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缺血性脑血管病 吉林大学第二医院 张雷. 第一节 概述. 脑血管病( cerebrovascular disease) :脑血管病变引起的脑功能障碍(包括血管狭窄、闭塞、破裂等)。 脑卒中 (stroke) :急性脑局部血液循环障碍引起的神经功能缺损. 脑血管病的分类. 1995年中华医学会神经病学分会第四次脑血管疾病学术会议的分类. 脑卒中: 缺血性卒中;动脉硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 出血性卒中:脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作:小卒中. - PowerPoint PPT Presentation
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缺血性脑血管病
吉林大学第二医院张雷
第一节 概述 脑血管病( cerebrovascular
disease) :脑血管病变引起的脑功能障碍(包括血管狭窄、闭塞、破裂等)。
脑卒中 (stroke) :急性脑局部血液循环障碍引起的神经功能缺损 .
脑血管病的分类 1995年中华医学会神经病学分会第四次脑
血管疾病学术会议的分类. 脑卒中: 缺血性卒中;动脉硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 出血性卒中:脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作:小卒中
脑血管特点 . 动脉壁薄
.Willis 环把两侧颈动
脉和两侧椎动脉联系起来。 . 脑皮质血流丰
富, 77-138ml ,白质血流少 14-25ml 。
. 血管分为皮层支和深穿支
. 血管发育不良或变异,使定位诊断有时困难
脑的血液供应
脑的血液供应:(一)颈内动脉系统
眼动脉 : 供应眼部血液 脉络膜前动脉 : 供应苍白球 、内囊后肢、外侧膝状体。 后交通动脉 : 连接大脑后动脉 大脑前动脉 : 皮支 : 半球内侧面前 3/4 和背侧面上 1/4 皮质 及皮质下白质 深穿支 : 供应内囊前肢等 大脑中动脉 : 皮层支 : 半球背外侧面前 2/3( 额顶颞岛 ) 深穿支 : 内囊膝部和后肢的前 2/3
幻灯片 13
脑的血液供应:(二)椎 - 基底动脉系统
供应大脑半球后 2/5、丘脑、脑干、小脑 椎动脉: 起于锁骨下动脉 , 在颈椎横突孔上行 , 枕大孔入颅 , 主要分支 : 小脑下后动脉 : 供应延髓背外侧 ( 疑核、前庭核、 绳状体、三叉神经脊束、脊丘束 (交感下行纤维 ) 及小脑半球 . 基底动脉: 两条椎动脉汇合而成 , 供应脑干, 小脑幻灯片 12 小脑下前动脉 : 小脑上动脉 大脑后动脉: 皮层支 : 枕叶 颞叶底部 深穿支 : 脑干、丘脑等
脑的代谢 脑重=2%-3%体重(约1500克) 脑血流=20%心输出量 = 800-1000ml/mi
n
脑耗氧及葡萄糖=20%-25%全身供给 脑停止供氧供糖:2分:电活动停止 5分 不可逆死亡 脑血流量与血管半径 4 成正比,与血管长、
血黏度成反比。
第二节 脑血管病的流行病学及预防
人类疾病死因 : 第 1 或 2 位 年发病率 :120-180/10 万 , 男高女低 ; 北高南低 , 东高西低 , 冬高夏低 , 中老年高青
少年低。 年死亡率 :60-120/10 万
脑血管病危险因素不可干预因素:
年龄:成正比 性别:男:女
=1.3~1.7:1 遗传因素 种族
脑血管病危险因素可干预因素 高血压 糖尿病 高血脂心脏病同型半胱氨酸血症短暂性脑缺血发作
无症状性颈动脉狭窄 高纤维蛋白原血症 口服避免药物 肺炎衣原体感染 抗凝治疗 吸烟 酗酒 肥胖情绪应激
脑血管病的预防一级预防:未发病的人的病因治疗。 高血压 : 限盐、限酒、戒烟、减肥、情绪稳定、长期用药 血压 :140/90mmHg; 糖尿病 :130/85mmHg以下 心脏病 : 各种原因的房颤 .纠正房颤 , 如不能 ,长期抗凝或抗 血小板聚集 糖尿病;积极控制 高脂血症 : 饮食控制、体育锻炼、降脂药物 戒烟 : 限酒 : 治疗颈动脉狭窄二级预防 : 抗血小板聚集 , 控制 TIA, 长期控制危险因素
第三节 短暂性脑缺血发作(transient Ischemia Attack,TIA)
TIA:由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍,导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。一般持续数分钟至数小时,可反复发作,但每次均在24小时内完全恢复.2011最新 TIA 中国专家共识定义 TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在 1 h 内完全缓解;
TIA 病因及发病机制
1.微栓塞学说 2.脑血管痉挛、狭窄、受压学说 3.血流动力学改变 4.血流成分异常
TIA临床表现 多发生在脑血管病的危险人群
