Mercredi Mercredi IntensifIntensif

PaNCEPaNCE

Hemorragia Hemorragia SubaracnóideSubaracnóide

ArmadilhasArmadilhas

“O Diagnóstico” - Sintomas Quando clássicos – não há dificuldade Década de 80 – Universidade de Iowa

23-37% diagnóstico incorreto na primeira visita médica Década de 90 – 4 Unidades Neurológicas em Connecticut

25% receberam diagnóstico incorreto 54% destes pioraram (ressangramento) Dos 163 pacientes com diagnóstico correto apenas 2,5%

pioraram Entre os pacientes em bom estado clínico na primeira visita

91% com diagnóstico correto evoluíram muito bem em 6 semanas (comparado a 53% nos pacientes com diagnóstico incorreto)

“O Diagnóstico” - Sintomas International Cooperative Study on the

Timming os Aneurysm Surgery 68 centros em 14 países Cerca de 50% dos pacientes “elegíveis” com

HSA foram excluídos por conta da demora em mais de 3 dias para referência.

FATOS Médicos “diagnosticam” de forma inadequada

HSA Pacientes que mais se beneficiariam do

tratamento são aqueles que mais frequentemente recebem diagnóstico inadequado

Complicações precoces acontecem nos pacientes sem diagnóstico inicial adequado e tem pior prognóstico

O que fazer? Cefaléia sentinela – 20-50% dos pacientes com HSA Desvios da apresentação clássica – 50%

sangramentos menores International Headache Society

Lesão craniana secundária, hipertensão arterial e ECG anormal

DEVEMOS TER CIÊNCIA DO

AMPLO ESPECTRO DE SINTOMAS!

Tomografia e suas limitações Deve ser com cortes finos (3mm) Plano de corte deve ser paralelo ao palato duro Paciente imóvel Cuidado com pequenos sangramentos (concentrações de Hb

< 10/dl) Sempre que possível precoce (mesmo com equipamentos

mais modernos) 92%86%76%....58%......50%

Examinador dependente? RM Cuidado principalmente com pacientes em bom estado geral!

ICS – 15% dos 683 pacientes alertas tiveram TC “normal”

Punção Lombar e aInterpretação do LCR

Quando? Reconhecer acidente de punção – como?

Método dos 3 tubos? Hemácias crenadas? Eritrófagos? D-dímero no LCR?

Hemácias vs. xantocromia

Fatores que indicam um alto risco de HSA por Ruptura de Aneurisma

História clínica Início da cefaléia: súbita, máxima intensidade no início,

“thunderclap headache” Intensidade da cefaléia Características qualitativas da cefaléia Sintomas associados (p.ex. consciência, diplopia,

convulsões, sinais focais) Achados no exame físico

Hemorragia retiniana ou subhialóide Sintomas neurológicos focais

Fatores Epidemiológicos Tabagismo HAS Alccolismo História pregressa ou familiar Doença renal policística Doenças hereditárias do tecido conjuntivo

Síndrome de Ehlers-Danlos Pseudoxantoma Elasticum Displasia fibromuscular

Anemia falciforme Deficiência de alfa1-antitripsina LES

Diagnóstico Diferencial

Meningite Encefalite Dissecção arterial (cervico-braquial) Arterite temporal Glaucoma agudo de ângulo fechado Emergência hipertensiva Envenenamento por monóxido de carbono Pseudotumor cerebri Trombose de seio venoso Stroke Lesões com efeito de massa Thunderclap headache*

Dicas do tio ChrisSinal clínico Localização provável

Redução da consciência Pensar em complicações

Paralisia do III par A. com. Posterior

Paralisia do VI par Fossa posterior*

Paraparesia ou abulia A. com. anterior

Nistagmo ou ataxia Fossa posterior

Afasia, hemiparesia, negligência visual

ACM

Ressangramento Fatal em 75% dos pacientes

Edema Pulmonar O edema pulmonar neurogênico ocorre

INDEPENDENTE de disfunção cardíaca

Hiponatremia A Síndrome Cerebral Perdedora de Sal é

real

Profilaxia para crise convulsiva Mais problemas do que soluções?

Os sintomas da hidrocefalia e do vasoespasmo – podem ser semelhantes!

Não podemos deixar de olhar pelos dois... Disparidade angiográfica x clínica

Terapia dos 3Hs

Quando?

Como?

“O que possibilita ao soberano inteligente e seu comandante conquistar o inimigo e realizar façanhas fora do comum é a previsão, conhecimento que só pode ser adquirido através de homens que estejam a par de toda movimentação do inimigo.”

SUN TZU – A Arte da Guerra