REALCE DE CONTRASTE EN RM EN DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

Dra. Nadia Rojas ValenzuelaResidente I año Radiología

Noviembre 2015

INTRODUCCIÓN

• AIJ es un término general para todas las formas de artritis de etiología y fisiopatología

desconocida que comienza antes de los 16 años y persiste por más de 6 semanas.

AIJ• Incluye siete categorías de enfermedades bien definidas que

tienen diferentes presentaciones, características clínicas y en algunos casos diferentes trasfondos genéticos.

• Antes de diagnosticas AIJ se deben excluir otras patologías.

• Tratamiento diferente entre la artritis reactiva y la artritis no infecciosa transitoria esencial diferenciar las formas en fase temprana.

• Intervención terapéutica temprana mejora el resultado a largo plazo en pacientes con AIJ.

• Retraso en el tratamiento puede conducir daño irreversible de la articulación.

• Diagnóstico rápido y tratamiento rápido de la AIJ conduce a disminución de la carga de enfermedad.

•ACTUALMENTE NO EXISTE EVIDENCIA DE HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS TEMPRANAS QUE DIFERENCIEN LA AIJ DE OTRS FORMAS DE ARTRITIS NO INFECCIOSAS.

AIJ

AIJ• En la AIJ, la proliferación sinovial y la infiltración de

células inflamatorias se produce en las articulaciones afectadas, lo que resulta en aumento de la secreción de líquido sinovial y la hipertrofia sinovial.

• La Sinovitis persistente:– Lesiones del cartílago articular – Erosiones óseas que son responsables de la discapacidad y

la reducción de la calidad de vida en la AIJ.

• El uso de la RM ha mejorado la evaluación de anomalías en las articulaciones en pacientes con AIJ

•La RM se considera que es la técnica de elección en la evaluación de las artritis de inicio temprano:

– + sensible que el examen físico en la detección de inflamación de la articulación activa

– La capacidad para distinguir diferentes formas de artritis de la niñez ha sido cuestionado.

EL OBJETIVO DEL ESTUDIO FUE DETERMINAR SI LA CLÍNICA, LABORATORIO O CARÁCTERÍSTICAS DE LA RM SON CAPACES DE DIFERENCIAR LOS PACIENTES CON AIJ DE OTRAS FORMAS DE ARTRITIS INFANCIA EN UN GRUPO DE PACIENTES CON SOSPECHA CLÍNICA DE LA ARTRITIS TEMPRANA NO INFECCIOSA.

AIJ

MATERIALES Y MÉTODOS

MATERIALES Y MÉTODOS

• Declaración de Helsinki.• Normas éticas médicas locales.• Consentimiento informado de al menos uno

de los padres del niño.

EVALUACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO

• Evaluación clínica por reumatólogos de cada paciente.

PROTOCOLO DE RM

• Imágenes obtenidas de un magneto 1.0-T.• Magneto abierto.• Niños no sedados:– Posición supina con la rodilla centralizada en el

magneto. • RM en la rodilla clínicamente más afectada

(articulación tarjet).

PROTOCOLO DE RM• Secuencias de imágenes:

• Sets de imágenes fueron calificados por un experto en radiología ciego a los datos clínicos.– 5 años de experiencia en radiologia ME.– Fueron calificados según el sistema

semicuantitativo: Juvenil Artritis MRI Scoring (JAMRIS).• Hipertrofia sinovial, cambios de la médula ósea,

lesiones del cartílago, erosiones óseas.

PROTOCOLO DE RM

ANÁLISIS DE IMAGEN• La hipertrofia sinovial fue anotada

cuando el engrosamiento de la membrana sinovial realzada fue > 2 mm.

• Cambios de médula ósea sugestivos de edema de médula ósea :– lesiones en el hueso trabecular, con

márgenes mal definidos y alta intensidad de señal en las imágenes T2 pesado FAT SAT e imágenes de T1 pesado con baja

intensidad de señal.

ANÁLISIS DE IMAGEN

ANÁLISIS DE IMAGEN

ANÁLISIS DE IMAGEN

Outcome del Estudio• EL RESULTADO PRIMARIO ES EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE AIJ.

