SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB) - BRONQUIAL (SOB) -

BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB) - BRONQUIAL (SOB) -

BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

DRA. TULA MARQUEZDRA. TULA MARQUEZRED ASISTENCIAL RED ASISTENCIAL

ALMENARA- ESSALUDALMENARA- ESSALUD

OBJETIVOS DE LA TEMATICA

Conocer las limitantes anatómicas , fisiológicas del tracto respiratorio bronquial en el lactanteIdentificar las patologías asociadas a sibilancias secundariasQué agentes etiológicos son necesarias identificar y su población de riesgo.Cuál es el manejo del SOB y de la Bronquiolitis.

SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB)BRONQUIAL (SOB)

SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB)BRONQUIAL (SOB)

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Conjunto de manifestaciones clínicas Conjunto de manifestaciones clínicas caracterizada por tos, espiración prolongada y caracterizada por tos, espiración prolongada y sibilancias determinadas por obstrucción de la sibilancias determinadas por obstrucción de la vía respiratoria intratoráccica en niños menores vía respiratoria intratoráccica en niños menores de 3 años de edad.de 3 años de edad.

Un S.O.B puede presentarse como episodio Un S.O.B puede presentarse como episodio único, pero generalmente se presenta en único, pero generalmente se presenta en episodios de duración variable, que se repiten.episodios de duración variable, que se repiten.

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

1.1. Los lactantes poseen una vía aérea superior más Los lactantes poseen una vía aérea superior más corta y estrecha.corta y estrecha.

2. Escasa ventilación colateral (poros de Khon y canales de Lambert poco desarrollados)

3.3. El árbol bronquial tiene un diámetro menor, que El árbol bronquial tiene un diámetro menor, que determina importantes diferencias en el lumen de la determina importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiración.la espiración.

4.4. Un mayor índice de glándulas mucosas, responsables Un mayor índice de glándulas mucosas, responsables de la hipersecreción bronquial.de la hipersecreción bronquial.

5.5. Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va perdiendo con los años.va perdiendo con los años.

VIA AEREA ESTRECHA

HIPERSECRECION

BRONCOESPASMO

EDEMA (VIA.AEREA, TEJ.PERIBRONQUIAL)

GRADO DE OBSTRUCCION

BRONQUIAL

DIFICULTAD RESPIRATORIA

TOS, MOV.SECRECIONES, SIBILANCIAS,TIRAJES

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

(ABOLICIÓN SIBILANCIAS)

FISIOPATOLOGIA

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

1. Exógenos1. Exógenos

Exposición a infección viral (Virus Respiratorio Sincicial, Exposición a infección viral (Virus Respiratorio Sincicial, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus)Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus)

Nivel socioeconómico o cultural bajo.Nivel socioeconómico o cultural bajo.

Hacinamiento, asistencia a sala cuna.Hacinamiento, asistencia a sala cuna.

Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo: uso Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo: uso de parafina, carbón o leña)de parafina, carbón o leña)

Contaminación atmosféricaContaminación atmosférica

Lactancia materna insuficienteLactancia materna insuficiente

Temperatura ambiental baja.Temperatura ambiental baja.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

2. Endógenos2. Endógenos

Sexo masculinoSexo masculino

Características de la vía aérea del lactante (calibre más Características de la vía aérea del lactante (calibre más pequeño, hiperreactividad bronquial)pequeño, hiperreactividad bronquial)

Respuesta inmune alteradaRespuesta inmune alterada

Antecedentes de prematuridadAntecedentes de prematuridad

Antecedentes personales de atopia, alergia a proteínas Antecedentes personales de atopia, alergia a proteínas alimentariasalimentarias

Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atóica, rinitis Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atóica, rinitis alérgica) en familiares de primer grado.alérgica) en familiares de primer grado.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

