Emergency Department Information Systems (EDIS)

ACİL SERVİS BİLGİ SİSTEMLERİDOÇ. DR. HALDUN AKOĞLU - MARMARA ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI @ 2015

BYS’nin Acildeki Tarihçesi

1992 ACEP Acil Tıp Enformatiği Komisyonu tarafından «Geleceğin Acil Servisleri» projesi başlatılır. Amaç gündelik kullanıma etkin ve güçlü bilgisayar gücünün konumlandırılması

2004 Bush Sağlık BT’ne yatırım yapma kararı alır – Sadece 2009 yılında bu kanun uyarınca 19 Milyar dolar direk ödenek sağlanır

2004 yılında SAEM Acil Bakımda BT konulu bir konsensus toplantısı düzenler ve EDIS açısından sorun ve problemler ilk defa etkin bir şekilde masaya yatırılır

HBYS’ler ve Acil Servisler

HBYS Elektronik Sağlık Kaydı (ESK) temelinde diğer süreçleri de içinde barındıran sistemler. Faturalandırma, depo gibi özellikler diğer ek modüller

Bilgisayarlı Hekim İstem Girişi (BHİG)

Klinik Karar Verme Destek Sistemi (KKVDS)

BHİG ve KKVDS artan sağlık masraflarını kısmak ve kaliteyi yükseltmek için bir seçenek olarak görülerek HBYS sistemlerinin alt bileşenleri olarak önerilmiş. Ama bu ek bileşenler olmadığında sadece ESK’nın hastane süreçlerine FAYDALI DEĞİL, hatta ZARARLI olduğu gösterilmiş

RESOLUTION 22(07):INFORMATION SYSTEMS FOR EMERGENCY CARE. April 15, 2009. American College of Emergency Medicine

EĞER BİR HBYS HEKİM VE DİĞER SAĞLIK PERSONELİNİN ÇALIŞMA ŞEKLİNİ DEĞİŞTİRİYORSA FAYDA SAĞLAMIYOR

HBYS’ler ve Acil Servisler

Elektronik Sağlık Kaydı (ESK) + Bilgisayarlı Hekim İstem Girişi (BHİG) + Klinik Karar Verme Destek Sistemi (KKVDS) oluşan HBYS’ler:

Kendi yazılımlarını kendisi oluşturan akademik merkezlerde (sıfırdan, hastane süreçleri incelendikten sonra kodlanan to-do-point yazılım) az derecede ama faydalı

Ticari HBYS sistemlerinde ise bu alt modüller eklenmiş halde bile Acil Serviste HBYS’ler hem hastaya hem de süreçlere ZARAR veriyor


Ticari HBYS Programlarının Acil Servislere EtkileriKarar verme konusunda faydası olmadığı gibi alışkın olunan karar

verme sürecini negatif yönde etkileyerek tep tip hasta bakımına yönlendiriyor

Hatalar artıyor ve yeni tip hatalar oluşuyorChaudhry B, Wang J, Wu S, Maglione M, Mojica W, Roth E, Morton SC, Shekelle PG: Systematic review: impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care. Ann Intern Med. 2006 May 16;144(10):742-52. 10.

Bilgisayarlı Hekim İstem Girişi (BHİG) hem tıbbi hatayı hem de mortaliteyi (hasta ölüm oranını) arttırıyor

Han YY, Carcillo JA, Venkataraman ST, Clark RS, Watson RS, Nguyen TC, Bayir H, Orr RA: Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold computerized physician order entry system. Pediatrics. 2005 Dec;116(6):1506-12.Koppel R, Metlay JP, Cohen A, Abaluck B, Localio AR, Kimmel SE, Strom BL: Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors. JAMA. 2005 Mar 9;293(10):1197-203. 11.


ACİL SERVİS İŞ SÜRECİ TAMAMEN FARKLI

GENEL HBYS’LER ACİL SERVİSTE HASTAYA ZARAR VERİYOR

EDIS = ASBSBu sebeple genel HBYS yerine acil servise özel Acil Servis Bilgi Sistemleri (ASBS) ŞART!

