ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ ΣΤΗΝ ΕΝΩΣΗ ΠΤΥΧΙΟΥΧΩΝ ΑΞΙΩΜΑΤΙΚΩΝ ΥΠΑΞΙΩΜΑΤΙΚΩΝ

ΠΥΡΟΣΒΕΣΤΙΚΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ (Ε.Π.Α.Υ.Π.Σ.)

ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

ΕΠΩΝΥΜΟ*:

ΟΝΟΜΑ*:

ΠΑΤΡΟΣ*:

ΜΗΤΡΟΣ*:

ΒΑΘΜΟΣ:

ΠΤΥΧΙΟ/ΣΧΟΛΗ/ΙΔΡΥΜΑ/ Έτος κτήσης*:

Ημερ. Γέννησης*:

Διεύθυνση Κατοικίας (οδός, αριθμός, τ.κ., πόλη, νομός)*:

Τηλ. Οικίας*:

Κινητό τηλέφωνο*:

E-mail*:

Τόπος Υπηρεσίας (Κεντρική, ΠΕ.ΠΥ.Δ., ΔΙ.Π.Υ.Ν., Π.Υ., Π.Κ., άλλη Υπηρεσία):

(*) Τα πεδία αυτά πρέπει να συμπληρωθούν υποχρεωτικά

Με την παρούσα υποβάλλω αίτημα εγγραφής μου στην Ένωση Πτυχιούχων Αξιωματικών Υπαξιωματικών Πυροσβεστικού Σώματος (Ε.Π.Α.Υ.Π.Σ.), αποδεχόμενος τους όρους του καταστατικού αυτής και δηλώνοντας υπεύθυνα ότι δεν υπόκειμαι σε καμία από τις αναφερόμενες σε αυτό απαγορεύσεις. Περαιτέρω εξουσιοδοτώ τα αρμόδια όργανα του Δ.Σ. της Ε.Π.Α.Υ.Π.Σ. να εισπράττουν μέσω της υπηρεσιακής μου μισθοδοσίας τις προβλεπόμενες ανά περίπτωση χρηματικές εισφορές μου.

Υπογραφή μέλους

Σύμφωνα με τις ισχύουσες για το θέμα σχετικές διατάξεις του Καταστατικού της Ε.Π.Α.Υ.Π.Σ. η

αίτηση γίνεται δεκτή:

Αριθμ. Πρωτ.: Α/Α: Ημερ. λήψης :

Ημερομηνία έγκρισης εγγραφής