personalizada de es-quemas. Procure colocar no papel a maior quan-tidade de esquemas adaptativos e desadapta-tivos possível.

2. Pratique o desenvolvimento de listas de esque-mas personalizadas com um ou mais de seus pa-cientes. Reveja a lista regularmente nas sessõesde terapia. Edite e modifique as listas à medidaque fizer progressos e mudar esquemas.

MODIFICANDO ESQUEMAS

Depois de ter ajudado seu paciente a iden-tificar esquemas subjacentes, é possível come-çar a trabalhar na mudança de regras básicasdisfuncionais de seu modo de pensar e de secomportar. Quando estiver fazendo isso, é acon-selhável lembrar que os esquemas geralmenteestão profundamente arraigados e vêm sendorepetidos e reforçados há muitos anos. Portan-to, é improvável que os pacientes os mudemdrasticamente apenas por terem tido insight.Para modificar esses princípios operacionais,os pacientes normalmente precisam passar porum processo concentrado de exame das cren-ças, geração de alternativas plausíveis e ensaio

em situações reais do esquema revisado (Ta-bela 8.3).


O bom questionamento socrático geral-mente ajuda os pacientes a enxergarem incon-sistências em suas crenças nucleares, avalia-rem o impacto dos esquemas sobre as emoçõese o comportamento e começarem o processode mudança. Um dos objetivos principais doquestionamento socrático é estimular a inda-gação, distanciando assim o paciente de umavisão desadaptativa fixa de si mesmo e domundo levando-o a um estilo cognitivo maisquestionador, flexível e que promova o cresci-mento. A seguir, apresentamos algumas suges-tões para fazer um questionamento socráticoque possa ajudar os pacientes a serem maisabertos ao exame de suas crenças nucleares.

1. Desenvolva uma formulação para mostrarsua linha de questionamento. Tenha umaboa noção sobre o rumo que está toman-do. Os mestres de xadrez planejam mui-tas jogadas antecipadamente e têm umasérie de estratégias em mente para reagira possíveis ações do outro jogador. Ajacomo um grande jogador de xadrez e pla-neje com antecedência. Certamente, seuquestionamento socrático será colabora-tivo, e não competitivo.

2. Utilize perguntas para ajudar os pacientesa identificarem as contradições em seu modode pensar. Os pacientes normalmente têmvárias crenças nucleares, algumas das quaislhes dão mensagens concorrentes. Em umafita de vídeo clássica, Aaron T. Beck (1977)pediu a uma paciente que estava enfren-

TABELA 8.3 • Métodos para mudar esquemas

Conduzir o questionamento socráticoExaminar as evidênciasFazer uma lista das vantagens e desvantagensUsar o continuum cognitivoGerar alternativasRealizar ensaio cognitivo e comportamental


tando uma crise conjugal para explicar acontradição entre sua crença de que nãoconseguiria viver sem seu marido e umaoutra crença de que era mais feliz e maissaudável antes de se casar. Esse tipo depergunta pode levar a rápidos avanços noentendimento e a uma disposição para seengajar em planos de ação para a mudança.

3. Faça perguntas que estimulem o paciente areconhecer crenças adaptativas. Em geral,é mais provável que as crenças adaptativassejam totalmente endossadas, lembradase implementadas se o paciente fizer o tra-balho de trazer à tona esquemas comvalência positiva. Em vez de dizer aos pa-cientes que eles têm atitudes saudáveis oupontos positivos a serem usados no com-bate de seus problemas, procure fazer umquestionamento socrático que os envolvafirmemente na articulação de crenças nu-cleares adaptativas.

4. Evite fazer perguntas de comando. Mesmoque você tenha um bom plano o qual gos-taria que o paciente visse ou fizesse, nãofaça perguntas de uma maneira que trans-mita a idéia de que já sabe a resposta. Man-tenha o estilo colaborativo e empírico daTCC. Mantenha-se aberto para seguir o mo-do de pensar do paciente.

5. Lembre-se de que perguntas que ativamemoções podem aumentar o aprendizado.Se conseguir fazer um questionamentosocrático que estimule a excitação emo-cional ou que reduza drasticamente a doremocional, a experiência de aprendizagempode ser mais significativa e memorávelpara o paciente.

6. Faça perguntas que sirvam como um tram-polim para a implementação de outros mé-todos de modificação de esquemas. O bomquestionamento socrático geralmente pre-para o caminho para outros métodos maisespecíficos para modificar crenças nuclea-res. Pense no questionamento socráticocomo uma chave que pode abrir portaspara a aprendizagem. Após fazer um ques-tionamento socrático eficaz, esteja prepa-rado para implementar outros métodos,

como o exame de evidências, a geraçãode crenças alternativas ou o uso docontinuum cognitivo, todos descritos naspróximas seções.

Exame de evidências

No Capítulo 5, explicamos como exami-nar as evidencias dos pensamentos automáti-cos. Os procedimentos para examinar as evi-dências dos esquemas são muito semelhantes.Contudo, por serem as crenças nuclearesdesadaptativas arraigadas há muito tempo egeralmente reforçadas por resultados negati-vos, críticas, relacionamentos disfuncionais outraumas reais, o paciente pode ser capaz degerar muitas evidências de que a crença é ver-dadeira. Um homem que acredite que é umfracassado pode ter vivido muitas situaçõescom resultados negativos, como perdas de em-prego, rompimentos conjugais ou problemasfinanceiros. Uma mulher que lhe diz que é in-capaz de ser amada pode narrar uma série derejeições afetivas. Portanto, ao examinar as evi-dências dos esquemas, talvez você precise ad-mitir que houve problemas e ser empático comas vicissitudes da vida do paciente.

Mesmo quando os pacientes produzemevidências plausíveis de que as crenças disfun-cionais têm algum grau de validade, geralmentehá muitas formas de ajudar esses indivíduos areinterpretar o significado dos resultados nega-tivos, encontrar evidências para contrabalançara crença e trabalhar para modificar comporta-mentos e ter mais sucesso no futuro. O Dr. Thasemostra como fazer isso no vídeo 18. O exercí-cio de Ed para examinar as evidências é apre-sentado na Figura 8.2.

• Vídeo 18: Examinando as evidênciasdos esquemasDr. Thase e Ed

Como o Dr. Thase demonstra no vídeo, oexame de evidências pode ser um agente po-


deroso para a mudança. Ao implementar ométodo para examinar evidências com seus

próprios pacientes, tenha em mente as suges-tões relacionadas na Tabela 8.4.

Esquema que quero mudar: sou cheio de defeitos

Evidências a favor deste esquema: Evidências contra este esquema:

1. Joguei fora meu trabalho. 1. Fiz um trabalho decente. Recebi um prêmiode jornalismo.

2. Tive um casamento que fracassou. 2. Meu casamento foi bem por algum tempo.Minha esposa gostava de muitas coisas queeu fazia.

3. Sempre senti que “minha máscara ia cair; 3. Não perdi tudo.estou frito”.

4. Tive problemas na escola e em atletismo. 4. Ganhei honra ao mérito em atletismo nafaculdade.

5. Minha família era uma bagunça; eu sempre 5. Tenho um relacionamento positivo comsenti que “sou um deles”. minha filha.

Erros cognitivos: maximização, ignorar as evidências, hipergeneralização.

Esquema modificado: Sou uma pessoa com alguns pontos fortes e alguns pontos fracos. Sou capaz de superarmomentos difíceis.

FIGURA 8.2 • Exames das evidências de esquemas: exemplo de Ed.

TABELA 8.4 • Como examinar as evidências dos esquemas

1. Explique rapidamente o procedimento antes de começar o exame de evidências.2. Utilize uma abordagem empírica. Envolva o paciente no processo de olhar com honestidade em relação

à validade do esquema.3. Escreva as evidências em uma folha. Pode funcionar melhor se, na primeira vez, você escrever as

evidências. Transfira, assim que possível, a responsabilidade de escrever ao paciente.4. O trabalho pode ser iniciado na sessão e, depois, completado como tarefa de casa, deixando assim o

paciente totalmente envolvido no processo de geração e registro das evidências.5. Geralmente, as evidências que confirmam os esquemas são absolutistas e são endossadas por erros

cognitivos e outros processamentos de informações disfuncionais. Ajude os pacientes a identificaresses erros de raciocínio.

6. Quando houver evidências de que os pacientes tiveram problemas recorrentes com relacionamentos,aceitação, competência, habilidades sociais ou outras funções-chave, utilize as informações paraelaborar estratégias de intervenção. Por exemplo, uma pessoa com crenças nucleares negativas sobresua competência social pode ser ajudada por meio de métodos comportamentais que rompam ospadrões de evitação e ensinem habilidades necessárias para ser adequado em ambientes sociais.

7. Seja criativo na geração de evidências contra crenças nucleares desadaptativas. Faça um questiona-mento socrático que estimule diferentes maneiras de ver a situação. Como os pacientes podem ter umavisão negativa fixa de si mesmos, é importante sua energia e imaginação para ajudá-los a encontrarmotivos para mudar.

8. Colha o máximo possível de evidências contra esquemas disfuncionais. Essas informações ajudarão ospacientes a refutar crenças nucleares, além de proporcionar abertura importante para outras interven-ções cognitivo-comportamentais.

9. Utilize o método de exame de evidências como uma plataforma para ajudar os pacientes a fazeremmodificações específicas nas crenças nucleares. Depois de examinar as evidências com os pacientes,peça-lhes para refletirem a respeito de possíveis mudanças que levarão a regras mais saudáveis depensamento. Escreva essas idéias na folha de exame de evidências e faça o acompanhamento comoutras intervenções descritas neste capítulo.

10. Desenvolva uma tarefa de casa para aumentar o sucesso do exercício de exame de evidências. Aspossibilidades podem incluir acrescentar mais evidências na folha, identificar erros cognitivos, pensarem esquemas alternativos ou sugerir uma tarefa comportamental para praticar uma maneira nova queseja consistente com a crença modificada.


O tratamento de Allison, a jovem mulherde 19 anos com bulimia e depressão descritaanteriormente em “Utilizando as técnicas dequestionamento”, ilustra como uma interven-ção para examinar as evidências levou a umatarefa de casa produtiva com metas comporta-mentais específicas. A essa altura do processode tratamento, a depressão de Allison haviamelhorado e ela não pensava mais em suicí-dio. Ela recebera alta do hospital e continuava

com a TCC ambulatorial. Seu terapeuta a aju-dou a desenvolver um formulário de trabalhopara o esquema “tenho de ser perfeita para seraceita” (Figura 8.3). Observe que Allison ge-rou uma boa quantidade de evidências contraa afirmação, além de acrescentar várias obser-vações sobre seus erros cognitivos. Mas pareciaque ela ainda precisava de mais trabalho paradesenvolver uma crença nuclear alternativa.Está disponível, no Apêndice 1, o formulário

FIGURA 8.3 • Formulário de trabalho para examinar as evidências de esquemas: exemplo de Allison.

Esquema que quero mudar: Tenho de ser perfeita para ser aceita

Evidências a favor deste esquema: Evidências contra este esquema:

1. Meus pais sempre me pressionaram para ser 1. Embora meus pais tenham padrões elevados,a melhor em tudo o que eu faço. acho que eles me aceitariam se eu não for per-

feita. Eles próprios não são perfeitos. E mesmoassim, eu os amo, apesar de todos os seus defeitos.

2. Os homens querem mulheres magras que 2. Tenho algumas amigas que estão acima do pesopareçam perfeitas. e têm relacionamentos excelentes com seus

namorados.3. Quando eu tirava notas altas na escola, ganhei 3. Algumas das pessoas mais felizes que conheço

uma bolsa de estudos. Todo mundo dizia que não são obcecadas por perfeição.eu era uma ótima aluna.

4. É preciso se sobressair para ser popular. Quem 4. Outras pessoas que não são perfeitas parecemquer ser amigo de alguém que é apenas ser aceitas do jeito que são. Talvez algumas pes-mediano? soas ficariam mais confortáveis em um relacio-

namento com uma pessoa que não é perfeita.

Erros cognitivos na coluna de “evidências a favor”: pensamento do tipo tudo-ou-nada, maximização, ignorar asevidências, generalização excessiva.

1. Meus pais realmente têm demonstrado muito carinho e aceitação quando faço uma bobagem ou nãoatinjo minhas metas. Eu sei que eles gostariam que eu fosse menos obsessiva em relação a meu peso.

2. Tem mais coisas em mim do que meu peso ou minha barriga. Preciso aceitar meus outros pontos fortes.3. Na verdade, eu poderia fazer mais amigos se eu não tentasse tanto ser perfeita. Colocar os padrões tão

no alto pode desanimar as pessoas.Agora que examinei as evidências, meu grau de crença no esquema é de: 30%

Idéias que tenho para modificar esse esquema:

1. Posso me esforçar para alcançar a excelência, mas ainda assim me aceitar quando não atinjo a perfeição.2. Serei mais feliz e me sentirei mais aceita se eu for mais realista quanto a atingir minhas metas.

Atitudes que tomarei para mudar meu esquema e agir de uma maneira mais saudável:

1. Vou escrever uma lista das maneiras pelas quais não sou perfeita, mas que mesmo assim sou uma boapessoa que merece ser aceita.

2. Vou tentar, intencionalmente, tirar a ênfase do perfeccionismo na academia através de:a) me permitir ter pelo menos dois dias de folga por semana eb) não contar ou gravar cada repetição de exercício na academia.

3. Reduzirei o perfeccionismo em meus hábitos de estudo através de:a) não registrar mais os minutos que passo em cada tarefa,b) parar de estudar por um tempo pelo menos três vezes por semana para fazer coisas divertidas

(como ir ao cinema ou somente sair com os amigos) ec) mudar meu foco nos estudos e deixar de sempre pensar em tirar a nota perfeita e mudar para

desfrutar a experiência de aprender.


de trabalho em branco para o exame de evi-dências de esquemas, de modo que você podefazer cópias para utilizar com seus pacientes.

Relacionando as vantagens e desvantagens

Alguns esquemas desadaptativos sãomantidos por anos porque têm ganhos. Em-bora possa estar carregado de efeitos negati-vos, o esquema também pode ter benefíciosque induzem a pessoa a manter o modo depensar e agir do mesmo jeito disfuncional. Oesquema de Allison, “tenho de ser perfeitapara ser aceita”, é um bom exemplo desse tipode crença nuclear. Seu impulso para o perfec-cionismo fez dela uma pessoa extremamentetriste, mas ela também teve sucessos impor-tantes que se derivaram em parte de seu com-portamento perfeccionista. Esses esquemascom dois lados são muito comuns, mesmo empessoas sem qualquer sintoma psiquiátrico.Talvez você tenha algumas crenças que tra-gam tanto vantagens quanto desvantagens.Você consegue identificar algum desses esque-mas em sua lista personalizada?

• Exercício 8.5: Encontrando esquemascom vantagens e desvantagens

1. Examine sua lista personalizada de esquemas doExercício 8.4.

2. Identifique um esquema que pode ter lhe servidobem, mas que também pode ter um lado negati-vo. Talvez um esquema tenha lhe influenciado atrabalhar duro, mas também tenha provocado ten-são ou cobrou um preço em sua vida social. Nin-guém tem um conjunto completo de esquemasadaptativos, portanto, tente encontrar um que te-nha produzido efeitos tanto positivos quanto ne-gativos.

3. Faça uma lista das vantagens e desvantagenspara essa crença nuclear.

A aplicação clínica da técnica de fazeruma lista das vantagens e desvantagens con-siste em muitas das mesmas etapas existentes

no exame de evidências. Primeiro, você deveexplicar rapidamente o procedimento, de modoque o paciente saberá qual o objetivo. Em se-guida, faça uma série de perguntas dirigidaspara o desenvolvimento de um registro escritodas vantagens e desvantagens. Depois, use essaanálise para considerar as modificações quetornarão o esquema mais adaptativo e menospesado. Finalmente, elabore e implemente umatarefa de casa para praticar os novos compor-tamentos.

A comparação das vantagens e desvan-tagens de um esquema tem vários benefíciosem potencial. É possível observar toda a gamade efeitos do esquema, e a exploração dessesdiferentes efeitos pode estimular idéias cria-tivas para a mudança. Certamente, relacionaros efeitos deletérios do esquema pode ressal-tar o lado negativo de manter a crença. Mas éigualmente importante conhecer as vantagensdo esquema. É improvável que os pacientesabram mão de esquemas desadaptativos ecomportamentos associados que lhes dãogrande reforço positivo, a menos que essasvantagens também estejam presentes na cren-ça modificada.

Quando tentamos gerar esquemas alter-nativos, geralmente sugerimos que os pacien-tes pensem em mudanças que eliminarão oureduzirão substancialmente os efeitos negati-vos do esquema anterior, mas, ao mesmo tem-po, mantenham pelo menos alguns dos bene-fícios deste. O esquema de Allison sobre operfeccionismo era um alvo lógico para essetipo de intervenção. A lista das vantagens e des-vantagens trouxe várias boas idéias para revi-sões de sua crença nuclear (Figura 8.4).

O continuum cognitivo

Quando os esquemas são expressos emtermos absolutos, os pacientes podem se versob uma ótica extremamente negativa (p. ex.,“sou um fracasso”, “não sou digna de amor”,“sou um burro”). Se esse tipo de esquemas esti-ver presente, a técnica de continuum cognitivopode ser utilizada para ajudar os pacientes a


colocar suas crenças em um contexto maisamplo e moderar seu modo de pensar.

CASO CLÍNICO

Jake, um homem que se via como um fracassado,foi solicitado a construir uma escala de 0 a 100,para a qual 100 fosse igual ao maior fracasso detodos os tempos, 50 fosse igual a um grau modera-do de fracasso e 0 representasse a ausência de fra-casso durante a vida toda. Quando foi convidadopela primeira vez a se classificar, Jake colocou umamarca de cerca de 95 nessa escala. Pelo menos elenão se classificou como o maior fracasso de todosos tempos, mas provavelmente ele ainda estava exa-gerando o grau de suas decepções na vida. O tera-peuta formulou as seguintes perguntas para ajudaro paciente a modificar sua crença:

Terapeuta: Você se classificou como 95 na escalade fracasso. Você consegue pensar em

algum exemplo de pessoas que foramfracassos incríveis, pessoas que estra-garam totalmente suas vidas de todasas maneiras imagináveis? Essas pessoasforam um fracasso total em tudo o quefizeram durante toda a vida.

Jake: Bem, é difícil pensar em alguém quetenha sido um fracasso total em tudo oque fez.

Terapeuta: Deve haver algum exemplo de fracas-sos realmente colossais – pessoas queninguém vê algum valor.

Jake: Talvez uma pessoa que nunca tenha ter-minado nem mesmo o primeiro ano pri-mário, que não fosse confiável para fa-zer as coisas do jeito certo, que mentis-se o tempo todo e que desperdiçasse avida toda usando drogas e bebendo.Perdesse a guarda dos filhos por seragressivo com eles e com a mãe. Nemmesmo sua mãe poderia agüentá-lo eparasse de falar com ele com a idadede 12 anos (Jake ria um pouco ao des-crever essa pessoa hipotética).

Esquema que quero mudar: Tenho de ser perfeita para ser aceita.

Vantagens desse esquema: Desvantagens desse esquema:

1. Sempre fui a melhor da classe na escola. 1. O perfeccionismo me exaure.2. Mantive-me magra. 2. Tenho um transtorno alimentar.3. Trabalhei muito duro para aprender a tocar 3. O único jeito de me sentir feliz é se tudo estiver

violino e fui indicada para a orquestra do indo bem.Estado.

4. Muitos de meus colegas de classe me 4. Tentar ser perfeita me distancia das outrasadmiravam pessoas. Provavelmente elas não gostam

muito de mim porque parece que estoutentando ser melhor do que elas.

5. Consegui uma bolsa de estudos para 5. Nunca estou realmente satisfeita comigoa faculdade. mesma. Acho que nunca sou boa o suficiente.

6. Nunca me envolvi em problemas, a não ser 6. Não consigo relaxar e me divertir. Fico muitofazer tratamento psiquiátrico. deprimida. Estou sempre tensa e geralmente

infeliz.

Idéias que tenho para modificações desse esquema:

1. Posso escolher meus alvos para tentar dar o melhor de mim. Por exemplo, posso continuar a estu-dar muito e ter metas para uma carreira de sucesso. Mas posso relaxar em outras áreas de minhavida.

2. Posso desenvolver interesses e passatempos em que não tenha que ser a melhor e ainda assimgostar de fazer coisas.

3. Posso relaxar quando estiver com amigos e minha família e acreditar que eles vão me aceitar semeu ter que realizar tantas coisas ou ser uma pessoa perfeita.

4. É mais provável que as pessoas me aceitem se eu tentar ser bem-sucedida, mas não preciso ultra-passar os limites na busca incansável por perfeição.

TABELA 8.4 • Formulário para listar as vantagens e as desvantagens: exemplo de Allison.


Terapeuta: Agora você está achando graça. Podeexistir alguém pior que isso?

Jake: Sim, imagino que uma pessoa que fazcoisas ruins de propósito e acaba sendoum fracasso. Li sobre alguns desses exe-cutivos gananciosos que enganaramsuas empresas, gastaram dinheiro feitoloucos e acabaram sendo pegos. Elesmerecem ir para a cadeia.

Terapeuta: Aposto como você consegue pensar emmais alguns exemplos de pessoas quepodem estar lá em cima na escala defracasso, mas vamos dar uma olhadana outra ponta da escala. Você conse-gue pensar em alguém que nunca teveum fracasso? Alguém que teve tudo fun-cionando perfeitamente na vida? Al-guém que nunca cometeu um erro outeve uma decepção?

Jake: Acho que ninguém merece ser classifi-cado como sendo perfeito, a menos queseja algum figurão como um presiden-te ou algo assim.

Terapeuta: Já que você mencionou o exemplo deum figurão ou presidente, você podeapontar algum defeito ou fracasso dealgumas dessas pessoas?

Jake: Claro, eles são humanos como todomundo. Lembro-me de ler sobre WinstonChurchill. Ele foi um dos maiores líde-res de todos os tempos, mas foi tiradodo cargo e passou por uma depressãobastante forte. E o Bill Clinton? Ele teveseu problemas, não teve?

Terapeuta: Certo, acho que você está entendendo.Vamos dar uma olhada na escala nova-mente. Levando em consideração todosos sucessos que você teve na vida, e co-locando na balança as experiências di-fíceis, como você se classificaria agora?

Jake: Tive alguns fracassos. Perder o empre-go foi um grande fracasso e sempreachei que não era tão bom quanto amaioria dos meus amigos. Mas não soutão ruim quanto alguém no topo da es-cala. Acho que me classificaria com 65.

Terapeuta: Como você gostaria de se ver?Jake: Talvez em torno de 25 ou 35. É onde

eu colocaria muitos de meus amigos.Terapeuta: Podemos colocar isso como um dos obje-

tivos de nossa terapia: desenvolver suaauto-estima ao ponto em que você acre-dite ter mais pontos fortes do que fracos?

Jake: Sim, eu gostaria de fazer isso.

Gerando alternativas

Os métodos para modificar as crenças nu-cleares (p. ex., questionamento socrático, exa-me de evidências e listar as vantagens e des-vantagens) descritos neste capítulo geralmen-te estimulam os pacientes a considerar esque-mas alternativos. Essas intervenções-chave po-dem ser ferramentas muito produtivas paraajudar os pacientes a considerar possíveis mo-dificações em suas regras básicas no modo depensar. Também é possível adaptar as técnicaspara encontrar alternativas racionais para ospensamentos automáticos (ver Capítulo 5) emseu trabalho com as crenças nucleares. Porexemplo, pode-se estimular os pacientes a abri-rem-se para um leque de possibilidades ao pen-sar como cientistas ou detetives – ou imaginarque são treinadores que estão desenvolvendoseus pontos fortes ao ajudar a identificar alter-nativas positivas, mas racionais. O método debrainstorm detalhado no Capítulo 5 pode serespecialmente útil para gerar alternativas aesquemas profundamente arraigados. Quandousamos essa técnica para examinar as crençasnucleares, pedimos aos pacientes para tenta-rem se afastar de seu antigo modo de pensar econsiderar uma ampla gama de mudanças empotencial.

Uma outra maneira de ajudar os pacien-tes a gerarem alternativas é enfatizar a lingua-gem dos esquemas. Considere, por exemplo, oemprego de palavras nessas crenças nucleares:“sou inútil”, “não sou bom em esportes” ou“sempre serei rejeitado”. Ressaltar os termosabsolutos dos esquemas e pedir aos pacientespara considerarem o uso de palavras menosextremas é uma maneira de gerar crenças maissaudáveis (p. ex., “passei por rejeições, mas al-guns parentes e amigos ficaram do meu lado”).Também se pode ajudar os pacientes a desco-brir afirmações do tipo se-então (p. ex., “se aspessoas realmente me conhecessem, elas sa-beriam que sou uma fraude”, “se eu não sa-tisfizer todas as exigências dele, ele vai medeixar”, “se você se aproximar de alguém, essapessoa vai magoá-lo”) para serem modificadas.Educar as pessoas sobre a natureza restritiva


das crenças rígidas do tipo se-então pode prepa-rá-las para desenvolver regras mais flexíveis(p. ex., “aproximar-se de uma pessoa implicaem riscos, mas isso nem sempre significa queserei magoado”). Uma outra técnica que sepode considerar é pedir ao paciente para exa-minar as palavras empregadas em uma crençanuclear que pode ter algumas vantagens, masque está tendo efeitos gerais prejudiciais. Tal-vez a mudança de apenas uma ou duas pala-vras ajude a pessoa a ajustar o equilíbrio doesquema para que seja mais adaptativo ou me-nos danoso (p. ex., revisando a afirmação “te-nho de estar no controle” para “eu gosto deestar no controle”).

Alguns pacientes podem utilizar de ma-neira produtiva o estudo, a auto-reflexão, asatividades culturais, cursos e outras experiên-cias de crescimento para explorar possíveismudanças nas crenças nucleares. As leituraspodem incluir livros, filosóficos ou históricos,que desafiem o status quo de seu modo depensar. Atividades espirituais, performancesteatrais ou musicais, as artes visuais, aestimulação de leituras públicas ou aventu-ras ao ar livre podem criar oportunidades dever a si mesmo e o mundo de maneiras dife-rentes. Experiências desse tipo podem ser es-pecialmente úteis para pessoas que estão bus-cando um sentido ou um propósito mais pro-fundo na vida. Alguns dos livros que nossospacientes têm achado úteis são Man’s Searchfor Meaning (1992), de Victor Frankl; FullCatastrophe Living (1990), de Jon Kabat-Zinn;Love, Medicine and Miracles (1990), de BernieSiegel, e The Art of Serenity (2003), de T.Byrum Karasu.

Ensaio cognitivo e comportamental

As três palavras mais importantes paraprever o sucesso na mudança de esquemas sãoprática, prática e prática. Como o insight ape-nas raramente é suficiente para reverter cren-ças nucleares arraigadas, será preciso elaborar

estratégias para ajudar seus pacientes a testa-rem esquemas revisados em situações reais,aprenderem com suas conquistas e obstáculose desenvolverem habilidades para agir de ma-neira diferente. Normalmente, o treinamentode possíveis modificações de esquemas come-ça nas sessões e depois se estende, por meiode tarefas de casa, para a vida cotidiana. Dis-cutimos os métodos básicos para o ensaio cog-nitivo e comportamental nos Capítulos 5 e 6.Para refrescar sua memória sobre como reali-zar os métodos de ensaio e ilustrar a utilizaçãodessa técnica para a modificação de esquemas,apresentamos um exemplo do tratamento deEd pelo Dr. Thase.

