I Congreso Nacional de Fitoterapia de la AEEMI Congreso Nacional de Fitoterapia de la AEEM24-25 abril 200824-25 abril 2008BarcelonaBarcelona

Efecto placeboEfecto placebo

Dra Mª Jesús CornellanaDra Mª Jesús Cornellana PASSIR. Hospital del MarPASSIR. Hospital del Mar BarcelonaBarcelona

PLACEBOPLACEBO (banda inglesa de rock)(banda inglesa de rock)

PLACEBOPLACEBO (banda inglesa de rock)(banda inglesa de rock)

…….se acomodaron los instrumentos de Placebo y en menos de media hora tenía a la banda de mis amores como a 10 metros de distancia. Empezaron con Infra-red, luego vino Meds, Because I want you, Follow the cops back home, One of a kind, y Song to say good-bye, todas estas del 'Meds?. Estos ya son Placebo:suena 'Blind', una de las que más me gusta. "...y el mayor bien es pequeño; que toda la vida es sueño, y los sueños, sueños son".

Aún hoy tengo el efecto Placebo.

Efecto placeboEfecto placebo

• Es el fenómeno por el cual los síntomas pueden mejorar con un “falso” tratamiento, aparentemente porque el paciente espera o cree que funciona.

• Es una sustancia farmacológicamente inerte que produce un efecto similar a lo que cabria esperar de una sustancia farmacológicamente activa

Efecto placeboEfecto placebo

• La Real Academia Española lo considera una sustancia que, careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo, si este la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción.

HistoriaHistoria

Placebo es una palabra de origen latino, derivada del verbo placere, que significa complacer, “agradar”. Es decir, es la medicina prescrita para agradar o complacer a un paciente.

Aqua putei ("agua del pozo"), como decían los antiguos, administrada con cuentagotas varias veces al día para aliviar a los hipocondríacos…

HistoriaHistoria

• Se usaba en la Edad Media para designar los lamentos que proferían las plañideras profesionales en ocasión del funeral de alguna persona.

• En el siglo XVIII, el término fue definido en un diccionario médico como medicamento común

• En una edición posterior, como algo que simula ser un medicamento.

• En la actualidad, los propios especialistas reconocen la dificultad que representa definir qué es un placebo.

Otros PlacebosOtros PlacebosAunque los placebos suelen ser sustancias suministradas como medicamentos, también se usa el término para referirse:

• intervenciones quirúrgicas• brazaletes metálicos• palabras, gestos • el contacto físico recibido por los pacientes

¿Cuando está justificado un ¿Cuando está justificado un placebo?placebo?

• NO existe un tratamiento para la enfermedad.

• Tórpida evolución de la enfermedad.

• Administrando 2 medicamentos en ensayos.

• Estudiando interacciones. • Comparando 2 formas

diferentes: Vía Oral y Vía Parenteral.

Efecto placebo,: "Es la modificación inducida de síntomas, signos u otros indicadores, que experimenta el organismo, que no es atribuible al mecanismo de acción específico de una terapéutica, ya sea mecánica, farmacológica, quirúrgica, ambiental o debida a cualquier otra situación curativa".

Situación curativaSituación curativa• El que se trate de una modificación inducida significa que

ciertas circunstancias del entorno del paciente son determinantes para provocar la aparición de dicho efecto. A estas circunstancias se las puede calificar como generadoras de una situación curativa.

• Por situación curativa se puede entender el peculiar conjunto de relaciones psicosociales que tiene lugar entre un paciente con un malestar de cualquier índole que desea ser aliviado y un cierto entorno, habitualmente representado por el médico o terapeuta, del que se percibe la intención curativa, esperando que proporcione el alivio deseado.

• Se puede comprender fácilmente, que las variaciones en grados y matices que ocurren en diversas situaciones curativas son grandes, y las enormes diferencias existentes en las formas de percepción subjetivas de cada paciente.

• Todo ello origina la enorme variabilidad del efecto placebo

¿Cómo funciona el efecto placebo?¿Cómo funciona el efecto placebo?

• El efecto placebo consiste en experimentar un efecto terapéutico por el mero hecho de pensar que nos están administrando un medicamento. Las investigaciones han desvelado que esto ocurre por una cuestión esencialmente cerebral.

