Квашенко Валентина Павлівна

Донецкий Национальный медицинский университет им. М. ГорькогоКафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО

Современные аспекты

использования гормональной

контрацепции. Мифы и реальность

д.мед.н., профессор

В.П. Квашенко

2012г.1

С 1995 года в Украине последовательно выполнялись программы:

Планирование семьиРепродуктивное здоровьеРепродуктивное здоровье нации.

В рамках этих программ проводилась большая просветительная работа по:

формированию здорового образа жизни, профилактике непланируемой беременности, скринингу и профилактике инфекций, передающихся половым путем, использованию современных и безопасных контрацептивов (гормональных)прегравидарной подготовке к беременности.

2

В результате произошло значительное снижение доли

абортов с 56,6‰ (56,6 на 1000 женщин фертильного возраста) в 1995 году до 13,45‰ в

2011 году.Повысился охват современной

контрацепцией.

3

Какие методы контрацепции наиболее популярны в Украине?

По данным годовых отчетов охват гормональной контрацепцией в Украине

составляет 175-180 на 1000 ж.ф.в., ВМС – 130-135 на 1000 ж.ф.в.

Согласно данным наиболее крупного

исследования в Украине самыми

распространенными методами контрацепции в

стране являются «традиционные» методы

(прерванный половой акт, календарный метод)

- 29,9%, а также широко применяются

негормональные ВМС - 18,6%

Международный институт статистики, 2000

4

Как предохраняются пары?

5

Источники: *женская и мужская стерилизация **Общеевропейское FC исследование 2003 ***Современные данные: Использование контрацепции и применение методов планирования семьи в США 1982-2002

Продолжительность репродуктивного

периода у современной женщины

составляет приблизительно 36 лет

Средняя продолжительность времени,

в течение которого женщине

необходима контрацепция,

увеличилась за последние 50 лет в

среднем на 10 лет.

6

Вместе с тем!Часть пациенток отказывается

от использования ОК.

Основные причины:• Мифы о вреде для здоровья

• Таблетки не оправдали ожидания

• Отсутствие положительного влияния на ПМС,

кожу и т.д.

• Плохая переносимость (головные боли,

задержка жидкости, тошнота, повышение АД и

т.д.)

7

Административные:

политика, правовые, регуляторные, информационные рекомендации

Медицинские:

отсутствие квалифицированных специалистов

низкое качество обслуживания

боязнь побочных эффектов

Религиозные:

«грех против природы»

Социальные:

глубоко укорененные установки, например, менструальные кровотечения

– это естественно8

Препятствия для использования контрацептивных методов

Мифы о контрацепции

«Использование женщиной контрацепции отрицательно влияет на здоровье мужчин».

«ВМС расчленяет эмбрион».

«Мужская стерилизация приводит к необратимым изменениям в организме».

«30% СПИДа передается через презерватив»(мужчина, представитель религиозной конфессии, 24 года)

«Гормональная контрацепция эффективна в 50%, а прерванный половой акт является надежным методом планирования семьи (информация, полученная пациенткой со стенда у кабинета врача)».

«Часто тяжело переубедить женщин использовать гормональную контрацепцию»(врач).

(По данным отчета стратегической оценки политики и программ в сфере непланированной беременности, абортов и

контрацепции в Украине)

9

Мифы о контрацепции

«Гормональные таблетки – когда лечилась – врач сказал, что они влияют на обмен веществ. Они нарушают менструальный цикл»(женщина 32 года).

«Ничем не пользовалась…Но не гормоны! Кто пользуется – влияют на здоровье»(женщина сельской местности, 27 лет).

«От гормональной контрацепции толстеют».

«Ничего не помню, чему учили (отсутствие знаний по вопросам контрацепции у широкого круга медицинских работников первичного звена)».

«Отвар дикой моркови (1 ст. ложку заварить 1 стаканом кипятка, пить по 1 ст. в день с 7 по 21 день менструального цикла) - 2 недели».

«Я вообще отношусь отрицательно и к абортам, и к контрацепции» (средний медработник с религиозными убеждениями).

(По данным отчета стратегической оценки политики и программ в сфере непланированной беременности, абортов и контрацепции в Украине)

10

Мифы о контрацепции

«Вся контрацепция действует после зачатия»(мужчина, представитель религиозной конфессии, 24 года).

