Главный врач, заслуженный врач РФ, к.м.н. Л.Ю.Волова

Эффективность противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С

среди различных групп населения Ямало-Ненецкого автономного округа

Главный врач,

заслуженный врач РФ,

к.м.н. Л.Ю.Волова

ГБУЗ «Ямало-Ненецкий окружной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»

г.Салехард

2014 г.

При вирусном гепатите С (HCV),

прежде считавшемся неизлечимым заболеванием, современная ПВТ позволяет добиться эрадикации вируса, предотвратить развитие тяжелых осложнений (цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома) и сохранить трудоспособность 40-60% пациентов.

На протяжение многих лет в основе лечения HCV лежала монотерапия интерфероном альфа. Современная ПВТ представляет собой комбинированную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином согласно рекомендациям Американской и Европейской ассоциаций по изучению болезней печени.

При этом цель лечения определяется как достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО).

УВО- длительное (не менее 6 месяцев) после окончания курса ПВТ отсутствие определяемого уровня вируса в крови.

УВО сопровождается нормализацией биохимических показателей, улучшением гистологической картины в печени (уменьшение индекса гистологической активности и снижение индекса фиброза), повышением качества жизни больного.

1 группа: 84 пациента, инфицированные ВИЧ, с активной формой ВГС:

За период 2005 - 2013гг. в ГБУЗ ОЦ СПИД на ПВТ хронического вирусного гепатита С были отобраны 225 пациентов, из них по контингентам:

Половой состав Возрастной состав

Распределение по генотипу Схемы ПВТ

58% (49)

42% (35)

мужчиныженщины

94% (79)

6 (5)%

20-40 лет41-60 лет

41% (33)

51% (41)

1% (1)7% (6)

1 генотип

3 генотип

2 генотип

1,3 генотип

45% (38)

3% (2)

52% (44)

ИНФ+рибавирин

ИНФ→Пег.ИНФ+рибавирин

Пег.ИНФ+рибавирин

2 группа: 73 медицинских работника с хроническим вирусным гепатитом С.

Половой состав Возрастной состав

Распределение по генотипу Схемы ПВТ

47% (34) 43%

(31)

8% (6)1% (1)

1% (1)

1 генотип3 генотип2 генотип1,3 генотип2,3 генотип

26% (19)

74%

(54)

мужчиныженщины

68% (50)

32% (23)

20-40 лет41-60 лет

29%(21)

12% (9)

59% (43)

ИНФ+рибавирин

ИНФ→Пег.ИНФ+рибавирин

Пег.ИНФ+рибавирин

3 группа: 68 пациентов, состоящих на «Д» учете в КДК округа с диагнозом

хронический ВГС

Половой состав Возрастной состав

Распределение по генотипу Схемы ПВТ

43% (29)

54% (37)1% (1)

1% (1)

1 генотип3 генотип1, 2 генотип генотип не определен

69% (47)

31% (21)

мужчиныженщины

82% (56 )

18% (12)

20-40 лет41-60 лет

32% (22)

3% (2)

65% (44)ИНФ+рибавирин

ИНФ→Пег.ИНФ+рибавирин

Пег.ИНФ+рибавирин

Для лечения больных хроническим вирусным гепатитом С использовались следующие лекарственные препараты:

• интерфероны: интрон А, роферон, интераль, альфаферон, альтевир,

• пегилированные интерфероны: пегасис, пегинтрон в различных дозировках (150,120,80 мкг),

• Рибавирин.

Специалистами ГБУЗ ОЦ СПИД проведен анализ эффективности ПВТ среди различных групп населения.

Эффективность ПВТ среди ВИЧ-инфицированных в зависимости от схемы лечения (чел.)

При включении в схему противовирусной терапии хрон. ВГС пегилированных интерферонов у ВИЧ инфицированных пациентов отмечается:• увеличение числа пациентов с УВО на терапию на 9,9%.• снижение 2,3 раза процента лиц, не ответивших на терапию• процент лиц с зарегистрированным рецидивом заболевания после ПВТ

существенно не изменился

Эффективность ПВТ среди медицинских работников в зависимости от схемы лечения (чел.)