症状特点: 突发性:短暂性: 可逆性:反复性:
神经系统表现:
颈内动脉系统
单瘫、偏瘫 Horner 交叉瘫 单肢或偏身麻木
失语 偏盲
一侧视力+对侧偏瘫或感觉障碍
眩晕恶心呕吐 复视 构音障碍 平衡障碍 视野缺损 跌倒发作
椎基底动脉系统
TIA 治疗 为急症,及早治疗,防止发展为脑梗死药物治疗:抗血小板聚集剂 : 常用阿司匹林 抗凝治疗 : 肝素、低分子肝素 钙拮抗剂 : 尼莫地平 其他 : 中医治疗 病因治疗 :手术治疗:药物治疗效果欠佳,且颈动脉狭 窄 >70%,行颈动脉支架或内膜切除术。
预后
未经治疗者 : 1/3 形成梗死 1/3 反复发作 1/3 自行缓解
ABCD2 评分量表
年龄,≥ 60 岁为 1 分。 血压,收缩压≥ 140mmHg 和(或)舒张压≥ 90mmHg 为 1 分。 临床特征:偏侧肢体无力记为 2 分。 言语障碍但无偏侧肢体无力为 1 分。 其它记 0 分。 症状持续时间:≥ 60min ,为 2 分。 10-59min ,为 1 分。 <10min ,为 0 分。 既往糖尿病史,为 1 分。 总评分: 7 分 危险分层: 0-3 分,低危组 4-5 分,中危组 6-7 分,高危组
第四节 脑梗死(cerebral infarction)
脑梗死: 各种原因引起的脑部血液供应障碍,使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血,缺氧性坏死。
卒中的分类卒中
缺血性卒中
原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血
穿支动脉病(腔隙性)
心源性栓塞
•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他
隐匿性卒中 其他不常见原因
•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他
动脉粥样硬化性脑血管病
低灌注 动脉源性栓塞
15%
85%
20% 25% 20% 30% 5%
卒中的分类卒中
缺血性卒中
原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血
穿支动脉病(腔隙性)
心源性栓塞
•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他
隐匿性卒中 其他不常见原因
•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他
动脉粥样硬化性脑血管病
低灌注 动脉源性栓塞
15%
85%
20% 25% 20% 30% 5%
卒中的分类卒中
缺血性卒中
原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血
穿支动脉病(腔隙性)
心源性栓塞
•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他
隐匿性卒中 其他不常见原因
•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他
动脉粥样硬化性脑血管病
低灌注 动脉源性栓塞
15%
85%
20% 25% 20% 30% 5%
卒中的分类卒中
缺血性卒中
原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血
穿支动脉病(腔隙性)
心源性栓塞
•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他
隐匿性卒中 其他不常见原因
•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他
样硬化动脉粥性脑血管病
低灌注 动脉源性栓塞
15%
85%
20% 25% 20% 30% 5%
卒中的分类卒中
缺血性卒中
原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血
穿支动脉病(腔隙性)
心源性栓塞
•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他
隐匿性卒中 其他不常见原因
•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他
动脉粥样硬化性脑血管病
低灌注 动脉源性栓塞
15%
85%
20% 25% 20% 30% 5%
卒中的分类卒中
缺血性卒中
原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血
穿支动脉病(腔隙性)
心源性栓塞
•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他
隐匿性卒中 其他不常见原因
•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他
动脉粥样硬化性脑血管病
低灌注 动脉源性栓塞
15%
85%
20% 25% 20% 30% 5%
卒中的分类卒中
缺血性卒中
