SERVICIOS MDICOSCurso de actualizacin Ley del ISSSTEAbril, 2008

ContenidosReformas a los sistemas de salud en Amrica LatinaSituacin de los servicios mdicosSeguro de SaludInvalidezRiesgos del trabajo

Reforma a los sistemas de salud

Las reformas a los sistemas de salud en Amrica LatinaDesde los aos 80 del siglo pasado se han iniciado procesos de reforma del sector salud en casi todos los pases de Amrica Latina. Las caractersticas de estas reformas son muy distintas aunque las razones para su puesta en marcha sean relativamente comunes.Metas:Mantener la solvencia del sistema de salud frente a los crecientes costos operativos.Conseguir una mayor participacin del sector privado en los servicios de salud y seguridad social creando mercados competitivos, ofreciendo opciones para seleccionar proveedores y creando un servicio ms eficaz as como una cobertura ms equitativa.

El paradigma de las reformas de salud en Amrica LatinaEl Informe del Banco Mundial (BM) Invertir en Salud (1993) analiz la situacin sanitaria mundial desde una perspectiva econmica y constituy la base para estas reformas.Algunas conclusiones del Informe:El financiamiento pblico de salud es ineficiente e inequitativo.Los sistemas sanitarios van a tener que hacer frente en un futuro inmediato a una gran explosin de los costos, debido al desarrollo de la tecnologa mdica y las transiciones demogrfica y epidemiolgica.En algunos pases en desarrollo los gastos en asistencia sanitaria aumentan con mucha ms rapidez que los ingresos.

El financiamiento de los servicios de salud, segn el BMEl gasto pblico en salud tiende a subvencionar a personas que podran pagarse sus propios servicios.Para garantizar la prestacin de servicios bsicos a toda la poblacin, al tiempo que el resto del sistema de salud pasa a autofinanciarse, se requieren reformas importantes.Una manera de hacerlo sera cobrar a los pacientes acomodados que utilicen los hospitales y servicios estatales en funcin a su nivel de ingresos.Este tipo de medidas ha creado sistemas sanitarios distintos para ricos y pobres.

El paradigma del BM en MxicoEn 1994, la Fundacin Mexicana para la Salud (Funsalud), aplic el Informe del BM en el marco del proyecto Economa y Salud.Segn Funsalud, si se fomenta la prestacin plural (pblica y privada) de los servicios de salud y se separan la prestacin del financiamiento, se dar un empujn decisivo a la eficiencia y la competitividad del sector salud pero tambin a la equidad y calidad de los servicios.En 2000, Funsalud presenta la propuesta Hacia un Mxico ms saludable sobre tres puntos clave:Separacin entre financiamiento a la salud y la prestacin de los servicios;Creacin de un seguro universal de salud financiado a travs de un fondo nacional de salud; yFomentar la prestacin plural de los servicios.

Situacin de los servicios mdicos

Situacin de los servicios mdicos del ISSSTELa dinmica demogrfica y epidemiolgica han impactado la capacidad de atencin del Instituto.El envejecimiento de la poblacin ha llevado a que los padecimientos que predominantemente atiende el ISSSTE sean ms costosos y ms prolongados.El costo de los medicamentos, los materiales de curacin y el equipo mdico, crece con un ritmo superior al de la inflacin. El gasto en salud para pensionados representa la cuarta parte de las contribuciones totales del fondo mdico. Para 2015, se prev que este gasto llegue al 50% de los ingresos. La situacin de este fondo ha llegado a un desequilibrio que representa ms de 5 mil millones de pesos en 2007, a lo que habra que agregar la fuerte desinversin en infraestructura por ms de 10 aos.