При включении в схему противовирусной терапии хрон. ВГС пегилированных интерферонов у медицинским работников отмечается:• увеличение числа пациентов с УВО на терапию на 17,3%• снижение в 2,6 раза процента лиц, не ответивших на терапию• процент лиц с зарегистрированным рецидивом заболевания после ПВТ

снизился в 2,1 раза

Эффективность ПВТ среди диспансерной группы в зависимости от схемы лечения (чел.)

При включении в схему противовирусной терапии хрон. ВГС пегилированных интерферонов у лиц диспансерной группы отмечается:• увеличение числа пациентов с УВО на терапию на 29,5%• снижение в 3,2 раза процента лиц, не ответивших на терапию• процент лиц с зарегистрированным рецидивом заболевания после ПВТ

снизился незначительно (2,3%)

Эффективность ПВТ хронического ВГС у ВИЧ-инфицированныхв зависимости от генотипа вируса и схемы лечения (чел.)

Генотип Количество пациентов

(чел.)

УВО Не ответили

Рецидив Не обследованы

ИНФ+рибавирин

3,2 20 14 - 70,0% 2 - 10,0% 3 - 15,0% 1 - 5,0%

1 15 7 - 46,6% 4 - 26,7% 4 - 26,7% 0

ИНФ → Пег ИНФ + рибавирин

3,2 0 0 0 0 0

1 2 2 - 100% 0 0 0

Пег. ИНФ + рибавирин

3,2 23 17 - 73,8% 0 3 - 13,1% 3 - 13,1%

1 21 13 - 61,9% 3 - 14,3% 5 - 23,8% 0

• Эффективность противовирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов с генотипами 2,3 ВГС выше чем при инфицировании генотипом 1 ВГС

− при схеме лечения интерферонами короткого действия на 23,4%− при схеме лечения пегилироваными интерферонами на 11,9%

• Эффективность противовирусной терапии у ВИЧ-инфицированных с генотипом 1 ВГС− выше на 15,3% при использовании в схеме лечения пегилированных интерферонов− процент пациентов, не ответивших на ПВТ снизился на 12,4%

Эффективность ПВТ хронического ВГС у медицинских работниковв зависимости от генотипа вируса и схемы лечения (чел.)

Генотип Количество пациентов

(чел.)

УВО Не ответили

Рецидив Не обследованы

ИНФ+рибавирин

3,2 12 7 - 58,3% 3 - 25,0% 0 2 - 16,7%

1 9 4 - 44,5% 2 - 22,2% 1 - 11,1% 2 - 22,2%

ИНФ → Пег ИНФ + рибавирин

3,2 2 1 - 50,0% 1 - 50,0% 0 0

1 7 3 - 42,8% 1 - 14,3% 2 - 28,6% 1 - 14,3%

Пег. ИНФ + рибавирин

3,2 23 17 - 73,8% 0 0 6 - 26,6%

1 20 13 - 65,0% 4 - 20,0% 1 - 5,0% 2 - 10,0%

• Эффективность противовирусной терапии у медицинских работников, инфицированных 2,3 генотипами ВГС, выше чем при инфицировании генотипом 1 ВГС

− при схеме лечения интерферонами короткого действия на 13,8%− при схеме лечения пегилироваными интерферонами на 8,8%

• Эффективность противовирусной терапии у медицинских работников, инфицированных генотипом1 ВГС, выше на 20,5% при использовании в схеме лечения пегилированных интерферонов

Эффективность ПВТ хронического ВГС у пациентов диспансерной группы в зависимости от генотипа вируса и схемы лечения (чел.)

Генотип Количество пациентов

(чел.)