ASBS, HBYS’nin parçasıymış gibi görünse de her açıdan tamamen farklı

Hasta akış yönü, faturalama mantığı, iş akış ve devretme süreci, sırlama ve öncelikleme işlemleri çoğu yerde taban tabana zıt

ASBS, hasta öncelikli bir akış şeması ve tedaviyi kolaylaştıran karar destek sistemleriyle çalışan, sıra, fatura ya da kod mantığı ile değil alan mantığıyla ve klinik ihtiyaçlara göre işleyen sistemler


ACİL SERVİS HER TÜRLÜ SİSTEME UYUMSUZ DİNAMİKLERE SAHİP!

BAŞVURULAR RANDEVUSUZ, HASTALAR AYIRT EDİLMEMİŞ, BAKIM SIRAYLA DEĞİL DAĞINIK ŞEKİLDE VERİLMEKTE

İŞ AKIŞ ŞEKLİ HER ACİLDE FARKLIRESOLUTION 22(07):INFORMATION SYSTEMS FOR EMERGENCY CARE. April 15, 2009. American College of Emergency Medicine

2008 Joint Commission Uyarı Rapor No:42

HBYS zararları yüzünden ASBS’lerin gelişmesiHBYS’lerin bu bariz negatif etkisi yüzünden ilk ASBS’ler

oluşturulmuş

Amaç

Hızlandırılmış throughput (süreç),

Maliyetleri, kağıt bağımlılığını azaltma, gelirleri arttırma,

İş akışına destek (support of workflow),

Daha iyi klinik dökümantasyon

Klinik kararlara yardım etme


Ancak ASBS’ler de zararlı!

Ancak bu amaçların hemen hemen hiçbirinde anlamlı fayda sağlanamamış

Acil Servislerin zaten disfonksiyonel yapısını iyice bozup süreçlerin (throughput) uzamasına, advers olaylara, kalabalıklığa, bekleme sürelerinin uzamasına ve mortaliteye sebep oldukları gösterilmiş


ASBS’lerin zararları:Hasta değerlendirme ve bakım süresinden çalmaları

Çalışanları IT dışı kayıt ve süreçlere yönlendirerek kayıt dışılığın artması

Zaten kaotik olan bir ortamı süreçleri bilmeyen, alanda çalışmamış IT ekiplerinin yarattığı test edilmemiş, klinik çalışması olmayan fikir ve süreçlere zorlaması,

Klinisyenlerin gerçek ihtiyaçlarını karşılamaktan çok uzak olmaları, bu yüzden sürekli değişiklik gerektirerek IT masrafını attırması,

Teknolojinin birey ve kurumların uyum hızından çok daha hızlı ilerlemesi ve değişmesi yüzünden adaptasyon ve yeniden eğitim ihtiyacının sürekli artması, bunun hem masrafları arttırması hem de herkesçe bilinen ama söylenmeyen yeni iş akışları, süreçleri ve çözümleri yaratarak herkese zarar vermesi


ACEP’in ASBS’ler ile ilgili uyarı ve tespit raporu

Her ASBS o kliniğe özel yazılmalıdır

Ticari bir yazılım yerine kağıt kullanılması daha uygun bile olabilir

Yazılım yazılması, seçilmesi ve onaylanması aşamalarında o klinikte görev yapan bir Acil Tıp hekimi, hemşiresi ve personeli yer almalıdır

Faturalandırma, depo gibi işlevler tamamen sekonder olup öncelikli değildir


ASBS (EDIS) NASIL OLMALI?

Hasta Girişi, Kaydı ve Takibi

Hastaların HBYS kayıtlarıyla acil girişleri birbirinden ayrı olmalı.

