Αντιυπερτασική Θεραπεία στην Κλινική Πράξη

Αντιυπερτασική Θεραπεία στην Κλινική Πράξη

Κωνσταντίνος Λ. ΠαπαδόπουλοςΟμότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Α.Π.Θ.

π. Διευθυντής Β΄ Καρδιολογικής Κλινικής

Α.Π.Θ.

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 2

ΔΟΜΗ ΟΜΙΛΙΑΣ

Αρχές φυσιοπαθολογίας

Αρχές θεραπευτικής

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 3

ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ

Μέση ΑΠ = Ρ = Pd + 1/3 ΡΔ

Ρ = CO R = SV HR R

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 4

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 5

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 6

ΡΥΘΜΙΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ

Προφόρτισηx

Κλάσμα Εξωθήσεως

Συχνότητα x

Όγκος Παλμού

ΒΡΑΧΥΠΡΟΘΕΣΜΗ

Παροχήx

ΑντιστάσειςΑ.Π.

ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗ

Πιεσογενής διούρηση

Διούρηση Νατριούρηση

Όγκος Αίματος : Χωρητικότητα Αγγείων

Συσταλτικότητα:

Αντιστάσεις

Αγγειακός Τόνος

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 7

ΣΚΟΠΟΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠ

Η αρμόζουσα άρδευσις οργάνων και ιστών

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 8

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΑΠ ΕΝΑΝΤΙ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΟΓΚΟΥ

1. Ομοιοστασία αρδεύσεως ευγενών οργάνων

2. Ομοιοστασία σπειραματικής διηθήσεως3. Ομοιοστασία υγρών

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 9

ΣΤΟΧΟΣ

1. Ομοιοστασία αρδεύσεως ευγενών οργάνων

2. Ομοιοστασία σπειραματικής διηθήσεως

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ

Εξαίρεσις από σύσπαση μικρών ελαστικών αρτηριών (εγκεφαλικών-στεφανιαίων)

Τόνος προσαγωγού αρτηριδίου <~απαγωγού(δράσις ΑΤΙΙ)

Ομοιοστασία νεφρικήςκάθαρσις

ΟΜΟΙΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 10

ΣΤΟΧΟΣ

3. Ομοιοστασία Υγρών

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ

Αντιδιούρησις

(↑ επαναρροφήσεως)

↑ τόνος περισωληναριακών αρτηριδίων

ΑΤ ΙΙ, ΣΠΘ-α1

ΑΠΑΓΩΓΗΣΑιμοδυναμική

ΑΝΤΛΗΣΕΩΣ

Ορμονική και παρακρινής

Αλδοστερόνη,

ΑΤ ΙΙ, ΣΠΘ-α1

ADH, κλπ

Ενδογενή Διγοξινοειδή

Αναστολή ΑΝΡ, DOPA, PGs κλπ

ΟΜΟΙΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 11

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 12

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 13

ΚΥΡΙΟΙ ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

RBF, GFR, ΔΙΟΥΡΗΣΕΩΣ

Ρενίνη

Σωληναριοσπειραματική ανάδρασις

Μυογενής αυτορρύθμισις αρτηριδίων

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 14

ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΗΣΙΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ-ΔΙΟΥΡΗΣΕΩΣ

ΌγκοςΑίματος ΑΠ Πιεσογενής

Διούρησις

Επαναρρόφησις

Απώλειες Πρόσληψις

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 15

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 16

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 17

Αρτηριακή Υπέρτασις

Καταχρηστική λειτουργία αντιυποτασικών

Μηχανισμών(↓Πιεσογενούς Διουρήσεως)

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 18

ΥΠΕΡΦΟΡΤΙΣΙΣ ΜΕ Na

Πρόσληψις

Ιδιοπαθής Na+/H+, Na+/K+

Αλατοκορτικοειδή

Ανεπάρκεια PG΄s, Dopamine, ANF, άλλων αυτακοειδών

Μεταβολικό Σύνδρομο (Ινσουλίνη, Λεπτίνη)

