肝 性 脑 病hepatic encephalopathy

【概述】 肝性脑病过去称肝昏迷（ Hepatic coma ），是肝病晚期

的一种并发症，即严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征。

门体分流性脑病：门脉高压及侧枝循环引起。

亚临床或隐性肝性脑病：仅能用心理智能试验或电生理测定作诊断。

急性与慢性肝性脑病：无本质不同，但有区别。

【病因】 任何弥漫性肝病终末期均可引起。 1 、各型肝硬化。 2 、暴发型肝功能衰竭，重症病毒肝炎，中毒

性肝炎或药物性肝病。 3 、妊娠急性脂肪肝，原发性肝癌等。 常见诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放

腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。

【发病机制】

病理生理基础是肝细胞功能衰竭和侧枝分流。血吸虫病性肝纤维化很少发生肝脑。

以氨中毒学说最确实有据。

一、氨中毒学说 是门体分流性脑病的重 要机制。

（一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌

1 、肠内产氨：是血氨主要来源（每日 4 克），来自两方面：

尿素分解产氨：血中尿素 15~30% 弥散入肠道。 蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。 氨的吸收：非离子氨（ NH3 ）

NH4 NH3 （有毒性入脑屏） +H+

肠腔内 PH>6 时， NH3→ 血

PH<6 时， NH3→ 肠

OH

H+

2 、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含氨谷 氨酰胺酶。（ 1 ）在肾小管上皮内 谷氨酰胺（肾血流内） 谷氨酸 + 氨（ 2 ）氨在尿液中的排泄率与尿液 PH 有关。 尿液酸性 排氨多且快 尿液碱性 排氨少且慢 Diamox → 尿液呈碱性 ,DHCT→ 排 K+↑ ，排氨↓3 、骨骼肌产氨，临床意义不大。

谷氨酰胺酶

（二）氨的去路 1 、合成尿素：

氨 尿素（无毒）

2 、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）

α- 酮戊二酸 +NH3 谷氨酸（无毒）

谷氨酸 +NH3 谷氨酰胺（无毒）

3 、肾、肺排出少量氨

乌氨酸循环

肝内

ATP

ATP

（三）氨增高的原因 生成多，消除少。诱 因为：

1 、摄入过多蛋白 2 、低钾性减中毒 3 、低血容量与缺氧 4 、便秘 5 、感染 6 、低血糖

7 、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等。

（四）氨的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢。 干扰脑中三羧循环，能量供应不足。 干扰神经传导，影响大脑功能。 氨 +α- 酮戊 = 酸 谷 氨 酸 谷氨酸 +NH3 谷氨酰胺

谷氨酸↓→脑抑制 谷氨酰胺↑→脑水肿 α- 酮戊二酸↓→能量供应不足

ATP

谷氨酰胺酶ATP

二、假性神经递质学说1．正常时

酪 氨 酸 酪 胺

苯丙氨酸 苯乙胺 2．肝衰或门体分流时酪 胺 鱆 胺 (假介质 )

苯乙胺 苯乙醇胺 (假介质 )

肠菌脱羧酶 分解清除 肝内

单胺氧化酶

脑 神 经冲动传递障碍昏迷

脑内及羟化酶( 二者结构与正常介质相似，故取而代之 )

食物中芳香族

氨基酸 ( 肠内 )

三、氨基酸代谢不平衡学说1．正常时 BCAA /AAA 比值为 3~4/1

2．肝衰竭或门体分流时 BCAA /AAA 比值为 1/1 或更低3． AAA增多， BCAA减少的后果 AAA进入脑内并进行代谢 苯丙氨酸↑→苯乙胺↑→苯乙醇胺 酪 氨 酸↑→酪 胺↑→鱆 胺↑ 色 氨 酸↑→ 5-羟色氨酸↑→ 5-羟色胺↑（抑制性介质）4． AAA↑·BCAA↓ 原因 ①AAA 在肝内代谢减少， BCAA 在肌内代谢不受影响。 ②肝病时，胰岛素在血内增高，并促使 BCAA进肌肉。

假介质

四、 γ- 氨基丁酸／苯二氮卓（ GABA/B

Z ）复合体学说和氮硫醇及短链脂肪酸

的协同毒性作用学说。

【病 理】 脑水肿，为继发改变

【临床表现】

一、临床分型 急性型：暴发性肝炎引起，迅速昏迷直至死亡。 慢性型：门体分流引起，多见于肝硬化，病程

慢。

二、临床分期一期（前驱期）：轻度性格和行为异常，可有扑击样震颤，脑电图正常。二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有扑击样震颤及神经

体征，脑电图异常。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，可引出扑击样震颤，脑电图异常。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷：生理反射可有，肌张力增高；深昏迷：各种反射消失，肌张力降低；脑电图异常亚临床或隐性肝性脑病，被视为正常人而参加正常的社会活动。在驾驶交通工具时，有发生交通事故的危险。

【实验室及其他检查】 一、血氨 动脉血氨稳定可靠。 慢性型者血氨升高。 急性型者血氨多正常。

二、脑电图 有诊断及预后价值。

三、诱发电位 视觉诱发电位（ VEP ） 听觉诱发电位（ AEP ） 躯体感觉诱发电位（ SEP ）：对诊断亚临床肝性脑价值大。

四、心理智能测验 常用：数字连接试验和符号数字试验。 对亚临床肝脑最有用。

【诊断】 依据为： ①严重肝病或广泛门体侧支循环 ②精神错乱，昏睡或昏迷 ③肝性脑病的诱因 ④明显肝功能损害或血氨升高 扑击样震颤和典型脑电图改变有重要参考价值。

【鉴别诊断】

1 、与精神病相鉴别2 、与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿

病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静剂过量等。

认真询问病史，仔细体检，结合实验室检查有助诊断及鉴别诊断。

【治疗】 一、消除诱因 1 、慎用药物 ①禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类。 ②减量使用（常量的 1/2 或 1/3 ）安定、东莨菪碱并减少给药次数。

③异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。 2 、控制感染和上消化道出血。 3 、避免大量排钾利尿和放腹水。 4 、纠正水、电解质及酸碱平衡。

二、减少肠内毒物的生成和吸收1 、饮食 开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物，清醒后蛋白质： 40~60g/ 日，植物蛋白最好。

（植物蛋白、牛奶、肉类）2 、灌肠或导泻 消除肠积血或含氮物质。生理盐水或弱酸溶液。 口服： 33%硫酸镁导泻。3 、抑剂细菌生长 ①口服抗生素：甲硝唑 0.2g qid ②乳果糖 作用：酸化肠腔 用法： 10ml~20ml tid 乳糖也有效，价格便宜。

三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代射紊乱。 1 、谷氨酸钠和谷氨酸钾。 每次 4支，静滴， 1~2次 / 日 2 、精氨酸 10~20g ，静滴， 1次 / 日 3 、苯甲酸钠 4 、苯乙酸 5 、乌氨酸门冬氨酸 6 、支链氨基酸 250~500ml ，静滴， 1~2次 / 日 7 、人工肝

四、肝移植

五、其他对症处理 1 、纠正水、电解质及酸碱失衡，肝硬化腹水患

者入液量为尿量 +1000ml

2 、保护脑细胞 冰帽

3 、保持呼吸道通畅

4 、防治脑水肿