Vinhetas de vídeo anteriores mostraramo Dr. Thase ajudando Ed a desenvolver alter-nativas a uma crença nuclear: “Sou cheio dedefeitos”. Na vinheta seguinte, ele trabalha comEd para colocar em prática um esquema maissaudável. Embora Ed tenha identificado umponto fraco em seu estilo de comunicação comsua filha, ele também é capaz de reconhecerque tem muitos pontos fortes como pai e a ca-pacidade de aprender a ser um pai mais efi-caz. Ed e o Dr. Thase identificam um problemaespecífico na comunicação e depois exercitammaneiras de melhorar o relacionamento.

• Vídeo 19: Ensaiando um esquemamodificadoDr. Thase e Ed

Há muitas estratégias para treinar esque-mas revisados. Como mostrado no vídeo 19, oDr. Thase utilizou a geração de imagens men-tais para ajudar Ed a criar idéias para a mu-dança. Outros métodos comumente usadosincluem role-play, brainstorm e cartões deenfrentamento. A Tabela 8.5 traz algumas su-gestões para ensaiar os esquemas modificadose planos comportamentais para implementaressas crenças.


TCC DIRECIONADA PARA O CRESCIMENTO

Embora os objetivos da modificação deesquemas concentrem-se mais comumente noalívio dos sintomas e na prevenção da recaída,a terapia também pode ser direcionada paraoutro plano: trabalhar com o significado pes-soal e o crescimento. Mesmo quando os pacien-tes estão primordialmente interessados no alí-vio dos sintomas, pode ser útil procurar cren-ças nucleares que possam expandir seus po-tenciais para o crescimento pessoal ou ajudara desenvolver uma plena sensação de sentidona vida. Eis algumas perguntas que se podefazer para descobrir se os pacientes têm obje-tivos de direcionar a terapia para o crescimen-to pessoal: “Quando você superar a depressão,ainda terá outras coisas que gostaria de traba-lhar na terapia?”, “você tem outros objetivospara quando sua vida mudar, depois de se apo-sentar (ou quando seus filhos saírem de casaou superar o divórcio, etc.)?”, “você disse quequer parar de trabalhar demais... que objeti-vos você teria para sua vida, se não estivessetrabalhando a maior parte do tempo?”.

Allison, a jovem com depressão e buli-mia, estava tão fixada em sua busca por per-feição e em sua luta para manter o controleque deixava passar despercebidas muitas coi-

sas significativas em seu mundo. Mas quandoseus sintomas começaram a ceder, ela conse-guiu ter uma perspectiva mais rica do cami-nho à frente. Crenças adaptativas que havi-am ficado obscurecidas por seus esquemas dis-funcionais podiam agora ser alimentadas efortalecidas (p. ex., “sou uma boa amiga”, “gos-taria de fazer algo diferente – fazer algumacoisa em minha vida que ajudasse os outros”,“adoro estar em contato com a natureza, apre-ciar as coisas ao meu redor”).

O processo de construção de esquemasvoltados para o crescimento às vezes pode en-volver a exploração de um novo terreno. Tal-vez o paciente sempre tenha pensado que fal-tava algo em sua vida ou que sua vida nãotinha propósito. Ou talvez uma perda impor-tante tenha abalado seus valores e construtoscentrais. Nessas situações, a TCC pode serdirecionada para ajudar a pessoa a lutar paravencer questões existenciais e tentar encon-trar maneiras de ultrapassar a perda, liberaro potencial ou se comprometer com idéiasnovas. Em nosso livro escrito para o públicogeral, Getting Your Life Back (Wright e Basco,2001), sugerimos várias maneiras práticas debuscar significado. Essas idéias, amplamentetiradas do trabalho de Victor Frankl (1992),podem ser passadas como exercícios de auto-

TABELA 8.5 • Dicas para praticar novos esquemas

1. Desenvolva um plano por escrito para testar um esquema novo ou revisado. Esse plano deve relacio-nar a crença nuclear modificada, além de comportamentos específicos que serão empreendidos paracolocar em prática o esquema revisado.

2. Utilize a geração de imagens mentais para ensaiar o plano em uma sessão. Identifique pensamentosautomáticos, outros esquemas ou padrões disfuncionais de comportamento que possam interferir noplano para mudança.

3. Desenvolva estratégias de enfrentamento para superar obstáculos.4. Anote o plano em um cartão de enfrentamento.5. Desenvolva uma tarefa de casa para praticar a nova crença nuclear e os comportamentos adaptativos

em uma situação específica da vida real.6. Treine o paciente em como fazer da tarefa de casa uma experiência produtiva.7. Examine o resultado da tarefa de casa na próxima sessão e faça ajustes no plano conforme necessário.8. Mantenha em mente a estratégia de “praticar, praticar, praticar”, enquanto continua ajudando o

paciente a modificar esquemas. Escolha alvos múltiplos para aplicar os princípios para a modificaçãode esquemas.


ajuda para pessoas interessadas em desenvol-ver seu sentido existencial ou em aprofundarseu compromisso com valores fundamentais.

Alguns autores de artigos e livros sobre aTCC direcionada para o crescimento utilizaramo termo construtivismo ou terapia cognitivaconstrutivista para descrever uma abordagemna qual o terapeuta ajuda o paciente a desen-volver esquemas adaptativos que constroemuma nova existência pessoal (Guidano e Liotti,1985; Mahoney, 1995; Neimeyer, 1993). A ex-pressão máxima da terapia cognitiva construti-vista seria um processo de tratamento no qualuma pessoa é transformada para um nível maisalto de autenticidade e bem-estar pessoal. Emnossa experiência com a TCC, transformaçõesdessa magnitude são raras. Contudo, quandoas pessoas continuam a terapia para além doestágio de alívio dos sintomas e trabalham paraa conquista dos objetivos existenciais, o resul-tado pode ser muito gratificante tanto para opaciente quanto para o terapeuta.

Uma descrição completa dos métodos daTCC para a terapia cognitiva construtivista epara a terapia direcionada para o crescimentoestá além do escopo deste texto básico. Masrecomendamos considerar as dimensões decrescimento pessoal e significado para desen-volver formulações de tratamento e dedicarpelo menos uma parte do trabalho da terapiaem ajudar os pacientes a encontrarem crençasnucleares adaptativas que possam orientá-lospara o futuro.

• Exercício 8.6:Modificando esquemas

1. Utilize um exercício de role-play com um colabo-rador para examinar as evidências de um esque-ma e ponderar suas vantagens e desvantagens.

2. Em seguida, utilize as técnicas para gerar alter-nativas descritas neste capítulo.

3. Trabalhe em um plano para colocar em prática umesquema modificado. Inclua detalhes de como apessoa pensará e agirá de maneira diferente.

4. Depois, implemente esses métodos para mudaresquemas em seu trabalho com os pacientes.

5. Evoque pelo menos um esquema adaptativo vol-tado para o crescimento de um paciente e de-senvolva um plano para colocar essa crença emprática.

RESUMO

Mudar crenças nucleares pode ser umatarefa desafiadora. No entanto, o trabalhoterapêutico para modificar esquemas pode le-var a aquisições importantes em auto-estima eefetividade comportamental. Como esquemassão regras básicas para o modo de pensar pro-fundamente arraigadas, o terapeuta pode pre-cisar engenhosidade e persistência para trazê-las à superfície. Alguns dos métodos maiscomumente usados para descobrir crenças nu-cleares são questionamento socrático, identi-ficação de esquemas em padrões de pensamen-tos automáticos e a técnica da seta descenden-te. Manter uma lista por escrito de esquemaspode ajudar o terapeuta e o paciente a perma-necerem focados no processo de mudança.

Para diminuir a rigidez dos esquemasdesadaptativos, os métodos da TCC estimulamos pacientes a se distanciarem de suas crençasnucleares e verificarem sua exatidão. Técnicascomo o exame de evidências e listar vantagense desvantagens podem promover uma perspec-tiva mais ampla e estimular o desenvolvimen-to de novos esquemas. Quando são geradaspossíveis modificações das crenças nuclearesnas sessões ou nas tarefas de casa, um planoespecífico deve ser elaborado para testar o es-quema em situações reais. Normalmente, é ne-cessária a prática repetida para consolidar osesquemas modificados e substituir as regrasdesadaptativas mais antigas do modo de pen-sar. Para alguns pacientes, uma fase voltadapara o crescimento da TCC pode ajudá-los atrabalhar nas crenças nucleares adaptativas quedão profundidade ao seu autoconceito e au-mentam sua sensação de bem-estar.


REFERÊNCIAS

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2. fatores do paciente, como esquecimento,pouca energia, falta de motivação, dificul-dade de concentração ou atitudes negati-vas em relação às tarefas de casa.

Há várias coisas que você pode fazer paraevitar problemas com a tarefa de casa ou paralidar de maneira eficaz quando a tarefa de casanão é concluída como planejado.

Prevenção

1. Solicite a contribuição do paciente ao ela-borar a tarefa. Existem algumas tarefas decasa padronizadas (p. ex., ler os princípi-os básicos, preencher registros de pensa-mento) que são aplicadas a maioria dospacientes. Mas muitas tarefas de casa po-dem ser personalizadas para atender as ne-cessidades individuais. Quando contri-buem para a elaboração da tarefa de casa,é mais provável que os pacientes a rea-lizem. As tarefas específicas devem sersugeridas pelo paciente, sempre que pos-sível. O terapeuta deve ajudar a moldá-las de modo a maximizar suas chances desucesso.

2. Ensaie a tarefa antes. Se você demonstrarcomo realizar a tarefa praticando pelomenos parte dela na sessão, é mais prová-vel que o paciente entenda o método e sejacapaz de implementá-lo entre as sessões.Também pode ser útil empregar o ensaio

9Problemas e dificuldades comuns

Aprendendo com os desafios da terapia

Uma das vantagens das abordagens terapêu-ticas apresentadas neste livro é que sua imple-mentação é bastante simples. No entanto, com-plicações no meio do caminho podem impedirque o terapeuta faça as intervenções como pre-tendido. No Capítulo 2, apresentamos detalhessobre maneiras de lidar com problemas no rela-cionamento terapêutico (p. ex., transferênciae contratransferência). Neste capítulo, descre-vemos mais alguns desafios comuns que po-dem ser encontrados no trabalho com a terapiacognitivo-comportamental (TCC), sugerimosestratégias para prevenir cada problema e apre-sentamos métodos para reagir quando ocorre-rem dificuldades. Essas soluções possíveis sãoapenas algumas das muitas maneiras pelasquais os terapeutas cognitivo-comportamentaispodem superar os obstáculos ao tratamento.Incentivamos o terapeuta a ser criativo e testaralgumas de suas próprias idéias para enfrentaros problemas e as dificuldades do tratamento.

NÃO-REALIZAÇÃO DAS TAREFAS DE CASA

Podem haver muitas razões para os pa-cientes não realizarem as tarefas de casa. Aspossibilidades incluem:

1. problemas com a técnica do terapeuta (p.ex., não preparar bem o paciente para atarefa, sugerir uma tarefa que seja desa-fiadora demais, fácil demais ou que nãoseja útil);


cognitivo e comportamental a fim de aju-dar a preparar o paciente para imple-mentar um método de auto-ajuda em si-tuações reais. Alguns exemplos de tarefasque podem ser ensaiados primeiro na ses-são são:a) usar um cartão de enfrentamento para

colocar em prática uma estratégia desolução de problemas;

b) preencher um formulário para exami-nar as evidências e modificar pensa-mentos automáticos ou esquemas;

c) seguir um plano comportamental paraaumentar as atividades prazerosas.

3. Sempre revise a tarefa prescrita. Ao revisare discutir a tarefa, você comunica que atarefa é importante. Mas se você não per-guntar ao paciente sobre a tarefa de casapassada anteriormente, você pode dar amensagem de que ela não é suficientemen-te útil para ocupar tempo da terapia e,portanto, não vale o esforço do paciente.Um problema comum é se envolver nadiscussão de informações novas e acabaresquecendo de revisar a tarefa da sessãoanterior. Para evitar esse erro, anote a re-visão de tarefa de casa na programaçãode cada sessão (agenda).

4. Tenha cuidado quanto ao termo “tarefa decasa”. A maioria dos pacientes adultos nãotem reações negativas à expressão “tarefade casa”. Eles entendem que você está su-gerindo exercícios práticos que têm pro-babilidade de ajudá-los a lidar melhor comseus problemas. Mas pode ser útil empre-gar termos alternativos para a tarefa decasa ao tratar pacientes em idade escolarou que têm uma visão negativa de suasexperiências escolares. Se necessário, vocêpode chamar a tarefa de exercício ou ex-perimento de auto-ajuda. Ou pode sim-plesmente perguntar aos pacientes comoeles gostariam de praticar o que aprende-ram na sessão no intervalo de tempo en-tre as sessões: “Agora que você sabe comoreconhecer os pensamentos automáticos,como você poderia aplicar essa habilida-de esta semana, se acontecerem coisas de-

sagradáveis?” “Como você gostaria de apli-car o programa de atividades na sua vidadiária?” “Que situações você prevê que po-deria utilizar os cartões de enfrentamento?”.

Recuperação

1. Avalie a aceitação e a utilidade da tarefa.Às vezes a tarefa ou exercício pode pare-cer uma boa idéia durante a sessão, masse tornar impraticável ou desnecessária de-pois de o paciente ter tido tempo de pen-sar nela. Se o paciente disser que não feza tarefa, pergunte se ainda vale a penafazer. Se o paciente disser que sim, reviseo plano para torná-la mais aceitável ou útil.Se não for mais necessária, deixe para tráse parta para outra coisa.

2. Conclua a tarefa que faltou durante a ses-são. Se a tarefa previamente passada foralgo que pode ser concluído durante umasessão, tome algum tempo para trabalharnela antes de desenvolver qualquer novatarefa. Às vezes, tudo o que é preciso éque o terapeuta ajude o paciente a come-çar a tarefa:

José queria se candidatar a um empregoe precisava escrever uma carta de apre-sentação para acompanhar seu currícu-lo. Ele aceitou fazer isso como tarefa,mas, quando chegou em casa, descobriuque não tinha a menor idéia de como co-meçar. Durante sua próxima sessão de te-rapia, José e seu terapeuta fizeram umbrainstorm do que dizer na carta. Comessa informação em mãos, José conse-guiu escrever sozinho a carta de apre-sentação antes da sessão seguinte.

3. Avalie os pensamentos negativos sobre atarefa que é feita em casa. O modo negati-vo de pensar decorrente da ansiedade, de-pressão e outros transtornos pode interfe-rir na conclusão da tarefa. Por exemplo,se o paciente se sentir desesperançado, elepode estar muito desanimado para agir.Se a tarefa for um exercício de exposição,


pensamentos catastróficos podem levar àevitação de assumir riscos. Exemplos depensamentos desadaptativos sobre a tare-fa de casa incluem “nunca fui bom na es-cola... não consigo fazer isso”, “tenho quefazer a tarefa de casa perfeitamente, se-não não faço nada”, “não consigo fazernada direito... então, por que tentar?”. Aoidentificar reações desse tipo à tarefa decasa, você pode trabalhar para modificaras cognições com registros de pensamen-tos, exame de evidências ou outros méto-dos da TCC. Peça ao paciente para anotara conclusão desses exercícios para que pos-sa ser revisado, se os pensamentos nega-tivos retornarem.

4. Use a não-realização da tarefa de casa comouma oportunidade de aprendizado. Os mo-tivos para não realizar a tarefa de casa ge-ralmente podem dar boas oportunidadespara intervenções de TCC. Por exemplo, opaciente pode relatar que problemas comopouca energia, falta de confiança, procras-tinação, dificuldade para organizar a pro-gramação diária ou ficar confuso comestressores podem ter interferido na rea-lização da tarefa. Em cada caso, o tera-peuta pode ajudar o paciente a identificare modificar a patologia cognitivo-compor-tamental que debilita sua capacidade derealizar a tarefa de casa. O benefício deutilizar a não-realização da tarefa de casacomo um foco para as intervenções de te-rapia é duplo:a) a adesão à tarefa de casa pode ser me-

lhorada;b) as habilidades básicas da TCC podem

ser praticadas e aperfeiçoadas.

DIFICULDADE EM EVOCARPENSAMENTOS AUTOMÁTICOS

Alguns pacientes podem fazer relatos te-legráficos de eventos ou podem ter dificulda-de de verbalizar pensamentos automáticos es-pecíficos. Nesses casos, os terapeutas poderi-am se sentir compelidos a ajudar os pacientes

a trazer à tona os detalhes de uma história,completando suas frases e fazendo suposiçõessobre o que eles estão pensando ou sentindo.Essa estratégia normalmente é um erro. O clí-nico pode não detectar cognições importantese os pacientes podem sentir que foram mal-entendidos, se o terapeuta adivinhar incorre-tamente.

Prevenção

1. Deixe o paciente contar a história sobre umevento que o aborreceu. Preste atenção nospensamentos automáticos, parafraseiepara ter certeza de que os ouviu correta-mente e peça ao paciente para escrever ascognições em um registro de pensamen-tos. A menos que o paciente seja um con-tador de histórias prolixo, deixe-o expli-car os eventos completamente antes de lhepedir para identificar pensamentos auto-máticos específicos. Se ele tiver problemaspara verbalizar seus pensamentos automá-ticos, peça-lhe para visualizar o evento edescrever o que vê.

2. Explore os significados dos eventos. Quan-do o paciente não souber o que o incomo-da em uma situação, pergunte o que tinhao evento que mexeu com fortes sentimen-tos. “O que tinha o tom de voz dela que ofez ficar com tanta raiva? O que foi tãoirritante nessa experiência?”. Se a respos-ta for “não sei”, dê tempo ao paciente parapensar sobre isso. Depois, tente ajudá-lo aentender o significado do evento. O valorde perguntar os significados dos eventosestá ilustrado no próximo exemplo:

Trisha ficou com muita raiva quando seupai entrou em sua garagem e a ajudoucom as estantes que ela estava se esfor-çando para montar. A única coisa que elelhe disse foi: “Espere, deixe que eu faço”.Mesmo assim ela se pegou ardendo deraiva. A princípio, não fazia sentido paraTrisha por que um ato de gentileza a dei-xaria enraivecida. Mas, quando pensouno que as palavras dele significavam para


ela, Trisha conseguiu identificar algunspensamentos negativos intensos sobre asituação. “Ele acha que sou burra demaispara fazer sozinha. Meus pais fizeram ascoisas por mim a vida toda e eu semprepermiti. Eles acham que eu não sou ca-paz de resolver as coisas sozinha. Queroser independente, mas, sempre que eutento, eles acabam interferindo para meajudar. Talvez eu seja uma incompeten-te.”

3. Tente identificar as cognições “quentes”.Como observado no Capítulo 5, emoçõesintensas geralmente indicam que emergi-ram pensamentos automáticos significa-tivos. Portanto, devem-se fazer perguntasaos pacientes que estimulem a emoção. Ageração de imagens mentais pode ser uti-lizada se o paciente tiver dificuldade emrecordar situações associadas aos pensa-mentos automáticos ou para uma estimu-lação emocional significativa.

4. Pergunte sobre as atitudes do paciente du-rante o evento que o aborreceu. Trabalheretroativamente do comportamento paraas cognições, indagando qual seria umaatitude razoável ou quais alternativas po-deriam ter sido consideradas. Por exem-plo, se o paciente não teve nenhuma ação,pergunte: “Se você pudesse retornar notempo, que atitude gostaria de ter toma-do? O que tinha o evento que não deixouvocê agir assim?”.

Recuperação

1. Evite fazer perguntas que induzem a res-posta (i.e., sim ou não, múltipla escolha).Quando os pacientes têm dificuldade paraproduzir pensamentos automáticos, podeser tentador começar a fazer perguntasque induzem a resposta. Por exemplo,pode-se perguntar: “Isso a deixou comraiva? Você estava se sentindo para baixoem relação a isso? Foi por que você se sen-tiu rejeitada?”. Se você se pegar fazendoesse tipo de perguntas, reformule-as para

um estilo aberto: “Que pensamentos fo-ram suscitados por esse evento? Comovocê se sente a respeito de si mesma? Oque você pensou sobre as outras pessoasna situação?”.

2. Permaneça em um tópico, se ele for impor-tante. Não desista prematuramente se umpaciente tiver problemas para identificarpensamentos automáticos. Às vezes, umpouco mais de esforço ou uma abordagemdiferente permitirá trazer à tona fluxosimportantes de cognições. A geração deimagens mentais ou o role-play pode aju-dar os pacientes a mergulharem em ima-gens e recordarem pensamentos automá-ticos proeminentes. Além disso, as tarefasde casa para enfrentar situações proble-máticas podem revelar pensamentos au-tomáticos que podem não estar aparentesdurante as sessões de terapia.

3. Registre pensamentos o mais próximo pos-sível de um evento estressante. Às vezes,os pacientes dirão que parece que eles nãotêm nenhum pensamento antes de emo-ções dolorosas; eles simplesmente têm,de repente, um ataque de pânico, algu-ma outra forma de ansiedade ou um sur-to de tristeza. Como pode ser muito difí-cil para esses pacientes lembrar de qual-quer pensamento depois de passados vá-rios dias do episódio, geralmente é útildesenvolver um exercício para identifi-car imediatamente as cognições que es-tão ocorrendo durante um ataque de pâ-nico ou outro surto emocional, e anotarem um papel ou gravar em uma fita deáudio. Depois, os pensamentos automá-ticos podem ser trazidos para a próximasessão para exame e análise.

4. Utilize um inventário ou outras formas au-xiliares de tratamento. Se outros métodosnão ajudarem na identificação de pensa-mentos automáticos, considere utilizar uminventário, como, por exemplo, o Ques-tionário de Pensamentos Automáticos(Hollon e Kendall, 1980) ou a pequenalista de pensamentos automáticos forne-cida no Capítulo 5. Também pode ser acon-


selhável sugerir livros de auto-ajuda oumétodos computadorizados de identifica-ção de pensamentos automáticos (Wrightet al., 2004). Checklists, leituras e TCC viacomputador podem fornecer alternativasvaliosas para reconhecer pensamentos au-tomáticos.

5. Revise a lista de metas. Depois de o pacientejá estar dominando os métodos para con-trolar pensamentos automáticos negativose os sintomas apresentados já terem me-lhorado, pode ser que o paciente deixe deser invadido por pensamentos negativosem resposta a eventos estressantes. Quan-do se descobre que há pouco ou nenhumpensamento negativo para discutir nassessões, há uma boa chance de o pacienteestar fazendo um progresso substancial.Pode ser hora de trabalhar em outras me-tas do tratamento. Revise a lista inicial demetas do paciente e avalie o progressogeral. Modifique as metas conforme neces-sário, de modo a refletir as melhoras. Tam-bém pode ser bom considerar a discussãodo término do tratamento e determinarquantas sessões mais podem ser necessá-rias para atingir as metas da terapia.

PACIENTES EXCESSIVAMENTE VERBAIS

Alguns pacientes podem querer utilizar amaior parte da sessão contando histórias deta-lhadas ou enroladas sobre eventos estressantes,em vez de desenvolver estratégias para lidarcom problemas específicos. Essa tendência po-de ser especialmente comum entre indivíduosque tiveram experiências anteriores com tera-pia não-dirigida e foram estimulados a falarlivremente de uma maneira não-estruturada.Outros pacientes podem ter uma inclinação na-tural a ser muito falantes. Embora a livre ex-pressão de pensamentos e sentimentos seja, demodo geral, um ponto forte para a participaçãoem terapia, há ocasiões em que o terapeutaprecisa ajudar o paciente a canalizar suas con-versas para obter total benefício dos métodosda TCC.

Prevenção

1. Familiarize o paciente com a TCC. Durantea primeira sessão, explique a naturezacolaborativa da TCC. Pergunte ao pacien-te sobre suas experiências anteriores comterapia e fale sobre a abordagem orienta-da para o problema da TCC. Peça permis-são para interromper o paciente de vez emquando, se aparecer uma oportunidade derefinar o foco da terapia ou ensinar umanova habilidade.

2. Fale de seu próprio desconforto em inter-romper os pacientes. O treinamento ante-rior em terapia de apoio, não-dirigida oupsicodinâmica pode tornar difícil para al-guns terapeutas assumir um papel ativona interrupção de pacientes e redirecioná-los ao fluxo da conversa. Além disso, al-guns terapeutas podem ter traços de per-sonalidade ou experiências anteriores quefazem com que eles hesitem ao interrom-per os outros. Se achar que tem dificulda-de em pedir aos pacientes para serem maisfocados em suas conversas, discuta essaquestão com um supervisor e treine manei-ras educadas de interromper. Por exem-plo, você pode dizer: “Você se importa seeu lhe interromper? Você acabou de dizeralgo realmente importante e quero sabermais sobre isso”. Se o paciente mudar deassunto antes de você ter a chance de inter-vir, interrompa, dizendo: “Antes de vocêcontinuar a contar sobre sua irmã, será quepoderíamos falar um pouco mais sobre aultima coisa? Você disse algo que realmen-te chamou minha atenção e acho que seicomo posso ajudar”. A maioria dos pacien-tes cooperará e permitirá que você fale ou,pelo menos, ficará curiosa a respeito do quevocê ia sugerir. Se o paciente cortar e mu-dar de assunto novamente antes de vocêterminar, interrompa, dizendo: “Quero ou-vir mais sobre isso, mas acho que seria me-lhor se terminássemos o que começamos,antes de seguir para um novo tópico”.

3. Ensine o paciente a fazer breves resumos doseventos. Durante as primeiras sessões da


TCC, tente mostrar aos pacientes comoresumos sucintos podem ser eficientespara absorver os pontos-chave de uma his-tória que estão contando ou de uma in-tervenção terapêutica. Dê o modelo, fa-zendo você mesmo breves resumos de for-ma a captar a essência de uma comunica-ção em poucas frases. Em seguida, peçaao paciente para fazer o mesmo.

Recuperação

1. Faça um balanço entre a estrutura da sessãocom as discussões abertas. Quando o paci-ente rotineiramente fala durante a maiorparte da sessão sobre as situações que acon-teceram com ele, pode sobrar pouco tem-po para as intervenções. Pare e expliquenovamente o processo interativo da TCC ecomo você gostaria de ensinar ao pacientenovas habilidades para abordar problemasrecorrentes. Se o paciente for um contadornato de histórias e se sentir frustrado pelocaráter estruturado da TCC, separe um tem-po para a troca de idéias. Nesses casos, émelhor que a maior parte da sessão sejadedicada a trabalhar com itens específicosda agenda e separar algum tempo para opaciente relatar o que aconteceu desde aúltima consulta. Para estimular a coopera-ção do paciente em tal estruturação dassessões, você pode dizer algo como “você éótimo para contar suas experiências. Gos-to de saber sobre as pessoas que fazemparte de sua vida e sobre os problemas quevocê enfrenta. Mas descobri que acabo sa-bendo de todos os detalhes da história enão sobra muito tempo para lhe ensinaralguma coisa nova. A sessão acaba antesde termos a chance de treinar maneiras delidar com seus problemas. O que eu gosta-ria de sugerir é que nós dois façamos umainteração melhor, separando tempo sufi-ciente para o trabalho da TCC. O que vocêacha?”.

2. Em vez de desestimular o paciente a se ex-pressar, tente focar. Alguns pacientes dirão

que precisam somente falar e não desejamser interrompidos ou redirecionados. O pa-ciente pode gostar de ter alguém para fa-lar sobre as situações de sua vida ou talveztenha passado por experiências terapêuti-cas positivas no passado nas quais foi esti-mulado a expressar livremente seus senti-mentos. Um método para focar essa livreassociação é usar o registro de pensamen-tos automáticos durante a sessão. Enquan-to o paciente descreve uma situação de suavida, preencha um RPD e compartilhe o quevocê escreveu. Em seguida, ensine o pacien-te a usar a técnica de registro de pensa-mentos para identificar pensamentos au-tomáticos e emoções importantes que sãogerados durante a livre associação.

