Upload
atbasoglu
View
821
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
ŞİZOFRENİDE BİLİŞSEL KUSURLARIN İYİLEŞMESİ
Dr. E. Cem AtbaşoğluAÜTF Psikiyatri AD
Nöropsikiyatri Araştırma BirimiAÜ-Beyin Araştırmaları ve Uygulama Merkezi
Patofizyoloji ve Bilişsel kusurlar
• Şz klinik özellikler ve seyir bakımından heterojendir.
• Tanımı ve sınırları sık değişikliğe uğramaktadır.
• Kalıtımı karmaşık ve çok genlidir.
• Etiyoloji araştırmaları: Gen – çevre etkileşimi
• “Şz etiyolojisi”
• “Belirtilerin/endofenotiplerin patogenezi”
Patofizyoloji ve Bilişsel kusurlar
• Şz klinik özellikler ve seyir bakımından heterojendir.
• Tanımı ve sınırları sık değişikliğe uğramaktadır.
• Kalıtımı karmaşık ve çok genlidir.
• Etiyoloji araştırmaları: Gen – çevre etkileşimi
• “Şz etiyolojisi”
• “Belirtilerin/endofenotiplerin patogenezi”
En büyük farklar
1. P50 baskılanması (duyusal kapılama, sensory gating)
2. Sözel deklaratif bellek3. Sözel işlem belleği4. Bir önceki uyaranın maskelenmesi (backward masking)
5. Sözel akıcılık (kategorik)6. Dikkatin sürdürülmesi (vijilans)7. Düz göz izleme hareketlerindeki sakkadlar8. Yürütücü işlevler (zihinsel esneklik ve kavram oluşturma)
Şizofrenide nöral iletim ve bilgi işleme
VTA ve PFC (Mezokortikal yolak): D1- GABA, Glu’erjik uyarımı bilgi yüküne göre düzenleyemez: “İnce ayar” yok: “Yersiz” uyarım ya da uyarana yetersiz cevap
Talamus ve Bazal önbeyin: NMDA hipofonksiyonel GABA inhibisyonu ↓ Kortekse Glu uyarı ↑ Kortekste Glu’erjik hasar
VTA ve Limbik sistem (Mezolimbik yolak): PFC’den D1 inervasyonu ↓ ↔ D2 uyarımı
VTA ve PFC (Mezokortikal yolak) D1, GABA, Glu “Yersiz” uyarım / yetersiz cevap
Talamus ve Bazal önbeyin NMDA hipofonksiyonel, GABA inh. ↓ kortekste Glu’erjik hasar
VTA ve Limbik sistem (Mezolimbik yolak): PFC’den D1 inervasyonu ↓↔D2 uyarımı ↑
PFC ve HipokampusBazal önbeyinden kolinerjik projeksiyonlar: Glu modülasyonu
Hipokampus ve VTAα7-nikotinik ACh: Glu modülasyonu
Farmakolojik girişimler
Kolinerjik• α7-nikotinik ajanlar
• AChE inhibitörleri ve muskarinik agonistler
Dopaminerjik• D1 agonistleri
• COMT inhibitörleri
Glutamaterjik
Kolinerjik• α7-nikotinik ajanlar: Örnek
• AChE inhibitörleri ve muskarinik agonistler
Dopaminerjik• D1 agonistleri
• COMT inhibitörleri
Glutamaterjik
α7-nikotinik ajanlar
Sosyal ve mesleki işlevlerHayat kalitesi
Negatif belirtiler
Bilişsel kusurlar: Vijilans
Bilişsel kusurlar: P50
α7 nikotinik Ach reseptörü
GABA-B ve Glu üzerinden inhibisyon kontrolü
α7 nikotinik Ach reseptörü geni (CHRNA-7), lokus 15q14
CHRNA-7, 15q14 lokusu
• SNP (Tek nükleotid polimorfizmleri)
Şz hastalarında ve akrabalarında daha sık
P50 baskılama kusurlarıyla ilişkili
Negatif belirtiler↑
Dikkat kusuru↑
P50 baskılama kusuru ↑
α7 nikotinik Ach reseptöründe kolinerjik iletim eksikliği
↑ Patofizyoloji: CHRNA-7, 15q14 lokusunda SNP
Tedavi: α7 nikotinik Ach agonistleri
α7 nikotinik ajanlar
• DMXB-A
• Tropisetron
• Klozapin
• Galantamin
AChE inhibitörleri &Muskarinik agonistler
• Afekt• Ödül sistemi / motivasyon• Öğrenme
• Nikotinik Ach reseptörü gibi özgül bir endofenotiple / genetik lokusla ilişkili değil.