«Оральные контрацептивы – для умных» (сельская женщина, 34 года). «Если я поставлю спираль, то муж будет считать, что я гуляю»

(женщина, 32 года). Все методы контрацепции одинаково надежны

Кормление грудью отодвигает наступление беременность «Зачем есть таблетки каждый день, если я живу половой жизнью не

каждый день»(сельская женщина, 26 лет). Гормональная контрацепция имеет много побочных действий

Гормональная контрацепция – это дорогое удовольствие

(По данным отчета стратегической оценки политики и программ в сфере непланированной беременности, абортов и контрацепции в Украине)

11

Приемлемость контрацептивного метода и продолжительность его

использования определяют многие факторы:

побочные эффекты

одобрение метода партнером

мнение женщины относительно собственной фертильности

неопределенность в отношении желания беременности

Приемлемость

12

1965

12 15 22 28 51 год

Менархе

Менопауза

2000

12 15 28 51 год

Менархе1-й ребенок

1965 год: количество детей у одной женщины = 2.5

2000 год: количество детей у одной женщины = 1.4 (Восточная

Германия = 0.8)

Менопауза

1-й ребенок

2-й ребенок

3-й ребенок

Контрацепция

Контрацепция

Контрацепция

Изменения в образе жизни женщины

2000 год: удлинение “контрацептивной” фазы требует новых концепций в контрацепции

13

• КОК не оказывают отрицательного воздействия на фертильность после прекращения их приема (даже при долговременном пользовании)

• КОК не влияют отрицательно на последующую беременность (в отношении риска прерывания беременности, частоты патологии), даже если беременность наступит непосредственно после прекращения приема препарата (решающий фактор - возраст)

• Нет никаких сведений о тератогенных эффектах при приеме КОК в ранних сроках невыявленной во время беременности

КОК: восстановление фертильности

14

воспитываться в любви и гармонии.

Беременность обязательно должна планироваться и заканчи-ваться рождением ребенка. Каждый ребенок имеет право быть желанным в семье, расти и

15

Разработаны программы прегравидарной подготовки к беременности:

- для супружеских пар,

- для женщин с отягощенным акушерским и соматическим анамнезом,

- для женщин с перинатальными потерями в анамнезе.

16

СХЕМАпрегравидарной подготовки семьи к зачатию

Сбор анамнеза(соматический,семейный,профессиональный,

вредные привычки, акушерско-гинекологический, андрологический).

Осмотр и обследование1.Осмотр (гинекологический, андрологический).2.Обследование(клиническое,серологическое–по показаниям).3.Консультация смежных специалистов (по показаниям).4.Медико-генетическое консультирование (по показаниям).5.Консультация сотрудника кафедры (по показаниям).

Оценка состояния репродуктивного здоровья супружеской пары

Здоровые Отягощенныйакушерский анамнез

Отягощенный сома-тический анамнез

Заболеваниярепродуктивной системы

Планирование беременностиПодготовка к беременности

Рациональное питание, здоровый образ жизни, прием фолиевой кислоты , отказ от вредных привычек

Наблюдение в женской консультации с ранних сроков беременности, продолжение приема ФК в І триместре беременности

Проведение лечебных и реабилитационных мероприятий. Контрацепция + фолиевая кислота

17

Дефекты нервной трубки: распространенность

1. Botto LD, et al. N Engl J Med 1999;341(20):1509–19;2. Busby A, et al. Reprod Toxicol 2005;20(3):393–402; 3. EUROCAT. Доступно на: http://www.eurocat-network.eu/ACCESSPREVALENCEDATA/PrevalenceTables

18

• В мире ежегодно ≥300 000 новорожденных рождаются с анэнцефалией и spina bifida 1

• Сообщается, что в Европе ежегодно репортируются >4 500 случаев ДНТ у беременных2

• По всей Европе уровень общей распространенности составляет 9,4 на 10 000 новорожденных3

Данные за период 20042009 гг., если не указано другое, включают spina bifida , анэнцефалию и энцефалоцеле. Ежегодные уровни ДНТ включают живые рождения, мертворождения и (где имеет место) прерывания беременностей. *Прерывания беременностей запрещены, следовательно, не зафиксированы; **Данные за 2004–2006 гг.; ***Данные за 2004–2008 гг.; ****Данные за 2004–2007 гг.; *****Данные за 2005–2009 гг.