PACIENTES QUE FICAM PRESOSA UM PADRÃO COMPORTAMENTAL

Alguns comportamentos são difíceis demodificar, especialmente se forem hábitos queestejam presentes há anos. Além disso, sinto-mas de depressão e de ansiedade podem inter-ferir e tornar difícil agir de maneira diferente.As seguintes sugestões práticas podem ajudaros pacientes a reverterem padrões problemáti-cos de comportamento.

Prevenção

1. Discuta como os sintomas atuais do pacientepoderiam interferir em seus planos de mu-dança de comportamento. Se o paciente ti-ver depressão, há uma boa chance de quea pouca energia e a baixa motivação – sin-tomas marcantes de depressão – possamimpedi-lo de concluir tarefas. Se a ansie-dade for o problema, o indivíduo podeestar com medo demais de se envolver ematividades de exposição. Se a questão foratenção limitada, ele pode não conseguirconcluir tarefas longas de leitura. Estejaciente de que forma os sintomas podeminterferir no tratamento e elabore uma es-tratégia de trabalho contando com isso.


2. Utilize os pontos fortes do paciente ao ela-borar intervenções. Identifique interesses,hábitos positivos, relacionamentos ou ou-tros recursos que possam ser utilizadospara mudar um padrão arraigado de com-portamento. As crenças espirituais do pa-ciente, sua atenção aos detalhes ou seusenso de humor poderiam ajudá-lo a en-xergar as coisas de um modo diferente e ase manter em um novo plano? Muitas pes-soas acham que se exercitar ou estudarcom um amigo pode ser uma maneira desuperar a procrastinação.

3. Preveja os problemas que o paciente podeter ao abandonar velhos hábitos. Antecipeos fatores que poderiam interferir na to-mada de ação do paciente. Por exemplo,se o paciente assistir à televisão em vezde se ocupar com as tarefas, leve isso emconsideração para o plano de ação. Tal-vez o comportamento que o paciente quei-ra modificar deva ocorrer antes da televi-são ser ligada de manhã. Ou pode ser ne-cessário negociar um contrato comporta-mental para limitar o tempo passado emfrente à televisão.

4. Evoque e modifique cognições que estejampromovendo a procrastinação, evitação oudesamparo. Alguns pacientes podem terpensamentos automáticos ou esquemassubjacentes que fazem parte do problema.Uma jovem que um de nós tratou era umaprocrastinadora crônica. Ela tinha proble-mas para concluir tarefas da escola, cum-prir seus compromissos e se manter nosplanos. Uma parte importante de sua te-rapia foi trabalhar com a crença nuclearque estava impulsionando sua procrasti-nação: “Se eu realmente tentar, vou fra-cassar. Então, ficarei exposta como a der-rotada que realmente sou”.

5. Estimule o automonitoramento. Bons pla-nos para superar a procrastinação geral-mente incluem o trabalho de registrar oscomportamentos que o paciente está ten-tando modificar. O registro de informaçõespode reforçar o movimento positivo, mos-trar ao paciente onde ele está tendo pro-

blemas em seguir o plano e proporcionarexcelente material para discussão nas ses-sões. Exemplos de registros podem incluirdiários alimentares, registros de exercíciosfísicos completados (p. ex., tempo que pas-sou se exercitando, calorias gastas, tiposde exercícios) ou anotações sobre os es-forços feitos tentando encontrar um novoemprego.

6. Utilize uma abordagem gradual. Como dis-cutido no Capítulo 6, tarefas difíceisfreqüentemente podem ser divididas empequenos passos. Se adquirir experiênciae confiança em partes menos complexasda tarefa, o paciente poderá então ser ca-paz de progredir gradualmente e atingir ameta comportamental geral.

Recuperação

1. Tente novamente. É difícil mudar velhoshábitos. Pergunte ao paciente se a mudan-ça de comportamento pretendida ainda éuma prioridade. Se ele disser que sim,peça-lhe que tente implementar a mudan-ça novamente. Escolha um horário e umlocal para a ação que tenham a maior pro-babilidade de sucesso. Chegue a um acor-do para que ele tente o exercício compor-tamental mais de uma vez antes da próxi-ma sessão.

2. Utilize o ensaio cognitivo. Antes de o pa-ciente fazer outra tentativa, peça-lhe queimagine se envolvendo no novo compor-tamento e que descreva, passo a passo, oque ele fará. Preste atenção nos possíveisobstáculos ao longo do caminho e ajude aprepará-lo para superar qualquer barrei-ra que possa interferir no progresso.

3. Avalie as vantagens e desvantagens de modi-ficar o padrão de comportamento. Crie umagrade com duas colunas, uma chamada“vantagens” e a outra, “desvantagens”.Coloque em uma linha o padrão de com-portamento a ser trabalhado (p. ex., “pro-crastinação”) e a outra linha indicando aação alternativa (p. ex., “agir”). Em se-


guida, peça ao paciente para identificaras vantagens e a desvantagens mais im-portantes de cada opção. Encontre umaestratégia comportamental que permitaao paciente reter algumas vantagens domau hábito, ao mesmo tempo em queadquire as principais vantagens do bomhábito. A Figura 9.1 traz um exemplo daavaliação de um paciente sobre as vanta-gens e desvantagens da procrastinação.

PROGRESSO PERDIDOPELO ESTRESSE AMBIENTAL

É muito comum que os pacientes comdoenças psiquiátricas tenham estressores psi-cossociais substanciais em suas vidas, comoconflito familiar, dificuldades financeiras,problemas escolares, questões jurídicas, divór-cio e transtornos médicos sérios. Seu trabalhopode acabar sendo desviado quando o foco daterapia tem de se voltar para o controle de cri-ses e se distanciar do treinamento de habilida-des. Se houver muitas fontes de estresse na vidado paciente, é fácil se ver envolvido em discus-sões sobre esses tópicos e não ter tempo para

abordar diretamente os sintomas que trouxe-ram a pessoa para o tratamento.

Prevenção

1. Tente não mergulhar na complexidade dosproblemas do paciente. Monitore seus pró-prios pensamentos automáticos sobre suacapacidade de ajudar o paciente. Use ashabilidades que você está ensinando aopaciente para controlar seu próprio modonegativo de pensar. Se ficar desanimadopor causa da complexidade da vida do pa-ciente ou estiver tendo pensamentos dedesesperança, isso se refletirá em sua con-duta e afetará sua capacidade de ajudá-loa resolver seus muitos problemas.

2. Escolha um problema por vez. Mesmo queisso signifique que outros problemas ousintomas importantes precisem ser tem-porariamente deixados de lado, normal-mente é melhor se manter firme em umalinha de investigação focada até que sepossam ver resultados. Tente se manterfocado em um problema em vez de darpouca atenção a várias questões e não re-solver nenhuma. Se aprender a aplicar os

Vantagens Desvantagens

Procrastinação

Ação

Fico estressado por causa das coisas que te-nho que fazer.

Minha casa e meu escritório estão uma ba-gunça.

A imagem que todo mundo tem de mim é deum derrotado.

Não me dou bem com pessoas que trabalhamjuntas.

Odeio-me por fazer isso.

Tem muitas coisas a serem feitas.Não vou conseguir lidar com tudo isso.Vai ser estressante e desagradável.

Menos estresse.Não tenho que lidar com a questão.É mais fácil.Não tenho que fracassar.Posso usar meu tempo para coisas mais

agradáveis.

Posso conseguir realizar as coisas.Vou me sentir melhor a respeito de mim

mesmo.Posso parar de me preocupar com as coi-

sas que eu costumava evitar.Minha família se orgulharia de mim.

FIGURA 9.1 • Avaliação de um paciente sobre as vantagens e desvantagens da procrastinação.


métodos da TCC no enfrentamento de umproblema significativo, o paciente poderáentão aplicar essas habilidades com ou-tras questões e preocupações.

3. Ensine habilidades de solução de problemas.Problemas como negligenciar o pagamen-to de contas ou não conseguir controlarhábitos alimentares não-saudáveis podemse acumular com o tempo quando umapessoa está muito doente ou muito angus-tiada para abordá-los. Como os sintomasda depressão e ansiedade podem incluir opessimismo em relação ao futuro e a capa-cidade da pessoa de lidar com os proble-mas, os pacientes podem convencer a simesmos de desistir de assumir o controlede sua situação antes mesmo de tentar.Uma queixa comum é “eu não sei por ondecomeçar”. Como discutido no Capítulo 6,você pode ajudar os pacientes a agiremensinando-lhes métodos de solução deproblemas, como a priorização de dificul-dades, o estabelecimento de metas eficazese a organização da programação diária.

Recuperação

1. Reorganize-se. Se você ficou sobrecarrega-do ou perplexo pela complexidade dos pro-blemas do paciente durante uma sessão,você pode se reorganizar resumindo oral-mente os desafios enfrentados pelo pa-ciente, ajudando-o a priorizar os proble-mas na lista e selecionar um único focopara uma intervenção.

2. Reúna reforços. Terapeutas podem se sen-tir sobrecarregados pelo escopo dos pro-blemas psicossociais de alguns pacientes,especialmente se acreditarem que têm aresponsabilidade primordial de resolver asdificuldades deles. Descubra quem pode-ria estar disponível para auxiliar o pacientena resolução dos problemas psicossociais.Quando se sentem sobrecarregados peloestresse, os pacientes podem esquecer queoutras pessoas poderiam ajudar, se sou-bessem como. Trabalhe nos pensamentos

automáticos negativos do paciente sobrepedir auxílio e ensaie como abordar osoutros para obter ajuda.

3. Use o passado como guia. Descubra as es-tratégias que o paciente usou no passadopara lidar com o estresse. Há uma boachance de ele ter atravessado momentosdifíceis antes e encontrado uma saída. Sea pessoa conseguir lembrar dos esforçosno passado para resolver problemas, mascarece de autoconfiança para tomar ati-tudes semelhantes agora, tente mudar osseus pensamentos automáticos negativosgerando evidências a favor e contra a ca-pacidade de utilizar suas habilidades paralidar com novos problemas.

CANSAÇO OU ESGOTAMENTO DO TERAPEUTA

Psicoterapia é um trabalho difícil. Podeser mentalmente desgastante e emocionalmen-te estressante para todos os terapeutas, inde-pendentemente da experiência. Quando se énovato na área e não se está totalmente con-fortável com os métodos ou confiante na pró-pria habilidade, há possibilidade de se sentirfrustrado com pacientes que não estejam pro-gredindo. Isso pode causar um sentimento tem-porário de esgotamento e fazer com que sequeira desistir dos pacientes ou até mesmodesistir de ser terapeuta. Se você conseguir per-severar durante o processo de treinamento atéter aprimorado suas habilidades e adquiridoconfiança, o sentimento temporário de esgo-tamento provavelmente se dissipará. No entan-to, pela natureza mentalmente intensa da psi-coterapia, os terapeutas podem ficar periodi-camente muito cansados por causa de seu tra-balho. Há várias coisas que podem ser feitaspara prevenir ou limitar o sentimento de can-saço ou esgotamento. A seguir, estão listadosalguns exemplos.

Prevenção

1. Cuide de suas necessidades básicas. Tera-peutas muito ocupados que estão acostu-


mados a trabalhar duro podem se focarno trabalho de forma tão inflexível quenegligenciam suas próprias necessidadesdiárias. Os sinais indicadores desse pro-blema incluem se atrasar de manhã e nãoter tempo para o café da manhã, marcarmuitos horários ou se atrasar entre as ses-sões, de modo que não haja intervalosentre os pacientes, e aceitar atender pa-cientes no horário do almoço. Para ser efi-caz como terapeuta, é preciso estar men-talmente perspicaz, focado e não se dis-trair com estressores físicos e mentais con-comitantes. Se quiser dar o melhor de siaos pacientes, agende um tempo para cui-dar de si mesmo.

2. Descubra seus limites. É muito variável acarga horária que cada terapeuta conse-gue manter e o número de horas de práti-ca clínica que consegue conduzir por diaou por semana sem ficar extremamentecansado. Você terá ultrapassado seus li-mites quando descobrir que está esgota-do demais para ser eficaz, cansado demaispara fazer qualquer coisa depois do tra-balho, não se interessa em ouvir os pro-blemas de seus familiares ou amigos ouse automedica após o trabalho para rela-xar da pressão do dia. Um outro indica-dor de que você ultrapassou seus limites équando você perde o gosto pelo trabalho.Descubra seus limites e crie uma agendadiária que lhe permita ter um funciona-mento dentro deles.

3. Mantenha um equilíbrio saudável entre suadedicação ao trabalho e o resto de sua vida.Desenvolva um passatempo ou interesseque agregue variedade à sua vida. Tenhaoutras coisas pelas quais esperar em suasemana além de seus pacientes. Dediquealgum tempo a outras coisas que sejamimportantes para você.

Recuperação

1. Descanse. Durma tempo suficiente. Encon-tre atividades relaxantes que reponham

seu nível de energia. Marque um final desemana prolongado ou férias longe do tra-balho para descansar sua mente e recom-por seu espírito. Quando não estiver tra-balhando, envolva-se em atividades queutilizem um conjunto diferente de habili-dades cognitivas ou que sejam mais físi-cas. Isso dará um descanso à parte de seucérebro que ouve de maneira empática eresolve problemas. Evite pensar em tra-balho durante esse tempo.

2. Faça supervisão. Se achar que seu cansaçoestá concentrado em um determinado pa-ciente, converse com um supervisor oucom colegas sobre seu trabalho. Se esti-ver ocorrendo contratransferência, discu-ta essa questão em supervisão e desenvol-va uma estratégia para lidar com a ques-tão. Você pode descobrir que fica mais fa-cilmente cansado com um determinadotipo de problema apresentado. Talvez con-sidere certas doenças ou conjuntos de sin-tomas difíceis ou chatos de lidar ou aindanão possua as habilidades para tratá-los.Por exemplo, alguns profissionais não gos-tam de trabalhar com pessoas que têm pro-blemas de abuso de substâncias ou trans-tornos de personalidade. Se achar esse tipode trabalho desagradável ou desinteres-sante, considere limitar sua prática e ex-cluir tais transtornos. Encontre colegas es-pecialistas nessas áreas e encaminhe os pa-cientes a eles.

3. Aprenda alguma coisa nova. Pode-se asso-ciar cansaço ou esgotamento com fazer amesma coisa com cada paciente. Na TCC,há um risco de que os métodos para trans-tornos específicos se tornem tão estrutu-rados e semelhantes uns aos outros quevocê pode acabar ficando entediado com arotina. Se este for o caso, aprenda algonovo. Faça um curso, leia um livro ou con-verse com outros profissionais sobre suasabordagens terapêuticas. Desde que vocêse mantenha dentro do modelo conceitualda TCC, há uma abundância de maneirascriativas pelas quais os métodos podem seraplicados. Os exemplos poderiam incluir:


a) implementar uma nova técnica paraum transtorno específico (p. ex., tera-pia comportamental dialética para otranstorno da personalidade borderline(ver Capítulo 10);

b) usar programas de computador paraTCC (ver Capítulo 4);

c) empregar dispositivos de ensino comoquadros-negros ou materiais de de-senho;

d) sugerir leituras de auto-ajuda queestimulem o paciente a trazer idéiasalternativas para as sessões de tra-tamento.

NÃO-ADESÃO ÀS MEDICAÇÕES

O uso inconsistente de medicações é umproblema comum, especialmente quando o tra-tamento medicamentoso é prolongado ou pro-voca efeitos colaterais desconfortáveis. Portan-to, se o plano de tratamento de seu pacienteincluir medicações psicotrópicas, é importan-te que você considere métodos da TCC que pos-sam melhorar a adesão. As pesquisas sobre aTCC e a farmacoterapia têm demonstrado umefeito positivo no aumento da adesão aos trata-mentos medicamentosos (Cochran, 1984; Kempet al., 1996; Lecompte, 1995).

Quando o profissional é um médico ouprofissional de enfermagem, os métodos daTCC podem ser totalmente integrados à pres-crição de medicações e apresentar um modelocoeso e abrangente para tratamento. O enten-dimento e a adesão ao tratamento medica-mentoso pode ter uma ênfase significativa naterapia. Mas, se não for você o médico que pres-creve as medicações, seu papel pode ser aju-dar o paciente a comunicar seu médico sobrea adesão aos medicamentos.

Prevenção

1. Crie um ambiente confortável para discu-tir a adesão. Torne normais os problemasde adesão ao dizer ao paciente que é

difícil para a maioria das pessoas se man-ter em tratamento por longos períodos.Não julgue nem critique as inconsistên-cias em tomar a medicação. Para discutirabertamente o uso da medicação, o pa-ciente tem de se sentir à vontade pararelatar a não-adesão. Assim, você preci-sará ser um ouvinte objetivo e não-amea-çador.

2. Preveja os obstáculos à adesão. Pergunte aopaciente se ele teve alguma dificuldadepara se manter no tratamento no passado.Descubra o que interferiu na adesão. Al-guns dos problemas mais comuns são:a) esquecimento ou desorganização;b) estar se sentindo melhor;c) efeitos colaterais;d) atitudes negativas em relação a medi-

cações;e) desestímulo por parte dos outros;f) desconforto em relação ao médico que

prescreve.Determine se algum desses fatores estápresente atualmente ou poderia ocorrerem breve. Quando há mudanças impor-tantes na rotina, na vida ou no ambientede uma pessoa, indague sobre como elaspoderiam interferir nos comportamentosrelacionados a tomar medicação.

3. Crie um plano para evitar problemas deadesão. Trace um plano por escrito parasuperar cada possível obstáculo à adesão.Reveja-o periodicamente para determinarse é necessário fazer alguma modificaçãoou adição para maximizar a adesão. A Fi-gura 9.2 ilustra um plano de adesão quefoi desenvolvido para uma pessoa comtranstorno bipolar.

4. Verifique a adesão freqüentemente. Nãosuponha que o paciente está tomando asmedicações conforme prescritas, mesmose você acreditar que tem uma excelenterelação terapêutica. Monitore a adesão ro-tineiramente, e não apenas quando o pa-ciente estiver sintomático. Faça perguntasabertas que estimulem o paciente a fazerum relato honesto sobre seu comporta-mento relacionado a tomar as medicações.


Podem ocorrer problemas se a perguntafor feita assim: “Você está tomando todasas suas medicações?”. Na tentativa de lheagradar, o paciente pode dizer que sim,quando na verdade está esquecendo algu-mas doses. Uma pergunta melhor poderiaser: “Como você vai indo com as medi-cações?”.

Recuperação

1. Avalie os pensamentos automáticos e cren-ças nucleares do paciente sobre tomar me-dicações. Se você detectar pensamentosdesadaptativos sobre medicações (p. ex.,“quem toma medicação é fraco”; “vou fi-car dependente do medicamento”; “nin-guém vai confiar em mim se descobrir quetomo medicações”; “eu deveria conseguirmelhorar por mim mesmo”), você podeusar métodos-padrão da TCC, como psi-coeducação, identificação de erros cogni-tivos e exame de evidências, para modifi-car as cognições. Se suspeitar que a fracaadesão está relacionada à falta de aceita-

ção do diagnóstico, faça um trabalhoterapêutico de normalização para remo-ver o estigma da doença. Você tambémpode sugerir leituras que ajudem a expli-car o transtorno.

2. Use estratégias comportamentais simples.Trabalhe de maneira colaborativa com opaciente para encontrar planos comporta-mentais que possam reverter os padrõesda não-adesão. Por exemplo, faça um pa-ralelo entre tomar medicações com outraatividade rotineira, que é feita a cada dia(p. ex., sugira tomar os medicamentos co-mo parte da rotina do paciente ao se pre-parar para ir para a cama à noite), utilizesistemas de lembretes ou elabore um con-trato comportamental.

3. Ajude o paciente a conversar sobre a ade-são com o profissional que prescreve (seeste não for você). Você pode evocar pen-samentos automáticos sobre tomar me-dicações e sugerir que o paciente tomenota deles para contar ao médico. Umaoutra estratégia é usar exercícios de role-play para ajudar o paciente a expressarsuas preocupações a respeito de medica-

Por que eu não tomo a medicação? Soluções

FIGURA 9.2 • Exemplo de plano de adesão à medicação.

Acertar o despertador todas as noites. Colocar os comprimidos ao ladode minha escova de dente para eu lembrar de tomá-los todos os dias,mesmo se estiver atrasado (eu sempre escovo os dentes de manhã).

Revisar a lista feita com o médico das vantagens e desvantagens deparar as medicações. Por exemplo, perco muito o sono e fico irritadocom todo mundo; perdi o controle quanto estava maníaco e me en-fiei em problemas financeiros; fui demitido de um emprego porquefiquei maníaco.

Ter um plano B. Guardar alguns comprimidos em minha pasta. Alémdisso, pedir mais de uma prescrição para que eu possa guardar nacarteira.

Concordar em escutar minha esposa e meus pais quando eles di-zem que estou começando a ficar maníaco. Concordar que não temproblema que eles me lembrem de tomar a medicação. Guardar asmedicações em uma caixinha semanal para que minha família sai-ba se estou tomando as pílulas.

Eu levanto tarde, saio correndo de casa pa-ra ir trabalhar e esqueço de tomar minhamedicação.

Eu começo a pensar que a medicaçãome deixa para baixo e que na verdade nãopreciso dela.

Vou viajar e esqueço de levar minhasmedicações.

Estou começando a me sentir realmentebem. Estou me sentindo feliz e esqueço detomar a medicação.


ção. Em algumas situações, pode ser útilpedir permissão do paciente para discu-tir a questão e os planos de adesão com omédico.

4. Estabeleça metas para melhorar a adesão.Identifique o padrão de não-adesão. Elaocorre somente com um dos medicamen-tos? É a dose da manhã que geralmente éesquecida? Concentre-se em metas espe-cíficas para a melhora quanto ao horáriodo dia ou o tipo de medicação que é to-mada de maneira menos consistente.

RESUMO

Alguns dos problemas mais comuns en-contrados no tratamento com TCC incluem anão-realização da tarefa de casa, a dificuldadeem identificar pensamentos automáticos, pa-cientes excessivamente verbais, ficar preso aum padrão negativo de comportamento, sen-tir-se sobrecarregado pelo estresse ambiental,cansaço ou esgotamento do terapeuta e não-adesão do paciente ao tratamento medica-

mentoso. Sugerimos que você monitore cuida-dosamente seu trabalho terapêutico para lidarcom esses desafios e que discuta com seus co-legas e supervisores suas idéias para soluções.Cada obstáculo encontrado é uma oportuni-dade de aprender mais sobre a terapia e enri-quecer suas habilidades clínicas.

REFERÊNCIAS

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Hollon SD, Kendall PC: Cognitive self-statements indepression: development of an automatic thoughtquestionnaire. Cognit Ther Res 4:383-395, 1980

Kemp R, Hayward P, Applewhaite G, et al: Com-pliance therapy in psychotic patients: randomisedcontrolled trial. BMJ 312:345-349, 1996

Lecompte D: Drug compliance and cognitive-behavioral therapy in schizophrenia. Acta PsychiatrBelg 95:91-100, 1995

Wright JH, Wright AS, Beck AT: Good Days Ahead:The Multimedia Program for Cognitive Therapy.Louisville, KY, Mindstreet, 2004

• As estratégias terapêuticas têm como obje-tivo os aspectos de cognições, sentimentose comportamentos problemáticos.

• Quando indicado, parentes e outras pessoasimportantes podem ser convidadas a se jun-tar à equipe terapêutica para facilitar o pro-gresso na terapia.

• Os resultados são avaliados e os métodosde terapia são ajustados para maximizar aschances de melhora.

Neste capítulo, examinamos brevementea TCC e os modelos relacionados de terapiaque foram adaptados para pacientes com qua-dros psiquiátricos graves. É importante a dis-cussão de evidências empíricas para essas abor-dagens e a apresentação de diretrizes geraispara trabalhar com pacientes com enfermida-des mais complexas ou debilitantes. O Apên-dice 2, “Recursos de terapia cognitivo-compor-tamental”, traz uma lista de livros e manuaisde tratamento em TCC para problemas comotranstorno bipolar, transtornos de Eixo II e es-quizofrenia.

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS GRAVES,CRÔNICOS E RESISTENTES A TRATAMENTO

Os modelos tradicionais para o tratamen-to de transtornos depressivos sugerem, sejaimplícita ou explicitamente, que a depressãograve ou crônica é em grande parte de naturezabiológica, para a qual é mais adequada a utili-zação de formas somáticas de terapia (Asso-

10Tratando transtornos crônicos,

graves ou complexos

Após completar seu treinamento inicial emterapia cognitivo-comportamental (TCC) – quenormalmente é melhor realizado por meio dotrabalho supervisionado com pacientes comtranstorno depressivo maior ou um dos trans-tornos de ansiedade comuns –, é hora de ad-quirir experiência trabalhando com pacientescom problemas mais complexos. Desde os anosde 1980, várias pesquisas vêm documentandoa utilidade da TCC e modelos relacionados deterapia para pacientes com transtornos crôni-cos, graves e resistentes a tratamento, comotranstorno bipolar, transtorno da personalida-de borderline e esquizofrenia.

Para pacientes com quadros clínicosmais difíceis de tratar, vários elementos emcomum norteiam a terapia. Estes incluem osseguintes:

• O modelo cognitivo-comportamental e to-dos os aspectos da TCC são totalmente com-patíveis com as formas apropriadas defarmacoterapia.

• Independentemente do grau de gravidadeou comprometimento, o relacionamentoterapêutico caracteriza-se pela postura em-pírica colaborativa.

• A terapia segue uma estrutura coerente:cada sessão começa com uma programação,e os segmentos das sessões terminam comum breve resumo e a oportunidade ao pa-ciente de dar feedback antes de seguir adi-ante para o próximo item da agenda.

• As tarefas de casa são prescritas segundo omaterial abordado nas sessões.


ciação Americana de Psiquiatria, 1993; Rush eWeissenburger, 1994; Thase e Friedman,1999). Embora os resultados de alguns estu-dos sugiram que pacientes ambulatoriais gra-vemente deprimidos possam ser menos respon-sivos à TCC do que os pacientes com depres-são mais leve (Elkin et al., 1989; Thase et al.,1991), a depressão grave não é contra-indicadapara a aplicação da TCC isoladamente. De fato,em uma revisão de um grande número de pes-quisas conduzidas em ambulatórios, descobriu-se que pacientes mais gravemente deprimidosrespondem tão bem à TCC quanto à farmacote-rapia com antidepressivos (DeRubeis et al.,1999). Além disso, vários estudos demonstra-ram que a adição da TCC à farmacoterapia re-sultou em melhora significativa em pacientescom formas graves, recorrentes ou crônicas dotranstorno depressivo maior (Fava et al.,1998b; Keller et al., 2000; Thase et al., 1997).

Várias modificações na TCC-padrão foramrecomendadas para pacientes com transtornosdepressivos severos ou crônicos (Fava et al.,1998a; Thase e Howland, 1994; Wright, 2003)e foram desenvolvidos amplos protocolos de tra-tamento para pacientes hospitalizados (Thasee Wright, 1991; Wright et al., 1993). As modi-ficações sugeridas por Fava e colaboradores(1998a) e Wright (2003) foram elaboradaspara adaptar os métodos comumente utiliza-dos para a TCC, conforme conceitualizada ori-ginalmente por A. T. Beck e colaboradores(1979) e descrita neste livro, para o tratamen-to de depressão grave ou crônica. Essas modi-ficações centram-se em várias observações:

1. pacientes com depressão mais difícil detratar podem ficar desanimados, deses-perançados ou esgotados com o trata-mento;

2. esses indivíduos normalmente são afeta-dos por pensamento e atividade lentos,pouca energia e anedonia;

3. sintomas como ansiedade e insônia podemexigir atenção especial;

4. pacientes com depressão resistente a tra-tamento freqüentemente têm problemasinterpessoais e sociais importantes, como

conflito conjugal, perda de emprego ou di-ficuldades financeiras.