• Criterios ILAR:– Artritis clínica de etiología y fisiopatología desconocida que inicia < 16 años y se extiende al

menos durante 6 semanas.

• Artritis Clínica fue definida como :– Articulaciones con inflamación– Articulaciones con dolor en el movimiento y/o rango de movimiento disminuido.

• Confirmación clínica según criterios ILAR por un periodo de seguimiento de al menos 6 semanas.

• Los Hallazgos de la RM no fueron utilizados en el diagnóstico de la AIJ.• La lectura del radiólogo fue cegado al diagnóstico clínico. Cuando los hallazgos de la

resonancia fueron diferente con el diagnóstico clínico AIJ ( patología ortopédica-tmt), se ajustó el tratamiento.

CRITERIOS ILAR PARA AIJ (Liga internacional de asociaciones de Reumatología)

ESTADÍSTICA• Análisis de Datos IBM SPSS versión 19.0 (SPSS, Chicago, EE.UU.)

• Estadística descriptiva se reportan en términos de porcentajes, medias, medianas, rangos de inter-cuartil, y las desviaciones estándar.

• La prueba de Mann-Whitney y la prueba exacta de Fisher se utilizó para analizar las diferencias entre los grupos y puntuaciones.

• Los factores potencialmente asociados con el resultado del estudio en el análisis univariado (valor de p inferior a 0,2) se incluyeron en un modelo multivariado.

• P < 0.05 fue estadísticamente significativo. • Resultados fueron presentados como Odds Ratio con IC 95%.• Se calculó el VPN- VPP- RR con IC del 95%.

RESULTADOS

• Estudio prospectivo de 80 pacientes:– 60% mujeres– Edad media de 12

años. ( DS 3.5)– Artritis

clínicamente activa de la rodilla sospechoso de AIJ.

RESULTADOS

RESULTADOS

HALLAZGOS CLÍNICOS• No se encontraron diferencias significativas entre las AIJ y

Artritis no AIJ.– Edad (12,7 años frente a 12,3 años; p = 0,961).– Evaluación global de los médicos de la actividad de la

enfermedad (34 vs 26, p = 0,053)– Evaluación del dolor del paciente (62 vs 52, p = 0,402), – Evaluación global del paciente de bienestar general.– (50 vs 49, p = 0,615)– Puntuaciones CHAQ (1,250 vs. 0,625, P = 0,193), – Nº de articulaciones inflamadas activamente (2 vs. 2, P = 0,123), – Nº de articulaciones con rango limitado de movimiento (1 vs. 0,

P = 0,069.

• No hubo diferencias – VHS. (5 vs 5, P = 0,157).– Positividad de ANA entre los dos grupos (29,5%

vs. 33,3%, p = 0,810). • No hubo pacientes con FR +.• Diferencias en– PCR media (5,2 vs. 1,4, P = 0,046) – Número de pacientes positivos HLA-B27 (31,8%

vs. 11,1%, P = 0,033, respectivamente) .

HALLAZGOS DE LABORATORIO

HALLAZGOS DE RM

• Hipertrofia sinovial – Importante característica de la sinovitis :

• 27 (61,4%) de los pacientes con AIJ, • 7 (19,4%) de los pacientes no AIJ (P <0,001).

HALLAZGOS DE RM

• Puntuaciones de actividad de la enfermedad, SCORE de articulaciones, puntuación CHAQ y parámetros sanguneos de inflamación (VSG y PCR) al inicio del estudio eran todo comparables entre pacientes con o sin hipertrofia sinovial a la RM.

• No se observaron diferencias entre los diferentes subtipos de AIJ en hipertrofia sinovial – Cambios medulares.

• No hubo diferencias en el edema de médula ósea, lesiones de cartílago o erosiones óseas entre los grupos.– Lesión de cartílago en 3 ( 8,3%) de los pacientes No- AIJ.

» 2 de ellos DG con osteocondritis disecante por RM.» 1 con desgarro meniscal.» 2 de ellos tuvieron hipertrofia sinovial basada en RM.

HALLAZGOS DE RM

HALLAZGOS DE RM

ANÁLISIS UNIVARABLE

• 5 factores que fueron asociados a la aparición de la AIJ.