SOBSOB

ASOCIADOS A VIRUSASOCIADOS A VIRUS.- Los virus más frecuentes que .- Los virus más frecuentes que desencadenan los episodios sibilantes: Virus Sincital desencadenan los episodios sibilantes: Virus Sincital Respiratorio (VSR), el serotipo A se relaciona con Respiratorio (VSR), el serotipo A se relaciona con manifestaciones clínicas más graves; Parainfluenza 1 y manifestaciones clínicas más graves; Parainfluenza 1 y 3; Rinovirus; Influenza A; Adenovirus; Enterovirus. El 3; Rinovirus; Influenza A; Adenovirus; Enterovirus. El 80% pertenece al VSR presentándose con mayor 80% pertenece al VSR presentándose con mayor frecuencia durante el invierno y al inicio de la primavera. frecuencia durante el invierno y al inicio de la primavera. Durante los periodos de epidemia afecta más a los Durante los periodos de epidemia afecta más a los niños menores de 2 años. Destaca como cuadro clínico niños menores de 2 años. Destaca como cuadro clínico la bronquiolitis aguda, que luego se manifiesta con la bronquiolitis aguda, que luego se manifiesta con cuadros recurrentes de obstrucción bronquial.cuadros recurrentes de obstrucción bronquial.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

SOBSOB

ASMAASMA. El cuadro inicial es . El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por indistinguible del anterior, por lo que la evolución será lo que la evolución será fundamental en el diagnóstico fundamental en el diagnóstico definitivo, aunado a los definitivo, aunado a los antecedentes de atopia antecedentes de atopia familiar o individual (factor familiar o individual (factor genético). Se estima que el genético). Se estima que el 30% de los niños sibilantes, 30% de los niños sibilantes, continuarán con sus procesos continuarán con sus procesos obstructivos después de los 5 obstructivos después de los 5 años.años.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Etiología Características Paraclínicos

Displasia broncopulmonarPrematurezSDRI del RN Ventilación mecánica en RN > 28 días

Rx. de Torax

Fibrosis quísticaDesnutriciónSíndrome de malabsorción Neumopatías a repetición

Electrolitos en sudor

Cardiopatía congénita Soplo Insuficiencia cardiaca

RadiologíaECG-EcocardiografíaDoppler

Aspiración de cuerpo extraño

Episodio agudo de asfixiaSignos pulmonares asimétricos

RxBronscopía rígida

Reflujo gastroesofágico Vómitos recurrentes Gamag ,medición de ph

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Etiología Características Paraclínicos

Trastornos de deglución por daños neurológicos

Neumonía recurrente prolongada

Centellografía de aspiración bronquial

Malformaciones pulmonares

Hallazgo radiológico Ecografía prenatal Rx de toraxTACAngiografíaResonancia magnética

Malformación vascular Estridor Rx esofagogramaEndoscopíaEco DopplerAngiografíaResonancia magnética

Disquinesia ciliar Patología sinusal, Situs Inversus

Rx Biopsia del epitelio respiratorio

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS

Puntaje clínico Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores:Puntaje clínico Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores:

Frecuencia respiratoria Sibilancias Cianosis Uso muscul.accesori

a

Edad < 6 meses > 6 meses

Puntaje < 40 < 30 NO NO NO

0

1 41-55 31-45 Sólo al final espiración

Perioral con llanto

+

2 56-70 46-60 Esp. Insp. con auscultación

Perioral reposo ++

3 > 70 Esp.-Insp. sin auscultación

Generalizada en reposo

+++

Clasificación de gravedad: Leve: 0-4 Moderada: 5-8 Severa: 9-12

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de vida del niño, evitar las mejorar la calidad de vida del niño, evitar las exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en especial las hospitalizaciones por los riesgos de en especial las hospitalizaciones por los riesgos de infecciones intrahospitalarias que conllevan a las infecciones intrahospitalarias que conllevan a las complicaciones, disminuir la inflamación y mejorar el complicaciones, disminuir la inflamación y mejorar el pronóstico.pronóstico.

Una vez determinado el puntaje se abren tres Una vez determinado el puntaje se abren tres posibilidades en el tratamiento médico del SOB, posibilidades en el tratamiento médico del SOB, siempre descartando las causas del SOB secundario.siempre descartando las causas del SOB secundario.

SBO AGUDO

Score Hospital

2 puff sulbatamol c/10’ por 5 v.