УВО Не ответили

Рецидив Не обследованы

ИНФ+рибавирин

3,2 14 6 - 42,8% 4 - 25,0% 2 - 14,3% 2 - 14,3%

1 7 2 - 28,6% 4 - 57,1% 0 1 - 14,3%

ИНФ → Пег ИНФ + рибавирин

3,2 1 1 - 100,0% 0 0

1 1 0 0 0 1 - 100,0%

Пег. ИНФ + рибавирин

3,2 21 16 - 76,2% 1 - 4,8% 0 4 - 19,0%

1 23 12 - 52,2% 4 - 17,4% 3 - 13,0% 4 - 17,4%

• Эффективность противовирусной терапии у пациентов диспансерной группы, инфицированных 2,3 генотипами ВГС, выше чем при инфицировании генотипом 1 ВГС

− при схеме лечения интерферонами короткого действия на 14,2%− при схеме лечения пегилироваными интерферонами на 24,0%

• Эффективность противовирусной терапии у пациентов диспансерной группы, инфицированных генотипом 1 ВГС

− выше на 23,6% при использовании в схеме лечения пегилированных интерферонов− процент пациентов, не ответивших на ПВТ, снизился на 39,7%

Эффективность ПВТ хронического вирусного гепатита «С»в зависимости от генотипа вируса и схемы лечения

Генотип 

Количество пациентов

УВО Не ответили

  Рецидив   Не обследованы

(чел.) Абс % Абс % Абс % Абс %

ИНФ+рибавирин

3,2 46 27 58,7% 9 19,6% 5 10,9% 5 10,9%

1 31 13 41,9% 10 32,3% 5 16,1% 3 9,7%ИНФ → Пег ИНФ + рибавирин

3,2 3 2 66,7% 1 33,3% 0 0,0% 0 0,0%

1 10 5 50,0% 1 10,0% 2 20,0% 2 20,0%

Пег. ИНФ + рибавирин

3,2 67 50 74,6% 1 1,5% 3 4,5% 13 19,4%

1 64 38 59,4% 11 17,2% 9 14,1% 6 9,4%

При инфицировании 2,3 генотипами ВГС эффективность противовирусной терапии увеличилась на 16,8% - 16,7% - 15,2% соответственно схемам лечения.При включении в схему противовирусной терапии хрон. ВГС пегилированных интерферонов, эффективность лечения увеличилась на:15,9% у лиц, инфицированных 2,3 генотипами ВГС17,5% у лиц, инфицированных 1 генотипом ВГС

Тактика ПВТ хронического ВГС определяется скоростью вирусного ответа («тактика определяемая ответом»).

Главными прогностическим фактором успеха терапии является достижение быстрого вирусологического ответа (БВТ) при использовании количественного метода ПЦР с чувствительностью ≤ 50 коп.\мл.

Достижение БВО является предиктором наступления УВО, независимо от генотипа вируса и используемых режимов лечения.

В представленном анализе эффективности ПВТ видно, что УВО достигается не всегда.

Кроме того, среди пациентов, прошедших курс стандартной ПВТ, имеются рецидивы заболевания.

Существуют факторы, влияющие на прогноз эффективности лечения:

Со стороны больного: •возраст, пол, масса тела,•фиброз (при уровне фиброза METAVIR F0-2 вероятность

развития УВО в 3 раза выше, чем у пациентов с F3-4) ,•вирусная нагрузка (при вирусной нагрузке <600 000 IU ml-1

вероятность развития УВО в 4 раза выше, чем при высокой вирусной нагрузке),

Со стороны вируса: генотип.

Последние исследования показали, что особое влияние на результат лечения оказывают генетические факторы, особенно полиморфизм гена интерлейкина 28В (iL28B).

Интерелейкин 28В является представителем интерферонов лямбда, или интерферонов 3 типа, обладающих сильным противовирусным действием и подавляющим репликацию ВГС. Изучены полиморфизмы гена интерлейкина 28В, связанные с УВО. При определенных генотипах достижение УВО достигается в 2 раза чаще.

Для оценки прогноза чаще всего используются два основных полиморфизма

-rs 12979860-rs 8099917В зависимости от нуклеотидов в этих

локусах выделены аллели: С (цитозин), Т (тимин),G (гуанин) - и соответствующие генотипы:

для аллели rs 12979860 - СС, СТ, ТТдля аллели rs 8099917 - ТТ, ТG, GG

Благоприятными аллелями являются rs 12979860 CC и rs 8099917 ТТ, отвечающие за получение ответа на ПВТ. Все другие генотипы определяют отрицательный прогноз. Определение полиморфизмов интерлейкина 28В позволяет прогнозировать вероятность достижения УВО с чувствительностью более 60% и специфичность более 80%

На базе референс-лаборатории ГБУЗ ОЦ СПИД с 2014г. проводятся исследования на полиморфизм гена интерлейкина 28В у больных ВГС с целью прогнозирования исходов ПВТ и выработки тактики её проведения .