• Se pensaba que el placebo tenía lugar en la médula espinal, donde se liberarían opiáceos y se bloquearían las señales de dolor. Sin embargo, un reciente estudio de la Universidad de Michigan mostraba que "los cambios en la liberación de opioides se producen directamente en el cerebro, en las zonas más íntimamente relacionadas con los sentimientos subjetivos, la recompensa y la experiencia dolorosa"

 ”Individual differences in reward responding explain placebo-induced expectations and effects”Scott DJ, Stohler CS, Egnatuk CM, Wang H, Koeppe RA, Zubieta JK. Neuron. 2007 Jul. Department of Psychiatry and Molecular and Behavioral Neuroscience Institute, The University of Michigan,

Región cerebral implicada Región cerebral implicada en el placeboen el placebo

1. Si cree que va a tomar una medicina

2. El cerebro activa una región vinculada a la habilidad de experimentar beneficio o recompensa

3. El núcleo accumbens segrega Dopamina

4. Provoca alivio del dolor5. El grado en que una

persona responde al placebo está vinculada a la actividad que registre el área del cerebro destinada a obtener un beneficio o recompensa

Scott DJ, Stohler CS, Egnatuk CM, Wang H, Koeppe RA, Zubieta JKScott DJ, Stohler CS, Egnatuk CM, Wang H, Koeppe RA, Zubieta JK.    .    Individual differences in reward responding explain Individual differences in reward responding explain

placebo-induced expectations and effects. placebo-induced expectations and effects. Neuroscience. Neuroscience. 2007 Jul 2007 Jul

• Neurólogos Universidad Michigan han identificado una región del cerebro implicada en la eficacia del placebo

• Grupo de voluntarios se inyecto solución salina para provocar dolor mandibular. Mitad mujeres, misma fase menstrual

• 2 grupos:uno tto placebo, otro se informó de analgésico pero recibió placebo

• Todos los cerebros se escanearon con PET durante el experimento y los resultados elocuentes.

• El 2º grupo presentó actividad en núcleo accumbens y segregó dopamina ( neurotransmisor utilizado en conductas de recompensa)

• Los PET revelaron que sintieron alivio del dolor con placebo, pero en valoracion individual solo la mitad informó tener mejoria (analgésico placebo) anticipándose

• De la mitad que no experimento placebo, más de esta mitad informó de más dolor, efecto “nocebo”

Michigan (2ª fase)Michigan (2ª fase)

• Se basó en imágenes de RMFuncional que registró cerebros mientras jugaban a apostar y podian ganar-perder dinero

• El núcleo accumbens también registró actividad al anunciar apostar y al pulsar interruptor

• Los más afortunados en juego resultaron

ser los que en la primera fase también

habían respondido al placebo, relacionando

así el núcleo accumbens con la secreción de

dopamina y con efecto placebo

• Concluyeron que el grado de respuesta al

placebo está vinculado a la actividad que

registre el área del cerebro destinada a

anticipar un beneficio o recompensa

BibliografiaBibliografia

• Scott DJ, Stohler CS, Egnatuk CM, Wang H, Koeppe RA, Zubieta JK.  

Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and dopaminergic responses. Arch Gen Psychiatry. 2008 Feb;65(2):220-31.

• Scott DJ, Stohler CS, Egnatuk CM, Wang H, Koeppe RA, Zubieta JK.   

Individual differences in reward responding explain placebo-induced expectations and effects. Neuron. 2007 Jul 19;55(2):325-36.

• Wager TD, Scott DJ, Zubieta JK.    Placebo effects on human mu-opioid activity during pain.Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 Jun 26;104(26):11056-61.

BibliografiaBibliografia

• Benedetti F, Mayberg HS, Wager TD, Stohler CS, Zubieta JK.   

Neurobiological mechanisms of the placebo effect.J Neurosci. 2005 Nov 9;25(45):10390-402.

• Zubieta JK, Yau WY, Scott DJ, Stohler CS.    Belief or Need? Accounting for individual variations in theneurochemistry of the placebo effect. Brain Behav Immun.2006 Jan;20(1):15-26.