8.99.2

4.09.7

13.39.8

6.45.4

10.97.9

10.49.3

2.210.0

12.010.9

17.79.4

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

AustriaBelgium (Antwerp)

CroatiaDenmark

France (Paris)Germany (Saxony-Anhalt)

Ireland (Dublin)*Italy (Tuscany)

Malta*Netherlands (Northern)

Norway**Poland***

PortugalSpain (Barcelona)****

SwitzerlandUK (Thames Valley)

Ukraine*****European total

Австрия Бельгия (Антверпен)

Хорватия

Дания Франция (Париж)

Германия (Верхняя Саксония)

Ирландия (Дублин*)

Италия (Тоскана)Мальта*

Нидерланды (Север)Норвегия**

Польша***Португалия

Испания (Барселона)****

Швейцария Великобритания (Долина Темзы)

Украина*****Европа в целом

Уровень на 10 000 рождений

18

Дефицит фолиевой кислоты в Украине – актуальная проблема перинатологии

Причины дефицита:•Недостаточное потребление с пищей•Повышенная потребность•Нарушение всасывания

19

Частота возникновения дефектов нервной трубки составляет 5-60 случаев на 10.000 новорожденных, что превращает данные пороки развития в одну из важнейших проблем здоровья населения на мировом уровне.

20

ВПР ЦНС- врожденные пороки развития центральной нервной системы ВПС- врожденные пороки сердца ЧЛА- челюстно-лицевые аномалии ВПР МВС- врожденные пороки развития мочевыделительной системы РПК- редукционные пороки конечностей МВПР- множественные врожденные пороки развития

врожденных пороков развития плода

21

Функции фолиевой кислоты и ее активных метаболитов

• Необходима для деления и роста новых клеток. Участвует в одном из важнейших процессов в нашем организме – репликации ДНК.

• Необходим для синтеза метионина • Фолат необходим для метаболизма ряда важных аминокислот.

Так синтез метионина из гомоцистеина требует наличия фолиевой кислоты

Дефицит фолиевой кислоты может привести к накоплениюгомоцистеина. Повышение уровня гомоцистеина может быть

фактором риска развития ССЗ, а также ряда других хронических заболеваний

22

Потребность в ФК повышена при следующих состояниях:

23

Роль витамина В9 (фолиевой кислоты) для организма беременной женщины и плода• Стимулирует эритро- и лейкопоэз; • Недостаток приводит к развитию анемии (мегалобластной),

увеличению частоты гестозов беременных, преждевременной отслойке плаценты, невынашиванию беременности и мертворождению, увеличению частоты пороков развития плода (пороков развития нервной трубки), риска дефектов умственного развития ребенка;

• Для образования активной формы фолиевой кислоты необходимы витамины B12, С и биотин;

24

Дефекты развития нервной трубки – результат дефицита фолиевой кислоты и фолатов

Нервный желобок

Нервная трубка

25

Дефекты нервной трубки (ДНТ): Определение

1. Cheschier N. Int J Gynaecol Obstet 2003;83(1):123–33; 2. Botto LD, et al. N Engl J Med 1999;341(20):1509–19; 3. Arya R, et al. J Neonatol 2006;20(4):316–26 6

• ДНТ относятся к наиболее распространенным врожденным дефектам, уступая только врожденным сердечным порокам1

• Анэнцефалия и Spina bifida наиболее частые виды ДНТ2

• Анэнцефалия

• Характеризуется открытой нервной трубкой в области головы с полным или частичным отсутствием мозга и свода черепа

• Spina bifida

• Характеризуется обнажением или выходом содержимого спинного мозга (оболочек и/или нервной ткани) через костный дефект задних позвоночных дуг

• ДНТ являются результатом нарушений в нейруляции (смыкание нервных валиков и нейропор с формированием нервной трубки),– процесс, который, как правило, завершается в первые 28 дней после зачатия 2 Process of neural tube closure3

(1а)Формирование

(1b)Складка

(2)Подъем

(3)Конвергенция

(4)Закрытие

Нервная пластина Нервный крест

Эпидермис

Хорда

Нервный крест

Эпидермис

Нервный валик

Клетки нервноговалика

Процесс закрытия нервной трубки3

26

Стратегии повышения потребления фолатов

На сегодняшний день существует три возможных пути повышения

потребления фолатов женщинами:

• Увеличенное потребление пищи, богатой фолатами

• Потребление продуктов питания, специально обогащенных

фолиевой кислотой

• Прием фолатных добавок

Даже при реализации данных стратегий, снижение частоты развития

ДНТ во многих странах оказалось ниже, чем ожидалось1,2

1. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:362–5;2. Busby A, et al. BMJ 2005;330:574–5

13

27

Стабильность фолиевой кислоты и ее соединений

Большинство форм фолатов нестабильно: •Свежие лиственные овощи, хранимые при комнатной температуре, могут терять до 70% фолиевой кислоты за три дня.•Значительные потери могут также происходить в процессе приготовления пищи и тепловой обработки (до 95%). •От 15 до 70% фолиевой кислоты теряется при замораживании овощей и фруктов. •Фактически всасывается только около 50% фолиевой кислоты , потребляемой с пищей.

Существуют соединения фолиевой кислоты, отличающиеся более высокой стабильностью, например, левомефолат кальция, который идентичен природным соединениям фолиевой кислоты, быстро всасывается и становится частью общего запаса фолатов в организме

28

Основные метаболические процессы с участие фолиевой кислоты

патологические изменения соединительной ткани

депрессии при дефиците фолатов

NTD дефекты,ускоренное старение

Препятствует жироотложению в нетипичныхместах

29

Преимущества 5-MTГФ (мeтафолина)

•МЕТАФОЛИН – УСТОЙЧИВОЕ КАЛЬЦИЕВОЕ СОЕДИНЕНИЕ 5-МТГФ (кальций L-метилфолат) со 100% биологической доступностью

•В отличие от фолиевой кислоты не нуждается в метаболизации и поступает в организм биологически активной форме и в достаточном количестве

•Оптимальный эффект даже в случае гомозиготного и/или гетерозиготного генотипов 677CT полиморфизма MTГФР

•Значительно более высокий уровень содержания фолатов в эритроцитах крови

•Прием метафолина не приводит к появлению неметаболизированной фолиевой кислоты в плазме крови

30

• ДНТ возникают в результате нарушения закрытия концов нервной трубки в течение первых 28 дней после зачатия,1 часто даже до того, как женщина понимает, что она беременна

• Непрерывний прием фолатов следует начать задолго до зачатия с целью обеспечения адекватного уровня фолатов во время нейруляции24

1. Botto LD, et al. N Engl J Med 1999;341(20):1509–19; 2. EUROCAT. Available at: http://www.eurocat-network.eu/content/Special-Report-NTD-3rdEd-Part-IIA.pdf; 3. EUROCAT. Available at: http://www.eurocat-network.eu/content/Special-Report-NTD-3rdEd-Part-IIB.pdf; 4. USPSTF. Ann Intern Med 2009;150(9):626–31

Первые пропущенные

месячные

Последние месячные

Первые признаки беременности

Концы нервной трубки замыкаются через 28 дней

Первый визит к врачу и

возможный приём фолатов

Выбор времени приема фолата имеет большое значение!Нервная трубка закрывается

до диагностики беременности

31

Обоснование необходимости приема активных соединений фолиевой кислоты еще до планирования беременности имеет огромное значение как для самой женщины, так и для ее будущего ребенка

32

Обоснование применения ОК+ фолат

Целевой подход • Женщины детородного возраста, использующие ОК+ фолат , т.е.

представительницы популяции, в которой недостаточный уровень фолатов может принести наибольшую пользу

Своевременность применения• ОК+ фолат позволяет получать фолаты до зачатия, пока ДНТ еще не

сформировался

• Уровень фолатов у женщин не является оптимальным во время зачатия:• Недостаточная осведомленность о пользе добавок фолиевой кислоты и рекомендованном времени их использования1−3

• Незапланированная беременность, что является достаточно частым явлением1,2

• Быстрый возврат к фертильности после прекращения применения КОК4

Регулярное получение фолатных добавок• Высокий уровень комплаентности пациентов, с рекомендованной

суточной дозой фолатов в одной таблетке, обладает потенциалом улучшения фолатного статуса у женщин, применяющих ОК+ фолат , без каких-либо изменений в режиме приема таблеток