Calidad de los servicios mdicosLos servicios mdicos del ISSSTE operan desde hace varios aos con recursos insuficientes para el abasto de medicamentos y materiales de curacin, rezagos en equipamiento e infraestructura e insuficiente personal mdico para la atencin de la demanda interna.En 2004 asistieron a servicios privados 3 de cada 5 derechohabientes del ISSSTE;En 2005 fue la segunda institucin con ms quejas ante la SFP y Fue la primera entidad con ms recomendaciones y la sexta en quejas ante la CNDH

Valuacin actuarial del Fondo Mdico del ISSSTEEl pasivo por servicios mdicos se estima en 1 billn 863 mil millones de pesos y las cuotas que se espera ingresen por este ramo asciendan a 1 billn 12 mil millones, por lo que las cuotas representan el 54.31% del pasivo y el dficit el 45.69%.Por tanto, Servicios Mdicos, al 31 de diciembre de 2005, presenta un dficit del 9.89% de los salarios de cotizacin, en trminos absolutos asciende a $851,682 millones, lo que equivale al 10.17% del PIB a la misma fecha.No se cuenta con informacin del gasto de servicios mdicos en el seguro de riesgos de trabajo.

Seguro de Salud

Nuevo modelo de gestinLa nueva Ley del ISSSTE menciona que se establecer:un modelo y programas de salud en atencin a las caractersticas demogrficas, socioeconmicas y epidemiolgicas de sus derechohabientes;desarrollar una funcin prestadora de servicios de salud, separndola de las funciones de financiamiento;regionalizar los servicios ysienta las bases para la celebracin de convenios de subrogacin para la oferta de la capacidad excedente.El modelo se va a determinar por disposiciones reglamentarias.

Nuevo modelo de gestinSe establecer un Comit de Evaluacin y Seguimiento para:Evaluar los resultados y proponer medidas para la ptima prestacin de los servicios mdicos;Plantear recomendaciones para que las unidades prestadoras de servicios de salud tengan los recursos necesarios y aseguren el equilibrio financiero;Proponer reconocimientos por desempeo, de conformidad con lo que establezca el reglamento.

Preguntas sobre el nuevo modelo de gestinCmo se garantiza la equidad si el nuevo modelo tomar como criterio las caractersticas socioeconmicas de los derechohabientes?Se propone que la calidad del servicio dependa de la aportacin y no de la necesidad del derechohabiente?Se establecern sistemas de copago complementarios a las aportaciones obligatorias?Qu pasar con las unidades que no den buenos resultados?Qu tipo de servicios recibirn los usuarios adscritos a estas unidades?

Servicios mdicosATENCIN MDICA PREVENTIVAEl control de enfermedades prevenibles por vacunacin; El control de enfermedades transmisibles; Los programas de autocuidado y de deteccin oportuna de padecimientos; Educacin para la salud; Programas de combate a la drogadiccin, el alcoholismo y el tabaquismo; Salud reproductiva y planificacin familiar; Atencin materno infantil; Salud bucal; Educacin nutricional; Salud mental; Atencin primaria a la salud; Envejecimiento saludable; Prevencin y rehabilitacin de pacientes con capacidades disminuidas, y Las dems actividades que determine como tales la Junta Directiva de acuerdo con las posibilidades financieras del seguro de salud.ATENCIN MDICA CURATIVA Y REHABILITACIN FSICA Y MENTALMedicina familiar; Medicina de especialidades; Gerontolgico y geritrico; Traumatologa y urgencias; Oncolgico; Quirrgico, y Extensin hospitalaria.

Servicios mdicosEn caso de enfermedad el Trabajador y el Pensionado tendrn derecho a recibir atencin mdica de diagnstico, de tratamiento, odontolgica, consulta externa, quirrgica, hospitalaria, farmacutica y de rehabilitacin que sea necesaria desde el comienzo de la enfermedad y durante el plazo mximo de 52 semanas para la misma enfermedad. En el caso de enfermos ambulantes, cuyo tratamiento mdico no les impida trabajar, y en el de Pensionados, el tratamiento de una misma enfermedad se continuar hasta su curacin.