Αγγειοτασίνη ΙΙ

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 19

ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ

Υπερκινητική

Αγγειοσυσπαστική

Πρωτογενής Χρ. Άγχος Υποδοχείς Αντισώματα Μεταβολικό Σύνδρομο Άρσις αναστολής(Προσαρμογή τασεοϋποδοχέων)

Μορφές:

Αίτια:

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 20

ΡΕΝΙΝΗΣ (απόλυτη – σχετική)

ΑΠΟΛΥΤΗ

Ανομοιογένεια αρδεύσεως νεφρώνων

ΣΠΘ

ΚΑΤΑΧΡΗΣΤΙΚΩΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ

2ο Υπερτροφία προσαγωγών αρτ.

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 21

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΑΤ ΙΙ

Άλλες αιτίες

R

ΑΤ ΙΙ

Ήπια διάχυτη φλεγμονή

Λευκωματουρία ΧΝΑ

Αθηροσκλήρωσις

Θρομβωτικές επιπλοκές

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 22

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 23

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 24

ΝΕΦΡΟΙΑΥ

Σπειραματική Υπέρτασις

Λευκωματινουρία

Σπειραματική Βλάβη

ΚΑΡΔΙΑΥπερτροφία

Διεύρυνσις

ΚΜΠ

ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ

Μακροαγγειοπάθεια

ΑΘΣ

Μικροαγγειοπάθεια

Αποτυχία Αυτορρυθμίσεως

ΚΥΡΙΑ ΟΡΓΑΝΑ ΣΤΟΧΟΙ

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 25

ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Α.Υ.ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΚΑΡΔΙΑ

Μηχανική Φθορά

Χυμικοί Παράγοντες

Μηχανική επιβάρυνσις

Χυμική Ευόδωσις

Φλεγμονή

Δυσλειτουργία Ενδοθηλίου

Μικρές αρτηρίες Μεγάλες αρτηρίες

Αρτηριδιοπάθεια ΑΘΣ

Υπερτροφία

ΕΜ

Εγκεφαλο-πάθεια

Μεταβ. Σ.

Σπειραμα-τοπάθεια

Νεφρική ανεπάρκεια

Αναδιαμόρφωσις

Καρδιακή ανεπάρκεια

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 26

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Κλινικός (Φυσήματα, σφύξεις κάτω άκρων)

Κ (προ διουρητικών ή υπό βεραπαμίλη)

Νεφρική Λειτουργία

ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ>100

Νεφρόγραμμα

ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΩΣ ΚΑΙ ΙΔΙΩΣ ΕΠΙ ΠΑΡΟΞΥΝΤΙΚΗΣ

CAT επινεφριδίων και κοιλίας

Κατεχολαμίνες VMA

MIBG

ΣΥΝΟΔΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Μεταβολικές παράμετροι

Καρδιολογικός

Ανεύρυσμα Θωρακικής και Κοιλιακής Αορτής

Έλεγχος καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 27

Διουρητικά

ΔράσηΔιούρηση (Βραχυπρόθεσμα,

Μακροπρόθεσμα)

Αντίδραση↑Αντιδιούρηση↑Αντιστάσεων

β-αποκλεισμόςΔράση↓Καρδ. Παροχής (Β)

↓Αντιστάσεων (Μακροπρόθεσμα) ↑ΑΝΡ

Διούρησις (Μακροπρόθεσμα)

Αντίδραση↑Αντιστάσεων (Βραχυπρόθεσμα)

ΑποκλεισμόςR-AT-AT1R

Δράση↓Αντιστάσεων (B)Διούρησις (Μ)Νεφροπροστασία (Μ)

Αντίδραση↑Καρδιακής Παροχής

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 28

Δράση↓Αντιστάσεων (Βραχυπρόθεσμα)Διούρησις (Μακροπρόθεσμα)

Αντίδραση

CCB Αγγειοτρόποι

Δράση↓Αντιστάσεων (Bραχυπρόθεσμα)Διούρησις (Μακροπρόθεσμα)