Fava e colaboradores (1994, 1997, 1998a,2002) conduziram uma série de estudos, de-monstrando bons resultados com as modifica-ções do tratamento que incluem a ênfase logono início em estratégias comportamentais, comoa programação de atividades e de eventos pra-zerosos para tratar a anedonia e a pouca ener-gia e protocolos de exposição para reduzir aansiedade. Esses pesquisadores também apli-cam a reestruturação cognitiva para abordar pa-drões de pensamento desadaptativo, além detrabalharem intensamente para ajudar o pa-ciente a realizar essas intervenções nas sessõese, depois, como tarefa de casa. Wright (2003)sugeriu que abordar a falta de esperança e odesânimo com técnicas da TCC e trabalhar coma solução de problemas para as dificuldades so-ciais e interpessoais são outros alvos em poten-cial da TCC para a depressão crônica ou grave.

Os alvos da TCC estão resumidos na Ta-bela 10.1.

Ao tratar esses quadros clínicos, geral-mente é útil ajudar os pacientes a identifica-rem flutuações no humor ao longo da sessão,demonstrar que a mudança é possível e que asestratégias de enfrentamento realmente têmefeitos observáveis. Para compensar a tendên-cia de considerar ganhos graduais como sendotriviais, é igualmente útil sugerir que peque-nas mudanças podem ter efeitos adicionais oucumulativos. Podem ser utilizadas intervençõesrelativamente simples, como a parada de pen-samentos ou outras formas de distração men-

TABELA 10.1 • Alvos em potencial para a terapiacognitivo-comportamental da depressão resistente

DesesperançaAnedoniaPouca energiaAnsiedadePensamentos automáticos negativosCrenças desadaptativasProblemas interpessoaisNão-adesão à farmacoterapia


tal, para ajudar a reduzir a intensidade de ru-minações disfóricas. A ideação suicida deve serabordada logo e vigorosamente; talvez não hajameio melhor de ajudar rapidamente um indi-víduo suicida do que desenvolver colabora-tivamente uma lista de “Razões para Viver”. AFigura 10.1 traz um exemplo de uma lista derazões para viver, reforçada por um cartão deenfrentamento.

O momento certo e o ritmo das sessõesde TCC para pacientes gravemente deprimidosdevem ser compatíveis com o grau de sinto-mas e a capacidade de participar da terapia.Para alguns pacientes, podem ser realizadasduas sessões semanais no início do processode tratamento. Se a concentração for um pro-blema significativo, sessões breves e freqüen-tes de 20 minutos com um único foco de inter-venção podem ser mais úteis do que sessõesconvencionais de 45 a 50 minutos com duasou três áreas de intervenção.

McCullough (1991, 2001) sugeriu um con-junto diferente de modificações da TCC para otrabalho com pacientes com transtornos depres-sivos crônicos. Sua abordagem, sistematizadacomo Sistema Psicoterápico de Análise Cogniti-vo-Comportamental (CBASP; McCullough,2001), baseia-se em observações de que pessoascom depressão crônica desenvolvem dificulda-des persistentes em definir e resolver proble-mas interpessoais. O método CBASP objetivaensinar os pacientes a lidar de maneira eficazcom situações sociais, além de revisar as cog-

nições disfuncionais. No entanto, é dada me-nos atenção à reestruturação cognitiva do quena abordagem recomendada por Fava e seuscolegas (1994, 1997, 1998a, 2002). Aos leitoresinteressados na CBASP, indicamos McCullough(2001) para uma explicação detalhada sobrecomo implementar essa abordagem de trata-mento para a depressão crônica.

TRANSTORNO BIPOLAR

Convergentes evidências estabeleceramque:

1. apenas uma minoria de pacientes comtranstorno bipolar responde às farmaco-terapias padronizadas por longos períodosde remissão;

2. a não-adesão ao tratamento medicamen-toso é uma causa importante de recaída;

3. o estresse aumenta a probabilidade deepisódios da doença, ao passo que o apoiosocial tem efeitos benéficos;

4. a maioria das pessoas com transtornobipolar tem de enfrentar altos níveis deestresse devido a dificuldades conjugais ourelacionais, desemprego ou subemprego,períodos de total incapacidade e outrosproblemas que comprometem a qualida-de de vida (Thase, 2005).

Assim, há múltiplos motivos para avaliaros benefícios potenciais da TCC e outras psi-coterapias para pessoas com transtorno bipolar.

Basco e Rush (1996) e Newman e cole-gas (2002) desenvolveram métodos abran-gentes de TCC para o transtorno bipolar. A TCCdo transtorno bipolar começa com o pressu-posto de que a farmacoterapia com um estabi-lizador de humor (e possivelmente uma medi-cação antipsicótica atípica) é uma pré-condi-ção necessária à eficácia do tratamento; a psi-coterapia é, assim, vista como tendo um papeladjuvante ou intensificador do tratamento.Embora se possa fazer uma tentativa de utilizarapenas a TCC para pacientes bipolares que re-cusam a farmacoterapia, recomendamos o uso

Minhas razões para viver

• Meus filhos me amam e ficariam abalados comminha morte.

• Outros (pais e amigos) também me amam.• Quando não estou deprimido, há coisas na vida

das quais eu gosto.• Quando consigo trabalhar com minha capaci-

dade “normal”, sou um funcionário valorizado.• Meu médico diz que vou responder ao trata-

mento e posso estar melhor dentro de algu-mas semanas.

FIGURA 10.1 • Exemplo de cartão de enfrentamentode “Razões para Viver”.


concomitante de lítio, divalproato ou outroestabilizador de humor com efeitos profiláticoscomprovados.

Vários estudos documentaram a eficáciada TCC quando aplicada em combinação comtratamentos medicamentosos padronizados.Em um estudo pequeno, Cochran (1984) de-monstrou que um curso breve de TCC melho-rava substancialmente a adesão ao tratamen-to. Posteriormente, foram conduzidos estudosmaiores por Scott e colaboradores (2001) eLam e colaboradores (2003). Em ambos estu-dos, os pacientes que receberam TCC além dafarmacoterapia tiveram menos recaídas e me-lhores resultados funcionais do que aqueles quereceberam somente farmacoterapia.

As metas da TCC no transtorno bipolarestão resumidas na Tabela 10.2. A primeirameta é desenvolver a psicoeducação sobre otranstorno bipolar. O processo de psicoedu-cação inclui ensinar o paciente sobre:

1. a biologia do transtorno bipolar;2. a farmacoterapia desse transtorno (se o

profissional for também médico ou da áreade enfermagem);

3. os efeitos do estresse na expressão dos sin-tomas;

4. os elementos cognitivos e comportamen-tais tanto da depressão como da mania.

O envolvimento no automonitoramentoé a segunda meta da TCC para o transtornobipolar. Logo no início do curso da terapia,ensina-se aos pacientes a monitorarem váriasmanifestações de sua doença (p. ex., sintomas,atividades e humor). O automonitoramentotem diversos propósitos:

1. ajudar a separar os aspectos sintomáticosda doença dos estados de humor e com-portamentos normais;

2. avaliar como a doença afeta o dia-a-diado paciente;

3. desenvolver um sistema de alerta para si-nais de recaída;

4. identificar alvos para a intervenção psico-terápica.

Além disso, como as pessoas com trans-torno bipolar têm a propensão de viver estilosde vida caóticos e desorganizados, o simplesato de monitoramento das atividades diáriastem um efeito estabilizador.

Desenvolver estratégias de prevenção derecaídas é uma meta crucial da TCC para otranstorno bipolar. Um método utilizado parapromover a prevenção da recaída é a produ-ção de um registro personalizado para o resu-mo dos sintomas, o qual delineie claramenteas mudanças que o paciente e sua família ob-servam quando ele está começando a dar osprimeiros sinais de alerta de mania ou depres-são. Esse registro é empregado como um siste-ma de aviso precoce para identificar mudan-ças de humor ou comportamento antes de ocor-rer um episódio grave. O terapeuta, então, aju-da o paciente a planejar estratégias cognitivase comportamentais voltadas para a limitaçãoou reversão da progressão dos sintomas. Porexemplo, uma tendência a pensar em esque-mas para ganhar dinheiro rapidamente podeser combatida com uma lista de vantagens edesvantagens de se perseguir essas idéias e umplano comportamental para relatá-las ao tera-peuta antes de começar a agir.

A Figura 10.2 ilustra um registro para re-sumo de mudanças de humor para um homemcom sintomas hipomaníacos e maníacos. Essehomem de 33 anos com transtorno bipolar con-seguiu colocar no papel as mudanças específi-cas que normalmente ocorriam quando ele co-meçava a entrar em um episódio maníaco. Ins-

TABELA 10.2 • Metas da terapia cognitivo-compor-tamental para o transtorno bipolar

1. Educar o paciente e a família sobre o transtor-no bipolar.

2. Ensinar o automonitoramento.3. Desenvolver estratégias de prevenção de

recaídas.4. Intensificar a adesão aos tratamentos medica-

mentosos.5. Aliviar os sintomas por meio de métodos

cognitivos e comportamentais.6. Desenvolver um plano para o controle de

longo prazo do transtorno bipolar.


truções detalhadas sobre como aplicar essa téc-nica e outros métodos da TCC para a preven-ção de recaídas podem ser encontradas emBasco e Rush (1996).

A quarta meta da TCC para o transtornobipolar é uma das mais importantes: aumentara adesão à farmacoterapia. Do ponto de vistada TCC, a não-adesão é um problema comume compreensível que quase inevitavelmentecomplica o tratamento de transtornos crôni-

cos. A adesão ao tratamento pode ser intensifi-cada ao se identificar os obstáculos para a in-gestão regular dos medicamentos e, em segui-da, abordar sistematicamente tais barreiras (verCapítulo 9). Quando o obstáculo são os pensa-mentos e sentimentos negativos do pacienteem relação a tomar medicamentos, podem serutilizados métodos padronizados da TCC, comoum RPD ou um exercício de prós e contras. Oenfrentamento de efeitos colaterais desagradá-

Sintomas leves Sintomas moderados Sintomas severos

FIGURA 10.2 • Registro resumido de sintomas de um paciente: um exemplo de sintomas hipomaníacose maníacos.

Tento retirar dinheiro do FGTS,conseguir empréstimos ou encon-trar alguma outra maneira de con-seguir dinheiro para investir em umgrande negócio ou abrir um novo ne-gócio.

Durmo apenas de duas a quatrohoras por noite.

Gasto dinheiro demais com diver-são, indo a restaurantes chiques, etc.Dei-me ao luxo de pegar um aviãoaté Nova York para passar o fim desemana e ultrapassei o limite demeus cartões de crédito.

Estou realmente animado. Estoupensando em tantas coisas diferen-tes que fico pulando de uma paraoutra.

Estou insuportável.

Estou falando rápido demais. Fre-qüentemente, sou mal-educado. In-terrompo os outros e começo a gri-tar nas conversas.

Estou ativamente procurando in-venções ou investimentos que ren-derão muito dinheiro ou que me tor-narão famoso.

Eu postergo ir para a cama por umaou duas horas depois do horárionormal. Estou muito ocupado comoutras coisas para querer dormir.

Saio muito à noite e ignoro os re-latórios de trabalho e planejamentoestratégico que eu deveria estarfazendo em casa. Não bebo demais,mas realmente tomo três ou qua-tro cervejas quando saio com osamigos.

Minha cabeça está muito acelera-da. Não presto atenção a outras pes-soas. Cometo erros no trabalho por-que não presto atenção.

Entro em muitas discussões no tra-balho e com minha namorada.

Estou definitivamente falando maisrápido e mais alto que o habitual. Osoutros parecem ficar irritados como jeito como falo com eles.

Começo a pensar em idéias e es-quemas para ganhar muito dinhei-ro, mas não faço nada a respeito.

Tenho problemas para adormecerporque minha cabeça está cheia deidéias, mas eu tento dormir sete ho-ras para estar descansado para ir tra-balhar.

Sinto-me mais vivo do que o habi-tual. Não me importo tanto commeus problemas do dia-a-dia. Que-ro me divertir.

Minha cabeça está mais criativa doque o habitual. As idéias simples-mente vêm.

Estou um pouco mais irritado doque o habitual. Não tenho muita to-lerância com pessoas que acho quesão preguiçosas. Estou sendo maiscrítico em relação à minha namora-da do que o habitual.

Pessoas que eu conheço bem (mi-nha namorada e minha mãe) me di-zem que preciso desacelerar. Elas di-zem que estou falando mais rápidoe que pareço excitado.


veis pode, às vezes, ser intensificado pela psi-coeducação. Mas também podem ser necessá-rias modificações no tratamento medicamen-toso. Métodos comportamentais, incluindo o usode sistemas de lembrete e o pareamento (tomaros medicamentos ao mesmo tempo e no mes-mo lugar em que se realiza uma atividade roti-neira que é feita todos os dias – ao escovar osdentes, antes de dormir, ao tomar o café da ma-nhã, ao se vestir quando se levanta), são pilaresda abordagem de TCC para melhorar a adesão.

A quinta meta é o alívio dos sintomas pormeio de intervenções cognitivo-comporta-mentais. Os métodos utilizados para abordarsintomas depressivos são os mesmos da TCC-padrão. Ao tratar sintomas hipomaníacos, oterapeuta pode se concentrar na prática deestratégias comportamentais para tratar a in-sônia, a superestimulação, a hiperatividade ea fala apressada. Por exemplo, os métodos daTCC para insônia (reduzir as distrações no am-biente onde se dorme, instruir sobre padrõessaudáveis de sono e praticar a parada de pen-samentos ou distrações mentais para diminuira taxa de pensamentos intrusivos ou acelera-dos) demonstraram ser eficazes para restau-rar padrões normais de sono (Morin, 2004).Também se deve estabelecer metas comporta-mentais para cortar atividades estimulantes oumonitorar e controlar o fluxo da fala.

Podem ser utilizados métodos de reestru-turação para ajudar indivíduos hipomaníacosa identificarem e modificarem o modo distor-cido de pensar (Newman et al., 2002). Exem-plos dessas intervenções são:

1. identificar erros cognitivos do paciente (p.ex., maximizar a própria percepção decompetência ou poder, ignorar riscos, hi-pergeneralizar uma característica positivapara dar uma visão mais grandiosa de simesmo);

2. utilizar técnicas de registro de pensamen-tos para reconhecer cognições de expansi-vidade ou irritabilidade;

3. listar as vantagens e desvantagens para ava-liar as implicações de se apegar a uma cren-ça ou previsão excessivamente positiva.

A sexta meta da TCC para o transtornobipolar é ajudar os pacientes no controle a lon-go prazo da doença, incluindo fazer modifica-ções no estilo de vida, enfrentar e lidar com oestigma e manejar de maneira mais eficaz osproblemas estressantes da vida. Nessas capa-cidades, a TCC distingue-se de modelos de te-rapia de apoio pelo uso continuado do monito-ramento do humor e de atividades, uma abor-dagem gradual para solução de problemas emétodos cognitivos, como ponderar as evidên-cias para nortear a tomada de decisão.

TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE

É possível que de 30 a 60% dos pacientescom transtornos de humor e de ansiedade tam-bém preencham os critérios para um ou maistranstornos da personalidade relacionados noDSM-IV-TR (Associação Americana de Psiquia-tria, 2000; Grant et al., 2005). Embora nem to-dos os estudos estejam em concordância, ostranstornos de Eixo II normalmente têm prog-nóstico negativo, diminuindo a probabilidadede resposta ao tratamento para transtornos dehumor e de ansiedade, tornando a recuperaçãomais lenta ou aumentando a probabilidade derecaídas (Thase, 1996). É interessante que osachados de vários estudos da TCC para trans-torno depressivo maior sugerem que o trans-torno da personalidade co-mórbido pode nãoafetar adversamente a resposta à terapia (Sheaet al., 1990; Stuart et al., 1992). Embora essesestudos não tenham levado em conta pacientescom transtornos da personalidade mais graves,os achados sugerem que os métodos estrutura-dos utilizados na TCC podem ser especialmen-te adequados para pacientes com transtornosdo Eixo II.

A presença de um transtorno da persona-lidade geralmente se evidencia no início daidade adulta. Contudo, a patologia da perso-nalidade não é um processo estático, podendoser exagerado pela ansiedade (p. ex., maior evi-tação), depressão (p. ex., maior dependênciaou exacerbação de traços borderline) ou hipo-mania (p. ex., maiores traços narcisistas ou


histriônicos). Se seu paciente se apresentarpara tratamento de um transtorno de Eixo I,geralmente é útil adiar a avaliação definitivade transtornos de Eixo II até resolver pelo me-nos parcialmente o transtorno de humor oude ansiedade. Às vezes, as evidências clínicasde um transtorno da personalidade não sãovisíveis até que o tratamento já tenha sido ini-ciado. Em tais casos, seu plano de tratamentopode precisar ser revisado.

O modelo da TCC para o tratamento detranstornos da personalidade coloca seu foconas interações entre as crenças ou esquemas doindivíduo que norteiam o comportamento, asestratégias interpessoais disfuncionais (e tipi-camente excessivas) e as influências ambientais(A. T. Beck e Freeman, 1990; J. S. Beck, 1997).Os transtornos da personalidade são originadosde experiências adversas durante o desenvolvi-mento. Young (1990) descreveu cinco áreastemáticas:

1. desconexão e rejeição;2. autonomia e desempenho prejudicados;3. limites prejudicados;4. orientação para o outro;5. supervigilância e inibição.

A terapia de transtornos da personalida-de em geral utiliza muitos dos mesmos méto-dos desenvolvidos para o tratamento de trans-tornos de humor e de ansiedade, mas commaior ênfase no trabalho com os esquemas eno desenvolvimento de estratégias de enfrenta-mento mais eficazes (J. S. Beck, 1997). Outrasdiferenças entre a TCC para o tratamento detranstornos da personalidade e a TCC para otratamento de depressão e ansiedade são asseguintes:

1. a duração da terapia normalmente é maislonga (i.e., um ano ou mais);

2. é dada mais atenção ao relacionamentoterapêutico e às reações de transferên-cia;

3. é necessária a prática repetida de méto-dos da TCC para modificar problemas crô-nicos relativos ao conceito de si mesmo,

relacionamentos com os outros, regulaçãoemocional e habilidades sociais.

Algumas das crenças nucleares predomi-nantes, crenças compensatórias e estratégiascomportamentais comuns associadas aos trans-tornos específicos da personalidade são apre-sentadas na Tabela 10.3. Uma vez identifica-dos um esquema ou uma crença nuclear pro-blemática, estratégias da TCC, como exame deevidências e considerar explicações alternati-vas, podem ser implementadas.

A terapia comportamental dialética (DBT)de Linehan (1993) é uma das principais adap-tações da TCC para transtornos da personali-dade. Desenvolvida especificamente para o tra-tamento de indivíduos com transtorno da per-sonalidade borderline, a DBT distingue-se porquatro características-chave:

1. aceitação e validação do comportamentoda pessoa naquele momento;

2. ênfase na identificação e no tratamento decomportamentos que interferem na terapia;

3. uso do relacionamento terapêutico comoveículo essencial para a mudança de com-portamento;

4. foco nos processos dialéticos (definidoslogo a seguir, nesta seção).

As evidências de ensaios clínicos contro-lados randomizados (Bohus et al., 2004;Linehan et al., 1991; Robins e Chapman, 2004)de que a DBT pode reduzir efetivamente o com-portamento autodestrutivo e parassuicida es-timulam a utilização ampla desses métodos naprática clínica. Mais recentemente, a DBT foiadaptada com sucesso para o trabalho com pa-cientes com transtornos alimentares e abusode substâncias com co-morbidade de Eixo II(Linehan et al., 2002; Palmer et al., 2003).

O termo dialético ajuda a definir e nomeara DBT. Linehan (1993) escolheu esse termopara descrever uma abordagem holística àpsicopatologia, aproximando-se tanto da filo-sofia ocidental como da oriental. Em vez dever o comportamento disfuncional simplesmen-te como um sintoma de uma doença, a DBT


TABELA 10.3 • Transtornos da personalidade: crenças e estratégias

Crença nuclearTranstorno da acerca de Crença acerca Estratégiapersonalidade si mesmo dos outros Pressupostos comportamental

Evitar aintimidade.

Contar demasia-damente com asoutras pessoas.

Controlar osoutros rigida-mente.

Ser excessiva-mente desconfia-do.

Explorar osoutros.

Exigir tratamen-to especial.

Entreter aspessoas.

Distanciar-sedos outros.

Se as pessoas realmente meconhecerem, elas vão merejeitar.

Se eu usar uma fachada, elastalvez me aceitem.

Se eu contar comigo mesmo,vou fracassar.

Se eu depender dos outros,vou sobreviver.

Se eu não for totalmenteresponsável, meu mundo podedesabar.

Se eu impuser regras eestrutura rígidas, as coisasficarão bem.

Se eu confiar nos outros, elesme farão algum mal.

Se eu cuidar de mim mesmo,posso me proteger.

Se eu não agir primeiro, possoser prejudicado.

Se eu puder explorar primeiro,posso ficar por cima.

Se os outros não me conside-rarem de uma maneira especial,isso significa que me conside-ram inferior.

Se eu conquistar o que me éde direito, isso mostra que souespecial.

Se não prender a atenção daspessoas, não vou atraí-las. Se eufor dramático, vou atrair aatenção e aprovação dos outros.

Se eu mantiver distância dosoutros, vou me sair melhor.

Se eu tentar ter relacionamen-tos, eles não vão funcionar.

As outras pessoasvão me rejeitar.

As outraspessoas devemcuidar de mim.

As outraspessoas podemser irresponsáveis.

As outraspessoas são mal-intencionadas.

As outraspessoas sãopotencialmenteexploradoras.

As outraspessoas sãosuperiores (acrença compensa-tória manifesta é“os outros sãoinferiores”).

As outraspessoas podemnão me valorizarapenas por mimmesmo.

As outraspessoas não têmnada a meoferecer.

Sou indesejável.

Sou desam-parado.

Meu mundopode sair docontrole.

Sou vulnerável.

Sou vulnerável.

Sou inferior (acrença compen-satória manifestaé “sou superior”).

Sou um nada.

Sou umdesajustadosocial.

Esquiva

Dependente

Obsessivo-compulsiva

Paranóide

Anti-social

Narcisista

Histriônica

Esquizóide

(Continua)


segue o princípio de que mesmo o comporta-mento muito problemático serve a certas fun-ções. Por exemplo, a manobra do paciente dedividir os diversos profissionais ou cuidadorespode minimizar (pelo menos no curto prazo)as chances de receber críticas e comentáriosnão-desejados e pode maximizar as chances deobter o resultado desejado. Uma estratégia se-melhante é às vezes referida no mundo dos ne-gócios como “acender uma vela a Deus e outraao diabo”. O progresso na terapia inclui aju-dar o paciente a reconhecer seus objetivos fi-nais e ser capaz de considerar e implementar,por fim, métodos alternativos mais socialmen-te aceitáveis de conquistar esses objetivos.

A DBT também treina o paciente na aqui-sição de uma melhor percepção de equilíbrioentre objetivos concorrentes; por exemplo, en-tre aceitação e mudança, flexibilidade e esta-bilidade ou chamar a atenção e obter autono-mia. São enfatizadas estratégias referentes àatenção plena (mindfulness) para ajudar a al-cançar esses objetivos. O conceito de atençãoplena refere-se a ensinar os pacientes a se fo-carem melhor na atividade do momento (i.e.,a observar, descrever e participar), em vez de

ficar inundados por fortes emoções (Linehan,1993). Os terapeutas também utilizam méto-dos comportamentais como o treinamento derelaxamento, parada de pensamentos e re-treinamento da respiração para auxiliar ospacientes no manejo de sentimentos doloro-sos e regulação de suas respostas emocionais.Além disso, são empregadas estratégias detreinamento de habilidades sociais, incluin-do ensaio cognitivo e comportamental, paraajudar os pacientes a aprenderem métodosmais eficazes de lidar com os embates in-terpessoais.

TRANSTORNOS POR ABUSO DE SUBSTÂNCIAS

Evidências quanto à utilidade das terapiascognitivo-comportamentais para transtornospor abuso de substâncias têm surgido lenta-mente desde meados da década de 1980 (ver,p. ex., Woody e Munoz, 2000). Embora hajarelativamente poucos estudos utilizando o mo-delo de TCC totalmente desenvolvido de A. T.Beck e colaboradores (1993), vários estudos do-cumentam a utilidade de métodos comporta-

(Continuação)

Crença nuclearTranstorno da acerca de Crença acerca Estratégiapersonalidade si mesmo dos outros Pressupostos comportamental

Esquizotípica

Borderline

Sou cheio dedefeitos.

Sou cheio dedefeitos. Soudesamparado.Sou vulnerável.Sou mau.

As outraspessoas sãoameaçadoras.

As outraspessoas vão meabandonar. Não sepode confiar naspessoas.

Se eu sentir que os outros têmum sentimento negativo emrelação a mim, isso deve serverdade.

Se eu for cuidadoso em relaçãoaos outros, consigo adivinharsuas verdadeiras intenções.

Se eu depender de mimmesmo, não vou sobreviver.

Seu eu confiar nos outros,eles vão me abandonar.

Se eu depender dos outros,vou sobreviver mas, no final,vou ser abandonado.

Supor motivosocultos.

Vacilar emextremos decomportamento.

Fonte: Adaptado com permissão de Beck, J.S.: “Cognitive Approaches to Personality Disorders”, in: American Psychiatric Press

Review of Psychiatric, vol. 16. Editado por Dickstein, L.J.; Riba, M.B.; Oldham, J.M. Washington, DC, American Psychiatric Press,

1997, pp. 73-106. Copyright 1997. Todos os direitos reservados.


mentais, como o controle de contingências(Higgins et al., 1991, 1994), o treinamento dehabilidades sociais (Monti et al., 1993; Proje-to do Grupo de Pesquisas MATCH, 1998) e aprevenção de recaídas (Carroll et al., 1994).Descobriu-se que o modelo de tratamento deBeck tem um efeito significativo entre os de-pendentes de heroína tratados com metadonacom níveis mais altos de psicopatologia (em-bora não entre aqueles com níveis mais baixosde sintomas psiquiátricos; vide Woody et al.,1984). Mas pouco benefício agregado foi do-cumentado no Drug Abuse Collaborative Cocai-ne Treatment Study, do NIDA, no qual foramadicionadas sessões individuais de TCC aoaconselhamento em grupo de dependência quí-mica (Crits-Christoph et al., 1999). De fato, tan-to a TCC como uma segunda forma de psicote-rapia profissional (terapia psicodinâmica deapoio e expressão) foram significativamentemenos eficazes do que o aconselhamento indi-vidual, mesmo entre o subgrupo de pacientescom níveis mais altos de sintomas psiquiátri-cos (Crits-Christoph et al., 1999). Analisandoretrospectivamente, é provável que os terapeu-tas cognitivos e psicodinâmicos que participa-ram deste estudo carecessem de experiência su-ficiente no trabalho com essa população de pa-cientes suburbanos com múltiplos problemas.

Com essas advertências em mente, o lei-tor interessado encontrará descrições mais de-talhadas da TCC para transtornos por abuso desubstâncias em publicações de A. T. Beck e cola-boradores (1993) e Thase (1997). A Figura 10.3ilustra a natureza recíproca e altamente inter-dependente dos sentimentos, dos comportamen-tos e das cognições associados ao uso de subs-tâncias. Embora haja diferenças sociodemográ-ficas, fisiológicas e clínicas importantes entre osdiversos transtornos por abuso de substâncias,o modelo cognitivo-comportamental postula queum processo subjacente comum liga o ato deusar substâncias químicas a crenças subjacen-tes, premências (urges) e fissuras (cravings)evocadas por gatilhos e pensamentos automáti-cos negativos (A. T. Beck et al., 1993).