• İlaçlar daha nonspesifik, muskarinik reseptörler çok yaygın.
• Sonuçlar daha az ümit veriyor.
Hedef Etki İlaç
AChE Nikotinik ve muskarinik
reseptörlerde Ach ↑
Takrin
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin *
Muskarinik
reseptor
M1 agonistleri Xanomeline
CDD-0102
CI 1017
YM 796
* Ek olarak NACh reseptörünün allosterik güçlendiricisi.
Dolaylı olarak, dopaminerjik (VTA’da ACh ↑→PFC’de DA ↑)
D1 agonistleri
Gecikmeli tepki, distraktör, “online” manipulasyon
• Otopsi: PFC’de DA inervasyonu eksik
• PET: DLPFC’de belirgin D1 “upregulation”
• İşlem belleği performansıyla ilişkili
• DAR-0100: Dihydrexidine
• Stereoizomeri: DAR-0100A
COMT inhibitörleri
PFC’de Dopamin: Sinaptik aralıktan uzaklaştırılması
1. NET: Norepinephrine transporter
2. Volume diffusion: Hücre dışı, BOS, uzun mesafeler, uzakta DAT
3. COMT
COMT inhibitörleri:
Tolkapon, Entakapon, NitakaponAskorbik asit vd.
NET inhibitörleri: Atomoksetin
Modafinil: DAT inhibitörü olabilir (JAMA 2009)
Glutamaterjik tedaviler
Agonistler
Glisin
D- serin
D- alanin
Parsiyel agonist
D-sikloserin
Glisin transport inhibitörleri
Sarcosine (doğal)
Sentetik (afinite ↑↑): [Preklinik deneyler (PPI)]
Glycyldodecylamide
N[3-(4’-fluorophenyl)-3-(4’-phenylphenoxy)propyl]sarcosine (NFPS)
Org24461
Org 24598
SSR504734
AMPA agonistleri
Hızlı desensitizasyon
Allosterik modülatör: AMPAkinler
CX-516: Etki sınırlı
• Grup II (mGluR 2 ve 3)
• Grup III (mGluR 4, 6, 7, 8)
Glu iletimini ↓
• mGlu2/3 reseptör agonistleri:
LY354740, LY2140023144
LY354740: NMDA antagonist etkisini geri çevirme
LY2140023144: Pozitif Sx ↓, bilişsel işlevlerdeki etki çalışılmamış.
Son durum
• Neleri tedavi etmeli?
Measurement And Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS) (2001 - )
• Bunlar nasıl ölçülmeli?
The MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB) (Uzman görüşleri ve faktör analizleri)
• Daha özgül / keskin ölçümler mümkün mü?Cognitive Neuroscience Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (CNTRICS)
MCCB
1. Sözel öğrenme ve bellek
2. İşlem hızı
3. İşlem belleği
4. Akıl yürütme ve sorun çözme
5. Dikkat / Vijilans
6. Görsel öğrenme ve bellek
7. Sosyal biliş
Potansiyel Sorunlar
MCCB’nin farz ettiği:
Şizofreni geçerli bir kavramdır:
Vardır
Bilişsel kusur homojendir:
Birdirvan Os ve Kapur, Lancet 2009
Boyut yaklaşımı:
Şz tanısı
• Tanıda en sık kullanılan özellikler:Sanrılar, Muhakeme kusuru, Kronisite, İşlev kaybı• Bunların görüldüğü vakalara Şz tanısı koyup uzun süre
AP ilaç verme eğilimi yaygın. • Şz gibi tedavi edilen ama Şz olmayan:
– Erken başlangıçlı, belirtili, Şiddetli, Psikoz yaşantılarının eşlik ettiği Anksiyete ve DD Bozuklukları, Disosiyatif Bozukluklar
– GG-Donuk zekâ ile Psikoz– Küçük CNV’lere bağlı, belirtisi çok çeşitli genetik
anomaliler (özellikle bilişsel kusur ya da psikoz varsa)
Endofenotipin tedavisi?
• Bilişsel kusur Şz denen antitelerin anlaşılmasında işe yarayabilir, çekirdek kusur olabilir: Patofizyolojide değerli.
• Tedavide?
• Onay çıktıktan (pazar oluştuktan) sonra bu geçerliği sorunlu tanının konduğu herkese prokognitif ilaçlar mı verilecek?