Licencias mdicas (1/2)Cuando la enfermedad imposibilite al Trabajador para desempear su actividad laboral, tendr derecho a licencia con goce de sueldo o con medio sueldo pagado por la Dependencia o Entidad en que labore, conforme a lo siguiente:A los Trabajadores que tengan menos de un ao de servicios, se les podr conceder licencia por enfermedad no profesional, hasta 15 das con goce de sueldo ntegro y hasta 15 das ms con medio sueldo;A los que tengan de uno a cinco aos de servicios, hasta 30 das con goce de sueldo ntegro y hasta 30 das ms con medio sueldo;A los que tengan de cinco a diez aos de servicios, hasta 45 das con goce de sueldo ntegro y hasta 45 das ms con medio sueldo, yA los que tengan de diez aos de servicios en adelante, hasta 60 das con goce de sueldo ntegro y hasta 60 das ms con medio sueldo.

Licencias mdicas (2/2)Si al vencer la licencia con medio sueldo contina la imposibilidad del Trabajador para desempear su labor, se conceder licencia sin goce de sueldo mientras dure la incapacidad, hasta por 52 semanas. Si al concluir el periodo de 52 semanas el Trabajador sigue enfermo, el Instituto prorrogar su tratamiento hasta por 52 semanas ms, previo dictamen mdico. De estas ltimas el Instituto slo cubrir el subsidio hasta por 26 semanas.A ms tardar, al concluir el segundo periodo de 52 semanas, el Instituto deber dictaminar sobre la procedencia de la invalidez del Trabajador. Si al declararse esta invalidez el Trabajador no rene los requisitos para tener derecho a una Pensin por invalidez (5 aos de cotizacin), podr optar por retirar en una sola exhibicin, el saldo de su Cuenta Individual, en el momento que lo desee.

InvalidezExiste invalidez cuando el Trabajador activo haya quedado imposibilitado para procurarse, mediante un trabajo igual, una remuneracin superior al cincuenta por ciento de su remuneracin habitual, percibida durante el ltimo ao de trabajo, y que esa imposibilidad derive de una enfermedad o accidente no profesional.El saldo de la cuenta individual es aplicado para la contratacin del Seguro de Pensin.La pensin se otorga hasta los 65 aos; entonces, se otorga al trabajador una pensin de vejez financiada con los propios recursos de la cuenta individual.Si el trabajador cumple 65 aos pero no cumple con los requisitos de cotizacin, se le otorgar la pensin garantizadaEl estado de invalidez da derecho al Trabajador al otorgamiento de:I. Pensin temporal (por un periodo de adaptacin de dos aos), oII. Pensin definitiva (transcurrido el perodo de adaptacin).

Pensiones de IV

SeguroRiesgoDcimo TransitorioNueva LeyInvalidez y VidaInvalidezPensin del 50 al 95% a partir de 15 aos de servicioPensin del 35% a partir de 5 aos de servicio. Dicha cuanta no debe ser menor a la pensin mnima prevista en la Ley del Seguro Social. Si la invalidez es de ms del 75%, slo se piden 3 aos de servicio.MuertePensin del 100% si el trabajador tiene 15 aos de servicioPensin del 100% de la que le hubiere correspondido al trabajador por invalidez o de la pensin que vena disfrutando el pensin, con 3 aos de servicio del asegurado, cuando menos

Atencin gneco obsttricaLa mujer Trabajadora, la pensionada, la cnyuge y la hija del Trabajador o Pensionado, soltera, menor de 18 aos que dependa econmicamente de stos, tendrn derecho a:Asistencia obsttrica.Ayuda para la lactancia, hasta por un lapso de 6 meses con posterioridad al nacimiento, yCon cargo al seguro de salud, una canastilla de maternidad.Para tener derecho a estas prestaciones vigencia de derechos durante 6 meses anteriores al parto. En caso contrario, la Dependencia o Entidad de su adscripcin, cubrir el costo del servicio (art. 39 y 40).

