PULMONARY HYPERTENSIONREVIEW - Osvah Pharmaceutical Co. Summer 2014

By M. Dehghan - Pharm D

Pulmonary hypertension types

.I اولیه؛ علت نامشخص مادرزادیسمیت دارویی یا شیمیایی( بیماریهای زمینه ایassociated( )APAH ؛ ایدز، شیستوزوما، آنمی)

هموالتیک، فشار خون ورید کبدی )پورت(

.II ناشی از مشکالت سمت چپ قلب ؛ دریچه های قلب، بطن ودهلیز

.III ناشی از بیماریهای ریوی ؛COPD, Cigarette, sleep apnea , …

.IV ناشی از مشکالت انعقادی.V ،عوارض جانبی برخی بیماری ها؛ برداشت طحال، واسکولیت

اختالالت تیروئیدی، دیالیز و ...

Toxin induced PAH

PAH definition

در زمان حرکت 30تعریف قدیم که فشار خون باالی تعریف میکرد دیگر اعتباری ندارد PAHرا

زمانی که فشار خون سرخرگ های ریوی در میلی متر جیوه 25زمان استراحت بیشتر از است

Epidemiology

PAHIdiopathic

10.5%

Left heart related 78.8%

Lung disease related9.7%

Thromboembolic related

4.2%

Clinical presentation

تنگی نفس خستگیضعف بدنی غش کردن سنگینی قفسه سینه بزرگ شدن شکم و اندام ها ناشی از ادم

Diagnostic tests

ECG ؛ خیلی معت�بر نیس�ت. در مراح�ل ابت�دایی چیزی را نشان نمیدهد Chest radiography ؛ ب�زرگ ش�دن بطن راس�ت. رابط�ه مشخص�ی بین

میزا�ن تغیی�ر شکل ق�لب و عرو�ق با� شدت بیماری وجود ندارد Pulmonary function test and ABG ری�وی ه�ای در فش�ار خ�ون ؛

ن�اشی �از بی�ماری ه�ای ریه م�عیار �مناسب�ی است� Right heart catheterization و تش�خیص جهت مناس�ب تس�ت ؛

پیگیری درمان. Vasoactivity test ب�ه پاس�خ تع�یین تش�خیص، مناس�ب جهت تس�ت ؛

درمان و پیگیری بیمار 6 minute walking test .؛ معی�ار مناس�بی ب�رای پیگ�یری درم�ان اس�ت

ب�ر�ود. �اگ�ر مس�ی�ر طی� ش�ده از� �بیم�ار خ�و�اس�ته� می�ش�ود ش�ش� دقی�ق�ه �راه� م�تر ب�ود 300 م�تر ب�ود �ب�ی�م�ا�ری �س�ی�ر �ک�اهش�ی دا�رد. �اگ�ر کم�تر ا�ز� 500ب�االی�

ب�یمار�ی در ح�ال بد�تر شدن �است

WHO classification

یکی از معیارهای مهم طبقه بندی برای تعیین شدتبیماری و انتخاب درمان مناسب

درجه بیماری تعریف

بیمار محدودیتی در فعالیت ندارد. درد و غش کردن هنگام انجام فعالیت های بدنی دیده نمیشود. فقط گاهی تنگی نفس

در هنگام ورزش حس میشودClass I

بیمار در انجام فعالیت های بدنی معمول محدودیتی ندارد. در هنگام استراحت هیچ مشکلی ندارد. هنگام ورزش کردن

احساس تنگی نفس، درد قفسه سینه میکند. گاهی حالت بی حالی و غش پیش می آید

Class II

بیمار در انجام فعالیت های بدنی معمول و ورزش کردن محدودیت دارد. احساس تنگی نفس، درد قفسه و بی حالی و

غش دارد. هنگام استراحت مشکلی احساس نمیشودClass III

بیمار حتی در حالت استراحت احساس تنگی نفس، درد و بی حالی دارد. عموما اکسیژن رسانی دچار مشکل است و بیمار

حالت خفگی داردClass IV

Definition of patient status

.aStable and satifactory ؛ بیم�ار معیاره�ای س�مت چپ I در دس�ته �ه�ای WHO را دارد. در طبق�ه ب�ن�دی �15ج�دول�

ق�رار میگیرد و� بدون ع�الئم ظا�هری استIIو �.bStable and not satisfactory ش�اخص از ب�رخی ؛

