Upload
cees-sterk
View
1.269
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
Veilig incident melden
De ruggengraat van het VMS in het Maaslandziekenhuis
Utrecht, 27 november 2007
Cees Sterk, algemeen directeur Maaslandziekenhuis
Max Visser, kinderarts en vrz. Medische Staf Maaslandziekenhuis
Kengetallen 2006
• Specialisten 113• FTE 1.274• Budget (€ mln.) 112• Aantal bedden 667/450• Aantal opnames 17.237• Dagbehandelingen 19.698• Polikliniekbezoeken 333.882• Verpleegdagen 121.925• Gem. verpleegduur 6,6• Aantal verpleegkundigen 400
…..het begon in 2005
• Medisch Referentiekader / beleidsplan• Kwaliteit & veiligheid in kader/plan speerpunt
– NIAZ accreditatietraject opgestart– Besluit tot deelname aan VMSzorg– Deelname dossieronderzoek VU/emgo en Nivel
• Shell-rapport: hier werk je veilig ………..• Sabic Geleen biedt ondersteuning bij VMS• Pilot ziekenhuis VMSzorg
Pilot VMSzorg• Patiëntveiligheid spreekt aan: voordelen voor
– Patiënten– Medewerkers– Budget– Effectiviteit van de organisatie
• Bereidheid binnen de Medische Staf te participeren in pilots: – HFMEA– PRISMA/SIRE– VIM door medewerkers én patiënten– Blijvend verbeteren– Cultuuronderzoek NIVEL (COMPaZ)– Veiligheidsronde– Mee-ontwikkelen van de NTA
Bewustwording stimuleren (1)
• Vast agendapunt in de vergadering van de Medische Staf / directie
• Organiseren van mini-symposia(RRT, mortaliteitsratio’s, VMS algemeen, VIMmen)
• Documenten en presentaties op intranet• ‘Brede’ projectgroep als klankbordgroep• Intern leren: van de klinische chemie
Bewustwording stimuleren (2)
• Periodiek overleg met VAR & Cliëntenraad• Stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid
• Deelname aan vervolgonderzoek Nivel en VU/emgo:– oorzakenstudie op SEH– onderzoek naar relatie klachten – claims –
incidentmeldingen
• Visualiseren van het VMS
Patiëntveiligheidsgebouw
Maaslandziekenhuis
4.Proactief
leren:prospectieve
risicoanalyse (HFMEA)
Health careFailureMode &Effects
Analyses
én Het houden
van Veiligheids-
ronden
1.Veilig
Incidenten Melden
(VIM)
2.Registratie
van (bijna)
Incidenten
3.Reactief
leren: Incidentenanalyse
(PRISMA) Prevention &
Recovery Information System for Monitoring
and Analysis
5. Volg-
systeem voor
verbeteracties
Feedbackloop
(Nolan)
NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm
Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis
Vergissing
Uitlokkende
Omgeving
VIM = ruggengraat VMS• Fasegewijs invoeren: verpleegafdelingen eerst• Nadruk op: vermijden en niet verwijten!• Met respect en behoud van de MIPcie• Voorwaarde: digitaal meldsysteem • Afdelingen faciliteren met tijd• VIMcies trainen ‘on the job’: vpk, uh, arts• Evaluatie na een half jaar
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen
stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->
stimuleert
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen
stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->
stimuleert
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen
stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->
stimuleert
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen
stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->
stimuleert
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen
stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->
stimuleert
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen
stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->
stimuleert
meldingen per kwartaal in 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1e kwartaal 2007 2e kwartaal 2007 3e kwartaal 2007
type incidenten
aan
tal
inci
den
ten behandeling/verzorging
bloedproducten
medicatie
vallen
overig
01-01 t/m 30-09 2007
020406080
100120140160180200
behandeling/verzorging
bloed produkten medicatie vallen overigaan
tal
en e
rnst
in
cid
entm
eld
ing
en
Rood
Oranje
Geel
Groen
(In)zicht (bijna) incidenten dankzij digitalisering
Invoeren VIM (1)• Maakt van (bijna) incidenten een ‘issue’:
– Hoe meer meldingen hoe beter – Risicomatrix: groen-geel-oranje-rood– Afstemming tussen MIPcie en VIMcie– Afstemming met protocol calamiteiten /
onderzoekscommissie
• Geeft impuls aan – wil om te - verbeteren op alle niveaus in de organisatie
• Maakt duidelijk waar een HFMEA een meerwaarde zou kunnen hebben
Invoeren VIM (2)
• Begint met vele kleine verbeteringen: direct succes
• Veel werk op korte termijn• Leidt ook tot veel nieuwe vraagstukken die
beantwoord zullen moeten worden
Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens
afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:
– medewerker = voorzitter– Unithoofd– Arts– Evt betrokkene(n)
• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident
Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens
afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:
– medewerker = voorzitter– Unithoofd– Arts– Evt betrokkene(n)
• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident
Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens
afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:
– medewerker = voorzitter– Unithoofd– Arts– Evt betrokkene(n)
• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident
Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens
afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:
– medewerker = voorzitter– unithoofd– arts– evt. betrokkene(n)
• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident
Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens
afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:
– medewerker = voorzitter– unithoofd– arts– evt. betrokkene(n)
• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident
Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens
afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:
– medewerker = voorzitter– Unithoofd– Arts– Evt betrokkene(n)
• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident
Take home message (VMS en VIM) (1)
• Maak van veiligheid een (strategisch) issue• Maak veiligheid vast onderdeel management-
agenda• Committeer (bestuur) medische staf• Zoek kartrekkers op alle niveaus en disciplines
– Enthousiasme is er genoeg; ook onder dokters
• Pas op voor te veel gepraat en te weinig actie• Integreer patiëntveiligheid met kwaliteits-
traject(en)• NTA / Niaz in één accreditatie
Take home message (VMS en VIM) (2)• Digitaal melden: meten = weten = transparantie =
basis voor verbetering = effect bewijzen• Leer van experts (chemie, luchtvaart, defensie)• Trek externe ‘luis’ aan (expert SABIC)• Concentreer niet op te veel tegelijkertijd• Neem de tijd (chemie: 30 jaar!)• Deelname aan VMSzorg netwerk nuttig• Bouw en visualiseer infrastructuur voor VMS• Biedt ruimte om VMS te laten groeien• Gebruik intranetvoorziening
“Je bent een held
als je een (bijna) incident
meldt”