1. von Stenglin A, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15(s1):111–2 (реферат и стендовый доклад);2. von Stenglin A, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15(s1):37–38 (реферат и устный доклад);3. von Stenglin A, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15(s1):112–13 (реферат и стендовый доклад);4. Cronin M, et al. Obstet Gynecol 2009;114(3):616–22

33

Обоснование применения ОК + фолат

Большое количество женщин не осведомлены о пользе применения активных соединений фолиевой кислоты и времени их использования1−3

• 54% женщин, прекращают применение КОК без предварительной консультации с медицинским работником (Рисунок),1. При этом отсутствует возможность обсудить необходимость обеспечения достаточного уровня фолатов в период зачатия

• В европейском наблюдательном исследовании 56% женщин, планировавших первую беременность, прекратили использовать контрацептивы без консультации со своим лечащим врачом2

• В дополнительном международном наблюдательном исследовании лечащие врачи сообщали, что лишь 49% их пациенток проинформировали их о планировании беременности3

1. von Stenglin A, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15(s1):111–2 (реферат и стендовый доклад);2. von Stenglin A, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15(s1):37–8 (реферат и устный доклад);3. von Stenglin A, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15(s1):112–13 (реферат и стендовый доклад)

Жен

щин

ы с

дет

ьми,

у к

отор

ых

перв

ая б

ерем

енно

сть

была

не

запл

анир

ован

ной

(%)

34

Обоснование комбинированного применения ОК + фолат

• Для многих женщин является проблематичным помнить о необходимости приема витаминов на регулярной основе1−4

• В Европе только 56% женщин, планирующих беременность, помнят о ежедневном приеме добавок фолиевой кислоты (Рисунок)5

• Уровень следования режиму при использовании ОК+ фолат является высоким

• Объединение КОК с рекомендованной суточной дозой фолатов в одной таблетке обладает высоким потенциалом в отношении обеспечения фолатного статуса

1. Verbiest S. PRO. MCN Am J Matern Child Nurs 2005;30(4):228; 2. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57(1):5–8; 3. Tinker SC, et al. Am J Prev Med 2010;38(5):534–42; 4. EUROCAT. Доступно на: http://www.eurocat-network.eu/content/Special-Report-NTD-3rdEd-Part-I.pdf; 5. von Stenglin A, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15(s1):37–8 (реферат или устный доклад)

Женщины, планирующие беременность и ежедневно принимающие добавки фолиевой кислоты: n=312 (взвешенная выборка: n=249); Женщины, беременные в настоящее время, и ежедневно принимающие добавки фолиевой кислоты: n=273 (взвешенная выборка: n=236)

Период до зачатия Период после зачатияЖенщины, планирующие беременность Беременные женщины

Принимают каждую таблетку

Пропускают 1 или 2 дня из 7

Пропускают 3 или более дней из 7

56%

38%

6%

63%

30%

7%

35

ОК +Фолат:Впервые разработаны два КОК (комбинированный оральный

контрацептив) с добавлением активной формы фолиевой кислоты:

- в состав первого входит:

• 24 таблетки содержащие ЭЭ 20 мкг/дроспиренон 3 мг/ левомефолат кальция (Метафолин®) 451 мкг

• 4 таблетки содержащие 451 мкг левомефолата кальция

- в состав второго входит:

•21 таблетка - ЭЭ 30 мкг/дроспиренон 3 мг/левомефолат кальция (Метафолин®) 451 мкг

•7 таблеток содержащих 451 мкг левомефолата кальция

Метафолин = левомефолат кальция

36

37

Основные положения

• ДНТ - одна из наиболее распространенных форм врожденных пороков, которые увеличивают статистику заболеваемости и смертности новорожденных

• Риск ДНТ при беременности можно снизить путем достижения соответствующего фолатного статуса в начале беременности

• На сегодняшний день стратегии повышения фолатного статуса не привели к значимому снижению частоты развития ДНТ

• Сочетание ОК с фолатом имеет следующие преимущества:− Целенаправленный подход к добавлению фолатов – только для

женщин репродуктивного возраста− Своевременное начало приема фолатных добавок до

беременности− Высокая комплаентность – ОК, как правило, характеризуются

высокой комплаентностью, нет необходимости менять режим приема таблеток

38

Спасибо за внимание!

Спасибо за внимание!