Obs. durante 1 hr

Hospital Score

2 puff sulbatamol c/10’ por 5 vNOTA: considerar esteroides sistémicos en pactes. con antec. de tratamiento con esteroides inhalat o si el episodio es moder. a grave desde el inicio (score >10)

Score

Obs. durante 1 hr

Hospital

Domicilio:-Salbutamol 2 puff c/4-6 hrs. Por 7 días-Control al día siguiente

5 o menos 9-12

6-8

9-125 o menos

5 o menos 6 ó más

6-8

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SEVERA SEVERA (9 a 12):(9 a 12): En estas condiciones el niño debe ser En estas condiciones el niño debe ser HOSPITALIZADO.HOSPITALIZADO.

Se deberá hacer un monitoreo clínico y de laboratorio Se deberá hacer un monitoreo clínico y de laboratorio permanente.permanente.

Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturación de oxígeno (SaO2) cercana al 95%. El saturación de oxígeno (SaO2) cercana al 95%. El oxígeno deberá ser humidificado de manera de evitar la oxígeno deberá ser humidificado de manera de evitar la obstrucción nasal y el aumento de pérdidas hídricas.obstrucción nasal y el aumento de pérdidas hídricas.

Hidratación adecuada por vía intravenosa.Hidratación adecuada por vía intravenosa.

En caso de fiebre control térmico con antipiréticos y En caso de fiebre control térmico con antipiréticos y medios físicos.medios físicos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SEVERA SEVERA (9 a 12):(9 a 12):

Uso de broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03 Uso de broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03 mL/Kg en nebulización usando oxígeno con flujo de 6 a mL/Kg en nebulización usando oxígeno con flujo de 6 a 8 L/minuto durante 10 minutos, en un volumen total de 8 L/minuto durante 10 minutos, en un volumen total de dilución de suero fisiológico al 9 por mil. Podrá usarse dilución de suero fisiológico al 9 por mil. Podrá usarse Salbutamol o Fenoterol por vía endovenosa en aquellos Salbutamol o Fenoterol por vía endovenosa en aquellos pacientes con ventilación mecánica en los cuales es pacientes con ventilación mecánica en los cuales es difícil el uso de nebulizadores.difícil el uso de nebulizadores.

Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisona.Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisona.

Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg.Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SEVERA SEVERA (9 a 12):(9 a 12):

Ventilación mecánica: las indicaciones son las mismas Ventilación mecánica: las indicaciones son las mismas en pacientes con insuficiencia respiratoria, pero hay que en pacientes con insuficiencia respiratoria, pero hay que tener en cuenta que los niños con SOB grave son tener en cuenta que los niños con SOB grave son especialmente difíciles de ventilar debido a que la especialmente difíciles de ventilar debido a que la obstrucción no es homogénea, por lo que existen áreas obstrucción no es homogénea, por lo que existen áreas de obstrucción, atelectasia y sobredistensión que hacen de obstrucción, atelectasia y sobredistensión que hacen que la distribución de presiones y volúmenes del que la distribución de presiones y volúmenes del respirador no sean iguales y de esta forma el riesgo de respirador no sean iguales y de esta forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar, es muy alto. auto PEEP y ruptura alveolar, es muy alto.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓNCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

ApneaApnea

Paciente con score mayor o = 9; insuficiencia respiratoria Paciente con score mayor o = 9; insuficiencia respiratoria global; compromiso de conciencia; convulsiones o global; compromiso de conciencia; convulsiones o sospecha de agotamiento.sospecha de agotamiento.

Persistencia de obstrucción moderada, sin mejoría con Persistencia de obstrucción moderada, sin mejoría con tratamiento inicial (1 a 2 horas con esquema de urgencia tratamiento inicial (1 a 2 horas con esquema de urgencia indicado), particularmente en menores de 3 meses.indicado), particularmente en menores de 3 meses.

Consideraciones adversas del hogar: falta de Consideraciones adversas del hogar: falta de accesibilidad a la atención médica en caso de accesibilidad a la atención médica en caso de agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las indicaciones.indicaciones.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓNCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Taquipnea mayor de 60 respiraciones por Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria.minuto con dificultad respiratoria.

Signos de hipoxia (cianosis, somnolenica, Signos de hipoxia (cianosis, somnolenica, letargia, irritabilidad.)letargia, irritabilidad.)

Dificultad para deglutirDificultad para deglutir

Lactante menor de 6 meses de edad con Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea.historia de apnea.