原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血
穿支动脉病(腔隙性)
心源性栓塞
•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他
隐匿性卒中 其他不常见原因
•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛 / 血管痉挛•药物滥用•其他
动脉粥样硬化性脑血管病
低灌注 动脉源性栓塞
15%
85%
20% 25% 20% 30% 5%
动脉血栓性脑梗死:脑栓塞:腔隙性脑梗塞:大脑半球或脑干深部的小穿通动
脉,在长期高血压的基础上,血管壁发生病变,导致管腔闭塞,形成的梗死灶。病变血管直径100 - 200μm 的深穿支,引起脑组织发生直径0.2-15mm 的梗死灶。
分水岭脑梗死:脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。
脑梗死根据发病机制分类
动脉血栓性脑梗死( 脑血栓形成 )
thrombotic cerebral infarction(thrombosis)
病因 动脉粥样硬化 , 高血压 糖尿病 高脂血症 ; 各种动脉炎时间窗 血液成分异常造成血液黏度增加 偏头痛
发病机制
病因
脑动脉供血障碍
可逆性脑损伤
坏死
梗死中心区半暗带 ( 可逆 )
正常组织时间窗
缺血级联反应:兴奋性氨基酸释放、细胞
内 ca2+ 内流、自由基大量释放
临床表现 多发生于有危险因素的人群 多于安静状态下或睡眠中起病 一般意识清楚 ( 基底动脉闭塞或大面积梗 塞除外 ) 、无明显头痛。 部分病人病前有 TIA 病史 根据闭塞血管不同神经系统表现不同 :
颈内动脉系统脑梗死
1. 颈内动脉闭塞 : 无症状 TIA 同侧 Horner 征 , 对
侧三偏 失语 病侧眼一过性或永久
性失明 颈部触诊 \ 听诊异常
2. 大脑中动脉
2. 大脑中动脉 为颈内动脉的直接延续,发病率高, 为 最易发生闭塞脑血管。
皮层支闭塞:同向偏视,中枢性偏瘫 ,面部、上肢 重于下肢, 伴感觉障碍。 优势半球:失语(运动或感觉) .深穿支:“三偏”,肢瘫程度一致;主侧失语。
3. 大脑前动脉闭塞
血供范围 大脑半球内侧面前部 3/4 皮质 皮层支 临床表现 对侧 下肢感觉、运动(下肢重于上肢 ) 伴二便潴留(双侧旁中央小叶损害)及精 神症状。大脑前动脉
血供范围 内囊前肢和尾状核 深穿支 临床表现对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫
幻灯片 13
椎基底动脉系统脑梗死 1. 大脑后动脉闭塞 皮层支 :对侧偏盲 失读或体像障碍 记忆障碍 深穿支 :丘脑综合征 对侧不自主运动偏身感觉障碍 Weber综合征
3 . 基底动脉闭塞
主干闭塞:分支闭塞: 脑桥腹外侧部综合征 脑桥腹内侧部综合征 闭锁综合征基底动脉尖综合征
即 Millard –Gubler syndrome, 病变位于脑桥基底部 ,特点:
病变侧外展神经麻痹及周围性 面神经麻痹;可出现对侧中枢性偏瘫;
对侧偏身感觉障碍。
.展面交叉瘫; 内侧纵束损害,主要由于基底动脉旁中央支。
基底动脉尖端分出两对动脉,即大脑后动脉和小脑上动脉,供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。 表现为眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍、严重记忆力丧失及对侧偏盲或皮质盲。
脑桥基底部双侧梗死,表现为双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话,但由于脑干网状节构未受累,患者意识清楚,能随意睁、闭眼及眼球垂直运动来表达自己的意愿。
,
五、辅助检查 1. 血液化验及心电图
有利于发现脑血管病的危险因素
血常规、血流变、
血糖、血脂等
五、辅助检查
2.头部 CT : 24 h 内——一般正常 早期征象: 大脑中动脉高密度征; 皮层边缘,尤其在岛叶外侧缘,
以及豆状核区 灰白质分界不清楚; 脑沟消失等 24-48h 后——低密度梗塞灶 2-3周间——可因“模糊效应”而显正常。
3.MRI : 梗死灶显影较 CT早, 为长 T1 、长 T2信号, DWI呈高信号。
4.其他 血管造影: DSA 、 CTA 和 MRA TCD SPECT 和 PET CSF
五、辅助检查
临床神经血管检查
病史询问 发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况
触诊 颈动脉 桡动脉
搏动强度 对称性 异常搏动感
血压测量 双侧血压
脑供血动脉听诊 合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压
脑供血动脉听诊区
选择适当的辅助检查
越来越多的辅助检查
卒中辅助检查1.脑结构学检查( CT 、 MRI )2.脑血管检查( Dupplex 、 TCD 、 CTA 、
MRA )3.灌注影像检查( CT-P 、 MR-PWI )4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估