Várias tarefas importantes precedem oinício da terapia formal com a TCC para abuso

de substâncias. Primeiro, se o transtorno secaracterizar por uma síndrome de abstinênciapotencialmente perigosa, pode ser necessáriaa hospitalização em um programa de desintoxi-cação com supervisão médica. Segundo, a pron-tidão do paciente para a mudança deve seravaliada (Prochaska e DiClemente, 1992). Amotivação para a terapia deve ser entendidacomo ocorrendo em um continuum, partindoda pré-contemplação (i.e., “eu não tenho umproblema – simplesmente fui pego dirigindodepois de beber um pouco a mais”), passandopela contemplação, pela preparação, até che-gar à ação. Os métodos de entrevista motiva-cional (Miller et al., 2004; Strang e McCam-bridge, 2004) são especialmente adequadospara ajudar os pacientes a passarem dos está-gios de pré-contemplação e contemplação paraos estágios de preparação e ação. Uma tercei-ra pré-condição é estabelecer um contrato deabstinência. Especificamente, os pacientes de-vem se comprometer a não comparecer às ses-sões sob o uso de drogas ou álcool e os tera-peutas precisam aprender a se sentirem con-fortáveis em dizer “não, hoje não”, quando essecontrato for violado.

Um aspecto importante do modelo daTCC é ajudar o paciente a reconhecer que suaspremências e fissuras de beber álcool ou usardrogas geralmente estão associados à ativaçãode crenças relevantes sobre o abuso de drogasou álcool. As cognições relativas ao abuso desubstâncias podem ocorrer quase simultanea-mente em resposta aos gatilhos relevantes parao indivíduo (i.e., “pessoas, lugares e coisas” po-pularizados pelos Alcoólicos Anônimos). Em-bora a distinção seja algo artificial, as pre-mências podem ser conceitualizadas como aspredisposições cognitivas e comportamentaispara usar drogas ou álcool, enquanto as fis-suras são as experiências afetivas e fisiológi-cas que acompanham as premências. Além dosgatilhos situacionais, como passar por um barou assistir a um comercial de televisão, pre-mências e fissuras também podem ser ativadospor devaneios, lembranças ou emoções dis-fóricas (mais comumente raiva, ansiedade,tristeza ou mesmo tédio). Exemplos de cren-


ças relevantes para o início ou manutenção dostranstornos por abuso de substâncias são apre-sentados na Tabela 10.4.

À medida que a freqüência e a intensida-de do abuso de substâncias aumentam, maismudanças cognitivas podem desempenhar umpapel na evolução do transtorno. Por exemplo,pode haver uma tendência para desvalorizarcrenças sobre metas e conquistas mais conven-

cionais, incluindo o desejo de manter o amor,o apoio e a aprovação das pessoas importan-tes. Da mesma forma, crenças sobre as conse-qüências adversas das drogas e álcool tendema ser minimizadas e as atitudes pertinentes aosefeitos positivos de beber ou usar drogas sãoexageradas. Crenças secundárias ou permissi-vas (p. ex., “posso ficar alto essa última vez eretomar meu programa de abstinência ama-nhã” e “quando começo a usar, não consigoparar – então, posso muito bem ir em frente ecurtir”) também tendem a se desenvolver. Taiscrenças ajudam a explicar a tendência muitocomum de um único uso ou lapso evoluir parauma franca recaída.

A terapia, portanto, segue em duas dire-ções simultâneas:

1. alcançar e manter a sobriedade;2. identificar e modificar as crenças relevan-

tes que predispõem e mantêm o uso pro-blemático de substâncias (ver A. T. Becket al., 1993).

Conforme se obtém sucesso nessas áreas,podem ser abordadas outras metas da terapiade alcance mais amplo, incluindo mudançasvocacionais e no estilo de vida. A pedra angu-lar da TCC bem-sucedida para abuso de subs-tâncias é a prevenção da recaída (Marlatt eGordon, 1985). Os métodos de prevenção derecaídas incluem tanto estratégias comporta-mentais, para minimizar a probabilidade deenfrentar premências e fissuras, como exercí-cios de reestruturação cognitiva, para comba-

TABELA 10.4 • Crenças sobre o abuso de substâncias

Não tenho nenhum controle da fissuras.Depois que começou, o único jeito de lidar com a fissura é “curtir”.Passei do ponto de retorno – nunca vou conseguir parar de beber.É preciso ter força de vontade para parar de beber, e eu não tenho.Não consigo me divertir, se não beber.Minha vida já está estragada – eu vou é ficar “alto”.Ninguém manda em mim – vou parar quando estiver pronto.

Fonte: Reimpresso com a permissão de Thase, M.E.: “Cognitive-Behavioral Therapy for Substance Abuse”, in American

Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol. 16. Editado por Dickstein, L.J.; Riba, M.B.; Oldham, J.M. Washington, DC, American

Psychiatric Press, 1997, pág. 45-71. Copyright 1997, American Psychiatric Press. Usado com permissão.

FIGURA 10.3 • Modelo cognitivo-comportamentaldo abuso de substâncias.

Fonte: Adaptado com a permissão de Thase ME: “Cognitive-

Behavioral Therapy for Substance Abuse”, in American Psychiatric

Press Review of Psychiatry, Vol. 16. Editado por Dickstein L.J.; Riba

M.B.; Oldham J.M. Washington, DC, American Psychiatric Press,

1997, pág. 45-71. Copyright 1997, American Psychiatric Press. Usa-

do com permissão.


ter pensamentos negativos distorcidos sobrebeber ou usar drogas. Geralmente, também éuma boa idéia incentivar os pacientes a parti-ciparem de programas de auto-ajuda como osAlcoólicos Anônimos.

TRANSTORNOS ALIMENTARES

A TCC tornou-se aceita como um dosmétodos principais de tratamento para trans-tornos alimentares (Grupo de Trabalho da As-sociação Americana de Psiquiatria sobre Trans-tornos Alimentares, 2000; Fairburn, 1981;Garner e Bemis, 1985; Mitchell e Peterson,1997). Estudos controlados de bulimia nervo-sa (Agras et al., 2000; Wilson, 1999) e trans-torno de compulsão alimentar encontraramfortes evidências da sua eficácia (Agras et al.,1994; Ricca et al., 2000). Em vários estudos,descobriu-se que a TCC tem efeitos adicionaisquando aplicada em combinação com medica-ções antidepressivas (Agras et al., 1992;Mitchell et al., 1990; Walsh et al., 1997). Masa efetividade da TCC para anorexia nervosaainda não foi estabelecida (ver, p. ex., AmericanPsychiatric Association, 2000).

O modelo de TCC para tratar transtornosalimentares baseia-se na noção de que crençasdisfuncionais sobre a magreza e a insatisfaçãocom a forma e o peso corporais norteiam e man-têm o comportamento alimentar anormal e ascaracterísticas associadas, como purgação eabuso de laxantes, diuréticos e remédios paraemagrecer. Os padrões contemporâneos dasociedade que reforçam metas não-realistas emrelação à magreza têm interagido com as vul-nerabilidades individuais (p. ex., perfeccionis-mo, dificuldade de regular os sentimentos oupropensão para a depressão) e provocado umaumento substancial na incidência desses trans-tornos.

Antes de trabalhar com um indivíduo comtranstorno alimentar, pode ser útil revisar osresultados do clássico estudo de Keys e cola-boradores (Keys, 1950; Taylor e Keys, 1950),que examinou os efeitos da semi-inanição nasatitudes e nos comportamentos de homens jo-

vens saudáveis. Embora esses voluntários pra-ticamente não corressem nenhum risco de de-senvolver espontaneamente um transtorno ali-mentar, durante o curso da restrição calóricamarcante e perda significativa de peso, elesdesenvolveram preocupações com a comida,tiveram a libido diminuída, perturbações desono e humor e intolerância ao frio. Quando arestrição calórica experimental terminou, de-senvolveram comportamento de compulsão epurgação, acumulação de alimentos e sensa-ções desordenadas de fome e saciedade. Amaioria dos indivíduos recuperou o peso aci-ma do que havia perdido e levou semanas parase estabilizar totalmente. Essas observaçõessalientam o fato de que qualquer que seja avulnerabilidade do indivíduo, o processo desentir fome e de comportamento alimentardesordenado pode ter um papel significativona manutenção do transtorno alimentar.

A abordagem da TCC é necessariamentemultimodal e inclui aconselhamento nutricio-nal, além de psicoeducação, automonitora-mento e intervenções cognitivas e comporta-mentais. Em geral, é uma boa idéia trabalharcom um nutricionista experiente. Um objetivoinicial do tratamento é determinar, de manei-ra colaborativa, uma faixa de peso almejado eum plano de refeições. Embora os valores nor-mativos relativamente altos das tabelas de pesoda Metropolitan Life Insurance Company mui-tas vezes provoquem um choque, é imperativoque seja identificada uma meta realista e sejaimplementado um método consistente paramonitorar o peso. Em geral, é suficiente me-dir o peso semanalmente. Um plano de refei-ções geralmente consiste em três refeições re-gulares e pelo menos dois lanches, dividindoas calorias para minimizar as sensações defome. Durante a negociação dessas combina-ções de tratamento, você terá grandes opor-tunidades de discutir qualquer preocupaçãodo paciente de que o plano não dê certo. Alémdisso, compartilhar os fatos sobre a inutilida-de das estratégias comuns que supostamentefacilitam a perda de peso, como purgar ou usarlaxantes, é um aspecto importante da psicoe-ducação.


O automonitoramento, inicialmente, re-quer o acompanhamento dos horários das re-feições e do comportamento alimentar proble-mático, bem como potenciais sinais e gatilhosambientais. Posteriormente, são utilizados re-gistros de três colunas para ajudar a estabele-cer as ligações entre pensamentos negativos,sentimentos disfóricos e comportamento ali-mentar problemático. São aplicadas váriasestratégias para mudar ou, se necessário, evi-tar respostas aos gatilhos. A prevenção de res-posta (ver Capítulo 7) é uma ferramenta im-portante para ajudar os pacientes a aprende-rem a prolongar o intervalo entre a premência(i.e., comer compulsivamente, purgar ou res-tringir) e o comportamento problemático. Sãoentão empregados exercícios de reestruturaçãocognitiva para ajudar os pacientes a lidaremcom pensamentos negativos distorcidos sobreas conseqüências de não se envolver em com-portamentos alimentares desordenados.

ESQUIZOFRENIA

A esquizofrenia está associada a uma pro-babilidade significativamente maior de inca-pacidade e uma probabilidade menor de pe-ríodos de remissão continuada e completa doque a maioria dos outros transtornos psiquiá-tricos graves, incluindo o transtorno bipolar dotipo I (American Psychiatric Association, 1997).O caráter crônico dessa doença devastadoraproporcionou um impulso para o desenvolvi-mento de terapias psicossociais adjuvantes.Essa necessidade persistiu, apesar da introdu-ção de uma geração mais nova de fármacosantipsicóticos.

Há uma história relativamente longa depesquisas que avaliaram abordagens compor-tamentais para a esquizofrenia, inclusive es-tratégias de controle de contingências (Paul eLentz, 1977) e treinamento de habilidades so-ciais (Kazdin, 1977; Liberman et al., 1998).Embora, inicialmente, tenham ficado para trásvárias aplicações do modelo de terapia de Beckjá haviam surgido em meados da década de1990 (Garety et al., 1994; Kingdon e Turkington,

2004; Perris, 1989; Scott e Wright, 1997). Hoje,existem fortes evidências provenientes de umasérie de ensaios clínicos de que a TCC indivi-dual tem efeitos significativos na redução de sin-tomas tanto positivos como negativos da es-quizofrenia (A. T. Beck e Rector, 2000; Senskyet al., 2000; Turkington et al., 2004).

Assim como a TCC para o transtornoafetivo bipolar, a terapia não deve ser iniciadaaté que o paciente tenha começado a se esta-bilizar na medicação psicotrópica. As sessõespodem ser breves no início. Em alguns casos,duas ou três sessões de 20 minutos duranteuma semana ou duas podem ser mais úteis doque uma única sessão de 45 a 50 minutos. Tam-bém é razoável prever que um curso ideal daterapia será mais longo do que seria indicadopara o transtorno depressivo maior ou trans-torno de pânico.

Além de estabelecer um relacionamentoterapêutico, os objetivos iniciais normalmenteincluem psicoeducação sobre o transtorno (in-cluindo evocar as crenças do paciente sobre anatureza da esquizofrenia e seu tratamento),maior envolvimento em atividades e melhoradesão aos tratamentos farmacoterápicos. Àmedida que a terapia progredir, o trabalhomuda para a identificação e modificação dedelírios e em ajudar o paciente a reduzir oulidar com as alucinações. Os delírios podemser vistos como uma forma extrema do errológico de tirar conclusões apressadas, no senti-do de que o indivíduo faz inferências com baseem uma avaliação incompleta dos fatos e ig-nora ou minimiza as evidências não-confirma-tórias. Se for possível estabelecer uma relaçãoterapêutica colaborativa, o paciente pode sercapaz de se beneficiar com o uso de métodosde análise lógica, como o exame de evidênciase a busca de soluções alternativas.

A Figura 10.4 traz um exemplo de umexercício de exame de evidências feito por umhomem de 27 anos com esquizofrenia. Ted fa-zia trabalho voluntário na secretaria de um cen-tro de saúde comunitário e desenvolveu delí-rios sobre esse local. Um dos desencadeadoresdesses delírios foi o aparecimento de uma men-sagem diária na tela de seu computador. Em-


bora a mensagem diária – normalmente umacitação humorística – fosse enviada para todosos computadores do lugar, Ted interpretou asmensagens de uma forma delirante. Ele tam-bém começara a pensar que havia um complôda Máfia ou uma agência de inteligência es-trangeira para tomar o centro de saúde comu-nitária. A técnica de exame de evidências o aju-dou a reconhecer as distorções em seu modo depensar e a desenvolver uma maneira alternati-va de enxergar a situação. Nesse caso, Ted foiestimulado a rotular o delírio como um pensa-mento perturbado e a aplicar métodos-padrãoda TCC para testar sua cognição.

Ao tratar alucinações, normalmente é útilintroduzir um raciocínio normalizador com aidéia de que, digamos, todo mundo experi-menta alucinações em circunstâncias extre-mas (p. ex., intoxicação por drogas ou priva-ção marcante de sono; Kingdon e Turkington,2004). Esse conceito pode ajudar as pessoascom esquizofrenia a se sentirem menos estig-matizadas e se disporem a prestar atenção empossíveis influências ambientais que poderiamestar agravando as alucinações ou a explorarexplicações alternativas para o seu surgimento(para substituir conceitos como “é o demônio”,“Deus está falando comigo” ou “a voz de umamulher está me torturando”). Os objetivos ge-

rais, ao tratar as alucinações com a TCC, sãoajudar o paciente a:

1. aceitar um modelo explicativo racionalpara as alucinações (p. ex., o raciocínionormalizador ou uma vulnerabilidade bio-lógica);

2. desenvolver métodos para reduzir ou li-mitar o impacto das alucinações.

Uma das estratégias mais úteis para tra-balhar com alucinações é gerar uma lista decomportamentos que silenciem as vozes ouas tornem menos intrusivas ou controladoras.O paciente também pode se beneficiar com aelaboração de uma lista de atividades quepioram as vozes. Ele pode então desenvolverum plano comportamental para aumentar oscomportamentos úteis e diminuir as ativida-des que amplificam as alucinações. Um exem-plo de tal lista de comportamentos é apresen-tado na Figura 10.5. Bárbara, uma mulher de38 anos com esquizofrenia, fez essa lista decomportamentos que a ajudavam a lidar comas vozes. Ela conseguiu identificar várias es-tratégias úteis, incluindo atividades de lazer,treinar a si mesma sobre a natureza de suadoença (p. ex., “tenho um desequilíbrio quí-mico e não preciso prestar atenção nas vo-

Pensamento perturbador: A Máfia ou uma agência de inteligência estrangeira se infiltrou no centro de saúde eestá controlando tudo.

Evidências a favor desse pensamento: Evidências contra esse pensamento preocupante:

1. Mensagens de computador são suspeitas. 1. Mensagens de computador são enviadas aocomputador de todo mundo. São apenas frasesou piadas. Provavelmente não significam nada.

2. Dois funcionários foram demitidos na 2. As pessoas que foram demitidas estavamsemana passada. sempre faltando.

3. Parece que há escutas implantadas nos 3. Examinei uma TV e não encontrei nada suspeito.monitores de TV. Tenho a tendência de ficar paranóico.

4. Não tenho nenhum amigo próximo no 4. É verdade que não tenho muitos amigos, mascentro de saúde. As pessoas raramente isso não significa que há um complô para tomarfalam comigo. o centro de saúde. Eu gosto de fazer esse

trabalho e todos me tratam bem.

Pensamentos alternativos: Sei que tenho um desequilíbrio químico que me deixa paranóide. Ficar sentado emfrente a um computador algumas horas por dia me deixou mais desconfiado. Esse emprego vale meu esforçopara tentar aquietar meus medos.

FIGURA 10.4 • Exame de evidências para delírios: o exemplo de Ted.


zes”), e uma técnica de geração de imagensmentais que ela elaborou sozinha sem ajudade seu terapeuta. Seu plano incluía tambémaprender a lidar melhor com as situações equestões que pareciam agravar suas aluci-nações.

Sintomas negativos podem ser abordadoscom a programação de atividades, a prescri-ção de tarefas graduais, o ensaio comportamen-tal, o treinamento de habilidades e estratégiasrelacionadas. Mas os especialistas no tratamen-to da esquizofrenia com a TCC geralmente re-comendam uma abordagem de “ir devagar”,na qual se dá ao paciente bastante tempo paracomeçar a modificar sintomas como o isola-mento social e a falta de iniciativa (Kingdon eTurkington, 2004). Deve-se ter em mente que,embora os sintomas negativos possam muitobem refletir neuropatologia subjacente, indi-víduos que apresentam formas ainda maisdebilitantes de lesão cerebral, incluindo aci-dente vascular cerebral ou esclerose múltipla,podem aprender a usar estratégias compensa-tórias de enfrentamento em abordagens siste-máticas de reabilitação.

RESUMO

Os métodos cognitivo-comportamentaisforam desenvolvidos e testados para uma am-

pla gama de transtornos psiquiátricos graves,como a depressão resistente, o transtorno bipo-lar, os transtornos da personalidade e a esqui-zofrenia. Além disso, as técnicas de TCC são umtratamento de primeira linha para bulimia ner-vosa, podendo oferecer ferramentas úteis parao manejo dos problemas de abuso de substân-cias. Embora muitos dos métodos cognitivos ecomportamentais padronizados para depressãoe ansiedade também possam ser utilizados notratamento de transtornos que são mais difí-ceis de tratar, são recomendadas modificaçõesespecíficas para aplicações avançadas da TCC.Neste capítulo, descrevemos as pesquisas quedão validade à aplicação da TCC para doençasmentais crônicas e graves, e detalhamos bre-vemente algumas das estratégias que podemser empregadas para atender aos desafios dese trabalhar com esses transtornos. No Capítu-lo 11, descrevemos leituras adicionais, work-shops e supervisão clínica que podem ser úteispara desenvolver competência na utilização daTCC para transtornos psiquiátricos graves.

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Ações que amenizam as vozes Ações que estimulam as vozesou as fazem sumir: ou as deixam mais altas:

FIGURA 10.5 • Ações que fazem as vozes melhorarem ou piorarem: o exemplo de Bárbara.

1. Ouvir músicas suaves2. Fazer trabalhos manuais3. Imaginar que as vozes estão entrando em

um armário de minha casa, um cobertoré colocado sobre elas e a porta é trancada

4. Fazer trabalho voluntário na igreja5. Ler uma revista ou um livro6. Dizer a mim mesma que tenho um dese-

quilíbrio químico e não preciso prestaratenção nas vozes

7. Ir à terapia de grupo no centro de trata-mento

1. Discussões com meu namorado ou parentes2. Dormir pouco3. Esquecer de tomar a medicação4. Assistir a filmes violentos ou perturbadores

ou seriados de TV


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et al., 2001) estão resumidos na Tabela 11.1(e também estão disponíveis no site daAADPRT: http://www.aadprt.org). Esses crité-rios são bastante amplos e devem ser úteis paraprofessores e alunos de TCC de várias discipli-nas. As competências estão agrupadas em trêscategorias: conhecimento, habilidades e atitu-des. Ao revisar essa lista, você verá que os cri-térios estão diretamente conectados aos con-ceitos e métodos descritos neste livro.

O principal valor dos critérios de compe-tência da AADPRT está no estabelecimento demetas específicas para aprender essa forma deterapia. Se você leu os dez capítulos anterio-res deste livro, fez um curso básico em TCC erecebeu feedback ou supervisão de suas habi-lidades clínicas, então, deve estar apto parasatisfazer os requisitos de competência daAADPRT. Para ter uma idéia de onde você seencontra no aprendizado da TCC, sugerimosque faça o exercício a seguir:

• Exercício 11.1:Auto-avaliação da competência em TCC

1. Examine cada item na Tabela 11.1.2. Avalie seu conhecimento, suas habilidades e ati-

tudes na TCC, dando a si mesmo uma nota de ex-

* Os itens mencionados neste capítulo, disponíveis no Apêndice 1, estão também disponíveis para downloadgratuito em formato maior no site da American Psychiatric Publishing: http://www.appi.org/pdf/wright,conteúdo em inglês.

Este livro faz parte de uma série de livros cha-mada Core Competencies in Psychotherapy(Glen O. Gabbard, M.D., editor da série), de-dicada a ajudar os leitores a adquirir qualifica-ção em psicoterapias básicas. A criação da sériefoi motivada, em parte, por ter a AssociaçãoAmericana de Diretores de Treinamento de Re-sidência em Psiquiatria (AADPRT) adotado umapolítica de estabelecer requisitos de qualificaçãoem várias psicoterapias fundamentais – incluin-do a terapia cognitivo-comportamental (TCC)e a terapia psicodinâmica – para os graduandosdos programas norte-americanos de residênciaem psiquiatria. Até aqui, neste livro sobre a TCC,não nos focamos especificamente nas compe-tências, mas tentamos apresentar informaçõessobre os fundamentos da teoria e técnica ne-cessárias para se tornar um terapeuta cognitivo-comportamental qualificado. Neste último ca-pítulo, damos detalhes das diretrizes de com-petências recomendadas pela AADPRT, descre-vemos métodos para avaliar seu progresso noaprendizado da TCC e sugerimos algumas ma-neiras de continuar seu desenvolvimento comoterapeuta.

COMPETÊNCIAS ESSENCIAIS NA TCC

Os critérios de competências essenciais daAADPRT para residentes de psiquiatria (Sudak

11Desenvolvendo competência em

terapia cognitivo-comportamental*


TABELA 11.1 • Critérios de competência para a terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Conhecimento Habilidades Atitudes

Fonte. Adaptado de Sudak, D.M.; Wright, J.H.; Beck, J.S., et al.: “AADPRT Cognitive Behavioral Therapy Competencies”.

Farmington, CT, American association of directors of psychiatric residency training, 2001. Disponível no site: http://www.

aadprt.org. Acessado em 16 de maio de 2005.

O terapeuta deve ser

( ) 1. Empático, respeitoso,não-crítico e colabo-rativo.

( ) 2. Sensível às questõessocioculturais, socioeco-nômicas e educacionais.

( ) 3. Aberto ao exame deobservações ao vivo ougravadas em vídeo ouáudio das sessões detratamento.

O terapeuta deve ser capaz de

( ) 1. Avaliar e conceitualizaros pacientes com omodelo da TCC.

( ) 2. Estabelecer e manteruma relação terapêuticacolaborativa.

( ) 3. Educar o paciente sobreo modelo da TCC.

( ) 4. Educar o paciente sobreesquemas e ajudá-lo aentender a origem dascrenças.

( ) 5. Estruturar sessões,incluindo estabeleceragendas, revisar eprescrever tarefas decasa, trabalhar comproblemas-chave e usarfeedback.

( ) 6. Utilizar a programação deatividades e a tarefagradual.

( ) 7. Utilizar as técnicas detreinamento de relaxa-mento e exposiçãogradual.

( ) 8. Empregar técnicas deregistro de pensamentos.

( ) 9. Usar técnicas de preven-ção de recaída.

( ) 10. Reconhecer seuspróprios pensamentos esentimentos acionadospela terapia.

( ) 11. Escrever uma formulaçãode TCC.

( ) 12. Buscar supervisãoadequada, quandonecessário.

O terapeuta deve demonstrar

o entendimento de

( ) 1. O modelo cognitivo-comportamental.

( ) 2. Conceitos de pensamen-tos automáticos, erroscognitivos, esquemas eprincípios do comporta-mento.

( ) 3. Formulações cognitivo-comportamentais paratranstornos comuns.

( ) 4. Indicações para TCC.( ) 5. Justificativa para sessões

de estruturação, colabo-ração e solução deproblemas.

( ) 6. Princípios básicos dapsicoeducação.

( ) 7. Princípios básicos dosmétodos comporta-mentais.

( ) 8. Princípios básicos detécnicas cognitivas,como modificação depensamentos automáti-cos e esquemas.

( ) 9. A importância daeducação continuadaem TCC.

celente (E), satisfatório (S) ou insatisfatório (I)para cada item. O padrão para sua auto-avalia-ção não deve estar no nível de terapeuta-mes-tre, mas no nível de um profissional que con-cluiu cursos de residência, treinamento em cur-sos de graduação ou outros cursos educacio-nais de TCC.

3. Se você observou problemas no conhecimento,nas habilidades ou atitudes para qualquer um dositens, pense em um plano para elevar sua com-petência. Algumas idéias incluem ler novamenteas seções deste livro, estudar as anotações deaula, obter supervisão adicional ou estudar ou-tros materiais.


TORNANDO-SE UM TERAPEUTA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COMPETENTE

Embora não haja recomendações publica-das para o treinamento padronizado em TCC,os professores mais experientes nessa forma depsicoterapia acreditam que é necessária umacombinação de experiências de aprendizado.Para estudantes graduandos, residentes ou ou-tros profissionais em treinamento, essas expe-riências normalmente incluem:

1. um curso básico (a Academia de TerapiaCognitiva [ACT] recomenda pelo menos40 horas de curso);

2. leituras obrigatórias (pelo menos um tex-to principal sobre a teoria e os métodosda TCC, como este livro, e outras leituraspara tópicos especiais);

3. formulações de caso por escrito;4. supervisão de caso (seja em formato indi-

vidual ou em grupo ou ambos);5. uso de sessões gravadas em vídeo ou áudio

que são revisadas e pontuadas por umterapeuta cognitivo-comportamental expe-riente; e

6. prática significativa no tratamento de pa-cientes com TCC (tratamento de 10 casosou mais com diagnósticos variados, in-cluindo depressão e diferentes tipos detranstornos de ansiedade).

Estão disponíveis numerosas opções paraprofissionais que concluíram sua residência ouse formaram em programas de treinamento eque acreditam que precisam de treinamentoadicional para se tornar qualificados na TCC.O programa mais rigoroso e bem-estabelecidode treinamento para profissionais é no Institu-to Beck, na Filadélfia, Pensilvânia (http://www.beckinstitute.org). É oferecido um treinamen-to no local ou um programa extramuros. Emcada um desses programas, o terapeuta recebeextensa instrução didática por pelo menos seismeses, além de supervisão individual semanal.No programa extramuros, a supervisão é dadapor telefone depois de o supervisor ter exami-nado as fitas das sessões de terapia do partici-

pante. Outros centros para terapia cognitivatambém oferecem cursos básicos e avançadose supervisão em grupo ou individual (ver Apên-dice 2, para uma lista desses centros).