Segunda visita al servicio de emergencia en 24 Segunda visita al servicio de emergencia en 24 horas.horas.

CRITERIOS DE REFERENCIACRITERIOS DE REFERENCIA

SBO severoSBO severo

SBO moderadoSBO moderado

ApneaApnea

Sospecha de complicación grave (neumonía Sospecha de complicación grave (neumonía extensa, neumotórax, derrame pleural)extensa, neumotórax, derrame pleural)

Traslado: Traslado: en ambulancia, administrando O2en ambulancia, administrando O2

MEDIDAS PREVENTIVASMEDIDAS PREVENTIVAS

Educación a la familia y al paciente si tiene Educación a la familia y al paciente si tiene edad, modificando y mejorando las edad, modificando y mejorando las condiciones higiene familiar, disminuyendo la condiciones higiene familiar, disminuyendo la polución atmosférica , promoviendo lactancia polución atmosférica , promoviendo lactancia materna, aumentando el estado nutritivo y materna, aumentando el estado nutritivo y evitando el hacinamiento.evitando el hacinamiento.

No fumar dentro de la casaNo fumar dentro de la casa

Evitar los cambios bruscos de temperaturaEvitar los cambios bruscos de temperatura

BRONQUIOLITISBRONQUIOLITISBRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

DEFINICIÓN

Cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias en el contexto de un proceso catarral de vías aéreas superiores que ocurre en un paciente menor de 2 años.

EPIDEMIOLOGIA

Aparece el brotes epidémicos anuales a partir de noviembre a abril (en Europa), países del hemisferio

norte, la máxima incidencia ocurre de noviembre a mediados de febrero y de mayo, junio, julio (Latinoamérica)Marcado ritmo estacional, presentándose en los meses de invierno.La transmisión del VSR es a través del contacto directo por las gotitas de las secreciones y la autoinoculación con las manos al tocar objetos contaminados; los ojos y la nariz son las principales puertas de entrada de la infección

GRUPOS DE RIESGO

Cardiopatía congénita: lactantes normales la mortalidad se estima inferior al 0,1% puede llegar al 35% en pacientes con cardiopatía cianótica.

Enfermedad pulmonar crónica

Prematuros- DBP

Pacientes con trastornos neurológicos o metabólicos.

ETIOLOGÍA

VRS: Al ser el genoma viral linear y no segmentado no sufre las mutaciones antigénicas que por ejemplo ocurren con el virus de la gripe. Se conocen dos subtipos principales, A y B, diferenciados por la proteína G.

Parainfluenza virus 3: 10-30%

Adenovirus:5-10%

Influenza virus: 10-20%

Mycoplasma: 5-15%

VRS es un paramixovirus RNA (Ruvulavirus- género Pneumovirus). Posee la habilidad para suprimir la producción de interferón y su resistencia a la actividad antiviral.(20 a 50%).

ETIOLOGÍA

VRS posee dos glicoproteínas de superficie: la G, encargada de la adhesión del virus a los receptores de la célula, y la F, promueve la fusión con la célula y la formación de sincitios.

ETIOPATOGENIA– Sincitial respiratorio– Parainfluenza tipo III– Adenovirus– Rinovirus

Acción directasobre epitelio respiratorio Citotoxicidad

POTENCIADA POR:Inmunocomplejos de Fijación yVirus-IgG materna activación delEn epitelio bronquial complemento

Reflejo vagal

VIRUS

Necrosisepitelial

ObstrucciónBronquial

intraluminal

Denudación dereceptores irritativos(tight juntions)

Broncoespasmo

Una vez que se han producido tapones de moco y detritus celulares se produce obstrucción total o parcial de la vía aérea con 3 posibilidades:

1.- Obstrucción valvular que permite sólo la entrada de aire, resultando en atrapamiento aéreo.

2.- Obstrucción valvular que permite sólo la salida de aire, resultando en atelectasias de formación rápida.

3.-Obstrucción total que impide el flujo de aire con formación gradual de atelectasias.

EXAMEN FISICO

Taquicardia

Fiebre (38º-39º C)

Retracciones

Estertores finos

Sibilantes difusas fina.