کم�تر �از ح�د� قاب�ل قب�و�ل اس�ت.� 15ه�ای س�مت �چپ ج�دول ئم مختص�ری دا�رد ولی زن�دگی ر�وزان�ه اش �مخت�ل بی�م�ار عال�

نیست.cUnstable and not satisfactory دارای بیم��ار ؛

بیم�ار در 15ش�اخص ه�ای س�مت راس�ت ج�دول اس�ت، ح�ال� �پیش�رف�ت� اس�ت و� عالئم آ�ن زن�د�گی� ط�بیع�ی� بیم�ار را�

مختل کرده است

PAH Managments

؛ کلیه ی داروهای مصرفی در اینجا کاهنده فشار خون سرخرگ ها هستند در درمان های دارویی 1.نتیجه با داروهای فشار خون عمومی تداخل دارند

درمان های غیردارویی 2. فیزیوتراپی ویژه و ورزش های سبک؛ با اینکه ورزش کردن باعث میشود عالئم بیمار

بدتر شود ولی در دراز مدت باعث بهبود شاخص های بیماری میشود. در درجه چهار بیماری بهتر است ورزش انجام نشود.

بارداری برای این بیماران ممنوع است. بیمار باید از روش های مطمئن پیشگیری ازبارداری استفاه کند. در صورت مصرف قرص های پیشگیری از بارداری بهتر است

علت های انعقادی دارد PAHاستروژن در ترکیب قرص نباشد به خصوص در مواردی که سفر برای این بیماران منعی ندارد. در سفرهای هوایی در درجات باالی بیماری که فشار

میلی متر جیوه است میتوان از ماسک اکسیژن استفاده کرد 60اکسیژن خون کمتر از درمان های حمایتی همچون مشاوره ، کنترل افسردگی و گرو درمانی به این بیماران

کمک شایانی میکند پیشگیری از بیماری های عفونی ضروری است. واکسن آنفوالنزا به شکل ساالنه و

پنوموکوک توصیه میشود بیهوشی های الزم برای جراحی در این بیماران بهتر است نخاعی باشد و از گازهای

بیهوشی استفاده نشود. داروهای خوراکی باید قطع شود و بیمار از نبوالیزهای استنشاقی استفاده کند

CCBs

I. Calcium Channel Blockers )CCBs( در این دس�ته از املودی�پین و نیف�دیپین ب�رای بیم�ارانی

ب�ا ض�ربان قلب معم�ولی و دیلتی�ازم در ض�ربان ه�ای قلب باال استفاده میشود

ضروری اس�ت قب�ل از تج�ویز این دس�ته تس�ت ورزشت�ا مش�خص اس�ت مش�کل فش�ار خ�ون گرفت�ه ش�ود

نام دارو دوز شروع دوز ادامه درمانریوی ناشی از انقباض عروق است.

میلی 720-240 گرم در روز

میلی گرم سه 60دیلتیازم بار در روز

میلی گرم در 20 روز

میلی گرم یکبار 2.5 آملودیپین در روز

میلی 240-120 گرم در روز

میلی گرم اهسته 30 نیفدیپین رهش یکبار در روز

Prostanoids

II. Prostanoids Epoprostenol ; IV rout – use in Class IV PAH Iloprost ; IV, Oral and nebulizer rout Treprostinil; IV and SC rout Beraprost; Orall rout

از این داروها به شکل خوراکی، تزریقی و نبوالیزر بیماری کاربرد IV و IIIاستفاده میشود و در مرحله

دارد

Bosentan

III. Endothelin receptor antagonists .ABosentan

اثر غیر اختصاصی روی گیرنده های اندوتلین تیپ A Bو

این دارو میتواند روی بهبود عالئم، وضعیت همودینامیکی( موثر باشد.WHO classبیمار و شدت بیماری )

احتمال افزایش سطحALT و AST در ده درصد بیماران وجود دارد. این مشکل با کاهش دوز یا قطع دارو برگشت پذیر است. توصیه میشود ماهانه تست

آنزیم های کبدی انجام شود

Sitaxentan

B. Sitaxetan مهار کننده اختصاصی گیرنده تیپA اندوتلین برای بیماران با کالسII و III دارای تایید FDA.است احتمال افزایش سطحALT و AST بیماران 5-3 در %

