מעקב אחר תפקודי שפה בקרב ילדים איריס פאתל

אשר סבלו מחסר בתיאמין בינקותם8-9מעקב אחר תפקודי שפה בקרב ילדים בגילאי

איריס פתאל, פרופ' נעמה פרידמן,פרופ' אביבה פתאל-ולבסקי

בשיתוף עם "מכבי שירותי בריאות"דר' מיכל גינדי, דר' אורלי נקר, דר' כרמי נירית

2012כנס מכונים להתפתחות הילד

B1תיאמין – ויטמין קו-אנזים המסייע לאנזימים בתהליך פירוק פחמימות לצורך

הפקת אנרגיה, ומשתלב בתהליכי חמצון סוכר, כחלק מתהליך ייצור אנרגיה בגוף בכלל ובמוח כצרכן אנרגיה

משמעותי בפרט. לתיאמין תפקיד בבנייה ותפקוד ממברנות תאי עצב, שותף

ביצירת סינפסות וצמיחה של אקסונים, בהתמיינות תאים ובמיאלניזציה.

שותף בפינוי רדיקלים חופשיים שעלולים לגרום לנזקי חמצוןוכן במטבוליזם של נוירוטרנסמיטורים במוח.

התיאמין אינו נאגר בגוף ולכן יש לספקו באמצעות תזונהחיצונית באופן יומיומי.

חסר תזונתי שלו גורם להופעת סימני מחלה תוך.שבועיים-שלושה

Iפרשת רמדיה – מעגל

אושפזו כ- 2003במהלך אוקטובר- נובמבר תינוקות במרכזים רפואיים בארץ עם 20

תמונה קלינית דומה שהתאימה לחסר בתיאמין (.B1)ויטמין

בבירור אפידמיולוגי נמצא כי תינוקות אלה נחשפו לפורמולה זה על בסיס סויה אשר

mcg/gהכילה כמות מזערית של תיאמין - mcg/g 385 במקום 0.5

שלושה תינוקות נפטרו מפגיעה בשריר הלב, אחד נותר במצב וגטטיבי וכעשרה סבלו מפגיעות מוטוריות, לקויות קוגניטיביות

חמורות ואפילפסיה.

IIפרשת רמדיה מעגל על המעגל השני נמנו תינוקות שנחשפו לחסר

בתיאמין אך לא הראו סימני פגיעה משמעותיים באותה תקופה. החסר הושלם

אצל רובם באמצעות זריקת תיאמין.

על פי הערכות משרד הבריאות בין תינוקות נחשפו לחסר בתיאמין 1000- 600

והוגדרו כאוכלוסייה בסיכון. 2003 מכלל הלידות ב-0.4%-0.7%

עד כה נערכו שלושה מעקבים סביב קבוצת נקודות זמן:3המעגל השני ב-

שנים8-9 שנים ו- 5-7 חודש, 24-36

מחקר ראשון

ילדים 20חשופים

-24בגילאי חודש36

יכולת קוגניטיבית

תקינה!

נבדקים 11חשופים עם אחור

שפתי הבנתי והבעתי

88% לקות

לקסיקאלית

80% לקות תחבירי

ת

יכולת קונספטואלית

תקינה

97% לקות

שפתית לעומת

7% בקבוצת הביקורת

מחקר שני

מחקר שלישי ביה"ס יסודי8-9גילאי

אוכלוסיית המחקר

הילדים החשופים אשר עברו הערכות שפתיות בשני

"מכבי המחקרים האחרונים היו חברי קופת חולים 23.9% 2003 שכסתה בשנת שירותי בריאות"

מהאוכלוסייה המבוטחת בישראל. המידע נאסף באמצעות סקר טלפוני שבוצע ע"י

אחיות בתחנות לבריאות המשפחה ברחבי הארץ – שאלונים מהם סוננו בשלבים השונים 150מולאו

ילדים שלא התאימו לקריטריונים להכללה והוצאה של המחקר .

קריטריונים להכללה

.מהלך הריון ולידה תקינים ובמועדמשקל לידה תקין הסטוריה התפתחותית תקינה )ללא סיבוכים נוירולוגיים

ו/או גנטיים(. צריכה של תחליף חלב צמחי נטול תיאמין "רמדיה

. 2003צמחית" בתקופה שבין יוני לנובמבר משך הזנה של כחודש ימים לפחות ברציפות במהלך שנת

החיים הראשונה..ללא סימנים נוירולוגיים באותה תקופה

השוואת נתוני הרקע של אוכלוסיות המחקר

pקבוצת ביקורתN=46

נבדקי רמדיהN=61

משתני רקע

0.23 25:21 41:20 מין )נקבה:זכר(0.014 95.32±6.7 98.07±4.8 גיל )חודשים(0.039 16.07±2.4 15.05±2.5 השכלת אם )שנים(0.631 3.13±0.58 3.08±0.52 משקל לידה0.548 39.07±2.04 39.28±1.6 שבוע לידה0.024 13.24±2.34 14.63±3.9 הליכה עצמאית)חודשים(