DIAGNÓSTICO

EdadOcurrencia estacional

TaquipneaCoriza profusaEstertores finos

Sibilantes difusosDiferenciando el primer episodio (bronquiolitis

aguda típica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes).

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Hemograma: 8,000 puede estar con desviación izquierda.

Análisis de gases arteriales: Acidosis respiratoria, hipoxemia, hipercapnea.

Se basa en el aislamiento del virus en cultivo celular a partir de muestras , fundamentalmente: lavados nasofararíngeos,o aspirados nasofaríngeos

Búsqueda VSR– Immunofluorescent

antibody (IFA): 90% sensibilidad y especificidad.

– Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA): 85% sensibilidad

Inmunofluorescencia Directa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Asma

Pertusis

Neumonía

No todo lo que silba es ASMA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Otros: aspiración de cuerpo extraño, anomalía estructural congénita, broncomalacia, enfisema lobar congénito, anillo traqueal, quiste bronquial, sepsis, cardiopatía congénita

Radiografía de tórax

El signo más constante es la hiperinsuflación. También pueden observarse engrosamiento

peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales atelectasias segmentarias o subsegmentarias

Atrapamiento de Aire Pulmón hiperlúcido con signos

de ganancia de volumen

TRATAMIENTO DE SOPORTE

Oxigenación: Mantener la saturación> de 95%

Hidratación y nutrición:– Facilitarla mediante el fraccionamiento de las tomas y

la desobstrucción de la vía aérea superior previa.– Riesgo de broncoaspiración: espesamiento de las

tomas o Alimentación a través de sonda nasogástrica

Posición: decúbito supino con una elevación de 30º y con la cabeza en ligera extensión

Criterios de Ingreso a la UCI pediátrica

– Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada de aire).

– Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de betaagonistas a intervalos de 30 min.

– Sat. O2 <90 % (PaO2 < 60 mmHg) con O2 al 40 % – PCO2 > 65 mmHg – 7,20 de origen respiratorio o mixtopH – Bradicardia – Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o

cianosis

B2 agonistas?Corticoides?En un estudio randomizado y controlado donde se comparó placebo con el uso de corticosteroides nebulizados en Bronquiolitis Aguda por VRS se concluyó que no existe efectos clínicos beneficiosos a corto ni a largo plazo con la utilización de corticoides nebulizados en la fase aguda de bronquiolitis por VRS

Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in hospitalized infants with

bronchiolitis. 30 lact. Edad promedio:3 mesesSol. Epinefrina(0.1%)Salbutamol nebuliz.(0.5mlen 3ml SF)Conclusion: Epinefrina neb.↓ score clínico, pero no significativamente (P = 0.03 vs. P = 0.025). Dias de hospitalización ↓ fue con Epinefrina (3/5)

Pediatr Pulmonol 2001 Enferm. Torax     2004; 48 (1) : 33-44 La Colaboración Cochrane :meta-análisis no diferencia

COMPLICACIONES DE ENFERMEDAD

Síndrome Distress Respiratorio Agudo

Bronquiolitis Obliterante

Falla Cardíaca Congestiva

Infección Secundaria

Miocarditis

Arritmias

Neumonía Crónica

PREVENCION

El uso de un preparado de anticuerpos monoclonales anti-VRS (Palivizumab) dirigido contra la glicoproteína F del VRS para su administración intramuscular, ha demostrado que reduce un 55% el riesgo de hospitalización en pacientes pediátricos de alto riesgo.

La Ribavirina aerosol contínuo (6gr en 300 ml de agua mediante nebulizador de 12 a 18 horas/d por 3 a 5 días

La Academia Americana de Pediatría recomienda limitar el uso de ribavirina a los casos graves o bajo ventilación

mecánica y a los lactantes que sean de alto riesgo por presentar enfermedades concurrentes

CONCLUSIONES

Las sibilancias es un síntoma común en lactantesUna variedad de hallazgos anatómicos y fisiológicos de los pulmones en los lactantes predispone a una obstrucción intratoráccica y a presentar sibilancias.El lavado de manos frecuente es la forma más efectiva de prevenir el contagio de las infecciones

“TU CREAS TU PROPIO UNIVERSO DURANTE EL CAMINO” WINSTON CHURCHILL