• SÓLO LA SINOVITIS DIAGNOSTICADA POR RM DEMOSTRÓ SER INDEPENDIENTE Y SE ASOCIA

CON LA APARICIÓN DE AIJ.

• Pacientes con sinovitis por RM– El RR para AIJ fue de 3.16.– VPP para AIJ 0,79.– VPN 0.63.

ANÁLISIS MULTIVARIABLE

DISCUSIÓN• El estudio evaluó si los hallazgos a la RM, parámetros de

laboratorios o parámetros clínicos pueden diferenciar entre la AIJ de otras causas.

• Por primera vez se descubrió que la sinovitis diagnosticada mediante RM es un factor independientemente y estadísticamente significativo a largo plazo, por lo que es necesario el diagnóstico de la actividad mediante elementos objetivos.

• La RM se considera la modalidad de imagen más sensible para los cambios tempranos como la sinovitis y para los cambios tardíos como los cambios de cartílago y hueso.

• Este trabajo demostró que los hallazgos de laboratorios y examen clínico son insuficientes para diferenciar entre la AIJ y no- AIJ.

• En este estudio se demostró que la RM puede ser eficaz en la diferenciación del dolor de rodilla no infeccioso.

• La RM es la modalidad de imagen capaz de demostrar edema de médula ósea y en la artritis reumatoidea la destrucción del hueso está precedida de edema de médula ósea.

• El edema de médula ósea en la AR es un predictor de daño erosivo temprano.

• En los pacientes con AIJ el valor del edema de médula ósea no está claro ya que es difícil distinguir los cambios del crecimiento fisiológico del edema de médula y la prevalencia de los cambios de señal sugestivos de médula ósea en los niños en muñecas y rodillas es alta.

• En el presente estudio los cambios de médula ósea no tuvieron valor pronóstico o discriminatorio, estuvo igualmente presente en ambos grupos.

DISCUSIÓN

• La RM es la técnica de imagen preferida en la evaluación de la AIJ. Limitaciones:– Sedación en niños muy pequeños.– Necesidad de MC IV para diagnóstico de enfermedad sinovial. – Nº limitado de articulaciones que se puede evaluar mediante una sesión de

imagen. ( tiempo).

• RM importante valor diagnóstico en la práctica clínica diaria. • RM es el único mÉtodo capaz de distinguir entre AIJ y otras formas de

Artritis. – Facilita el inicio terapéutico correcto en pacientes con AIJ y no-AIJ.

• US es un método cada vez más utilizado en la evaluación de la AIJ. – Seguro – indoloro- amigable para el paciente- sin radiación. – Carece de normalización e información sobre fiabilidad. – No evalúa todas las articulaciones (p. Ej. Rodilla )

DISCUSIÓN

• Estudio prospectivo y RELATIVO número alto de pacientes.

• Primer estudio que evalúa el valor predictivo de las carácterísticas clínicas, de RM y de labpratorio para el dg precoz de la Aij en un grupo de pacientes con síntomas clínicos similares de artritis precoz.

• Limitación del estudio:– Puede no ser aplicable a otras cohortes.– Sesgo de selección de la población estudiada.– Conclusiones demográficas y clínicas (edad media alta al inicio de los

síntomas, alto % de pacientes masculinos, alta prevalencia de artritis asociada a entesisits) no es un reflejo real de de AIJ al inicio de la enfermedad.

– No hay diferencias de prevalencia de ANA.+– Los resultados del estudios necesitan una validación externa en una cohorte

indepenciente para testear la fuerza y la aplicabilidad de los restulados.

DISCUSIÓN

• EN RESUMEN SE CONSLUYE QUE LA PRESENCIA DE SINOVITIS EN RM SE ASOCIA

SIGNIFICATIVAMENTE CON LA APARICIÓN DE LA AIJ EN LA PRESENTACIÓN TEMPRANA DE LA ENFERMEDAD. LA RM PUEDE APOYAR AL

EXAMEN FÍSICO SOBRETODO PARA DIFERENCIAR LA AIJ DE LAS NO-AIJ Y DE

PATOLOGÍAS ORTOPÉDICAS INSOCPECHADAS.

DISCUSIÓN

• GRACIAS.