<0.0001 12.15±2.79 16.26±6.25 מילה ראשונה)חודשים(<0.0001

4.3 57.4נבדקים שקבלו טיפול שפתי %

מבחנים שהועברו:לקסיקאלי

מבחן לשליפה לקסיקאלית של מאה שמות עצם )בירן ופרידמן, מבחן שמש- 2004)

:תחבירימבחן הבנת משפטי זיקה ושאלות איזה עם תמונות )פרידמן, מבחן זשת-

1998)(2002 – )פרידמן ונובוגרודסקי מבחן הבנת ביינדינג וחיבור (2002– מבחן דיבוב למשפטי זיקה )פרידמן ונובוגרודסקי מבחן במבי עדיף חזרה על משפטים בעלי תנועות תחביריות, חיבור ושעבוד מבחן פטל חזרה-

(1998)פרידמן, :פונולוגי

בודק חזרה על מילות תפל מורכבות פונולוגית )פרידמן, מבחן בליפ חזרה- 2003)

:קונספטואלימבחן לבדיקת יכולות קונספטואליות )בירן מבחן אסוציאציות ופירמידות-

(2007ופרידמן,

תוצאות

האם לחסר בתיאמין בינקות השלכות ארוכות טווח על תפקודים שפתיים?

56 נמצאו עם 8-9 הנבדקים בגילאי 61 מתוך לקות שפתית תחבירית, לקסיקלית ו/או פונולוגית

בקבוצת הביקורת.46 מתוך 5לעומת 88% (54) מהנבדקים החשופים לקויים תחבירית

בקבוצת הביקורת.( 5 )10%לעומת 59% (37 ) מהנבדקים לקויים לקסיקאלית לעומת

בקבוצת הביקורת(2) 4%36% (23מ ) הילדים הראו קשיים בתחום הפונולוגי

בקבוצת הביקורת(3 )6%לעומת

תוצאות מבחן שמש – שליפה לקסיקאלית

immediate final naming80%

90%

100% control remedia%correct

p < .0001

*

*

לקויים בקבוצה החשופה ילדים 37 בביקורת1לעומת נבדק

שלבים בשיום תמונה

מערכת מושגית

לקסיקון פלט פונולוגי )מידע על עיצורים תנועות והברות(

לקסיקון סמנטי

באפר פונמי)זיכרון פונולוגי קצר טווח, הרכבת

הצלילים למילה(

הפקת מילה

זיהוי ויזואלי

כלי נגינה- פסנתר

זה שמים ככה. שכחתי. - מגהץ

נעליים... מגפיים– מגפיים

זה ככה שעושים בצבא... טנק - טנק

פלפל- חציל

1ה– שמלה בגד... ח3צ2י

.חותכים דברים...מסור -

נו... נו... איך קוראים לדבר הזה – מטאטא

דוגמאות לטעויות בשיום , כיתה ב(8;3)ג.מ., בן

האם הקושי בשיום אצל קבוצת רמדיה נובע מקושי בזיהוי ויזואלי או במערכת המושגית?

מערכת מושגית

לקסיקון פלט פונולוגי )מידע על עיצורים תנועות והברות(

לקסיקון סמנטי

באפר פונמי)זיכרון פונולוגי קצר טווח, הרכבת

הצלילים למילה(

"קשתהפקת מילה "

זיהוי ויזואלי שלבים אלה תקינים:ביצוע טוב במטלה של

התאמה בין תמונות.

ביצוע טוב בהתאמת תמונה למשפטים פשוטים.

טעויות החלפת מילים גם במטלת חזרה על משפטים

שלא מערבת שלבים ויזואליים.

הקושי בשיום נובע מהשלבים המאוחרים יותר, המילוליים,

של הלקסיקונים והבאפר הפונולוגי

איתור ליקוי בלקסיקון הסמנטי או פונולוגי

מדדים:

קושי בשיום

הצלחה במטלות ויזואליות וקונספטואליות

טעויות פונולוגיות וסמנטיות

האם הקושי בשיום אצל קבוצת רמדיה נובע מקושי בזיכרון עבודה פונולוגי?

מערכת מושגית

לקסיקון פלט פונולוגי )מידע על עיצורים תנועות והברות(

לקסיקון סמנטי

באפר פונמי)זיכרון פונולוגי קצר טווח, הרכבת

הצלילים למילה(

"קשתהפקת מילה "

זיהוי ויזואלי

בדיקה של חזרה על מילות תפל וזיכרון עבודה פונולוגי

האם הליקוי הוא בבאפר הפונולוגי?