• Zubieta JK, Bueller JA, Jackson LR, Scott DJ, Xu Y, Koeppe RA, Nichols TE, Stohler CS.   

Placebo effects mediated by endogenous opioid activity onmu-opioid receptors.Neurosci. 2005 Aug 24;25(34):7754-62.

• Utilidad de la investigación• Este tipo de hallazgos tienen importantes

consecuencias prácticas. • En algo tan básico como es la relación

entre el médico y pacientes y cómo ésta se fomenta, cómo los médicos pueden influir en las expectativas de los pacientes y qué tratamientos les podrían recomendar.

• los médicos deberían recordar que lo que sus pacientes opinen del tratamiento "importa".

• Saber más sobre el efecto placebo permitirá mejorar las investigaciones científicas, el placebo suele ser un efecto indeseable en los ensayos clínicos, ya que oscurece los resultados. Demasiados investigadores no tienen en cuenta las consecuencias que tiene el estado psicológico del paciente sobre su salud.

• Científicos empiezan a adaptar los resultados de los estudios sobre el efecto placebo a los diseños de sus investigaciones. Algunos investigadores ya están diseñando estudios que comparan los efectos de un fármaco cuando el paciente sabe que lo está recibiendo a los del mismo tratamiento cuando el fármaco se administra "de tapadillo".

• Ya se ha hecho la prueba con fármacos para el dolor, la ansiedad o el Parkinson, y parece que los medicamentos resultan menos eficaces cuando el paciente ignora que los está recibiendo.

Wager.Sicologo Univ.Columbia “Nature Reviews Neuroscience” 2005

Ensayos clínicos y efecto placeboEnsayos clínicos y efecto placebo

Mejor evolución que los pacientes no incluidos .El medio sanitario en el que están envueltos es curativo por:

• La visita médica y el hospital porque hay "más controles".

• La explicación detallada de la enfermedad, del tratamiento, del pronóstico y del ensayo clínico favorecen el conocimiento de la situación por parte del enfermo, su asimilación y colaboración.

• La exploración física, porque el tacto humano es terapéutico.

• Las exploraciones complementarias porque la sofisticación tecnológica sorprende a los pacientes creyendo que todos esos aparatos "lo ven por dentro", alcanzando un diagnóstico certero.

• Tomar algo, ya que el tratamiento de la medicina es concebida por la población desde la mitad del siglo XX como que hay que tomar un medicamento.

Controversias del placeboControversias del placebo•

La respuesta placebo depende en gran medida de las expectativas del paciente.

•Si el médico le dice al paciente que el placebo que le prescribe es una droga farmacológicamente activa entra en una situación no ética por falsedad de la información y a la larga será poco eficaz.

•El 30% de los norteamericanos usan terapias alternativas. Se cree que una parte de la medicina alternativa está basada en el efecto placebo.

• El número de consultas de la medicina alternativa supera el número de consultas de los médicos de atención primaria.

•Si la enfermedad mejora con placebo significa que parte del problema está en el cerebro

• Si un placebo tiene mucha efectividad, impugna el valor de los medicamentos que más se utilizan en la práctica médica diaria.

•El efecto contrario es el "efecto nocebo", cuando un paciente niega los efectos esperados de un fármaco.

RESUMEN DE EVIDENCIASRESUMEN DE EVIDENCIAS

• Revisiones sistemáticas de estudios controlados con placebo

– Kronenberg, 2002: revisión de 12 estudios. Efectos modestos, resultados no concluyentes.

– Krebs 2004: revisión de 25 estudios. No mejoran (comida de soja, extractos de soja y trébol rojo)

– Huntley 2004: Revisión de 11 estudios, 3 efecto positivo y 5 no superior a placebo. Duración de 6 semanas en 3. (Son suficientes 6 semanas????)

– Albertazzi 2006: revisión de terapias no hormonales de 31 estudios. Resultados no concluyentes y contradictorios.

– Nedrow 2006: revisión de 31 estudios de 70 artículos de terapias alternativas y complementarias: alguno efectivo, pero evidencia insuficiente.