Hasta bekleme salonuna adım attığı anda EDIS kaydı başlamalı ama muayene alanına girip hekimi görmeden kesinlikle fatura ve hastane kaydı yapılmamalı

Hastaların acil sürecindeki gibi vitallerinin alınarak yazılması takip edilmesi gibi acile özel uygulamalar kayıt altına alınmalı

Bu “ön” kayıt, bekleme sırasındaki hastaları belirlemeye, triyaj kodlarına göre ayırmaya, talip etmeye, yönlendirmeye ve sınıflandırmaya yarar. Ayrıca süreçlerdeki gecikmelere yönelik metriklerin ölçülmesinde kullanılabilir.

Hasta Girişi, Kaydı ve Takibi

Hastaların kayıtları HEKİMe bağlı olmamalıdır

Her hekim her hasta ile ilgili kayıtta ekleme düzeltme yapabilmeli, yarım bırakıp çıkabilmeli, kayıt etmediği için veri kaybetmemelidir.

Hasta temelli takipMutlaka 2 komponent beraber olmalı

Klinik gidişat

AS boyunca hastanın sürecini zaman etiketli olarak izler. Hastanın durumu, tamamlanan, bekleyen orderlar, vitaller vb. Bu bileşenler tam bir sıra halinde verilerek bekleyen ya da askıdaki işlemlerin görülebilmesi sağlanır. Hastanın tüm klinik süreci aynı ekranda SIRASIYLA izlenebilmelidir. HBYS sistemleri ise hastaların aynı anda faturalandırılan taleplerini listeler. Hastanın klinik süreciyle ilgisi yoktur.

Lokasyon

Hastanın acilde kaldığı süre boyunca YERİNİ izler. Bekleme salonu, triyaj, ilk bakı, kırmızı alan, kritik bakım, radyoloji gibi alanlar arasında geçisini, yatak ve sedye değiştirdiği zaman yerini gösterir. Eskiden manuel olarak bu bilgi girilirken yeni sistemler RFID ya da WIFI ile bunu takip etmektedir. Bu takip, radyolojiye ya da endoskopiye gönderilen hastanın yerinin tutulması ya da apse drenajı içingirişim odasına alınan ama orada kötüleşip yoğun bakıma gönderilen hastanın durumundan gözlem alanı ekibinin haberdar olarak hızlıca bekleyen yatağı devreye almasını sağlar.

Hasta MuayenesiSistem, temel muayene, gözden geçirilmesi gereken sistem muayeneleri, genel muayene bulguları, ATLS Birincil ve İkincil Bakısı, USG muayene bulguları (FAST) vb gibi acil muayene bulgularını hızlı seçmeye aynı zamanda hekime hatırlatmaya olanak vermelidir.

Hastanın eski kayıt bilgileri AYNI ekrana otomatik olarak gelmelidir. AYnı bilgiler için vakit kaybedilmemeli, zaten sistemde olan veriler tekrar sorulmamalıdır.

HEKİMLERİN HER ŞEYİ SATIR SATIR YAZMAYA ZAMANI ACİL SERVİSTE YOKTUR.

Yazma temelli sistemler KOPYALA-YAPIŞTIR sistemine dönmeye ya da boşluklara NOKTA VİRGÜL gibi işaretler koyarak GEÇİŞTİRİLMEYE MAHKUMDUR.

Otomatize ilaç ve istem orderı

ASBS her girişim ve talebin her seferinde yapılmasını, hekimlerin ellerinde iş listeleriyle dolaşmasını engellemelidir

Rutin 4 saatte bir alınacak bir hemogram ya da TropI, ya da sabah alınması gereken rutin tetkikler sisteme tek order halinde girilmeli ve zamanı geldiğinde hemşirenin önüne iş olarak düşmelidir.

İlaç ve işlem içermeyen orderlar da sistemde bulunmalıdır (saatlik idrar takibi, CPAP istemi, US cihazının getirilmesi, X hekimine haber verilmesi vb gibi)

Bu istemlerin aciliyet durumları hemşirelerin önceliklendirmesi için mutlaka bulunmalıdır

Sonuç Takibi

AS için öncelikli olamayan tetkik sonuçları ekranda yer kaplamamalı (RDW gibi), bekleme durumu, sonucun sayısı, anormal sonuç uyarıları olmalıdır

Acilde kanların yerine ulaşmaması, labda kaybolması ya da kırılması sık durumlar içindedir. Sistem bu verinin girilmesine ve bu şekilde bir veri geldiğinde otomatik olarak istemi yenileme özellikleri de olmalıdır. Hekim

Tanı SüreciHastalar AS’e TANI BELİRSİZ şekilde çeşitli ŞİKAYET, PROBLEM, BULGU ve TALEPLERLE gelir.