בבדיקת יכולת החזרה על מילות תפל מורכבות פונולוגית )בליפ(

הילדים בקבוצת הרמדיה הראו קושי בחזרה 61 מתוך 23רק

מהם היתה בעיה 38על מילות תפל – כלומר, ל-

רק בשלבים הלקסיקליים, ולא בשלב הבאפר הפונולוגי

סוגי טעויות במבחן שמש – שליפה לקסיקאלית

טעויות סוגי רמדיה

ביקורת

סמנטיות טעויות 4.6 1.6

טעויות אסוציאטיביות

1.3 0.7

הגדרה 1.6 0.7

היסוס 2.9 1.0

יודע לא 1.6 0.3

פונולוגית טעות 0.3 0.1

מסייע פונולוגי רמז 3.0 0.9immediate final naming

70%

80%

90%

100%

control

remedia

%correct

*

*

אצל מרבית הילדים בקבוצת רמדיה הקושי נובע מליקוי בשלב המילולי, בלקסיקון הסמנטי

הבנת משפטי ושאלות זיקה

ז.נושא ז. מושא איזה את איזה60%

70%

80%

90%

100%Correct%

p < .001p = .003 p = .001p < .001

תראה לי את הפיל שהילד מרטיב

* *

מבחן הפקת זיקות נושא ומושא

הייתי מעדיפה להיות זנ-•הילדה ששותה קולה

הייתי מעדיף להיות זמ-•הילד שאבא מסרק

קושי בולט בהפקת זיקות •מושא

שליש מהילדים נזקקו •לתיווך במשפט הפתיחה

"הייתי מעדיף...".ז.נושא ז.מושא

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%control

b1

Title

p < .0001

*

מבחן חזרה על משפטים בעלי מורכבות תחבירית משתנה

קושי משמעותי •במשפטים עם תנועה

תחבירית: שאלות, זיקות, מיקוד ותנועת

פועלבמשפטים פשוטים •

חזרה תקינה. 96% 95%במשפטי שעבוד •

חזרה תקינה.% WH %VS % coordination

60%

70%

80%

90%

100%

%Correct

p < .0001

*

*

הבנה של כינויי גוף במשפטי שעבוד וחיבור

אותוהפנגווין מסבן ש מספר ילדה1.

מסבן את פנגוויןהשהילד מספר 2.

עצמו

פנגוויןאז הוהילד והפנגווין נפגשו 3.

עצמוסיבן את

אז הפנגווין ו והפנגווין נפגשו ילדה4.

חיבור אותו עצמואותוסיבן 50%

60%

70%

80%

90%

100%

correct%

p < .0001

*

חזרה על מילות תפל

פירוק צרור•השמטות צלילים.•שיכולים.•החלפת צליל על בסיס •

קוליות ומקום חיתוך

60%

70%

80%

90%

100%

p < .0001 לקויים נבדקים חשופים 23 בביקורת3לעומת

יכולת קונספטואלית

control remedia0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

p = .075עשו יותר נבדקים חשופים6

מטעות אחת במבדק זה בביקורת0לעומת

מסקנות המחקר

חסר של תיאמין בשנת החיים הראשונה גורם לפגיעה ארוכתטווח בתפקודי השפה שנבדקו )הלקסיקאלי, התחבירי

והפונולוגי ( גם אם לא הופיעו סימנים נוירולוגיים בולטים בזמן החשיפה לחסר.

הסימנים ללקות מופיעים כבר בגיל צעיר והלקות נמשכת גם ואף נעשית בולטת יותר בחלק 8-9לשנות ביה"ס בגילאי

מהתחומים. מחקר זה מחזק תוצאות מחקרים קודמים שנערכו

באוכלוסייה זו ואשר מצאו קשר מובהק בין חסר בתיאמין בינקות להתפתחות לקות שפתית.

מחקרים אלו שופכים אור על הקשר האפשרי בין חסריםתזונתיים בכלל וחסר של תיאמין בפרט על לקויות שפה.

תודה רבה

תוצאות מבחן שמש – שליפה לקסיקאלית

טעויות סוגי רמדיה ) ממוצע)

ביקורת ) ממוצע)

סמנטיות 4.6 1.6

היסוס 2.9 1.0

הגדרה 1.6 0.7

יודע לא 1.6 0.3

אסוציאטיבי 1.3 0.7

פונולוגי רמז 3.0 0.9

immediate final naming70%

80%

90%

100%

control

remedia

%correct

p < .0001

*

*

לקויים בקבוצה החשופה ילדים 37 בביקורת1לעומת נבדק