Outra alternativa para aperfeiçoamentode terapeutas é realizar um programa de trei-namento customizado, organizado por umainstituição ou associação. Por exemplo, um denós (J. H. W.) desenvolveu um curso de umano para terapeutas de um grande centro desaúde mental comunitário. Nenhum dos te-rapeutas do curso havia tido anteriormentequalquer treinamento substancial em TCC.Como parte do curso, quatro terapeutas sê-niores realizaram o programa extramuros doInstituto Beck e, depois, tornaram-se assisten-tes do autor na condução do treinamento paraum grupo de mais de 40 profissionais. Esse trei-namento iniciou com um workshop de oito ho-ras ministrado pelo autor e por Judith Beck,do Instituto Beck. Esse workshop foi seguidopor aulas semanais dadas pelo autor, quatroseminários intensivos adicionais e supervisãosemanal fornecida pelos terapeutas treinadosno programa extramuros. Ao final desse anode treinamento, os terapeutas do programa ex-tramuros estavam capacitados para continuaro ensino dos outros terapeutas na instituição,fazendo supervisão de caso contínua. Emborafossem necessários recursos significativos paraimplementar esse programa de treinamento,ele foi bem-sucedido em treinar um grandenúmero de terapeutas em TCC.

Outros terapeutas vêm obtendo compe-tência básica em TCC ao participar de work-shops em importantes encontros científicos,assistir a fitas de vídeo de terapeutas-mestres,participar de retiros ou acampamentos plane-jados para ensinar a TCC (p. ex., CampCognitive Therapy e outros workshops de trei-namento dados por Christine Padesky, Ph.D., eassociados, vide http://www.padesky.com) eobter supervisão individual em TCC (ver Apên-dice 2). O site da ACT (http://www.acade-myofct.org), uma organização que certificaterapeutas em TCC, traz uma lista de locais detreinamento e uma lista de terapeutas cog-nitivo-comportamentais certificados que po-


dem oferecer supervisão ou outros treina-mentos.

AVALIANDO SEU PROGRESSO

A comunidade da TCC destaca-se por teruma longa tradição de avaliar as habilidadesdos terapeutas e fornecer feedback construti-vo. Está disponível uma variedade de escalasde classificação, inventários e testes (Sudak etal., 2003). Aqui, descrevemos quatro instru-mentos que podem ser úteis para avaliar seuprogresso no aprendizado da TCC.

Escala de Terapia Cognitiva

A principal medida utilizada para dar feed-back sobre a proficiência em TCC é a Escala deTerapia Cognitiva (ETC; ver apêndice deste ca-pítulo), desenvolvida por Young e Beck em1980 (Vallis et al., 1986). A ETC contém 11itens (p. ex., estabelecimento e estruturaçãode agenda, colaboração, ritmo e uso eficientedo tempo, descoberta guiada, foco nas princi-pais cognições e comportamentos, habilidadeem aplicar técnicas da TCC e tarefa de casa)que são usados para classificar o desempenhode um terapeuta em funções cruciais da TCC.São dados até seis pontos a cada item na ETC,produzindo, assim, um escore máximo de 66pontos. Normalmente, considera-se que um es-core geral de 40 representa desempenho satis-fatório em TCC. A ACT exige que os candidatosà certificação atinjam um escore de 40 na pon-tuação da ETC de uma sessão gravada emvídeo. Além disso, comumente é exigido umescore de 40 na ETC como medida para qua-lificar-se como terapeuta cognitivo-comporta-mental para pesquisas que estudam a efetivi-dade dessa abordagem (Wright et al., 2005).

A ETC pode ajudá-lo a aprender sobreseus pontos fortes e fracos ao realizar a TCC,além de estimular idéias para fazer melhorias.No próximo exercício de aprendizagem, vocêdeve pontuar uma de suas sessões na ETC e

discutir essa pontuação com um colega ousupervisor.

• Exercício 11.2:Aplicando a Escala de Terapia Cognitiva

1. Grave uma de suas sessões de TCC em vídeo ouáudio. Essa sessão deve, preferencialmente, sercom um paciente real. Mas também se pode usarum role-play de uma sessão para esse exercício.

2. Faça uma auto-avaliação dessa sessão aplican-do a ETC. Também peça a um supervisor ou umcolega para pontuar a sessão.

3. Discuta as pontuações com seu supervisor oucolega.

4. Identifique alguns de seus pontos fortes na ses-são.

5. Se você ou um colega ou supervisor identificaralguma área em que você poderia melhorar seudesempenho, faça uma lista de idéias para fazeras coisas de maneira diferente.

6. Faça regularmente outras avaliações de sessõesgravadas em áudio ou vídeo, até que possa pon-tuar rotineiramente um escore de 40 ou maisnessa escala.

Escala de Avaliação de Formulação Cognitiva

A ACT desenvolveu diretrizes específicaspara redigir conceitualizações de caso e satis-fazer seus critérios para certificação em TCC.Instruções detalhadas para formular casos eplanejar tratamentos podem ser encontradasno site da ACT (http://www.academyofct. org).Também é apresentado um exemplo de formu-lação de caso no site. Vários programas de trei-namento em TCC adotaram as diretrizes e osistema de pontuação da ACT para con-ceitualizações de caso e exigem o preenchimen-to de uma ou mais formulações por escrito.

O sistema para formular casos que apre-sentamos no Capítulo 3, baseia-se diretamen-te nas diretrizes da ACT. Portanto, você já deveconhecer os fundamentos do desenvolvimentode conceitualizações de caso que satisfazem os


padrões da ACT. As pontuações dos componen-tes da conceitualização de caso são feitas emuma escala de 0 a 2 (0 = não-presente; 1 =presente, mas inadequado; 2 = presente e ade-quado). São avaliadas três áreas gerais de de-sempenho na Escala de Avaliação de Formula-ção Cognitiva (EAFC) (CFRS, em inglês):

1. história do caso (dois itens);2. formulação cognitiva (cinco itens); e3. plano de tratamento e curso de terapia

(cinco itens).

O requisito da ACT para aprovação é de20 em 24 pontos possíveis. Os critérios parapontuação nessa escala estão disponíveis nosite da ACT.

Descobrimos que redigir formulações decaso é um dos exercícios mais valiosos paraaprender a TCC. Se dispensar tempo para re-fletir cuidadosamente sobre as formulações,colocá-las no papel e obtiver feedback de super-visores ou outros terapeutas cognitivo-compor-tamentais experientes, você será capaz de de-senvolver considerável sofisticação e habilida-de nessa abordagem de tratamento. Emboraredigir conceitualizações exija algum esforço,a recompensa pode ser grande.

• Exercício 11.3: Aplicando a Escalade Avaliação de Formulação Cognitiva

1. Baixe as instruções para redigir uma concei-tualização de caso no site da ACT (http://www.academyofct.org). Também revise o exem-plo de uma formulação redigida e os critérios depontuação fornecidos no site.

2. Baseie-se no sumário de formulação de casopara organizar suas principais observações e pla-

nos.* Depois, siga as diretrizes da ACT para es-crever uma conceitualização de caso completa.

3. Utilize os critérios de pontuação da EAFC pararealizar uma autoavaliação de sua conceitua-lização de caso.

4. Peça a um supervisor ou terapeuta cognitivo-comportamental experiente para dar um escorepara sua conceitualização e discutir suas idéiaspara entender e tratar esse caso.

Escala de conhecimentos de terapia cognitiva

Embora a Escala de Conhecimentos deTerapia Cognitiva (ECTC) tenha sido original-mente desenvolvida para avaliar o conhecimen-to dos princípios da TCC em pacientes trata-dos com essa forma de terapia (Wright et al.,2002), ela passou a ser usada em programasde treinamento como um pré e pós-teste deconhecimento de conceitos e termos básicos.A ECTC não é uma medida abrangente de co-nhecimento da TCC, mas pode ser útil paramensurar o progresso no aprendizado das teo-rias e dos métodos principais. A escala inclui40 perguntas do tipo verdadeiro ou falso sobretópicos como pensamentos automáticos, erroscognitivos, esquemas, registro de pensamen-tos, programação de atividades e identificaçãode distorções cognitivas.

É dado um ponto para cada resposta cor-reta às 40 perguntas da ECTC. Portanto, pode-se esperar um escore de 20 se a pessoa queestá fazendo o teste não tiver conhecimentoanterior da TCC. O escore máximo nessa esca-la é de 40. Pesquisas da ECTC com pacientesmostraram aumentos significativos nos esco-res após o tratamento com a TCC (Wright etal., 2002, 2005). Por exemplo, em uma pes-quisa com 96 pacientes que fizeram a TCC as-sistida por computador para depressão ou an-siedade, os escores médios melhoraram de 24,2antes do tratamento para 32,5 após o uso doprograma de computador (Wright et al., 2002).Embora a ECTC não tenha sido pesquisada for-malmente em cursos de treinamento, nossa ex-periência na utilização dessa escala com resi-

* Para uma cópia em branco do sumário, consulte oApêndice 1 “Formulários de trabalho e inventários”.Para mais informações sobre o formulário, consulteo Capítulo 3.


dentes de psiquiatria sugere que os escores mé-

dios antes de um curso básico em TCC nor-malmente variam de 20 e tantos a 30 e pou-cos. Como esperado, os escores da ECTC ge-

ralmente aumentam substancialmente após otrabalho de conclusão do curso, leituras e ou-tras experiências educacionais em TCC. A ECTC

foi publicada em Wright et al., 2002.

Inventário para Supervisão em

Terapia Cognitivo-comportamental

Se estiver recebendo ou dando supervi-

são em TCC, talvez você esteja interessadoem usar o Inventário para Supervisão em Te-rapia Cognitiva, um formulário desenvolvi-

do pelos membros do grupo de trabalho doscritérios de competência da AADPRT (Sudaket al., 2001). Esse inventário divide-se em duas

seções:

1. competências que devem ser demonstra-das em cada sessão (p. ex., “mantém oempirismo colaborativo”, “demonstra ca-

pacidade para utilizar a descoberta guia-da” e “estabelece efetivamente agenda eestrutura a sessão”);

2. competências que podem ser demonstra-das durante o curso da terapia ou tera-pias (p. ex., “estabelece metas e planeja o

tratamento com base na formulação daTCC”, “educa o paciente sobre o modeloda TCC e/ou as intervenções da terapia” e

“consegue utilizar a programação de ati-vidades ou eventos prazerosos”).

O Inventário para Supervisão em TerapiaCognitiva está disponível no Apêndice 1.

EXPERIÊNCIA E TREINAMENTO

CONTINUADOS EM TCC

Para consolidar suas habilidades em TCC,

será importante treinar as intervenções cogni-

tivo-comportamentais regularmente e aprovei-

tar as ofertas de cursos de pós-graduação. Alémdisso, se desejar dar profundidade e amplitu-de às suas habilidades, você precisará explo-

rar as opções para melhorar a aprendizagem.Nossa experiência em treinamento e supervi-são de profissionais em TCC sugere que as ha-

bilidades podem se atrofiar, se não forem usa-das regularmente e estimuladas por atividadesde educação continuada.

Anteriormente, neste capítulo, sugerimosque participar de workshops em encontros cien-tíficos, assistir a fitas de vídeo de terapeutas

cognitivo-comportamentais experientes e ir aworkshops ou seminários de treinamento po-dem ajudar a desenvolver competência básica

(ver “Tornando-se um terapeuta cognitivo-comportamental competente”). Essas mesmasexperiências podem ter um papel útil ao aju-

dar os terapeutas a manterem suas habilida-des em TCC e desenvolverem novas áreas decompetência. Por exemplo, cursos e workshopssobre métodos de TCC para transtorno bipolar,

depressão resistente a tratamento, esquizofre-nia, transtornos alimentares, transtorno deestresse pós-traumático, dor crônica e outros

transtornos são comumente oferecidos em con-gressos nacionais e internacionais (p. ex., con-gressos anuais da Associação Americana de

Psiquiatria, da Associação Psicológica Ameri-cana e da Associação para o Avanço da Tera-pia Comportamental; ver Apêndice 2).

Leituras sobre a TCC também podem aju-dar a aprender novas maneiras de aplicar es-ses métodos. Uma lista de livros que podem

expandir seu conhecimento da TCC é apre-sentada no Apêndice 2. Incluímos textos clás-sicos, como os de A. T. Beck e colegas sobre a

depressão, os transtornos de ansiedade e ostranstornos da personalidade, além de livrossobre diversos tópicos, como terapias de gru-

po e de casal, tratamento de psicose e técni-cas avançadas de TCC.

Uma outra maneira de trabalhar para

aprimorar a proficiência em TCC é se candi-datar para a certificação da ACT (http://www.academyofct.org). Alguns dos critérios para

dentes de psiquiatria sugere que os escores mé-

dios antes de um curso básico em TCC nor-malmente variam de 20 e tantos a 30 e pou-cos. Como esperado, os escores da ECTC ge-

ralmente aumentam substancialmente após otrabalho de conclusão do curso, leituras e ou-tras experiências educacionais em TCC. A ECTC

foi publicada em Wright e colaboradores, 2002.


certificação dessa organização, entre eles a sub-missão de material gravado em vídeo para clas-sificação na ETC e a redação de uma formula-ção de caso que acompanha as diretrizes daACT, foram discutidos anteriormente neste ca-pítulo (ver as seções “Escala de Terapia Cogni-tiva” e “Escala de Avaliação de Formulação Cog-nitiva“). Estudar e se preparar para uma provapara certificação pela ACT pode ser uma estra-tégia valiosa para aprimorar sua capacidadede conduzir a TCC. Membros com certificadoda ACT também têm acesso a várias oportuni-dades excelentes de educação continuada, in-cluindo recebimento de e-mails com dicas deTCC, recebimento de atualizações sobre novosdesenvolvimentos em TCC e sobre a realiza-ção de palestras especiais de importantes tera-peutas e pesquisadores.

Nossa última sugestão para continuar seucrescimento como terapeuta cognitivo-compor-tamental é participar de grupos de estudos oude supervisão em grupo de TCC. Essas expe-riências de aprendizagem em grupo são fre-qüentemente oferecidas nos centros de TCC,nas instituições educacionais e em outros cen-tros clínicos e de pesquisas. O grupo de super-visão semanal na clínica do autor principal ofe-rece revisões e avaliações de sessões gravadasem vídeo, demonstrações de role-play e módu-los de aprendizagem destinados a ajudar osprofissionais a expandir suas habilidades emaplicações específicas da TCC (p. ex., depres-são resistente a tratamento, transtornos de per-sonalidade, TCC para pacientes hospitalizados,terapia em grupo e fibromialgia). Embora ograu de experiência em TCC normalmente va-rie de novato a especialista, a responsabili-dade de trazer material para os encontros econtribuir para o processo educacional é al-ternada entre todos os participantes. Se nãohouver um grupo semelhante disponível emsua comunidade, você poderia pensar em ini-ciar um. Muitos terapeutas cognitivo-compor-tamentais valorizam muito esses grupos desupervisão continuada, pois eles proporcio-nam um fórum estimulante e propício para aaprendizagem.

RESUMO

Neste capítulo de conclusão, descrevemosvárias maneiras úteis de avaliar a proficiênciae sugerimos métodos para expandir o conhe-cimento e desenvolver competências em TCC.O empenho para continuar a desenvolver ha-bilidades nessa abordagem terapêutica podeter muitos benefícios. Ser capaz de oferecer tra-tamento de maneira competente e consistentedeve ajudá-lo a alcançar bons resultados. Alémdisso, os métodos específicos da TCC estão ago-ra disponíveis para praticamente todos os trans-tornos psiquiátricos para os quais a psicoterapiaé indicada. Estudar esses métodos pode ajudara aumentar suas habilidades para tratar diver-sos grupos de pacientes de maneira eficaz. Es-peramos que a qualificação de sua formaçãonessa forma de terapia lhe proporcione um en-tendimento mais profundo do paradigma cog-nitivo-comportamental e seu poder de mudara vida dos pacientes.

REFERÊNCIAS

Sudak DM, Wright JH, Beck JS, eta!: AADPRTCognitive Behavioral Therapy Competencies.Farmington, CT, American Association of Directorsof Psychiatric Residency Training, 2001. Availableat: http://www.aadprt.org. Accessed May 16, 2005.

Sudak DM, Beck JS, Wright JH: Cognitive behavioraltherapy: a blueprint for attaining and assessingpsychiatry resident competency. Acad Psychiatry27:154-159, 2003.

Vallis TM, Shaw BF, Dobson KS: The CognitiveTherapy Scale: psychometric properties. J ConsultClin Psvchol 54:381-385, 1986.

Wright JH, Wright AS, Salmon P, et al: Developmentand initial testing of a multimedia program forcomputer-assisted cognitive therapy. Am J Psy-chother 56:76-86, 2002.


Young J, Beck AT: Cognitive Therapy Scale RatingManual. Philadelphia, PA, Center for CognitiveTherapy, 1980.


Apêndice: Escala de Terapia Cognitiva

Terapeuta: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Paciente: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Data da sessão: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– No da sessão: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Instruções: Classifique o desempenho em uma escala de 0 a 6 e registre a classificação na linha próximaao número do item. São apresentadas as descrições para os pontos pares da escala. Se você achar que aclassificação se encaixa entre dois dos descritores, selecione o número ímpar intermediário (1, 3, 5).

Se as descrições para um item ocasionalmente não parecerem se aplicar à sessão que você estáavaliando, sinta-se à vontade para desconsiderá-las e utilizar a escala mais geral abaixo:

0 1 2 3 4 5 6

Ruim Escassamente Medíocre Satisfatório Bom Muito bom Excelenteadequado

sua linha de raciocínio durante toda a ses-são e para determinar as reações destedurante a sessão. Quando apropriado, oterapeuta ajustou seu comportamento con-forme o feedback.

6 O terapeuta foi especialmente competen-te ao evocar e reagir ao feedback verbal enão-verbal durante toda a sessão (p. ex.,evocou as reações do paciente, verificouregularmente o seu entendimento, ajudoua resumir os principais pontos ao final dasessão).

––––––– 3. Entendimento

0 O terapeuta repetidamente não conseguiuentender o que o paciente explicitamentedisse e, assim, persistentemente não en-tendeu o ponto em questão. Habilidadesempáticas precárias.

2 O terapeuta foi geralmente capaz de re-fletir ou reformular o que o paciente ex-plicitamente disse, mas, repetidamente,não conseguiu compreender a comunica-ção mais sutil. Capacidade limitada deouvir e ser empático.

4 O terapeuta em geral pareceu assimilar a“realidade interna” do paciente, tanto peloque foi explicitamente dito quanto peloque o paciente comunicou de forma mais

PARTE I. HABILIDADES TERAPÊUTICAS GERAIS

––––––– 1. Agenda

0 O terapeuta não estabeleceu agenda2 O terapeuta estabeleceu uma agenda vaga

ou incompleta.4 O terapeuta trabalhou com o paciente para

estabelecer uma agenda mutuamentesatisfatória, que incluiu problemas espe-cíficos em questão (p. ex., ansiedade notrabalho, insatisfação com o casamento).

6 O terapeuta trabalhou com o paciente paraestabelecer uma agenda apropriada comproblemas-alvo, adequada para o tempodisponível. Estabeleceu prioridades e de-pois seguiu a agenda.

––––––– 2. Feedback

0 O terapeuta não pediu ao paciente feed-back para determinar o entendimento dasessão, ou sua reação a ela.

2 O terapeuta solicitou algum feedback, masnão fez perguntas suficientes para ter cer-teza de que o paciente entendeu a linhade raciocínio do terapeuta durante a ses-são ou para verificar se ele estava satisfei-to com a sessão.

4 O terapeuta fez perguntas suficientes parater certeza de que o paciente entendeu a


sutil. Boa capacidade de ouvir e ser em-pático.

6 O terapeuta pareceu entender a “realida-de interna” do paciente completamente efoi competente ao comunicar esse enten-dimento por meio de respostas verbais enão-verbais apropriadas (p. ex., o tom daresposta do terapeuta transmitiu um en-tendimento solidário da “mensagem” dopaciente). Excelentes habilidades para ou-vir e ser empático.

––––––– 4. Eficácia interpessoal

0 O terapeuta apresentou habilidades inter-pessoais precárias. Pareceu hostil, estarhumilhando ou de alguma maneira des-trutivo em relação ao paciente.

2 O terapeuta não pareceu destrutivo, masteve problemas interpessoais significativos.Às vezes, o terapeuta pareceu desnecessa-riamente impaciente, indiferente ou insin-cero, ou teve dificuldades para transmitirconfiança e competência.

4 O terapeuta demonstrou grau satisfatóriode afeto, preocupação, confiança, auten-ticidade e profissionalismo. Sem proble-mas interpessoais significativos.

6 O terapeuta demonstrou graus ideais de afe-to, preocupação, confiança, autenticidade eprofissionalismo, apropriados para esse pa-ciente em particular durante esta sessão.

––––––– 5. Colaboração

0 O terapeuta não tentou estabelecer colabo-ração com o paciente.

2 O terapeuta tentou colaborar com o pa-ciente, mas teve dificuldade para definir umproblema que o paciente considerava im-portante ou para estabelecer colaboração.

4 O terapeuta foi capaz de colaborar com opaciente, focou um problema que ambosconsideravam importante e estabeleceruma relação colaborativa.

6 A colaboração pareceu excelente; o tera-peuta estimulou o paciente o máximo pos-sível a assumir um papel ativo durante asessão (p. ex., oferecendo opções), demodo que eles conseguiram funcionarcomo uma equipe.

––––––– 6. Ritmo e uso eficiente do tempo

0 O terapeuta não fez tentativas para estru-turar o tempo da terapia. A sessão pare-ceu não ter um objetivo.

2 A sessão apresentou algum direcionamen-to, mas o terapeuta teve problemas signi-ficativos com a estruturação ou o estabe-lecimento de ritmo (p. ex., pouca estrutu-ra, inflexível quanto à estrutura, lento de-mais, rápido demais).

4 O terapeuta foi razoavelmente bem-suce-dido na aplicação eficiente do tempo. Oterapeuta manteve o controle adequadodo ritmo e fluxo da discussão.

6 O terapeuta utilizou o tempo de modoeficiente ao limitar, com tato, a discussãoperiférica e improdutiva e ao dar ritmo àsessão de maneira apropriada para o pa-ciente.

PARTE II. CONCEITUALIZAÇÃO,ESTRATÉGIA E TÉCNICA

––––––– 7. Descoberta guiada

0 O terapeuta utilizou primordialmente odebate, a persuasão ou o tom professoral.O terapeuta pareceu estar fazendo umaacareação, deixando o paciente na defen-siva ou forçando seu próprio ponto de vistaao paciente.

2 O terapeuta utilizou demais a persuasãoe o debate, e não a descoberta guiada. Maso estilo do terapeuta foi de apoio suficien-te para o paciente não se sentir atacadoou na defensiva.


4 O terapeuta, na maior parte do tempo, aju-dou o paciente a enxergar novas perspec-tivas por meio da descoberta guiada (p.ex., examinando as evidências, levando emconsideração alternativas, ponderando asvantagens e desvantagens), em vez do de-bate. Utilizou o questionamento de ma-neira apropriada.

6 O terapeuta foi especialmente competen-te ao utilizar a descoberta guiada durantea sessão para explorar problemas e aju-dar o paciente a tirar suas próprias con-clusões. Alcançou um equilíbrio excelen-te entre questionamento habilidoso e ou-tros modos de intervenção.

––––––– 8. Foco nas principais cogniçõesou comportamentos

0 O terapeuta não tentou evocar pensamen-tos, pressupostos, imagens, significados oucomportamentos específicos.

2 O terapeuta utilizou técnicas apropriadaspara evocar cognições ou comportamentos;no entanto, teve dificuldades para en-contrar um foco ou se focou em cogniçõese comportamentos que eram irrelevantespara os problemas-chave do paciente.

4 O terapeuta focou cognições ou compor-tamentos específicos relevantes ao proble-ma em questão. No entanto, poderia terfocado em cognições ou comportamentosmais centrais que ofereciam maior possi-bilidade de progresso.

6 O terapeuta focou de maneira muito hábilos principais pensamentos, pressupostos,comportamentos, etc. que foram relevan-tes para a área problemática e que permi-tiram grande possibilidade de progresso.

––––––– 9. Estratégia para a mudança

(Obs.: Para este item, concentre-se na qualida-de da estratégia do terapeuta para a mudança,e não em como a estratégia foi efetivamente

implementada ou se a mudança realmenteocorreu.)

0 O terapeuta não selecionou técnicas cog-nitivo-comportamentais.

2 O terapeuta selecionou técnicas cognitivo-comportamentais, mas a estratégia geralpara ocasionar a mudança pareceu vagaou não-promissora na ajuda ao paciente.

4 O terapeuta pareceu ter uma estratégia,de modo geral, coerente, a qual demons-trou possibilidade razoável para a mudan-ça e incorporou técnicas cognitivo-com-portamentais.

6 O terapeuta seguiu uma estratégia consis-tente para a mudança, que pareceu muitopromissora, e incorporou as técnicas cog-nitivo-comportamentais mais apropriadas.

–––––––10. Aplicação de técnicascognitivo-comportamentais

(Obs.: Para este item, concentre-se na habili-dade para aplicar as técnicas, e não em suaadequação para o problema em questão ou sea mudança realmente ocorreu.)

0 O terapeuta não aplicou nenhuma técni-ca cognitivo-comportamental.

2 O terapeuta utilizou técnicas cognitivo-comportamentais, mas houve falhas sig-nificativas na maneira como estas foramaplicadas.

4 O terapeuta aplicou técnicas cognitivo-com-portamentais com habilidade moderada.

6 O terapeuta empregou técnicas cognitivo-comportamentais de maneira muito habi-lidosa e criativa.

–––––––11. Tarefas de casa

0 O terapeuta não tentou incorporar tare-fas de casa relevantes à terapia cognitiva.

2 O terapeuta teve dificuldades significati-vas para incorporar as tarefas de casa (p.


ex., não revisou a tarefa anterior, não ex-plicou a tarefa em detalhes suficientes,prescreveu tarefa de casa inadequada).

4 O terapeuta revisou a tarefa anterior eprescreveu tarefas-padrão da terapia cog-nitiva, geralmente relevantes às questõesabordadas na sessão. As tarefas foramexplicadas em detalhes suficientes.

6 O terapeuta revisou a tarefa de casa ante-rior e teve cuidado ao prescrever tarefaextraída da sessão para a semana seguin-te. A tarefa prescrita pareceu moldadapara ajudar o paciente a incorporar novasperspectivas, testar hipóteses, experimen-tar novos comportamentos discutidos du-rante a sessão, etc.

––––––– Escore total


Apêndice 1

Formulários de trabalho e inventários*

SUMÁRIO

Formulação de caso de terapia cognitivo-comportamental ..........................................

Inventário de pensamentos automáticos ......................................................................

Registro de modificação de pensamentos ....................................................................

Definições de erros cognitivos** ...................................................................................

Formulário para exame de evidências para pensamentos automáticos** .....................

Programação de atividades semanais ..........................................................................

Lista de esquemas** ......................................................................................................

Formulário para exame de evidências para esquemas** ...............................................

Inventário de supervisão de terapia cognitivo-comportamental ..................................

* O Apêndice 1 está disponível para download gratuito em sua íntegra e em formato maior no site daAmerican Psychiatric Publishing: http://www.appi.org/pdf/wright, conteúdo em inglês.** Adaptado com a permissão de Wright, J.H.; Wright, A.S.; Beck, A.T.: Good Days Ahead: The Multimedia

Program for Cognitive Therapy. Louisville, KY, Mindstreet, 2004. Permissão concedida aos leitores parautilizar esses itens na prática clínica.


