Aterosclerosis

  Es la primera causa de muerte e incapacidad en el mundo

desarrollado. Este término significa endurecimiento de la capa intima arterial y acumulación de lípidos.

Todavía no se conocen algunas de sus características esenciales, sin embargo existen factores de riesgo. La aterosclerosis produce manifestaciones clínicas que dependen del lecho vascular afectado y de las características de la lesión individual.

La aterosclerosis coronaria suele causar angina de pecho. La del sistema nervioso central se asocia a isquemia cerebral transitoria.

En la circulación periférica la aterosclerosis puede desencadenar una claudicación intermitente y gangrena poniendo en peligro el miembro afectado. Puede afectar el riñón y dañarlo.

Aterosclerosis

Dentro de un lecho arterial dado la aterosclerosis suele producir una lesión focal y respeta los segmentos adyacentes.

Así en la circulación coronaria, la arteria descendente anterior izquierda en su parte proximal muestra especial predilección por la enfermedad.de la misma manera la aterosclerosis afecta las porciones proximales de las arterias renales y en el territorio cerebro vascular, a la bifurcación carotidea.

Otras arterias como la mamaria interna casi nunca son afectadas.

Las lesiones ateroscleróticas generalmente aparecen en los puntos de ramificación arteriales que son las zonas en que se altera el flujo sanguíneo.

Las expresiones clínicas de la aterosclerosis son de la naturaleza crónica como en la angina de pecho estable. Otras veces , aparecen episodios clínicos agudos mas graves , como un infarto de miocardio o un accidente cerebro vascular estos constituyen la primera manifestación clínica de la aterosclerosis.

Inicio de la aterosclerosis: acumulación y modificación de las lipopoproteinas

En un adulto sano, la capa íntima de las arterias contiene células musculares lisas residentes incluidas en una matriz extracelular y cubierta de una monocapa de células endoteliales vasculares se cree que estría grasa constituye la lesión inicial de las aterosclerosis.

Posiblemente, la formación de estas lesiones se debe a la acumulación localizada de lipoproteínas en las regiones de la capa íntima arterial. Las partículas lipoproteicas transportan lípidos tales como el colesterol y los triglicéridos, unidos a proteínas y fosfolipidos que tornan a los lípidos solubles en la sangre. Las lipoproteínas de baja densidad LDL ricas en colesterol constituyen un ejemplo de lipoproteína aterogenica.

La acumulación de las partículas lipoproteicas en la capa intima arterial durante la primera fase de la aterogenesis no se debe únicamente a una mayor permeabilidad

estas proteínas se agrupan en la intima arterial porque se unen a componentes de la matriz extracelular, que aumentan su tiempo de residencia en la pared arterial.

Las lipoproteínas que se acumulan en el espacio extracelular de la intima arterial suelen asociarse con moléculas de proteoglucano de la matriz extracelular arterial.

El segundo paso en la formación de la estría de la grasa es el reclutamiento de leucocitos. Los principales leucocitos hallados en un ateroma en fase de desarrollo son células de la estirpe mononuclear: monocitos y linfocitos. Posiblemente en el reclutamiento de los leucocitos hacia la estría de grasa naciente interviene una serie de moléculas de adhesión o receptores para los leucocitos que se expresan en la superficie de las células del endotelio arterial.

Las moléculas de adhesión más interesantes son la molécula de adhesión de la célula vascular [1VCAM-1] y la molécula de adhesión intracelular 1 (ICAM-1) así como la selectina P

Reclutamiento de leucocitos y formación de células espumosas

Una vez que se han adherido a la superficie de la célula endotelial arterial, gracias a su interacción con un receptor de VCAN-1 los monocitos y los linfocitos penetran en la capa endotelial y establecen su residencia en la intima Una vez dentro de la intima, los fagocitos mononucleares se transforman en macrófagos que finalmente se convierten en las células espumosas.

células espumosas cargadas de lípidos perecen quizá por apoptosis (muerte celular programada) u otros mecanismos, la muerte de los fagocitos mononucleares origina un núcleo necrótico rico en lípidos dentro de la lesión, rasgo característico de las placas ateroscleróticas complicadas.

Factores que modulan el comienzo de

ateroma.

Esta patología se desarrolla con el paso del tiempo, en función de la carga genética y de los múltiples factores ambientales que modulan el progreso de la enfermedad.

La producción de pequeñas moléculas por los fagocitos mononucleares activados y las células de la pared vascular también modula la aterogenosis en la lesión incipiente.

Los fagocitos pueden producir especies reactivas de oxígenos si reciben

un estimulo apropiado. Esta especie reactivas de oxigeno modulan el crecimiento de las células

del musculo liso, activan la expresión de los genes inflamatorios a través de un sistema de control transcripciones por el factor nuclear KB y aniquilan los radicales de óxidos nítricos, reduciendo el efecto del oxido nítrico.