Ф.И.О. Пациент №2Дата рождения 13.06.87 Пол жДиагноз Хр. ВГС к -113Место жительства НоябрьскДата 06.03.2014РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:no SNP rs8099917 обнаружен генотип ТТ (+)no SNP rs12979860 обнаружен генотип СТ (-)Прогноз: сомнительный ~30%

Ф.И.О. Пациент №1Дата рождения 29,10,83 Пол мДиагноз Хр. ВГС 113Место жительства СалехардДата 04.03.2014РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:no SNP rs8099917 обнаружен генотип ТТ (+)no SNP rs12979860 обнаружен генотип ТТ (-)Прогноз: сомнительный ~30%

Ф.И.О. Пациент №3Дата рождения 19.05.97 Пол жДиагноз Хр. ВГС 113Место жительства НоябрьскДата 06,03,14РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:no SNP rs8099917 обнаружен генотип ТG (-)no SNP rs12979860 обнаружен генотип СТ (-)Прогноз: неблагоприятный

Ф.И.О. Пациент №4Дата рождения 23.01.72 Пол МДиагноз Хр. ВГС к -113Место жительства НоябрьскДата 06.03.2014РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:no SNP rs8099917 обнаружен генотип ТТ (+)no SNP rs12979860 обнаружен генотип СТ (-)Прогноз: сомнительный ~30%

Наибольшее значение полиморфизм iL28B имеет при инфицировании 1 субтипом ВГС. На основании этого рекомендуется следующий алгоритм

обследования при подготовке к лечению.

Качественное определение HCVКачественное определение HCV

Определение вирусной нагрузкиОпределение вирусной нагрузки

Определения типа вирусаОпределения типа вируса

Высокая вероятность эффективности терапии

Высокая вероятность эффективности терапии

Высокая вероятность устойчивости к терапииВысокая вероятность

устойчивости к терапии

rs12979860

rs8099917

C/Т, Т/ТC/Т, Т/Т

G/Т,G/GG/Т,G/G

C/СC/С

Т/ТТ/Т

Определение генотипа пациента по IL28

Определение генотипа пациента по IL28

Генотип 1

Генотип 2,3

Выводы:

Современная противовирусная терапия хронического гепатита С представляет собой комбинированную терапию пегилироваными интерферонами и рибавирином, что позволяет добиться успеха (устойчивого вирусологического ответа) у 50 -70% пациентов

Определение полиморфизма гена интерлейкина 28В и учет других неблагоприятных факторов прогноза противовирусной терапии позволяет искать пути повышения эффективности лечения сразу при назначении терапии. Это важный шаг к индивидуализированной противовирусной терапии.

Определение генотипа пациента по интерлекину 28В может изменить алгоритм принятия решения о лечении путем изменения длительности как стандартного курса терапии, так и длительности тройной терапии ХГС.

Численность пациентов, получающих противовирусную терапию хронического вирусного гепатита «В», «С» в 2014г.

На 01.03.2014 получают противовирусную терапию хронического вирусного гепатита «В», «С» следующие контингенты пациентов:

• ВИЧ-инфицированные – 134 чел, из них хрон. ВГВ – 3 чел• Медицинские работники – 18 чел, из них хрон ВГВ – 5 чел.• Больные диспансерной группы -185 чел, из них хрон ВГВ – 10 чел.

Итого – 337чел, из них хрон. ВГВ – 18 чел.

Для продолжения курса лечения указанным категориям больных, требуется, с учетом наличия в ОЦ СПИД, следующее количество препаратов:• Пегасис 180 млг/0,5мл – 2937 упаковок.• Пегинтрон 150 млг/0,5мл - 450 упаковок.• Роферон-А 3 млн/гр – 960 упаковок.• Бараклюд 0,5 мл – 110 упаковок.• Бараклюд 10мл – 80 упаковок.

В листе ожидания терапии состоит 937 больных хроническими вирусными гепатитами

Благодарю за внимание!