FORMULAÇÃO DE CASO DE TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Nome do paciente: Data:

Diagnóstico/sintomas:

Influências do desenvolvimento:

Questões situacionais:

Fatores biológicos, genéticos e médicos:

Pontos fortes/qualidades:

Metas do tratamento:





Esquemas:

Hipótese de trabalho:



LISTA DE PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS

Instruções: Coloque um “x” ao lado de cadapensamento automático negativo que você tevenas últimas duas semanas.

–––––––– Eu deveria estar melhor na vida.–––––––– Ele/ ela não me entende.–––––––– Eu o/ a decepcionei.–––––––– Eu simplesmente não consigo mais

apreciar as coisas.–––––––– Por que sou tão fraco/fraca?

–––––––– Eu sempre estrago as coisas.–––––––– Minha vida não foi a lugar nenhum.–––––––– Eu não consigo lidar com isso.–––––––– Estou fracassando.–––––––– É demais para mim.–––––––– Não tenho futuro.–––––––– As coisas estão fora de controle.–––––––– Estou a fim de desistir.–––––––– Com certeza, alguma coisa ruim vai

acontecer.–––––––– Alguma coisa deve estar errada co-

migo.

REGISTRO DE PENSAMENTO DISFUNCIONAL

Pensamento(s)Situação automático(s) Emoção/emoções Resposta racional Resultado

Obs. Disponível na Internet em http://www.appi.org/pdf/wright.

Fonte. Adaptado de Beck, A.T.; Rush, A.J.; Shaw, B.F. et al.: Terapia Cognitiva da Depressão. Porto Alegre, Artes

Médicas, 1997. Usado com permissão.

a. Especificar e

avaliar

emoçõessubseqüentes,de 0 a 100%.

b. Descrever asmudanças nocomporta-mento.

a. Identificar

erros cog-nitivos.

b. Escrever

respostaracional ao(s)pensamento(s)automático(s).

c. Avaliar crençana respostaracional, de0 a 100%.

a. Especificar setriste, ansioso,com raiva, etc.

b. Avaliar o graude emoção, de1 a 100%.

a. Escrever ospensamentosautomáticosque precede-ram a emoção.

b. Avaliar acrença nospensamentosautomáticos,de 0 a 100%.

Descrever

a. Evento real quegera emoçãodesagradávelou

b. Fluxo depensamentosque geraemoçãodesagradávelou

c. Sensaçõesfisiológicasdesagradáveis.


DEFINIÇÕES DE ERROS COGNITIVOS

Abstração seletiva (às vezes chamada de ig-norar as evidências ou filtro mental). Chegar auma conclusão após observar apenas um pe-queno número das informações disponíveis.Dados claros são descartados ou ignorados afim de confirmar a visão enviesada que a pes-soa tem da situação.

Exemplo: Um homem deprimido com bai-xa auto-estima não recebe um cartão deboas-festas de um velho amigo. Ele pensa:“Estou perdendo todos os meus amigos;ninguém se importa mais comigo”. Ele estáignorando a evidência de que recebeu vá-rios outros cartões, seu velho amigo en-viou-lhe um cartão todos os anos nos últi-mos 15 anos, seu amigo esteve muito ocu-pado nesse último ano com sua mudançae um novo emprego e ele ainda tem bonsrelacionamentos com outros amigos.

Inferência arbitrária Chegar a uma conclu-são a partir de uma evidência contraditória ouna ausência de evidências.

Exemplo: Uma mulher com medo de ele-vador é solicitada a prever as chances deum elevador cair com ela dentro. Ela res-ponde que as chances são de 10% ou maisde o elevador cair e ela se machucar.Muitas pessoas tentaram convencê-la deque as chances de um acidente catastró-fico com elevadores são insignificantes.

Supergeneralização Chegar a uma conclusãoa respeito de um ou mais incidentes isolados,estendendo-os de maneira ilógica e abrangen-do amplas áreas do funcionamento.

Exemplo: Um universitário deprimido tiraB em uma prova. Ele considera essa notainsatisfatória. Ele supergeneraliza quandotem esses pensamentos automáticos: “Es-tou com problemas nessa matéria... estoutendo desempenho ruim em tudo na mi-nha vida... Não consigo fazer nada certo”.

Maximização e minimização A relevância deum atributo, situação ou sensação é exagera-da ou minimizada.

Exemplo: Uma mulher com transtorno depânico começa a sentir tontura durante oinício de um ataque de pânico. Ela pen-sa: “Vou desmaiar... Posso ter um ataquecardíaco ou um derrame”.

Personalização Eventos externos são relacio-nados consigo mesmo quando há poucas evi-dências para tanto. É assumida responsabilida-de ou culpa excessiva pelos eventos negativos.

Exemplo: Ocorreu uma recessão econômi-ca e um negócio antes bem-sucedido estáagora com dificuldades para ficar dentodo orçamento anual. Demissões estão sen-do consideradas. Uma série de fatores le-vou à crise no orçamento, mas um dosgerentes pensa: “É tudo minha culpa... Eudeveria ter previsto que isso ia acontecere ter feito alguma coisa... Prejudiquei to-dos na empresa”.

Pensamento dicotômico (também chamadode pensamento absolutista ou pensamento dotipo tudo-ou-nada) Críticas a respeito de simesmo, de experiências pessoais ou de outrossão colocadas em uma de duas categorias: tudoruim ou tudo bom; fracasso total ou completosucesso; totalmente defeituoso ou absoluta-mente perfeito.

Exemplo: David, um homem com depres-são, compara-se com Ted, um amigo queparece ter um bom casamento e cujos fi-lhos estão indo bem na escola. Embora oamigo tenha uma boa dose de felicidade,sua vida está longe de ser o ideal. Tedtem problemas no trabalho, restrições fi-nanceiras e enfermidades físicas, entreoutras dificuldades. David está se envol-vendo em pensamento absolutista quan-do diz a si mesmo: “Tudo está indo bempara Ted... eu não tenho nada”.


FORMULÁRIO PARA EXAME DE EVIDÊNCIAS DE PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS

Instruções:

1. Identifique um pensamento automático negativo ou problemático.2. Em seguida, faça uma lista das evidências que você consegue encontrar para apoiar (“evidên-

cias a favor”) ou contestar (“evidências contra”) o pensamento automático.3. Após tentar encontrar erros cognitivos na coluna de “evidências a favor”, você pode escrever

os pensamentos revisados ou alternativos no final da página

Pensamento automático:

Evidências a favor do pensamento automático: Evidências contra o pensamento automático:

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Erros cognitivos:

Pensamentos alternativos:

Obs.: Disponível na Internet em http://www.appi.org/pdf/wright.


PLAN

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LISTA DE ESQUEMAS

Instruções: Use esta lista para procurar possíveis regras subjacentes de pensamento. Coloque umamarca ao lado de cada esquema que você acha que pode ter.

Esquemas saudáveis Esquemas disfuncionais

Obs.: Disponível na Internet em http://www.appi.org/pdf/wright.

( ) Não importa o que aconteça, possoenfrentar de alguma maneira.

( ) Se trabalhar duro em alguma coisa,posso dominá-la.

( ) Sou um sobrevivente.

( ) As pessoas confiam em mim.

( ) Sou uma pessoa íntegra.

( ) As pessoas me respeitam.

( ) Eles podem me derrubar, mas não mederrotar.

( ) Importo-me com os outros.

( ) Se me preparar antes, normalmente medou melhor.

( ) Eu mereço ser respeitado.

( ) Eu gosto de ser desafiado.

( ) Pouca coisa me assusta.

( ) Sou inteligente.

( ) Consigo resolver as coisas.

( ) Sou amigável.

( ) Consigo lidar com o estresse.

( ) Quanto mais difícil o problema, maisduro me torno.

( ) Consigo aprender com meus erros e seruma pessoa melhor.

( ) Sou um bom cônjuge (e/ou pai, mãe,filho, amigo, namorado/a).

( ) Tudo vai acabar bem.

( ) Tenho de ser perfeito para ser aceito.

( ) Se eu decidir fazer alguma coisa, tenhoque ter sucesso.

( ) Sou burro.

( ) Sem uma mulher (um homem), não souninguém.

( ) Sou uma farsa.

( ) Nunca devo demonstrar fraqueza.

( ) Não sou digno de ser amado.

( ) Se eu cometer um erro, vou perder tudo.

( ) Nunca vou me sentir à vontade com aspessoas.

( ) Nunca consigo terminar nada.

( ) Não importa o que eu faça, nunca dácerto.

( ) O mundo é muito assustador para mim.

( ) Não se pode confiar nos outros.

( ) Tenho sempre que estar no controle.

( ) Não sou atraente.

( ) Nunca devo demonstrar minhas emoções.

( ) Os outros vão se aproveitar de mim.

( ) Sou preguiçoso.

( ) Se realmente me conhecessem, aspessoas não gostariam de mim.

( ) Para ser aceito, sempre tenho de agradaros outros.


FORMULÁRIO PARA EXAME DE EVIDÊNCIAS DE ESQUEMAS

Instruções:

1. Identifique um esquema negativo ou desadaptativo que você gostaria de modificar e escreva-ono formulário.

2. Escreva quaisquer evidências que apóiem ou contestem esse esquema.3. Procure erros cognitivos nas evidências a favor do esquema desadaptativo.4. Finalmente, anote suas idéias para modificar o esquema e seus planos para colocar essas

idéias em prática.

Esquema que quero mudar:

Evidências a favor desse esquema: Evidências contra esse esquema:

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Erros cognitivos:

Agora que examinei as evidências, meu grau de crença no esquema é:

Idéias que tenho para modificar esse esquema:

Atitudes que tomarei para mudar meu esquema e agir de maneira mais saudável:

Obs.: Disponível na Internet em http://www.appi.org/pdf/wright, conteúdo em inglês.


INVENTÁRIO PARA SUPERVISÃO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALa

Terapeuta: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Supervisor: –––––––––––––––––––––––––––––––––– Data: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Instruções: Use este inventário para monitorar e avaliar as competências em TCC. Na Parte A estãolistadas as competências que devem ser normalmente demonstradas durante a sessão. A Parte Bcontém as competências que podem ser demonstradas durante o curso da terapia. O inventário nãose destina à avaliação do desempenho na primeira ou última sessões.

Parte A: Competências que devem ser normalmente demonstradas em cada sessão

Precisa Não tentouCompetência Superior Satisfatória melhorar ou N/A

1. Mantém a aliança empíricacolaborativa

2. Expressa empatia adequada,autenticidade

3. Demonstra entendimento acurado

4. Mantém o profissionalismo e oslimites adequados

5. Solicita e dá feedback apropriado

6. Demonstra conhecimento domodelo de TCC

7. Demonstra capacidade para usar adescoberta guiada

8. Estabelece agenda e estrutura asessão de maneira eficaz

9. Revisa e prescreve tarefa de casa útil

10. Identifica pensamentos automáticose/ou crenças (esquemas)

11. Modifica pensamentos automáticose/ou crenças (esquemas)

12. Utiliza intervenção comportamentalou auxilia o paciente na solução deproblemas

13. Aplica métodos da TCC de maneiraflexível, que atendem àsnecessidades do paciente


Parte B: Competências que podem ser demonstradas durante o curso da terapia

Precisa Não tentouCompetência Superior Satisfatória melhorar ou N/A

1. Estabelece metas e planeja otratamento com base na formulaçãoda TCC

2. Educa o paciente sobre o modeloda TCC e/ou as intervençõesterapêuticas

3. Demonstra habilidade para utilizar oregistro de pensamentos ou outrométodo estruturado de contestaras cognições disfuncionais

4. Consegue utilizar a programação deatividades ou eventos prazerosos

5. Consegue utilizar a exposição eprevenção de resposta ou a tarefagradual

6. Consegue utilizar as técnicas derelaxamento e/ou controle deestresse

7. Consegue utilizar os métodos deprevenção de recaídas da TCC

Comentários:

aInvetário desenvolvido por Jesse H. Wright, M.D.; Ph.D.; Donna Sudak, M.D.; David Bienenfeld, M.D.;

e Judith Beck, Ph.D., 2001.

Obs.: Disponível na Internet em http://www.appi.org/pdf/wright, conteúdo em inglês.


Apêndice 2

Recursos de terapia cognitivo-comportamental

VÍDEOS DE TERAPEUTAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS MESTRES

Aaron T. Beck, M.D.: Demonstration of the CognitiveTherapy of Depression: Interview #1 (Patient WithFamily Problem). VHS ou DVD. Bala Cynwyd, PA,Beck Institute for Cognitive Therapy and Research,1977. Disponível em: http://beckinstitute.org.

Aaron T. Beck, M.D.: Cognitive Therapy of De-pression: Interview #1 (Patient With HopelessnessProblem). VHS ou DVD. Bala Cynwyd, PA, BeckInstitute for Cognitive Therapy and Research, 1979.Disponível em: http://beckinstitute.org.

Judith S. Beck, Ph.D.: Brief Therapy Inside Out:Cognitive Therapy of Depression. VHS. BalaCynwyd, PA, Beck Institute for Cognitive Therapyand Research, 1979. Disponível em: http://beckinstitute.org.

Arthur Freeman, Ed.D.: Cognitive-Behavioral Cou-ples Therapy (Psychotherapy Videotape Series-N,Relationships). VHS. Washington, DC, AmericanPsychological Association, 2004. Disponível em:http://apa.org.

Donald Meichenbaum, Ph.D.: Cognitive-BehavioralTherapy With Donald Meichenbaum, Ph.D. VHS.New York, Insight Media, 2000. Disponível em:http://www.insight-media.com.

Christine Padesky, Ph.D.: Cognitive Therapy for PanicDisorder. VHS or DVD. Huntington Beach, CA,Center for Cognitive Therapy, 1993. Disponível em:http://padesky.com.

Christine Padesky, Ph.D.: Guided Discovery UsingSocratic Dialogue. VHS or DVD. Huntington Beach,CA, Center for Cognitive Therapy, 1996. Disponívelem: http://padesky.com.

LIVROS DE AUTO-AJUDA

Basco MR: Never Good Enough: How to Use Perfec-tionism to Your Advantage Without Letting It RuinYour Life. New York, Free Press, 1999.

Burns DD: Feeling Good: The New Mood Therapy,Revised Edition. New York, Avon, 1999.

Craske MG, Harlow DH: Mastery of Your Anxietyand Panic, 3rd Edition. San Antonio, TX, Psycho-logical Corporation, 2000.

Foa EB, Wilson R: Stop Obsessing! How to OvercomeYour Obsessions and Compulsions, Revised Edition.New York, Bantam, 2001.

Greenberger D, Padesky CA: A Mente Vencendo oHumor. Porto Alegre: Artmed, 1999.

Wright JH, Basco MR: Getting Your Life Back: TheComplete Guide to Recovery From Depression. NewYork. Free Press, 2001.

PROGRAMAS DE COMPUTADOR

FearFighter. Coventry, England, ST Solutions, 1996.Available at: http://fearfighter.com.

Tanner S, Ball J: Beating the Blues: A Self-HelpApproach to Overcoming Depression. Randwick,Australia, Tanner and Ball, 1998. Available at: http://beatingtheblues.com.

Programas de realidade virtual por Rothbaum B etal. Decatur, GA, Virtually Better, 1996. Available at:http://virtuallybetter.com.

Wright JH, Wright AS, Beck AT: Good Days Ahead:The Multimedia Program for Cognitive Therapy.Louisville, KY, Mindstreet, 2004. Disponível em:http://www.mindstreet.com.


ORGANIZAÇÕES PROFISSIONAIS COMINTERESSE ESPECIAL EM TERAPIACOGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Academy of Cognitive Therapy (http://www.academyofct.org)

American Association of Directors of PsychiatricResidency Training (http://aadprt.org)

Association for Cognitive and Behavior Therapies(http://www.abct.org)

British Association for Behavioural and CognitivePsychotherapies (http://www.babcp.com)

European Association for Behavioural and CognitiveTherapies (http://www.eabct.com)

French Association for Behaviour and CognitiveTherapy (Association Française de Therapie Com-portementale et Cognitive; http://www.aftcc.org)

International Association for Cognitive Psycho-therapy (http://www.cognitivetherapyassocia-tion.org)

CENTROS DE TERAPIACOGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Estados Unidos

Alabama

Alabama Center for Cognitive Therapy, 7 HuddleDrive, Suite C, Birmingham, AL 35243, Fone: (205)967-6611.

Arizona

Center for Cognitive Therapy, 6991 East Camelback,Suite B-302, Scottsdale, AZ85251, Fone: (480) 949-7995.

Califórnia

Fremont. Center for Cognitive Therapy, 39025Sandale Drive, Fremont, CA 34538.

Huntington Beach. Center for Cognitive Therapy, P.O.Box 5308, Huntington Beach, CA 92615-5308, Fone:(714) 963-0528, E-mail: mooney@ padesky.com;Web: http://www.padesky.com.

La Jolla. La Jolla Center for Cognitive Therapy, 8950Villa La Jolla Drive, Suite 1130, La Jolla, CA 92037,Fone: (858) 450-0460, E-mail: [email protected], [email protected], [email protected].

Oakland. Center for Cognitive Therapy, 5435 CollegeAvenue, Suite 102, Oakland, CA 94818-1502, Fone:(415) 652-4455.

San Diego. Cognitive Therapy Institute, 3262 HolidayCourt, Suite 220, La Jolla, CA 92037, Fone: (858)450-1101, E-mail: [email protected].

Colorado

Cognitive Therapy Center of Denver, 2055 S. OneidaStreet, Suite 264, Denver, CO 80224, Fone: (303)639-9337.

Distrito de Colúmbia

Washington Center for Cognitive Therapy, 5225Connecticut Avenue NW; Suite 501, Washington,D.C. 20015, Fone: (202) 244- 0260.

Flórida

Florida Center for Cognitive Therapy, 2753 StateRoad 580, Suite 103, Clearwater, FL 34627.

Georgia

Atlanta Center for Cognitive Therapy, 1772 CenturyBlvd., Atlanta, GA 30345, Fone: (404) 248-1159 or(800) 789-2228 for training program for profes-sionals, E-mail: [email protected]; Web:http://www.cognitiveatlanta.com.

lllinois

Chicago. Center for Cognitive Therapy, Departmentof Psychiatry, North-western University MedicalSchool, 222 East Superior Street, Suite 200, Chica-go, IL 60611.

Cognitive Behavior Therapy Program, Departmentof Psychiatry (MC 913), University of Illinois at Chi-cago, 912 S. Wood Street, Chicago, IL 60612.

Cognitive Therapy Program, 1725 W. Harrison Street,Suite 958, Chicago, IL 60612, Fone: (312) 226-0300.

Kentucky

Kentucky Center for Cognitive Therapy, University ofLouisville School of Medicine, Norton PsychiatricCenter, PO Box 35070, Louisville, KY 40232, Fone:(502) 629-8880, E-mail: [email protected].

Maryland

Baltimore. Baltimore Center for Cognitive Therapy,6303 Greenspring Avenue, Baltimore, MD 21209,Fone: (301) 365-5959.

Chevy Chase. Cognitive Therapy Center, 5530Wisconsin Avenue, Suite 915, Chevy Chase, MD20815, Fone: (301) 951-3668.


Bethesda. Washington DC Area Center for CognitiveTherapy, 6310 Winston Drive, Bethesda, MD 20817,Fone: (301) 229-3066.

Massachusetts

Boston. Cognitive Therapy Research Program, BayCove Bldg., Suite 550, 66 Canal Street, Boston, MA02114, Fone: (617) 742-3939.

Newton Centre. The Center for Cognitive Therapy,10 Langley Road, Suite 200, Newton Centre, MA02158, Fone: (617) 527-3041.

Nova Jersey

Cognitive Therapy Center of New Jersey, 49 MapleStreet, Suite 401, Summit, NJ 07901, Fone: (908)227-1550.

Nova York

Albany. Center for Cognitive Therapy of the CapitalDistrict, One Pinnacle Place, Suite 207, Albany, NY12203, Fone: (518) 482-1815, E-mail: [email protected], [email protected]

Brooklyn. Cognitive Therapy Center of Brooklyn, 207Berkeley Place, Brooklyn, NY 11217, Fone: (718)636-5071.

Great Neck (on Long Island) .Cognitive Therapy Cen-ter of Long Island, 11 Middle Neck Road, Suite 207,Great Neck, NY 11021, Fone: (516) 466-8485.

New York. American Institute for Cognitive Therapy,136 East 57th Street, Suite 1101, New York, NY10022, Fone: (212) 308-2440, E-mail: [email protected]; Web: http://www.cognitivetherapynyc.com

Cognitive Therapy Center of New York, 3 East 80thStreet, New York, NY 10021.

Long Island Center for Cognitive Therapy, 31 East12th Street, Suite 1 E, New York, NY 10003, Fone:(212) 254-0294, Web: http://www.facethefear.com.

Nyack. Hudson Valley Center for Cognitive Therapy,99 Main Street, Suite 114, Nyack, NY 10960, Fone:(845) 353-3399.

Carolina do Norte

Center for Cognitive Therapy of North Carolina, 2412Basil Drive, Raleigh, NC 27612-2874, Fone: (919)676-6711, E-mail: comprehab @mindspring.com

Ohio

Cleveland. Cleveland Center for Cognitive Therapy,24400 Highpoint Road, Suite 9, Beachwood, OH44122, Fone: (216) 831-2500, E-mail: jpretzer@

apk. net; Web: http://www.behavioralhealthassoc.com

Columbus (with branches in Reynoldsburg e Mt.Vernon). Center for Cognitive and Behavioral Thera-py of Greater Columbus, 2121 Bethel Road, SuitesC and E, Columbus, OH 43220, Fone: (614) 459-4490, E-mail: [email protected]

Pennsylvania

Philadelphia. Beck Institute for Cognitive Therapyand Research, 1 Belmont Avenue, Suite 700, BalaCynwyd, PA 19004-1610, Fone: (610) 664-3020, E-mail:[email protected]; Web: http://www. beckins-titute.org

Center for Cognitive Therapy, University of Pennsyl-vania, Philadelphia, PA 19104, Fone: (215) 898-3466.

Tennessee

Center for Cognitive Therapy, 340 21st AvenueNorth, Nashville, TN 37203, Fone: (615) 329-9057.

Texas

Center for Cognitive Therapy, Glen Lakes Tower, 9400N. Central Expressway, Suite 1212, Dallas, TX 75235,Fone: (214) 373-9605, E-mail: [email protected]

Wisconsin

Cognitive Therapy Institute of Milwaukee, 1220Dewey Avenue, Wauwatosa, WI 53213.

Wyoming

Cognitive Therapy Program, 610 West Broadway,Suite L02B, Jackson, WY 83001, E-mail: [email protected]

Austrália

Centre for Cognitive Behaviour Therapy, 45 BalcombeRoad, Mentone 3195, Melbourne, Austrália, Fone:(03) 9585 1881; Web: http://www.ccbt.com.au

Brasil

Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas. E-mail:[email protected]; Site: http://www.sbtc.org.br

Canadá

Toronto Center for Cognitive Therapy, Scotia Plaza,49th Floor, 40 King Street West, Toronto, ON MSH4A2, Canada, Fone: (416) 777-6699, E-mail:dubord@)aol.com


Reino Unido

Oxford Cognitive Therapy Centre, Department ofClinical Psychology, Warneford Hospital, Oxford OX37JX, United Kingdom, Fone: (44) 1865 223986;Web: http://www.octc.co.uk

Barlow DH, Cemey JA: Psychological Treatment ofPanic. New York, Guilford, 1988.

Basco MR, Rush AJ: Cognitive-Behavioral Therapyfor Bipolar Disorder, 2nd Edition. New York,Guilford, 2005.

Beck AT: Love Is Never Enough: How Couples CanOvercome Misunderstandings, Resolve Conflicts,and Solve Relationship Problems Through CognitiveTherapy. New York, Harper & Row, 1988.

Beck AT, Freeman A: Cognitive Therapy of Persona-lity Disorders. New York, Guilford, 1990.


Beck AT, Emery GD, Greenberg RL: Anxiety Disor-ders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York,Basic Books, 1985.

Beck JS: Cognitive Therapy: Basics and Beyond. NewYork, Guilford, 1995 Clark DA, Beck AT, Alford BA:Scientific Foundations of Cognitive Theory andTherapy of Depression. New York, Wiley, 1999.

Frankl YE: Man’s Search for Meaning: An Introduc-tion to Logotherapy, 4th Edition. Boston, BeaconPress, 1992.

Freeman A, Simon KM, Beutler LE, et al (eds):Comprehensive Handbook of Cognitive Therapy.New York, Plenum, 1989.

Guidano YF, Liotti G: Cognitive Processes and Emo-tional Disorders: A Structural Approach to Psycho-therapy. New York, Guilford, 1983.

Kingdon DG, Turkington D: Cognitive Therapy of Schi-zophrenia. New York, Guilford, 2005.

Leahy RL (ed): Contemporary Cognitive Therapy: Theory,Research, and Practice. New York, Guilford, 2004.

LinehanMM: Cognitive-Behavioral Treatment of Bor-derline Personality Disorder. New York, Guilford, 1993.

Mahoney MJ, Freeman A (eds): Cognition and Psy-chotherapy. New York, Plenum, 1985.


Meichenbaum DB: Cognitive-Behavior Modification:An Integrative Approach. New York, Plenum, 1977.

Salkovskis PM (ed): Frontiers of Cognitive Therapy.New York, Guilford, 1996.

Turk DC, Meichenbaum D, Genest M: Pain andBehavioral Medicine: A Cognitive-BehavioralPerspective. New York, Guilford, 1983.

Wright JH (ed): Cognitive-Behavior Therapy (Re-view of Psychiatry Series, Vol 23; Oldham JM, RibaMB, series eds). Washington DC, American Psy-chiatric Publishing, 2004.