La exportación por los fagocitos representa una respuesta a la sobrecarga local de lípidos en la lesión incipiente.

Otro mecanismo puede proporcionar una vía independiente para eliminar los lípidos del ateroma: el transporte inverso de colesterol por las lipoproteínas de alta densidad. (HDL).un nivel más alto de HDL podría demostrar en parte que las mujeres sufren menos asteroesclerosis antes de la menopausia.

las alteraciones de las lipoproteínas favorecen el desarrollo del ateroma, pero sin duda existen otras causas que contribuyen o modulan la termogénesis dentro las cuales están:

Hipercolesterolemia Nivel HDL bajo Hipertensión El sexo masculino Diabetes mellitus Antecedentes familiares de enfermedad coronaria

prematura.  Aumento de la lipoproteína. Tabaco Estado posmenopáusico Hiperfibrinogemia Hiperhocisteinemia Inactividad física Obesidad Polimorfismo de la enzima Convertidora de la angiotensina

Otro factores de riesgo para la aterosclerosis relacionados con la coagulación de la sangre son el aumentos de los niveles de fibrinógenos o del inhibidor 1 del activador del plasminógeno, un inhibidor 1 del activador del plasminogeno un inhibidor de la fibrinólisis.

Hipertensión: es un factor independiente de riesgo para los episodios coronarios.

El sexo masculino y estado posmenopáusicos: aumentan el riesgo de

enfermedad coronaria. las mujeres tienen niveles

más altos de HDL antes de la menopausia que los hombres de la misma edad. sin embargo un patrón lipoproteico favorable solo justifica parcialmente la protección frente a la aterosclerosis que confiere el estado premenopausico.parte de este beneficios podrían demostrarse por efectos directos, aun mal conocidos, de los estrógenos sobre la pared arterial.

Diabetes mellitus Esta acelera la termogénesis, A parte

de las complicaciones microvasculares tan conocidas, la macroangiopatia diabética, del tipo de la aterosclerosis.

Determina una mayor mortalidad en esta población.

Las dislipidemias asociada a la diabetes fomentan de forma sustancia la aterogenesis.más concretamente, la constelación de resistencia a la insulina, aumento de los triglicéridos y disminución de las HDL,acompañada generalmente de obesidad central e hipertensión, tan común entre los diabéticos de tipo II,parece acelerar en gran manera la aterogenesis.

La relación entre tabaco y la aterosclerosis El tabaco puede

favorecer la trombosis o algún otro determinante de la estabilidad de la placa, así como la propia evolución de la lesión aterosclerótica.

Los procesos inmunitarios o autoinmunitarios. contribuyen a la

aterogénesis en algunos enfermos. en la forma acelerada de artropatía coronaria que causa estragos entre los receptores de trasplantes de corazón, se cree que los inmunitarios contribuyen a la patogenia.la función de la respuesta inmunitaria o de las enfermedades infecciosas en la aterosclerosis es objeto de especulación.

Los defectos genéticos conocidos del metabolismo

de la lipoproteínas solo justifican una parte del riesgo familiar para la enfermedad coronaria ,de manera que deben existir otros factores genéticos.ciertos mecanismos de susceptibilidad de la pared arterial podrían justificar parte de la predisposición genética a la aterosclerosis.

Evolución y complicación de un ateroma.

La evolución de un ateroma en placas más compleja implica a la célula de musculo liso. Las estrías grasas ocurren en poblaciones no propensas a las lesiones tardías. La característica esencial de las estrías grasas es el depósito de macrófagos cargados de lípido, mientras que la acumulación de tejido fibroso es la lesión aterosclerótica más avanzada.

La muerte celular es unos de los

componentes aterogenicos desde la época de Virchow, a mediados del siglo xlx.

Los ateromas complejos suelen tener un carácter fibroso, sin el aspecto hipercelular de las lesiones menos avanzadas. Esta ausencia de la célula del musculo liso en los ateromas avanzados podría deberse al predominio final de los mediadores citostaticos como el factor de transformación del crecimiento B o el interferon y, que impiden dicha proliferación de célula musculares.

Las señales relacionadas con la coagulación de la sangre y la trombosis contribuyen sin duda a la evolución y complicación del ateroma. Las estrías grasa comienzan sin una denudación o descamación del endotelio. En esta zona con una denudación limitada del endotelio aparecen micro trombos ricos en plaquetas, debido a la exposición de la matriz trombogena de la membrana basal subyacente. Las plaquetas activas segregan factores que facilitan la respuesta fibrotica.

Factores que modulan la progresión y complicación del ateroma.

A medida que avanzan las lesiones aterosclerótica se establecen numerosos microvasculares en relación con los vasa vasorum de las arterias. Los vasos de estas redes ofrecen una superficie para el tránsito de los leucocitos y puede servir de puerta para la entrada y salida de los leucocitos de los ateromas. Estos pequeños vasos pueden constituir focos de hemorragias dentro de la placa.