BeneficiariosEl o la cnyuge, o a falta de ste, el varn o la mujer con quien ha vivido como si fuera su cnyuge durante los 5 aos anteriores a la enfermedad o con quien tuviese uno o ms hijos(as), siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio;Los hijos menores de 18 aos de ambos o de slo uno de los cnyuges, siempre que dependan econmicamente de alguno de ellos;Los hijos solteros mayores de 18 aos, hasta la edad de 25, que estn realizando estudios de nivel medio superior o superior, y que no tengan un trabajo;Los hijos mayores de 18 aos incapacitados fsica o psquicamente, yLos ascendientes que dependan econmicamente del Trabajador o Pensionado.

Apoyos extraordinarios en saludSegn FCH (mayo 18, 2007), en 90 das se terminar el rezago acumulado en el ISSSTE:10 mil intervenciones quirrgicas y estudios de gabinete;18 mil consultas de especialidades;Se resolver el desabasto de medicamentos;Especializacin y ampliacin del personal mdico;Entrega de 8 mil millones de pesos en 30 meses, para renovar y equipar unidades mdicas, concluir obras, ampliar hospitales y construir nuevos: los hospitales generales de Tultitln, Emiliano Zapata (Cuernavaca) y el Instituto Nacional de Geriatra y Gerontologa

Seguro de Riesgos de Trabajo

Riesgos del trabajoAccidentes del trabajo: toda lesin orgnica o perturbacin funcional, inmediata o posterior, o la muerte producida repentinamente en el ejercicio o con motivo del trabajo, cualesquiera que sean el lugar y el tiempo en que se preste, as como aqullos que ocurran al Trabajador al trasladarse de su domicilio o de la estancia de bienestar infantil de sus hijos, al lugar en que desempee su trabajo o viceversa.Enfermedades sealadas por las leyes del trabajo: todo estado patolgico derivado de la accin continuada de una causa que tenga su origen o motivo en el trabajo o en el medio en que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios (art. 475, LFT).

No se consideran riesgos del trabajoSi el accidente ocurre encontrndose el Trabajador en estado de embriaguez;Si el accidente ocurre encontrndose el Trabajador bajo la accin de algn narctico o droga enervante, salvo que exista prescripcin mdica y que el Trabajador hubiese puesto el hecho en conocimiento del jefe inmediato, presentndole la prescripcin suscrita por el mdico;Si el Trabajador se ocasiona intencionalmente una lesin por s o de acuerdo con otra persona;Los que sean resultado de un intento de suicidio o efecto de una ria en que hubiere participado el Trabajador u originados por algn delito cometido por ste, yLas enfermedades o lesiones que presente el Trabajador consideradas como crnico degenerativas o congnitas y que no tengan relacin con el riesgo de trabajo, aun cuando el Trabajador ignore tenerlas o se haya percatado de la existencia de stas, al sufrir un riesgo del trabajo.

Prestaciones en especie del Seguro de Riesgos del TrabajoDiagnstico, asistencia mdica, quirrgica y farmacutica;Servicio de hospitalizacin;Aparatos de prtesis y ortopedia, yRehabilitacin.

El saldo de la cuenta individual es aplicado para la contratacin del Seguro de Pensin, al darse los riesgos previstos.La pensin se otorga hasta los 65 aos; entonces, se otorga al trabajador una pensin de vejez financiada con los propios recursos de la cuenta individual.Si el trabajador cumple 65 aos pero no cumple con los requisitos de cotizacin, se le otorgar la pensin garantizada.

SeguroRiesgoDcimo TransitorioNueva LeyRiesgos de Trabajo Incapacidad temporalLicencia con goce de sueldo al 100%Incapacidad permanente parcialPensin calculada conforme a la tabla de valuacin de incapacidades de la Ley Federal del Trabajo. Si el monto es menor a 25% del salario mnimo, se pagar una indemnizacin equivalente a 5 anualidades de pensinIncapacidad permanente totalPensin del 100% del salario bsico hasta los 65 aos, hasta 10 SMMuertePensin del 100% del salario bsico hasta 10 SM

Gracias por su atencinAlberto Garcajalberto.garcia@congreso.gob.mx