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Diagnóstico por laboratorio y terapia transfusional en el sangrado de tubo digestivo alto en el niño
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H e m o r r a g i a d i g e s t i v a a l t a e n e l n i ñ oD i a g n ó s t i c o p o r e l l a b o r a t o r i o
Q C E r a s m o Z a m a r r ó n L i c o n aCentro Estatal de Hemoterapia/Hospital de alta Especialidad de la Mujer
Definición
Se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del
ángulo de Treitz.
ángulo de Treitz
Su forma de presentación puede variar enfunción de determinadas circunstancias,
como son el lugar de origen, rapidez de la pérdida y volumen de la misma.
Hematemesis
Sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vómito y que puede variar de color,
desde rojo rutilante a sangre degradada por el jugo gástrico adoptando un color negro o
negruzco (poso de café) y cuyo origen puede localizarse desde el esófago hasta el
duodeno.
Melena
Expulsión por el recto, con las heces, de sangre negra, consistencia alquitranada y
muy mal oliente. Indica hemorragia en tramos altos del tubo digestivo.
Sangre oculta
No visible por tanto. Es debida a la escasa cuantía de la hemorragia.
Etiología
Son varias las posibilidades de clasificar las causas de HDA en el niño. Una de ellas, de
forma práctica, hace referencia a si el sangrado es agudo o bien oculto y crónico.
Sangrado agudo
Varices esofágicas
Ulcera gastroduodenal
Síndrome de Mallory-Weiss
Lesión de Dieulafoy
Sangrado crónico / oculto
Esofagitis
Ectasia antral vascular
Gastritis de diversa etiología
Tumores
Síndrome de Dieulafoy
Esofagitis
Ectasia antral vascular
Gastritis de diversa etiología
Tumores
Diagnóstico
En ocasiones se plantea la duda de si realmente es sangre lo emitido en el vómito o en las heces, y si lo es, valorar si su origen es digestivo o extradigestivo.
Verdadera hemorragiade causa extradigestiva
Cavidad oralORL (epistaxis)
Ginecológica
Falsa hemorragia
AlimentosAditivos
FármacosExcipientes
Deglutida de la madre (RN)
Confirmación de la existencia de lahemorragia y localización del origen
Dentro del grupo de falsa hemorragia, la del recién nacido ocupa un lugar especial dado que puede presentar tanto melena franca como hematemesis.
Deglutido en el canal del parto
Puede ser lactado, por sangrado de una fisura en el pezón o areola.
Prueba de Apt-DowneyDesnaturalización con álcalis
La prueba consiste en mezclar una parte de la sangre emitida (por ano o aspirado gástrico) con cinco partes de agua destilada.
Centrifugar 2 minutos a 2.000 r.p.m.
Decantar el sobrenadante y mezclar 5 ml del mismo con 1 ml de NaOH 1%
Tras esperar 2 minutos, observar la coloración.
hemoglobina adulta.
hemoglobina fetal
Esta prueba no debe realizarse con sangre desnaturalizada (melena o sangre en poso de café) ya que la oxihemoglobina ha sido convertida en hematina y puede ser falsamente interpretada como hemoglobina adulta.
Elución ácida de la hemoglobina fetal o test de Kleihauer-Betke
Se usa para medir la cantidad de hemoglobina fetal transferida desde el feto a la madre Rh negativo.
El resultado es útil para determinar la dosis requerida de inmunoglobulina Rh (Rh Ig) para inhibir la formación de anticuerpos Rh en la madre y prevenir la incompatibilidad Rh en futuros hijos Rh positivo.
dondePFB es el % de hemorragia fetal FC es el número observado de eritrocitos fetales MC es el número observado de eritrocitos maternos FW es el peso del feto en kilogramos
Otra exploración que nunca debe ser olvidada al explorar a un niño con hemorragia digestiva es la realización de un tacto rectal, que pondrá en evidencia sangre en recto que no hubiera sido expulsada.
Sangre oculta en heces
Es un examen que detecta la presencia de sangre oculta en las heces. Esta sangre puede provenir de cualquier sitio del tubo
digestivo. La sangre oculta en heces es con frecuencia el primer y, en muchos casos, el
único signo de alarma de hemorragia digestiva.
Metodo de Weber (Guayacol)
Método de Adler (Bencidina)
Método de Meyer (Fenolftaleina)
Otra de las formas de aproximación diagnóstica será la de comprobar mediante aspirado gástrico la presencia o no de sangre en el mismo.
La utilización de la SNG deberá limitarse a este fin, evitando aspiraciones vigorosas que pudieran provocar lesiones de la mucosa o agravar una lesión preexistente.
Otra prueba que puede ayudar a discriminar el
origen del sangrado es la
relación BUN /creatinina.
Mayor de 30 en la HDA y menor de
30 en la hemorragia
digestiva baja.
Relación BUN/creatinina
Su valor normal se sitúa entre 10 y 20
La urea es un producto normal del metabolismo de las proteínas.
Un valor elevado del BUN en relación con la creatinina se debe a hemorragia intestinal.
FormulaCoeficiente BUN/creatinina = BUN/Creatinina
BUN: (7-18 mg/dl) Creatinina: (0,7-1,2 mg/dl)
Ejemplo:Coeficiente BUN/creatinina = 30/0,9
Coeficiente BUN/creatinina = 33,3
Finalmente, dentro del apartado de exploraciones
diagnósticas, la endoscopia, será la
técnica que definitivamente nos
proporcione la mayor y mejor rentabilidad
diagnóstica.
Valoración clínica del paciente
Es prioritario ante todo paciente en que sea manifiesta, o refiera la existencia de una hemorragia, su valoración clínica, atendiendo fundamenTalmente la estabili dad hemodinámica.
Estabilización hemodinámica
Medidas ante HDA grave o masiva
Reposición de volumen:• Cristaloides (S. Salino o Ringer)• Coloides artificiales
Transfusión
Urgente (shock hipovolémico). CE isogrupo. PC a posteriori.
• No urgente (estable hemodinámicamente)Hb < 7 g - CE tras PC completas.Hb 7-10 g- Considerar otros factores de riesgoHb >10 g - No trasfundir
Cantidad a transfundirObjetivo: Hb 10 g1 CE eleva Hb ~ 1 g
Plasma fresco:
Alteraciones de la coagulación o mas de 10 CE transfundidos
Plaquetas:
Trombopenia severa < 50 mil
g r a c i a s . . .