Αντίδραση↑ΣΠΘ

CCB Κομβροτρόποι

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 29

α1-αποκλεισμόςΔράση↓Αντιστάσεων Διούρησις

Αντίδραση↑R-AT-AΚατακράτηση υγρών

Αρτηριακά διασταλτικά (υδραλαζίνη)

Δράση↓Αντιστάσεων

Αντίδραση↑ΣΠΘ, R-AT-AΚατακράτηση υγρών

ΔράσηΦλεβοδιαστολήΑυτοσυμφόρησις

Αντίδραση↑ΣΠΘ, R-AT-AΑνοχή

Νιτρώδη

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 30

ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΧΡΟΝΙΑΣ Α.Υ.

Α.Π.

Ενδοσπειραματικής πιέσεως και λευκωματουρίας

Γενικευμένης διϊδρωματικής τάσεως και αβληχρας φλεγμονής

Οξειδώσεων

Ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας

Αντιστάσεως στην Ινσουλίνη

Ευαισθησίας στο Na

Καρδιοαγγειακής Υπερτροφίας

Αρρυθμιογενέσεως

Επιπλοκών Στεφανιαίας Νόσου

ΣΠΘ

ΑΤΙΙ

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 31

ΛΟΓΟΙ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΕΩΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ισοδύναμη η ανεξατομίκευτη αποτελεσματικότης αλλά

Βελτιωμένη η εξατομικευμένη

Αποκατάστασις συνοδών αιμοδυναμικών διαταραχών

Υπερκινητική Κυκλοφορία

Αγγειοσύσπασις

Πληθώρα

Προστασία οργάνων στόχων

Λευκωματινουρία

Αθηροσκλήρωσις

Καρδιαγγειακή Αναδιαμόρφωσις

Στηθάγχη

Καρδιακή Ανεπάρκεια

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 32

ΟΞΕΙΑ ΕΞΑΡΣΙΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ

Υπερκινητική Αγγειοσυσπαστική Αιματοπληθική Επείγουσα

Πρώτη ΕπιλογήΚαρβεδιλόλη

ή Νεμπιβολόλη

ΑΜΕΑή

ΑΥΑΤ1

±

Βεραπαμίληή

Διλτιαζέμηή

Διυδροπυριδίνη

Διουρητικό Νιτρώδες (Νιτροπρωσσικό Na)

Εναλλακτικά Κλονιδίνη

Συμπληρωματικά ΔιυδροπυριδίνηΚαρβεδιλόλη

ή Νεμπιβολόλη

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 33

ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΝΕΠΙΠΛΕΚΤΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΗΛΙΚΙΑ ≤60 ≥60 Παροξυντική

ΚΑΡΔΙΑΚΗΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

≥80/1΄ 80-60/1΄ ≤60/1΄

Πρώτη Επιλογή

Καρβεδιλόληή

Νεμπιβολόλη (ή άλλος β-

αποκλειστής)

ΑΜΕΑή

ΑΥΑΤ1

Moduretic ή

Σπειρονολακτόνη(αν ↓ Κ)

ή επλερενόνη

Βεραπαμίληή

Διλτιαζέμηή

Διυδροπυριδίνη+

ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1

Καρβεδιλόλη

ΕναλλακτικάΒεραπαμίλη

(ή Ρεσερπίνη)

Συμπληρωματικά

Διουρητικά±

ΑΜΕΑή

ΑΥΑΤ1

±Διυδροπυριδίνη

Διουρητικά±

Βεραπαμίληή

Καρβεδιλόληή

Νεμπιβολόλη

Διυδροπυριδίνη

Διουρητικά±

Καρβεδιλόληή

Νεμπιβολόληή

Ρεσερπίνηή

Μονοξιδίνη

Νιτρώδες

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 34

ΕΙΔΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Νυχτερινή-Αφυπνίσεως ΑΥ

RX προ κατακλίσεως: α αποκλειστές

ή διυδροπυριδίνη

ή νιτρώδες διαδερμικώς

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 35

ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΙΣ

Στεφανιαία Νόσος

β-αποκλειστής (ή βεραπαμίλη)