脑的储备与代偿 结构代偿 : 侧枝循环建立( 3 级) 功能代偿 : 血管自身调节作用 化学代偿:(电衰竭、膜衰竭)
影像表现、 CBF 和脑组织改变的关系
正常 电衰竭 膜衰竭细胞
死亡血流
异常
50-55 25 20 15 8
(ml · 100mg · min)
脑梗死急性脑缺血正常 TIA / PENUMBRA
正常影像学
血流量
脑组织
脑灌注成像 MR” 灌注“成像
• MR 动态磁敏感对比成像 • MR 动脉自旋标记成像
CT 灌注成像 XeCT 灌注成像
CT 灌注成像-图像后处理
CT 灌注成像
六 、诊断 1. 发病年龄:中老年人 2. 危险因素:动脉粥样硬化、高血压 3.TIA 史:可有 4. 起病形式:多静态,也可活动中 5. 起病急缓程度:数小时或者数天内达到高
峰。 6. 与梗死范围一致的神经功能缺损。 7. 辅助检查:头部 CT 。
脑梗塞治疗原则 急性期治疗 治疗原则:卒中单元,调整血压,防治并发症,
防止血栓进展及减少梗塞范围,大面积脑梗塞应控制脑水肿, 防止脑疝发生
恢复期治疗,康复治疗
防止血栓进展及溶栓治疗 1.抗血小板聚集:小剂量阿司匹林、 波立维、 潘生丁等 2.抗凝 : 防止凝血酶原变为凝血酶 ,常用肝素,有出血倾向者禁用,随时观察凝血酶原时间和凝血时间 3. 降纤 : 使纤维蛋白原降解而清除
4溶栓 超早期 (6h 内 )溶栓治疗: 挽救缺血半暗带。
静脉及动脉容栓
1) 药 物:尿激酶 rt-PA 剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg) , 先静脉推注
10% (1min 内 ) ,余量 60min 内点完; 。 2) 适应症: 3)并发症:继发出血 再灌注损伤 再闭塞
血栓性脑梗死的溶栓治疗禁忌症、适应症
♦ 适应症 : ① 年龄 18~80 岁。 ②发病在 6h 以内。 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过
1 时,且较严重( NIHSS7~22 分)。 ④ 脑 CT已排除颅内出血,且无早
期脑梗死密度改变及其他明显早期脑梗死改变。
⑤ 患者或家属签署知情同意书。
♦ 禁忌症 ① 既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近 3个月有头颅外伤史; 近 3周内有胃肠或泌尿系统出血;近 2周内进行过大的外科手术; 近 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。
② 近 3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。
③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 ⑤已口服抗凝药,且 INR>1.5;48 小时内接受过肝素治疗
( aPTT超出正常范围)。 ⑥ 血小板计数 <100 , 000/mm3, 血糖 <2.7mmol/L ( 50mg )。 ⑦ 血压:收缩压 >180mmHg, 或舒张压 >100mmHg. ⑧妊娠。 ⑨ 不合作
增加局部脑血流,改善微循环 1. 调整血压、扩容:使血压维持在临界高血压水平,避免脑血流量减少加重梗 塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋等。 2. 扩张血管:急性期不宜使用血管扩张剂原因:
1 )引起颅内盗血 2 )加重脑水肿使颅内压增高 3 )易导致出血性梗塞 4 )使血压下降
故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用 .
保护脑组织1.抗自由基: V-E 、 V-C 甘露醇、激素等2.抑制脑代谢 : 急性期时应降低脑代谢,减
少脑细胞耗氧量,使缺血区血流量增加3.钙离子拮抗剂:西比灵 、 尼莫地平等4.亚低温5.胰岛素维持血糖正常低限水平
控制脑水肿,降低颅内压 甘露醇 、 甘油果糖、利尿剂
改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后、 B 族
维生素、 胞二磷胆碱、 脑活素、高压 氧 、能量合剂等
国家一类新药
丁苯酞 尤瑞克林
脑卒中二级预防ESSEN 评分
<65 岁 0 65-75 岁 1 >75 岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心梗 1 其它心脏病(除外心梗、房颤) 1 外周动脉病 1 吸烟 1 既往 TIA 或缺血卒中 1
卒中临床实践模式的转
变
经验医学时期
个体化医学时期
分层医学时期
早期循征医学时期
病史收集、查体采集血、尿标本
脑CT/
MRI扫描
确诊为脑卒中者
生命体征稳定
缺血性卒中 3小时内无禁忌证 生命体
征不稳定手术或介
入指征
抢救生命
静脉使用 rt-PA或尿激酶
收卒中单元、神内病房
无 有外科或介入病房
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