Geliş ŞİKAYET, PROBLEM ve BULGULARINA göre BİRÇOK ÖNTANILARI oluşur, tedavi alır, tetkikler ve takiple TANI netleşir. Geliş öntanıları ve çıkış tanıları GENELLİKLE FARKLIdır.

Fatura temelli HBYS sistemleri Son Tanı ICD kodu üzerinden çalışır. Halbuki bir hasta acile geldiğinde bazen 5 hatta 10 farklı tanı için değerlendirilir. Ve bu tanıların hiçbiri doğru olmayabilir.

Bu araştırma ve değerlendirmeler kayıt altına alınabilmeli, EDIS ayırıcı tanıya yardımcı olmalı, ne zaman hangi tanı düşünülerek hangi yöne kayıldığı sistemde görülebilinmelidir

Fatura tanısı, öntanı ve problem farklı şeylerdir!

Tanıların sadece adları değil ağırlıkları da yer almalıdır

Klinik Karar Verme Süreci

ASBS, Klinik karar verme, ayırıcı tanı, prognoz vb skorları kendi içindeki sayısal değerleri alıp eksikleri hekime sorarak ya da muhtemel bir skor olmayan 1-2 değişkenin pozitif olması ile yüksek çıkacaksa bunu sürekli takip edip hekimi uyarmalıdır.

TIA için ABCD2 skoru, SFSR, TIMI skoru gibi hayati skorlar sürekli gelen veriyle takip altında tutuluyor olmalıdır.

TaburculukHasta taburcu ederken tanıya göre tedavi önerileri güncel kılavuzlardan alınıp hekime opsiyon olarak veriliyor olmalıdır

Taburcu edilen hastanın HBYS sisteminde aynı hastane içinde takibi için özel boş poliklinik slotlarına randevusunun verilebileceği alanlar olmalıdır

Acil olmayan tetkiklerin istemleri yapılığ otomatik olarak sistemden acile özel yakın zamanlı randevular verilebilmelidir.

Aşılar, ayaktan yapılacak ilaçlar, pansuman reçetelendirme sisteme girildiğinde orderı da hastanın belirlenen zaman aralığında yeniden başvurusunda aktive olmak üzere sisteme işlenmelidir. Bu başvurular hekim ve hemşire zamanından çalmadan otomatik olarak yapılabilir olmalı, hasta tekrar geldiğinde direk hekimi görmeden uygulamasını yaptırıp çıkabilmelidir.

Departman Temelli Takip

AS yatak kullanım durumu ve mevcudiyetini takip eder.

Hekimlerin hangi zamanda nerelerde daha yoğun olması gerektiği, alanlara yönelik hemşire ihtiyacı, kaynakların ya da taşıma personelinin nerede ihtiyaç gerektirdiği gibi bilgiler sayesinde akış ve süreçleri hızlandırmaya yardım eder.

Bazı ASYS’lerde hasta kayıt dosyaları, infüzyon pompaları, monitörler ve sedyeler de RFID ve WIFI ile izlenir. Böylece fiziksel alan ihtiyacı yönlendirmeler ve kaynakların verimli kullanılması için veri toplanmış olur.

Ekipman - Tabletler

EĞER HER YÖNDEN İYİ BİR ASBS ALAMAYACAKSANIZ HİÇ ALMAYIN!

ACİL SERVİSLER HASTANE GİBİ ÇALIŞACAĞINA,

HASTANELER ACİL SERVİS GİBİ ÇALIŞMALIDIR!

-ARTHUR KELLERMAN

DOÇ. DR. HALDUN AKOĞLU

Software

Emergency Department Information Systems (EDIS)