وجود دارد توصیه میشود بیمار ماهیانه تست آنزیم های کبدی را انجام دهد

با وارفارین تداخل جدی دارد. سطح خونی وارفارین را% افزایش میدهد. 80

با داروهای ضد بارداری خوراکی تداخل دارد و احتمالتشکیل لخته ها را افزایش میدهد

Ambrisentan

C. Ambrisentan مهار کننده اختصاصی گیرنده تیپAاندوتلین برای بیماران کالسII و III دارای تایید FDA است احتمال افزایش سطحALT و AST 3 -0.5 در %

بیماران وجود دارد. احتمال ادم محیطی با دارو وجود دارد

Macitentan 

مهار کننده غیر اختصاصی گیرنده های اندوتلین میلی گرم یک بار در روز 10قرص های خوراکی بهبود عالئم بیماری و تغییر در شدت بیماری از عوارض مهم آن میتوان ازفاژیت و آنمی را نام

برد

مقایسه تداخالت داروهای مهار کننده اندوتلین

کننده مهار داروهای مقایسه جدول اندوتلینAmbristan Sitaxetan Bosentan نام دارو

متوسط کم اثر روی آنزیم های کبد زیاد

نیمه عمر ساعت 5.5 ساعت 10 ساعت 15

میزان مصرف در روز یکبار در روز یکبار در روز یکبار در روز

ندارددارد. باید دوز

% 80وارفارین کاهش یابد

دارد ولی نیازی به تغییر دوز

نیست

تداخل با وارفارین

دارد ولی امکان مصرف همزمان با مانیتور کردن بیمار وجود دارد

داردسطح

سیتوکستان افزاش می یابد

منع مصرف % 50همزمان .

سطح خونی سیکلوسپورین کاهش می باید. دوز دارو باید

یک چهارم شود

تداخل با سیکلوسپورین

تداخل با سیلدنافیل دارد ندارد ندارد

اثر مثبت روی عالئم و کالس

بیماری

اثر مثبت روی عالئم و کالس

بیماری

اثر مثبت روی عالئم و کالس

بیماری

اثر روی شدت بیماری

PDE-5 s

Phosphodiestertase Type 5 Inhibitors : 80-20سیلدنافیل ؛ mg در روز میلی گرم در روز 40-10تاداالفیل ؛

این دسته عوارض کمتری نسبت به مهار کننده هایاندولین دارند و روی کنترل عالئم همچنین

همودینامیک بیمار موثرند مهم ترین عارضه این دسته افت فشار خون است

PDE-5 Inhibitorsتداخالت

Novel therapy options

Imatinib بهبود وضعیت تنفسی و همودینامیک بیمار

Adempas® )riociguat( این دسته با تحریک تولیدNO .باعث گشاد شدن عروق ریوی میشود بهبود وضعیت تنفسی ، افزایش توان حرکتی تایید شدهFDA برای فشار خون های2013 در سال

ریوی با منشا نامشخص یا منشا انعقادی : 2.5 – 1.5دوز دارو mg سه بار درروز از عوارض مهم آن میتوان افت فشار و غش کردن بیمار

را نام برد : رده بارداریX

Supportive care drug management

دیورتیک ها؛ به خصوص در افرادی با مشکالت بطنچپ جهت کاهش ادم ریوی و محیطی استفاده

میشود. داروی انتخابی فورزماید است اکسیژن درمانی؛ در کالسIVبیماری استفاده میشود ضد انعقادهای خوراکی؛ در فشار خون ریوی با منشا

انعقادی و یا علت ناشناخته باید مصرف شود. در موارد دیگر میتوان از آنها استفاده کرد

دیگوکسین ؛ در بیمارانی با آریتمی های قلبی اولیه یاثانویه استفاده میشود. طول دوره درمان و اثربخشی

آن اثبات شده نیست

Drug therapy in special groups

کودکان .مشابه بزرگساالن استتوصیه میشود از ضد انعقادها حتی آسپرین استفاده نشود

افراد مبتال بهHIV در اینجا نمیتوان ازPDEIsاستفاده کرد پیوند در این بیماران انجام نمیشود

... مبتالیان به بیماریهای قلب و عروقی، سابقه سکته ها و .در اینجا باید به تداخالت داروها توجه کرد.سیلدنافیل و بوسنتان با استاتین ها تداخل دارند .به تداخل سیلدنافیل با وارفارین و نیترات ها نیز توجه شود به تداخل بوسنتان با آمیودارون توجه شود

پیوند ریه

پیوند ریه درمان نهایی و مرحله آخر بیماران است. گرچه درمان اثر بخش است ولی مشکالت بعد از درمان و هزینه باالی آن

استفاده از پیوند را محدود میکند