No efecto superior al placeboNo efecto superior al placeboNo efecto superior al placeboNo efecto superior al placebo

Barber RJ. Climateric 1999 ; 2:85-92

Knight AC. Climateric 1999 ; 2: 79-84

Penotti M. Fertility and Sterility 2003;79(5):1112-17

Tice JA. JAMA 2003;290(2):207-14

Asociados a TamoxifenoAsociados a Tamoxifeno

Quella J Clin Oncol 2000;18(5):1068-74

Van Patten. J Clin Oncol. 2002;15(6):1449-55.

Nikander E Obstet Gynecol 2003;101:1213-1220.

Perimenopausia. RevisiónPerimenopausia. Revisión

• Aleatorizados, placebo• 10 ensayos clínicos• Dosis 34 – 143 mg• Duración 6-24 semanas

4 positivos 6 no efecto superior al placebo

Más alivio en las más sintomáticas

Huntley AL. Soy for the treatment of perimenopausal symptoms--a systematic review. Maturitas. 2004 Jan 20;47(1):1-9.

EFICACIA

-40-46 -45

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-40

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-30

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0

Murkies, 1995(53 mg/día)

Brzezinski,1997

Albertazzi,1998 (76mg/día)

Scambia,2000 (50mg/día)

Albert, 2001(35mg/día)

Knight, 2001(77mg/día)

Faure, 2002(70 mg/día)

Burke, 2003(58 mg/día)

Penotti, 2003(72mg/día)

% r

edu

cció

n m

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nº

sofo

cos/

día

Efecto superior al placebo

 Efecto terapéutico de las Isoflavonas sobre la FRECUENCIA DE LAS SOFOCACIONES

en mujeres con síndrome climatérico de intensidad leve-moderada.

Placebo

Trébol rojoTrébol rojo

Nelson HD. Nonhormonal therapies for menopausal hot Nelson HD. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2006 May flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2006 May

3;295(17):2057-713;295(17):2057-71

Estudios controlados que indiquen frecuencia o severidad

• Selección basada en trabajos que señalan el número de sofocos/día y su variación

• Aleatorizados, controlados, al menos 4 semanas de tratamiento

• Incluye 17 estudios

20062006

Efecto terapéutico de las Isoflavonas sobre la Efecto terapéutico de las Isoflavonas sobre la FRECUENCIA DE LAS SOFOCACIONES FRECUENCIA DE LAS SOFOCACIONES en mujeres con síndrome climatérico de intensidad leve-en mujeres con síndrome climatérico de intensidad leve-moderada. moderada.

-40-46 -45

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Murkies, 1995(53 mg/día)

Brzezinski,1997

Albertazzi,1998 (76mg/día)

Scambia,2000 (50mg/día)

Albert, 2001(35mg/día)

Knight, 2001(77mg/día)

Faure, 2002(70 mg/día)

Burke, 2003(58 mg/día)

Penotti, 2003(72mg/día)

% r

edu

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día

Placebo

Howes LG, Howes JB, Knight DC. Isoflavone therapy for Howes LG, Howes JB, Knight DC. Isoflavone therapy for menopausal flushes: a systematic review and meta-analysis. menopausal flushes: a systematic review and meta-analysis.

Maturitas. 2006 Oct 20;55(3):203-11.Maturitas. 2006 Oct 20;55(3):203-11.

Williamson-Hughes PS. Isoflavone supplements containing predominantly genistein reduce hot flash symptoms: a critical review of published studies. Menopause. 2006 Sep-Oct;13:831-9.

11 estudios en los que se conoce tipo y dosis, controlados con plabeboExcluidos trébol rojo y suplementos dieta

Media de sofocos inicial y nº de participantes en los grupos de tratamiento y grupos control

ConclusionesConclusiones

• Placebo:Capacidad para curarse o aliviar un dolor con una sustancia farmacológicamente inerte

• El aspecto sicológico del placebo es lo que hasta ahora ha explicado su éxito (30%)

• Mecanismos cerebrales explican ya ,como funciona el efecto placebo. Las endorfinas que produce el propio organismo son activadas como respuesta al“fármaco”placebo

• La respuesta está vinculada a la actividad que registre el área del cerebro destinada a obtener un beneficio o una recompensa

¡¡ Muchas gracias ¡¡¡¡ Muchas gracias ¡¡