Las placas de ateroma también acumulan calcio. Las proteínas especializadas en la unión del calcio y asociada habitualmente al hueso también se detectan en las placas de ateroesclerosis. La osteocalcina, la osteopontina y las proteínas morfogenica se han detectado en placa de ateroma..

Síndromes clínicos de la aterosclerosis

La mayoría de los ateromas no producen síntomas. Muchos enfermos con ateroesclerosis difusa pueden fallecer a consecuencia de procesos no relacionados sin haber experimentado nunca una manifestación clínica de aterosclerosis.

La placa suele crecer alejándose de la luz. Los vasos afectados por la arteriogenesis tienden a aumentar de diámetro, una especie de remodelación vascular conocida como agrandamiento compensador. Hasta que la placa no cubra mas de 40% de la circunferencia de la lamina elástica interna, no comienza a estrecharse la luz arterial.

En las fases iniciales del desarrollo del ateroma

En la fase más avanzada de la placa Suelen aparecer

estenosis que limitan el flujo, muchas de estas placas se manifiestan por síndromes estables como una angina de pecho inducida por los esfuerzos o una claudicación interna de los miembros. En la circulación coronaria, la oclusión producida por un ateroma no siempre determina un infarto.

La causa de la inestabilidad de la placa que no presentan estenosis critica , se trata de una erosión superficial del endotelio o de una rotura manifiesta o figura de la placa en que genera un trombo. Este trombo puede ocasionar una angina de pecho inestable o, si determina una obstrucción que persiste el tiempo suficiente, un infarto agudo de miocardio. En el caso de ateroma carotideo, los síndromes inestables que originan los accidentes isquémicos transitorios obedecen a ulceraciones más profundas que sirven de nicho para la formación de trombos plaquetarios.

Si el trombo que se produce no genera oclusión o solo produce una obstrucción transitoria, el episodio de rotura de la placa no puede causar ningún síntoma o solo síntoma de isquemia del tipo de la angina de reposo. Los trombos oclusivos que permanecen suelen provocar un infarto agudo del miocardio, sobre todo cuando no existe una circulación colateral bien desarrollada que irrigue el territorio dañado. Los episodios repetidos de rotura y cicatrización de la placa son uno de los mecanismos más probables por lo que las estrías grasas se transforman en un lesión fibrosa más compleja.

No todos los ateromas muestran la misma tendencia de la rotura. Los estudios sobre la anatomía patológica de las lesiones responsable de un infarto agudo de miocardio muestran diversos rasgos característicos. Estas placas suelen tener un casquete fibroso fino como en núcleo lipidico bastante grande y un alto contenido macrófagos.

Tratamiento y prevención de aterosclerosis

Tanto los profesionales como los organismos responsables de la atención sanitaria tienen como objetivo mejorar el perfil de de los factores de riesgo antes de que se manifieste la enfermedad aterosclerótica.

Conviene que el medico asesore a los pacientes sobre el riesgo para la salud del consumo de tabaco y aconsejarles para que lleven una dienta equilibrada y ejercicios para mantener el peso ideal

La obesidad, favorece una dislipidemia aterogénica que se manifiesta por el aumento de los triglicéridos plasmáticos, la disminución del HDL y la intolerancia a al glucosa.

Como parte de la estrategia general para limitar la aterosclerosis hay que controlar la hipertensión, si fuera necesario con farmacoterapia.

Reducción de lípidos Un nivel normal de HDL tiene que estar por

encima de 40 mg.dl, ya que si no es así puede presentar riesgo de cardiopatía coronaria.

Todo paciente con un HDL inferior a 40 mg.dl, hay que valorar los posibles efectos adversos de la medicación sobre el colesterol unido a HDL.

En concreto, los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes afectan negativamente a este lípido. Estos 2 grupos terapéuticos aumentan los triglicérido y causan la disminución del HDL.

Reducción de lípidos Los medicamentos que reducen los niveles de

LDL, disminuyen la aterosclerosis en las personas con hipocolesterolemia familiar heterocigota.

En estudios recientes se revelo que el uso de pravastatina como hipolipemiante, un inhibidor de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMGCoA) reductasa, redujo las complicaciones cardiacas y la mortalidad, en un grupo de pacientes que no habían padecido infarto al miocardio pero que tenían niveles de colesterol que superaban los 250mg.dl y el LDL elevado.

Terapia estrogénica

El caso de la terapia estrogénica ilustra algunos aspectos más complejos que entraña la formulación de estrategias terapéuticas.

La administración de estrógenos, solos o combinados con gestágenos, puede mejorar variables bioquímicas asociadas al riesgo de enfermedades coronarias en la mujer posmenopausica (reduce los niveles de LDL y aumenta los HDL)

La sustitución estrogénica sin ningún tipo de tratamiento simultaneo con gestágenos aumenta la atipia endometrial y las lesiones adenomatosas.