Νιτρώδη

±

ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1

Αποδρ. ΕΜ

Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη

(ή άλλος β-αποκλειστής)

ΑΜΕΑ ή Νιτρώδη

Περιφ. Αρτηριοπάθεια

Αγγειοδιασταλτικοί β-αποκλειστές(Νεμπιβολόλη ή Καρβεδιλόλη ή Σελιπρολόλη)

ή Βεραπαμίλη

±

Διυδροπυριδίνες

Καρδιακή Ανεπάρκεια

ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1

Διουρητικό

Σπειρολακτόνη

Νιτρώδη

Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 36

ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΙΣ

Σακχαρώδης Διαβήτης

ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1

Διουρητικό

Καρβεδιλόλη (ή άλλος β-αποκλειστής)

α-αποκλειστής

Παχυσαρκία

(Μεταβολικό Σύνδρομο)

ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1

Μοξονιδίνη

Διουρητικό

Κύησις

A-methyl-Dopa (Aldomet)

β-αποκλειστής

ΧΑΠ

Βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη

ΑΥΑΤ1

Διουρητικό

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 37

ΣΧΕΣΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΕΡΤΑΣΙΟΓΟΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ

Na

ΣΠΘ ΣΠΘ

R r

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 38

ΑΝΑΓΚΗ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ Na Cl

Μεταβολή καμπύλης σε Na – εξαρτημένη

(Νοσογενής ή Φαρμακογενής)

Ανεπάρκεια PG’s

Ανεπάρκεια Dopamine

Ανεπάρκεια ANF

Διαταραχή άλλων Na-ουρητικών παραγόντων

Na-ανεξάρτητη=Ισχυρή διεγερσιμότητα R-AT-A επί στερήσεως NaCl

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 39

ΑΠΟΦΥΓΗ ΚΑΤΑΧΡΗΣΤΙΚΗΣ ΛΗΨΕΩΣ ΥΔΑΤΟΣ

Ανεπάρκεια PG’s καταχρηστική δράσις ADH

Οψιουρία

Διαστολική δυσλειτουργία – Συστολική δυσλειτουργία πνευμον. συμφόρησις

Κοινή σε : Υπέρταση Καρδιομυοπάθειες

ΣΔ Ηλικιωμένους

Στεφ. Νόσο

Λόγοι:

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 40

ΧΡΟΝΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ

Φάρμακα συστήματος R-AT-A

Διυδροπυριδίνη

Κεντρικά Συμπαθολυτικά (ΣΠΘ)

Αποκλειστές β-υποδοχεών

ΠΡΟΤΙΜΗΣΗΣ

Ημέρα

Βράδυ

Βράδυ

Ημέρα

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 41

ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ

ΟΞΕΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΚΗ

ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΗ βΒ, βαΒ ± CaCB

ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΗ CaCΒ ή Capto ± βαΒ

ΥΠΟΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΚΗ

Διουρητικό

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 42

ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ

ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΗ

NaClβαΒ ή Ββ

ΑΜΕΑ ή AT1 RB

±

Διουρητικό

±

CaCΒ

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 43

ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ

ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΗ

NaClΑΜΕΑ ή AT1 RB

CaCΒ

±

βαΒ ή βΒ

±

Διουρητικό

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 44

ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ

ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΥΠΟΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΚΗ

NaCl

Ανταγωνιστής Αλδοστερόνης

Διουρητικό

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 45

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 46

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 47

ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΩΣ

Παρελθόν(Ανεπιτυχής Rx)

Ταχεία (accelarated)

Νεκρωτικήαρτηριίτις

Κακοήθης

Παρόν (Σχεδόν επιτυχής Rx)

Μεταβολικοί παράγοντες

Αθηροσκληρυντική νόσος

Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια

Χ.Ν.Α

Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια

Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 48

Ευχαριστώ!!