LEITURAS RECOMENDADAS

Apêndice 3

Guia do CDAprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado

Número

do vídeo Título do vídeo Tempo (minutos)

1 Avaliando os Sintomas de Ansiedade 8:40Dr. Wright e Gina

2 Modificando os Pensamentos Automáticos 10:00Dr. Wright e Gina

3 Estabelecendo a Agenda 7:44Dra. Spurgeon e Rose

4 Psicoeducação no Modelo Cognitivo-Comportamental 5:43Dra. Spurgeon e Rose

5 Psicoeducação em Pensamentos Automáticos 7:15Dr. Thase e Ed

6 Uma Mudança de Humor 3:08Dra. Fitzgerald e Kris

7 Descoberta Guiada 3:27Dra. Fitzgerald e Kris

8 Imagens Mentais 4:16Dra. Fitzgerald e Kris

9 Gerando Alternativas Racionais 6:18Dra. Fitzgerald e Kris

10 Examinando as Evidências 10:15Dra. Fitzgerald e Kris

11 Ensaio Cognitivo 7:08Dra. Fitzgerald e Kris

12 Programando Atividades 10:30Dr. Thase e Ed

13 Planejamento de Tarefa Gradual 7:50Dr. Thase e Ed

14 Retreinamento da Respiração 7:15Dr. Wright e Gina

15 Terapia de Exposição – Construindo uma Hierarquia 10:15Dr. Wright e Gina

16 Terapia de Exposição In Vivo 5:40Dr. Wright e Gina

17 A Técnica da Seta Descendente 3:15Dr. Thase e Ed

18 Examinando as Evidências dos Esquemas 11:00Dr. Thase e Ed

19 Ensaiando um Esquema Modificado 7:00Dr. Thase e Ed

Tempo total 136:39

Índice

Abstração seletiva, 22, 206Academia de Terapia Cognitiva (ACT), 50, 52-53,

72-73, 194-197Aconselhamento nutricional, e transtornos

alimentares, 184-185Adesão. Veja Não-adesãoAgorafobia, e feedback, 65-66Alcoólicos Anônimos, 182-183Alternativas racionais, e pensamentos

automáticos, 88-91Alucinações, e esquizofrenia, 185-187Amigável, e terapeuta como professor-treinador,

37-38Amor, Medicina e Milagres (Siegel), 154Aprendizagem. Veja também Programas

educativos; Exercícios de aprendizagem; Teoriada aprendizagem; Psicoeducação

depressão e comprometimento da, 25-26não-realização da tarefa de casa e, 161pensamentos automáticos e, 85-86, 88-90questionamento socrático e, 85-86

Aptidão, métodos para desenvolver o terapeuta,191-197

Aptidões fundamentais, 191-192Art of Serenity, The (Karasu), 154Associação Americana de Diretores de

Treinamento de Residência em Psiquiatria(AADPRT), xi-xii, 191-192, 195-196

Atenção plena, e terapia comportamentaldialética, 179-181

Ativação comportamental, 101-104Atribuições gerais versus específicas, 94-95Atribuições internas versus externas, 24-25, 94-95Atribuições invariáveis versus variáveis, 94-95Autenticidade, da empatia no relacionamento

terapêutico, 34-35, 198-199Automonitoramento

de padrões de comportamento, 165de pensamentos automáticos, 86-87transtorno bipolar e, 175-176transtornos alimentares e, 184-185

Avaliação. Veja também Formulação de caso; Diag-nóstico de pacientes para a terapia cognitivo-comportamental, 45-49

de sintomas, desencadeadores e estratégiasde enfrentamento nos transtornos deansiedade, 124-126

Avaliação da atividade, 104-109

Barlow, D. H., 16-17Beating the Blues (Proudfoot et al.), 73Beck, J., 193Brainstorm

esquemas e, 153pensamentos automáticos e, 88-90, 96programação de atividades e, 108-109resolução de problemas e, 117, 119

Bulimia nervosa, 184Busca de Sentido, Em (Frankl), 154

Caderno de terapia, e psicoeducação, 71-72Camp Cognitive Therapy, 193-194Capacidade, de envolver-se em uma aliança

terapêutica, 48-49Capacitação, e terapeuta como professor-treinador,

37-38Cartões de enfrentamento, e pensamentos

automáticos, 97-100Clark, D. M., 16-17Classificações

de programação de atividades, 105, 108-109de registros de mudança de pensamento, 86-88

Centros de terapia cognitivo-comportamental,214-216

Certificação, em TCC, 196-197Cognição e comprometimentos cognitivos. Veja

também erros cognitivos; processamentocognitivo; reestruturação cognitiva; Memória

depressão e, 25-26modelo básico da TCC e, 17-18resolução de problemas e, 114-116transtornos de abuso de substâncias e, 182-183

218 Índice

Compasso, e estrutura das sessões de TCC, 65-67Compatibilidade, e avaliação para TCC de tempo

limitado, 47-48Complexidade, e avaliação para a TCC de tempo

limitado, 46-47Comportamento

modelo básico da TCC e, 17-18problema de pacientes estancados em padrão de,

164-166transtornos da personalidade e estratégias de,

180-181Comportamentos de segurança, e ansiedade,

125-126Comunicação

ensaio comportamental e, 112-114problemas com pacientes excessivamente verbais

e, 162-164Conexão estímulo-resposta, e transtornos de ansieda-

de, 123-124Consciência, e processamento cognitivo, 19Contando histórias, e pensamentos automáticos, 161Continuum Cognitivo, e esquemas, 151-153Contra-indicações, para TCC, 45-47Contratos de sobriedade, 182-183Contra-transferência, e relacionamento terapêutico,

43-44Controle

de longo prazo da doença, e transtorno bipolar, 178dos estímulos, 114-116

Coping with Depression (A. T. Beck et al.), 72-73Crenças nucleares. Veja também Esquemas

definição de, 22-24não adesão à medicação e, 169-170transferência e, 42-43transtornos alimentares e, 184transtornos da personalidade e, 178-181

Crenças e pressupostos intermediários, 22-23Crenças permissivas, e transtornos por abuso de

substâncias, 183Criatividade, e terapeuta como professor-treinador,

37-38Critérios de competência, para TCC, 192Cultura. Veja Questões socioculturais

Dalai Lama, 15-16Dando o ritmo da terapia de exposição, 134-135Déficits de desempenho, e resolução de problemas,

114-118Delírios, e esquizofrenia, 185-187Depressão

conceitualização de caso e, 54-56formas severas, crônicas e resistentes ao trata-

mento de, 173-175graus de atividade e, 101-105pensamentos automáticos e, 19-20, 94-95processamento de informações e, 23-26

processo de feedback e, 64-65Desamparo, e padrões de comportamento, 165Descatastrofização

pensamentos automáticos e, 93-95, 128-129reestruturação cognitiva e, 123-124

Descoberta guiadapensamentos automáticos e, 78-82

Desencadeadores, avaliação de nos transtornos deansiedade, 124-126

Desesperançaligação entre suicídio e, 23-25depressão resistente ao tratamento e, 174

Dessensibilização sistemática, 130-131. Veja tambémExposição gradual

Diagnóstico, e flexibilidade e sensibilidade narelação terapêutica, 40-43. Veja tambémavaliação; Conceitualização de caso

Distorções cognitivas, e solução de problemas,115-116

Distração, e imagens mentais, 128-129Dividir, e terapia comportamental dialética, 179-181Domínio, e programação de atividades, 108-110Duração, da TCC, 26-27

Educação continuada e treinamento, em TCC, 196-197Efeitos colaterais, e não adesão à medicação, 176-177Eficácia, da TCC, 45-46, 175-176Ellis, H., 15-16Emoções

avaliação para a TCC com tempo limitado e, 47-49modelo básico da TCC e, 17-18pensamentos automáticos e, 19-20questionamento socrático e, 148resolução de problemas e, 115-116

Empatia, na relação terapêutica, 33-35, 80-81Empirismo colaborativo, e relação

terapêutica, 28, 33, 42-43Enfoque, e foco voltado para o problema, 48-49Enfrentamento

avaliação de estratégias para transtornos deansiedade, 124-126

transtornos da personalidade e, 178-179Ensaio cognitivo

de esquemas, 154-155de pensamentos automáticos, 97-98padrões comportamentais e, 165-166

Ensaio comportamental, 111-114, 154-155Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV-TR,

124-125Envolvimento, e terapeuta como professor-treinador,

37-38Epíteto, 15-16Equanimidade, e relação terapêutica, 41-43Erros cognitivos

conceitos básicos na TCC e, 20-22definições de, 206

Índice 219

pensamentos automáticos e, 91-93subtipos de, 22-23

Escala de Atitudes Disfuncionais, 142-143, 145Escala de Avaliação de Formulação Cognitiva

(CFRS), 194-195Escala de Conhecimentos de Terapia Cognitiva

(CTAS), 195-196Escala de Terapia Cognitiva (CTS), 193-194, 198-201Esquemas. Veja também Crenças nucleares, 139-140

adaptativos, 23-24conceitos básicos na TCC e, 21-24definição de, 19desadaptativos, 23-24exame de evidências a favor, 148-151, 210identificação de, 138-147importância do entendimento, 137-138inventários de, 145-146, 209simples, 21-23TCC orientada para o crescimento e, 154-156transtornos da personalidade e, 178-179

Esquizofrenia, 184-187Estabelecimento de agenda, e estruturação da TCC,

61-64Estímulo, e ansiedade, 121-122Estilo Atributivo, na depressão, 24-25, 94-95.

Veja também ReatribuiçãoEstilo atributivo fixo versus mutável, 25Estilo atributivo global versus específico, 25Estilo de pensamento, e processamento de informa-

ções nos transtornos de ansiedade, 25-26Estresse

flexibilidade e sensibilidade no relacionamentoterapêutico e, 39-40

problemas e dificuldades na TCC e, 165-168transtorno bipolar e, 175-176

Estresse ambiental, e progresso perdido na TCC, 165-168

Estudo de Tratamento Colaborativo de Cocaína doInstituto Nacional de Abuso de Drogas, 181-182

Ética para o Novo Milênio, Uma (Dalai Lama), 15-16Etnia, e questões socioculturais no relacionamento

terapêutico, 40-41Eventos da vida. Veja EstresseEvidências

pensamentos automáticos e exame de, 92-94,129, 207

esquemas e exame de, 148-151, 210Evitação

análise comportamental dos transtornos deansiedade e, 122-123

padrões comportamentais e, 165solução de problemas e, 116

Exemplos de caso clínico. Veja também Exemplos emVídeo

de ativação comportamental, 101-102

de conceituação de caso, 51-54, 56de contar histórias e pensamentos automáticos,

161-162de continuum cognitivo para esquemas, 152-153de descatastrofização de pensamentos

automáticos, 94-95de descoberta guiada e pensamentos

automáticos, 79de ensaio comportamental, 111-113de erros cognitivos em pensamentos automáticos,

91-92de estabelecimento de metas, 59-62de exposição a imagens mentais, 132-133de grau de atividade do terapeuta, 35-38de monitoramento de atividades, 105, 108de não-realização de tarefa de casa, 160-161de programação de atividades, 104-105de questionamento para identificar esquemas,

138-140de reatribuição de pensamentos automáticos,

95-96de solução de problemas, 114-118de tarefas graduais, 110-111de transferência, 43

Exemplos em vídeo, x-xi. Veja também Exemplos decaso clínico

da análise comportamental de transtornos deansiedade, 122-123

da descatastrofização de pensamentosautomáticos, 94-95, 129

da exposição graduada, 130-132da exposição in vivo, 133-134da programação de atividades, 108-109da técnica da seta descendente para identificar

esquemas, 140de cartões de enfrentamento para pensamentos

automáticos, 98de geração de alternativas racionais para

pensamentos automáticos, 90-91de mudanças de humor e pensamentos

automáticos, 77-79de psicoeducação, 69-71de tarefas graduais, 110-112de técnicas para dar ritmo, 67de terapeutas cognitivo-comportamentais mestres,

213de uso terapêutico do humor, 39-40do empirismo colaborativo na relação terapêutica,

35-36do ensaio cognitivo dos esquemas, 154-155do ensaio cognitivo dos pensamentos

automáticos, 97-98do exame de evidências de esquemas, 148-151do exame de evidências de pensamentos

automáticos, 92-94do estabelecimento de agenda, 62-64

220 Índice

do re-treinamento da respiração, 129-130Exercícios de aprendizagem. Veja também Exemplos

em vídeode auto-avaliação de competência em TCC, 191-192de cartões de enfrentamento para pensamentos

automáticos, 98-100de ensaio comportamental, 113-114de Escala de Avaliação de Formulação

Cognitiva, 195de Escala de Terapia Cognitiva, 194de estruturação de sessões de TCC, 68-70de exame das evidências, descatastrofização e re-

atribuição de pensamentos automáticos, 96-97de formulação de caso, 54, 56-57de identificação de pensamentos automáticos, 83-84de lista pessoal de esquemas, 146-147de métodos de questionamento de crenças

nucleares, 141-142de modificação de esquemas, 156de programação de atividades, 109-110de psicoeducação, 72-73de reconhecimento de pensamentos automáticos,

20-21de re-treinamento da respiração, 129-130de terapia de exposição, 135de treinamento de relaxamento, 126-128dos inventários de esquemas, 146para encontrar esquemas em padrões de pensa-

mentos automáticos, 143-144para gerar alternativas racionais a pensamentos

automáticos, 90-91Experiências de aprendizagem em grupo, em

métodos da TCC, 197Experiências relacionadas ao desenvolvimento, e

transtornos da personalidade, 178-179Experiências transformadoras, e esquemas, 145Exposição

a imagens mentais, 132-133e conexão estímulo-resposta nos transtornos

de ansiedade, 123-124, 130-132. Vejatambém Exposição a imagens metais;Exposição in vivo; Dando o ritmo da terapiade exposição

gradual, 130-132in vivo, 132-134

Expressão dos sentimentos, por pacientes excessiva-mente verbais, 164

Eysenck, H., 16-17

Fasefinal do tratamento, e estrutura da sessão, 69inicial do tratamento, e estrutura da sessão, 68-69intermediária do tratamento, e estrutura da

sessão, 69Fatores

estratégicos, e solução de problemas, 117-118sociais, e solução de problemas, 116-117

Fazendo uma análise, e pensamentos automáticos, 129FearFighter (Kenwright et al.), 73Feedback

estruturação das sessões de TCC e, 64-66processamento de informações na depressão e, 25

Feeling Good (Burns), 72-73, 91Formulários de Trabalho de Formulação de Caso em

Terapia Cognitivo-Comportamental, 204Formulários de trabalho. Veja também Listas de

verificaçãoexame de evidências para esquemas e, 148-151, 210exame de evidências para pensamentos

automáticos e, 93-94, 207formulação de caso e, 50-57, 204listando as vantagens e desvantagens dos

esquemas e, 151-152transtorno bipolar e resumo de sintomas, 176-177transtornos alimentares e, 184-185

Filosofia, e origens da TCC, 15-16Filósofos gregos, e origens da TCC, 15-16Flexibilidade, e relacionamento terapêutico,

39-40Fobia social

análise comportamental da, 121-123comportamentos de segurança e, 144-145descatastrofização dos pensamentos automáticos

e, 94-95Fobias, e análise comportamental, 121-122. Veja

também Fobia socialFoco, da TCC, 26-27Formulação de caso

depressão e, 54exemplos, 51-54, 56fases iniciais do tratamento e, 49-50formulários de trabalho para, 50-57, 204métodos e processo de, 49-57pensamentos automáticos e, 80-81plano de tratamento e, 50visão geral de, 27-28

Frankl, V. E., 15-16, 154, 155-156Franklin, Benjamin, 15-16Freeman, A., 138-139Full Catastrophe Living (Kabat-Zinn), 154

Graus de atividade, na depressão, 101-105Generalização do estímulo, 121-122Gênero, e questões socioculturais na relação

terapêutica, 40-41Genética, e esquemas, 137Gerando alternativas, para esquemas desadaptativos,

153-154Getting Your Life Back: The Complete Guide to

Recovery From Depression (Wright e Basco),71-73, 88, 91, 141-142, 155-156

Good Days Ahead: The Multimedia Program forCognitive Therapy (Wright et al.), 73, 84, 91,141-143, 145

Índice 221

Hipótese diátese-estresse, 22-23Homossexualidade, e sensibilidade na

relação terapêutica, 40-41Humor, e relação terapêutica, 38-40

Identificaçãode esquemas, 138-147de pensamentos automáticos, 77-85

Imagens mentaisparada de pensamentos e, 128-129pensamentos automáticos e, 81-83

Inferência arbitrária, 22, 206Inibição recíproca, e conexão estímulo-resposta,

123-124Insônia, e transtorno bipolar, 178Instituto Beck, 72-73, 193Interrupção, de pacientes excessivamente verbais,

163-164Inventário

de esquemas personalizado, 146-147de Razões para Viver, 175de Supervisão em Terapia Cognitivo-Comporta-

mental, 195-196, 211-212de pensamentos automáticos, 84-85, 162-163,

205de esquemas, 209para supervisão, 195-196, 211-212personalizado de esquemas, 146, 146-147Veja também Formulários de Trabalho para

pensamentos automáticos, 84-85, 162-163, 205Inventário Beck de Depressão, 63-64

Kabat-Zinn, J., 154Karasu, T. B., 154Kelly, G., 15-16

Leiturasdesenvolvimento da qualificação do terapeuta na

TCC e, 196-197, 215-216esquemas e, 144-145, 154psicoeducação e, 71-73

Lewinsohn, P. M., 16-17Linehan, M. M., 138-139Livros de auto-ajuda, 71-73, 213

Mastery of Your Anxiety and Panic (Craske eBarlow), 72-73

Maximização e minimização, 22, 206Medicação, e não-adesão, 168-171, 175-177.

Veja também Tratamento combinadoMedidas auto-relatadas, para sintomas de ansiedade,

124-125Meichenbaum, D. H., 16-17Memória

depressão e comprometimentos da, 25-26mudanças de humor e impacto da emoção na,

78-79

Mente Vencendo o Humor, A (Greenberger e Padesky),72-73, 91, 141-142

Metas e estabelecimento de metasadesão à medicação e, 171estruturação da TCC e, 59-62pensamentos automáticos e, 162-163transtorno bipolar e, 175-177, 178

Métodos comportamentais, na TCCativação comportamental, 101-104dando o ritmo da terapia de exposição, 134-135ensaio comportamental, 111-114, 154-155exposição a imagens mentais, 132-133exposição gradual, 130-132exposição in vivo, 132-134prevenção de resposta e, 134-135programação de atividades, 103-110recompensas e, 134-135seqüência de para sintomas de ansiedade,

123-131solução de problemas, 114-120tarefas graduais, 109-112transtornos da personalidade e, 179-181transtornos de ansiedade e, 121-124visão geral dos, 29-30

Metropolitan Life Insurance Company, e tabelas depeso, 184-185

Miniaulas, e psicoeducação, 69-71Modificação

de esquemas, 146-155de pensamentos automáticos, 77-78, 85-100

Momento certode comentários empáticos, 33-35de sessões para depressão resistente ao tratamento,

175Monitoramento de atividades, 105, 108-109Motivação, e terapia para transtornos de abuso de

substâncias, 181-182Mudanças de humor, e pensamentos automáticos,

77-79

Não-adesão, à medicação, 168-171, 175-178Neuropatologia, e esquizofrenia, 187Never Good Enough (Basco), 72-73Nutricionistas, 184-185

Operações de segurança, 48-49Organizações profissionais, 214Orientação para a ação, e o terapeuta como

professor-treinador, 38Otimismo, e adequação do paciente para a TCC de

tempo limitado, 46-47

Padesky, C., 193-194, 213Parada de pensamentos, 123-124, 126-129Pensamento

absolutista, 22-23, 206dicotômico, 206

222 Índice

Pensamentos automáticosavaliação para TCC de tempo limitado e, 47-49conceitos básicos na TCC e, 19-21, 77definição de, 19evocação de dificuldades, 161-163exame das evidências para, 92-94, 93-94, 129, 207identificação de, 77-85identificando padrões de, 142-144modificação dos, 85-100não-adesão à medicação e, 169-170transtornos de ansiedade e, 122-123

Pensamentos quentes, 48-49, 161-162Perguntas

condutivas, 85-86, 148de múltipla escolha, 85-86, 161-162

Personalidade, teoria cognitivo-comportamental,137-138

Personalização, 22, 206Perspectiva longitudinal, na TCC, 27Peso, transtornos alimentares e monitoração do,

184-185Pessimismo, e adequação do paciente para a TCC,

46-47Ponte entre as sessões de TCC, 64Ponto de vista

longitudinal, de conceitualização de caso, 52-53seccional cruzado, de conceitualização de caso,

52-53Prática, na mudança de esquemas, 154-155Prazer, e programação de atividades, 108-110Pré-consciente, e pensamentos automáticos, 19Prevenção. Veja Prevenção de recaída; Prevenção de

respostaPrevenção de recaída

desenvolvimento de habilidades de TCC para, 29-30transtorno bipolar e, 175-177transtornos por abuso de substâncias e, 183-184

Prevenção de resposta, 134-135, 184-185Priorização, e solução de problemas, 119Problemas práticos, e solução de problemas, 117Processamento cognitivo, e conceitos básicos na TCC,

19Processamento de informações, e conceitos básicos

na TCC, 23-26Processos biológicos, e o modelo TCC, 17-18Procrastinação, e padrões de comportamento, 165-167Professor-treinador, o terapeuta como, 37-38Programação de atividades, 103-110Programação semanal de atividades, 104-107, 208Programas

de treinamento, na TCC, 193educacionais, na TCC, 193-194, 196-197.

Veja também Psicoeducaçãomultimídia, 73

Psicoeducaçãoesquemas e, 141-143esquizofrenia e, 185-186

estruturação e, 59-60pensamentos automáticos e, 78-79técnicas e métodos de, 69-74transtorno bipolar e, 175-176visão geral da, 28-29

Questionamento, e esquemas, 138-142. Veja tambémPerguntas condutivas; Perguntas de múltiplaescolha; Questionamento socrático

Questionamento socrático. Veja tambémQuestionamento

comentários empáticos e, 34-35esquemas e, 147-148pensamentos automáticos e, 80-81, 85-86solução de problemas e, 119terapeuta como professor-treinador e, 37-38visão geral de, 28-29

Questionáriode Esquemas de Young, 145de Pensamentos Automáticos (ATQ), 84, 162-163

Questões socioculturaisesquemas e, 144-145sensibilidade na relação terapêutica e, 39-41

Raciocínio normalizador, e esquizofrenia, 185-187Realidade virtual, e psicoeducação, 73-74Reatribuição, de pensamentos automáticos, 94-97.

Veja também Estilo atributivoRecompensas, e terapia comportamental, 134-135Reestruturação cognitiva

conexão estímulo-resposta e, 123-124transtorno bipolar e, 178transtornos alimentares e, 184-185visão geral de, 28-30

Reforço positivo, e transtornos de ansiedade, 125-126, 134-135

Registro de pensamentos. Veja também Registros depensamento disfuncional

avaliação e, 124-125eventos estressantes e, 162-163identificando padrões de pensamentos automáticos

e, 142-143técnicas para trabalhar com os pensamentos

automáticos e, 81-83transtorno bipolar e, 178

Registros de mudança de pensamento disfuncional.Veja também Registro de pensamentos

automonitoração e, 86-87classificações para, 86-88erros cognitivos e, 92exemplo de, 87-89exercício de aprendizagem e, 88formulário para, 205

Relação terapêuticaativação comportamental e, 103-104avaliação da capacidade de se envolver na, 48-49contra-transferência e, 43-44

Índice 223

empatia, afeição e autenticidade na, 33-35empirismo colaborativo e, 28, 33, 35-43esquizofrenia e, 185-186importância da, 33-34transferência e, 42-43visão geral da, 28

Religião, e questões socioculturais na relaçãoterapêutica, 40-41

Resposta. Veja Conexão estímulo-respostaResposta condicionada e estímulos, 121-122Resposta não condicionada (RNC) e estímulo não

condicionado (ENC), 121-122Re-treinamento da respiração, 129-130Role-play

ensaio comportamental e, 113-114pensamentos automáticos e, 82-84

Rotulação, e relação terapêutica, 41-42

Self, crenças nucleares sobre o, 22-23Seminários, em TCC, 197Sensibilidade, e relação terapêutica, 39-40Seqüência, de intervenções comportamentais para

ansiedade, 123-131Sessões abreviadas de terapia, 27Siegel, B., 154Síndrome de abstinência, e transtornos por abuso de

substâncias, 181-182Sintomas negativos, da esquizofrenia, 187Sistema Psicoterápico de Análise

Cognitivo-Comportamental (CBASP), 175Solução de problemas, e terapia comportamental,

114-120, 166-167Sono, e esgotamento do terapeuta, 168Stop Obsessing! (Foa e Wilson), 72-73Suicídio e ideação suicida

depressão resistente ao tratamento e, 174-175ligação entre desesperança e, 23-25

Supervisãocansaço ou esgotamento do terapeuta e, 168desenvolvimento da qualificação do terapeuta na

TCC e, 193-194, 197, 211-212Supergeneralização, 22, 206

Tarefa de casaestruturação das sessões da TCC e, 67-68exposição in vivo e, 133-134não-realização de, 159-161pensamentos automáticos e, 142-143registros de mudança de pensamento e, 86-87

Tarefas graduais, 109-112, 165TCC assistida por computador, 73-74, 141-143, 213TCC de tempo limitado, avaliação da adequação do

paciente para, 46-49TCC orientada para o crescimento, e esquemas,

154-156Técnica da seta descendente, para identificar

esquemas, 140-141

Temas, em pensamentos automáticos, 142-143Teoria da aprendizagem, e transtornos de ansiedade,

121-123Terapeutas. Veja também Relação terapêutica

cansaço ou esgotamento dos, 167-169grau de atividade dos, 35-38métodos para desenvolver qualificação na TCC,

191-197Terapia cognitiva construtivista, 155-156Terapia Cognitiva da Depressão (Beck et al.), 86-87Terapia cognitivo-comportamental (TCC). Veja

também Pensamentos automáticos; Métodoscomportamentais; Psicoeducação; Esquemas;Relação terapêutica

avaliação para, 45-49conceitos básicos na, 19-26conceitualização de caso e, 49-57transtornos crônicos, severos ou complexos e, 173-188problemas e dificuldades comuns na, 159-171métodos para desenvolver a qualificação do

terapeuta na, 191-197origens da, 15-17visão geral dos métodos terapêuticos na, 25-30principais elementos do modelo de, 17-18recursos em, 213-216estruturação da, 59-70

Terapia comportamental dialética (DBT), 178-181Terapia de imersão, 130-131Terapia orientada para o problema

avaliação e capacidade do paciente de se manter etrabalhar na, 48-49

conceitos básicos da TCC e, 26-27Tradições filosóficas orientais, 15-16Transferência, e relação terapêutica, 42-43Transtorno bipolar, 175-178Transtorno da personalidade anti-social, 180Transtorno da personalidade borderline, 181Transtorno da personalidade dependente, 180Transtorno da personalidade esquiva, 180Transtorno da personalidade esquizóide, 180-181Transtorno da personalidade esquizotípica, 180-181Transtorno da personalidade histriônica, 180-181Transtorno da personalidade narcisista, 180-181Transtorno da personalidade

obsessivo-compulsiva, 180Transtorno da personalidade paranóide, 180Transtorno de compulsão alimentar, 184Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

análise comportamental do, 121-122exposição a imagens mentais e, 132-133problemas em potencial na relação terapêutica e,

41-42psicoeducação e, 73-74

Transtorno do pânicoanálise comportamental do, 121-122re-treinamento da respiração e, 129-130

Transtorno obsessivo-compulsivo, (TOC)

224 Índice

análise comportamental do, 122-123exposição a imagens mentais e, 132-133parada de pensamentos e, 126-128problemas em potencial na relação terapêutica e,

41-42Transtornos alimentares

relação terapêutica e, 41-42transtornos crônicos, severos e resistentes ao

tratamento e, 184-185Transtornos da personalidade


tratamento e, 178-181Transtornos de ansiedade

análise comportamental de, 121-123hipótese de trabalho nas características

cognitivo-comportamentais dos, 53métodos de tratamento comportamental para,

123-124pensamentos automáticos e, 19-20processamento de informações e, 23-26processo de feedback e, 64-66seqüência de intervenções comportamentais para,

123-131Transtornos por uso de substâncias


tratamento e, 179-184Transtornos resistentes ao tratamento, e diretrizes

para a TCC

depressão e, 173-175esquizofrenia e, 184-187transtorno bipolar e, 175-177transtorno da personalidade e, 178-181transtornos alimentares e, 184-185transtornos por uso de substâncias e, 179-184

Tratamento combinado. Veja tambémMedicação

esquizofrenia e, 185-186modelo básico da TCC e, 18tratamento bipolar e, 175-176transtorno depressivo maior e, 173-174

Treinamento de habilidades básicas, 126-130Treinamento de relaxamento, 126-128

Vantagens e desvantagensmudança dos padrões de comportamento e,

165-167esquemas e listas de, 149, 151-152

Verificações de sintomas, e estrutura das sessõesde TCC, 63-64

Viés positivo que serve a si mesmo, 25Virtual Vietnam (Rothbaum et al.), 73-74

Website da Mindstreet, 72-73Wolpe, J., 16-17Workshops, sobre TCC, 193-194, 196-197

Zoroastro, 15-16